1、住院病案首页的质量控制首都医科大学宣武医院 刘春玲主要内容 病案首页的内容病案首页的内容 重点项目填写要求重点项目填写要求 常见问题及影响常见问题及影响一一.病案首页的内容病案首页的内容病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源医院评审医院评审医院绩效评价医院绩效评价国家重点专科评审国家重点专科评审单病种、临床路径管理单病种、临床路径管理三级综合医院医疗质量管理与控制指标（三级综合医院医疗质量管理与控制指标（20112011年版）年版）全国卫生资源与医疗服务调查制度全国卫生资源与医疗服务调查制度各种数据上报各种数据上报一一.病案首页的内容病案首
2、页的内容 医疗改革医疗改革 医院绩效医院绩效 临床路径临床路径 主诊医师负责制主诊医师负责制 DRGS一一.病案首页的内容病案首页的内容住院病案首页的作用住院病案首页的作用 流行病调研流行病调研 为临床医师进行临床医学为临床医师进行临床医学/教学教学/科研提供主要的诊科研提供主要的诊疗信息疗信息 提供医院管理及医疗质量信息提供医院管理及医疗质量信息,绩效考核绩效考核 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件证据性文件 医疗保险付费依据医疗保险付费依据一一.病案首页的内容病案首页的内容 可及可及性：每一项数据均可从病案中采集。性：每一项数
3、据均可从病案中采集。科学性：每一项目的制定有明确的意义。科学性：每一项目的制定有明确的意义。客观准确性：减少临床医师主观判断的项目。客观准确性：减少临床医师主观判断的项目。数据共享：通过医院数据共享：通过医院HISHIS或其他系统达到基础数或其他系统达到基础数据的共享。据的共享。住院病案首页制定原则住院病案首页制定原则一一.病案首页的内容病案首页的内容患者基本信息医疗/管理信息医疗费用一一.病案首页的内容病案首页的内容患者基本信息患者基本信息一一.病案首页的内容病案首页的内容 医疗/管理信息一一.病案首页的内容病案首页的内容 医疗费用二二.重点项目填写要求重点项目填写要求 全国统一的住院病案首
4、页项目不允许删改，各省全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市市/医院只能在此基础上添加部分项目。医院只能在此基础上添加部分项目。保持住院病案首页的总体结构保持住院病案首页的总体结构 增加的内容不影响病案首页的布局增加的内容不影响病案首页的布局二二.重点项目填写要求重点项目填写要求年龄：年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。历法年龄。年龄不足年龄不足1 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为分数的整数部分代表实足月龄，分数部
5、分分母为3030，分，分子为不足子为不足1 1个月的天数，个月的天数，如果如果 7/30 7/30则为本月共则为本月共3030天，新天，新生儿为出生后第生儿为出生后第7 7天住院。天住院。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求身份证号身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外者外，住院患者入院时要如实填写，住院患者入院时要如实填写 18 位身位身份证号。份证号。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求病人来源、保健人员分类和保健人员在岗状态：病人来源、保健人员分类和保健人员在岗状态：三项均为必填项目三项均为必填项目,指高干保健指高干保健,是否在岗或退休
6、是否在岗或退休二二.重点项目填写要求重点项目填写要求出生地：出生地：指患者出生时所在地点指患者出生时所在地点籍贯：籍贯：指患者祖居地或原籍。指患者祖居地或原籍。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求现住址：现住址：指患者来院前近期的常住地址。指患者来院前近期的常住地址。户口地址：户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。工作单位及地址：工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求实际住院天数：实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。入院日与出院日只计算一天。例如：例如：
7、2011 2011年年6 6月月1212日入院，日入院，20112011年年6 6月月1515日出院日出院计住院天数为计住院天数为3 3天。天。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求入院途径入院途径 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。入院。转科科别转科科别 超过一次以上的转科，用超过一次以上的转科，用“”“”“”“”转接表示，系统自动调转接表示，系统自动调取。取。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求门（急）诊诊断：门（急）
8、诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。在住院证上填写的门（急）诊诊断。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求出院诊断出院诊断 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断理诊断等综合分析得出的最终诊断 由上级医师确定的诊断由上级医师确定的诊断二二.重点项目填写要求重点项目填写要求主要诊断其他诊断出院诊断二二.重点项目填写要求重点项目填写要求 世界卫生组织（世界卫生组织（
9、WHO）规程要求：）规程要求：他的成员国有他的成员国有义务按照义务按照ICD的体系和编码报送卫生情报的体系和编码报送卫生情报 促进我国医学科学发展，有利于我国卫生情报资促进我国医学科学发展，有利于我国卫生情报资料汇总与国际交流、对比料汇总与国际交流、对比 国际疾病分类是世界组织主要国际合作项目之一国际疾病分类是世界组织主要国际合作项目之一二二.重点项目填写要求重点项目填写要求 世界卫生组织和我国原卫生部规定世界卫生组织和我国原卫生部规定 对病例采用单一原因分析，当就诊者存在着对病例采用单一原因分析，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的一一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的
10、一个主要情况进行分类统计个主要情况进行分类统计二二.重点项目填写要求重点项目填写要求 主要诊断主要诊断 指患者住院过程中指患者住院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断二二.重点项目填写要求重点项目填写要求其他诊断其他诊断 除主要诊断外的其他诊断，包括医院感染名称（诊断）并除主要诊断外的其他诊断，包括医院感染名称（诊断）并发症和合并症。发症和合并症。医院感染名称：电子首页录入时仍保留此条目医院感染名称：电子首页录入时仍保留此条目，打印时，打印时不单列出医院感染名称，将其并入其不单列出医院感染名称，将其并入其 他诊断或主要诊断，他诊断或主要诊断，相应的相应的 入院病情入院
11、病情 默认默认 选择为选择为，“4，无，无”二二.重点项目填写要求重点项目填写要求入院病情入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断出院诊断”与入院病情进行比与入院病情进行比较，按照较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有，分为：1.有；有；2.临床未确定；临床未确定；3.情况不明；情况不明；4.无。无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。应的阿拉伯数字。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求1有：对应本出院诊断在入院时就已明确对应本出院诊断在入院时就已
12、明确 例例 如，患者因如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。术后经病理亦诊断为乳腺癌。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求2 临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床对应本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。为可疑诊断。例如：例如：患者因患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有
13、病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求3情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不对应本出院诊断在入院时情况不 明。明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获 得性肺得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期 或潜伏期，或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上故入院时未能考虑此诊断或主观上 未能明确此诊未能明确此诊断。断。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求 4无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对在住院期间新发生的，入院时明确无对
14、应应本出院诊断的诊断条目。本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围例如：患者出现围 术期心肌梗死。术期心肌梗死。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。而且要指出指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应应.如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。标准编码
15、。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求签名：签名：医师签名要能体现三级医师负责制。医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中在三级医院中，病案首页中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病栏签名可以由病区负责医师代签，区负责医师代签，其他级别其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。可以指定主管病区的负责医师代签。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求 责任
16、护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。体护理的责任护士。编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案质控医师：指对病案终末质量终末质量进行检查的医师。进行检查的医师。质控护士：指对病案质控护士：指对病案终末质量终末质量进行检查的护士。进行检查的护士。病案质量、质控日期：由病案质量、质控日期：由质控医师质控医师填写。填写。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求 手术级别：共四级，只有少数省份有标准。手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据原卫生部没有标准
17、的省份，目前可以根据原卫生部医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医政卫医政发发200918号号）执行。执行。三、四级手术和特殊手术，必须进行术前三、四级手术和特殊手术，必须进行术前讨论讨论 二二.重点项目填写要求重点项目填写要求二二.重点项目填写要求重点项目填写要求手术及操作编码：手术及操作编码：目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码执行。编码执行。表格中表格中第一行第一行应当填写本次住院的应当填写本次住院的主要手术和操主要手术和操 作作编码。编码。手术及操作名称：手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，指手术及非手术
18、操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中如介入操作）名称。表格中第一行第一行应当填写本次住应当填写本次住院的院的主要手术和操作名称主要手术和操作名称。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求切口愈合等级 二二.重点项目填写要求重点项目填写要求 0 0类切口：有手术，但体表无切口类切口：有手术，但体表无切口即经人体自然腔道进行的手术即经人体自然腔道进行的手术二二.重点项目填写要求重点项目填写要求手术及操作医师：手术及操作医师：术者术者：为患者实施手术的主要执行人员。（主刀）：为患者实施手术的主要执行人员。（主刀）助助：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第1 1助手
19、。助手。助助 ：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第2 2助手。助手。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求离离院方式：院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：括：（代码（代码1 1）医嘱离院）医嘱离院（代码（代码2 2）医嘱转院）医嘱转院（代码（代码3 3）医嘱转社区卫生服务机构）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院（代码（代码4 4）非医嘱离院）非医嘱离院（代码（代码5 5）死亡）死亡（代码（代码9 9）其他）其他二二.重点项目填写要求重点项目填写要求1.1.（代码（代码1 1）医
20、嘱离院：）医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。康复等情况。2.2.（代码（代码2 2）医嘱转院：）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.3.（代码为（代码为3 3）医嘱转社区卫生服务机构）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：乡镇卫生院：指医疗机构
21、根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求4.4.（代码（代码4 4）非医嘱离院：）非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院。指患者未按照医嘱要求而自动离院。如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个
22、人原因要求出院，此种出院此种出院并非由医务人员根据患者病情决定并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。，属于非医嘱离院。5.5.（代码（代码5 5）死亡：）死亡：指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。6.6.（代码（代码9 9）其他：）其他：指除上述指除上述5 5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：天内再住院计划：指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住院安排。天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的。如果有再住院计划，则需要填
23、写目的。如：进行二次手术。如：进行二次手术。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计合计。按入院前、入院后按入院前、入院后分别统计分别统计，间断昏迷的间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和填写各段昏迷时间的总和。只有只有颅脑损伤颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。的患者需要填写昏迷时间。二二.重点项目填写要求重点项目填写要求住院费用：（包括住院费用：（包括1010个费用类型）个费用类型）（1 1）费用的信息应来自）费用的信息应来自HISHIS，不需要医师填写。，不需要医师填写。凡可由医院信息系统提供住院费用
24、清单的，住院病案首页中凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。可不填写。（2 2）由于）由于1010个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类。重新归类。（3 3）总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。）总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。（4 4）自付金额：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，）自付金额：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者支付的费用金额。由患者支付的费用金额。（5 5）已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报）已实现城镇职工、城镇居
25、民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写的地区，应当填写“自付金额自付金额”。三.常见问题与影响项目填写不全项目填写不全,有空项有空项 基本情况的正确填写将影响年龄构成、区域外患者比例、基本情况的正确填写将影响年龄构成、区域外患者比例、住院疾病性别等报表的内容及其真实性。住院疾病性别等报表的内容及其真实性。工作单位、家庭住址填写过于简单，有的填写不清、漏填、工作单位、家庭住址填写过于简单，有的填写不清、漏填、笼统、不准确，部分病案无联系人、联系电话，为随访调笼统、不准确，部分病案无联系人、联系电话，为随访调查、病例追踪等工作带来困难。查、病例追踪等工作带来困难。职业填写过于笼统或空缺，影
26、响了病人职业统计的正确归职业填写过于笼统或空缺，影响了病人职业统计的正确归类，这给流行病学调查带来一定的影响。类，这给流行病学调查带来一定的影响。三.常见问题与影响患者姓名不一致患者姓名不一致 如个别住院患者建病案时，首页与病案的姓名不一致，如如个别住院患者建病案时，首页与病案的姓名不一致，如同音不同字，填错年龄等，这些为今后姓名检索造成困难，同音不同字，填错年龄等，这些为今后姓名检索造成困难，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。产生怀疑，容易引发纠纷等问题。三.常见问题与影响 主要诊断选择错误主要诊
27、断选择错误 将将“冠心病冠心病”作为主要诊断，而作为主要诊断，而“急性广泛前壁心肌梗急性广泛前壁心肌梗塞塞”作为次要诊断。正确的排列应作为次要诊断。正确的排列应“急性广泛前壁心肌急性广泛前壁心肌梗塞梗塞”作为主要诊断，而作为主要诊断，而“冠心病冠心病”作为次要诊断。作为次要诊断。三.常见问题与影响 例如例如 主要诊断主要诊断：双下肢无力：双下肢无力 其他诊断其他诊断 :脑梗死脑梗死 高血压高血压 3级级 极高危极高危 肺部感染肺部感染三.常见问题与影响疾病诊断名称不规范疾病诊断名称不规范 如如“高血压高血压3级级 极高危极高危”（高血压病）（高血压病）“脑梗死脑梗死”（左侧肢体无力待查）（左侧
28、肢体无力待查）三.常见问题与影响疾病性质描述不清：疾病性质描述不清：甲状腺病变，腰椎病变，肺部病变等甲状腺病变，腰椎病变，肺部病变等疾病部位不明确：疾病部位不明确：椎间盘突出，椎骨部位没有写出来椎间盘突出，椎骨部位没有写出来 下肢骨折，未记录具体骨折部位（左，右，股骨，胫下肢骨折，未记录具体骨折部位（左，右，股骨，胫 骨骨.)三.常见问题与影响入院病情填写错误入院病情填写错误 如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿、心律失常、电如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿、心律失常、电解质紊乱等疾病，由于入院时医师问诊不够详细，出现遗解质紊乱等疾病，由于入院时医师问诊不够详细，出现遗漏，从而将本来就漏，
29、从而将本来就“有有”或或“情况不明情况不明”后来才发现的诊后来才发现的诊断条目误判为断条目误判为“无无”入院时有入院时有“压疮压疮”，“肺炎肺炎”，医师误填写为，医师误填写为“4”三.常见问题与影响 入院病情不可以填为入院病情不可以填为“4，无，无”肾结石 慢性乙肝 脂肪肝高脂血症肾囊肿胆囊炎肝囊肿 先天性心脏病房间隔缺损动脉狭窄三.常见问题与影响 入院病情填为入院病情填为“1，入院时无，入院时无”低蛋白血症低蛋白血症 电解质紊乱电解质紊乱 猝死猝死 贫血贫血 压疮压疮 三.常见问题与影响手术操作名称填写不完整手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手主要表现为
30、未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。术方式是影响手术编码的重要因素。如：胆囊切除术如：胆囊切除术(经腹，腹腔镜）经腹，腹腔镜）剖宫产术（低位子宫下段，腹膜外剖宫产术剖宫产术（低位子宫下段，腹膜外剖宫产术)三.常见问题与影响主要诊断主要诊断“妊娠妊娠XX 周单胎活产周单胎活产 其他诊断其他诊断 前置胎盘前置胎盘 产后出血产后出血 失血性休克失血性休克主要手术操作主要手术操作 子宫下段剖宫产子宫下段剖宫产 子宫切除术子宫切除术三.常见问题与影响小小 结结 病案首页为重要的医疗统计信息来源病案首页为重要的医疗统计信息来源 是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。依据。也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。在临床工作中要重视病案首页的填写，以保证医疗统计信在临床工作中要重视病案首页的填写，以保证医疗统计信息的准确性息的准确性谢谢 谢！谢！60 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
