1、引产和催产 南昌市第一医院 分娩动因 n分娩的发动需要子宫收缩及宫颈的扩张。n迄今为止分娩的机制尚未完全清楚。n大量的研究牵涉到各种子宫收缩因子及受体。n多种物质通过复杂而协调的相互作用，触发分娩发动。分娩动因n前列腺素 n血小板激活因子 n雌、孕激素 n催产素 n细胞因子 分娩动因n前列腺素 n血小板激活因子 n雌、孕激素 n催产素 n细胞因子 前列腺素n为分娩发动的主要作用。n在临产前及临产早期母体内的前列腺素及其代谢产物增加。n使用前列腺素可发动子宫收缩。n给于前列腺素合成抑制剂可延迟分娩及延长引产的时间。分娩动因n前列腺素 n血小板激活因子 n雌、孕激素 n催产素 n细胞因子 血小板激
2、活因子n英文缩写：PAF。n是一种强效的子宫收缩物质。n可刺激产生前列腺素。n发动和感染时PAF增高，促进子宫收缩。n孕激素可增加PAF水解酶，使PAF失活降低。n雌激素、脂多糖类及炎症细胞因子可降低PAF水解酶的水平，使PAF升高。分娩动因n前列腺素 n血小板激活因子 n雌、孕激素 n催产素 n细胞因子 雌、孕激素n孕激素使妊娠期子宫维持在相对静止状态。n临产时，孕酮下降，雌/孕比值增高。n但是组织中的孕酮浓度并没有改变。n孕酮的降低可能发生在受体水平。分娩动因n前列腺素 n血小板激活因子 n雌、孕激素 n催产素 n细胞因子 催产素n可刺激子宫内前列腺素生物合成，增强前列腺素驱动子宫收缩这一
3、过程。n据研究临产时催产素呈脉冲性的增加。n因此有学者研究提出产程中催产素给药的新方法，即脉冲式给药，可以研究新式的输液泵。这样更类似其生理过程。分娩动因n前列腺素 n血小板激活因子 n雌、孕激素 n催产素 n细胞因子 细胞因子n如白介素8，金属蛋白酶8、9等。n感染时，这些细胞因子增加。n细胞因子促使释放胶原酶，降解宫颈内的胶原组织，使宫颈扩张。引产的指征 再没有特殊的情况下，不主张过多的干预，但有些情况下必须终止妊娠：n过期妊娠或延期妊娠 n妊高症 n胎膜早破 n妊娠并发症 n妊娠合并症 n母儿血型不合 n其他 引产的指征 n过期妊娠或延期妊娠 n妊高症 n胎膜早破 n妊娠并发症 n妊娠合
4、并症 n母儿血型不合 n其他 过(延)期妊娠的引产指征 n妊娠过期时胎盘老化，退行性变，绒毛坏死及梗塞，导致胎盘功能低下。n使胎儿宫内缺氧、窘迫甚至胎死宫内。n分娩时并发症及难产率增高，新生儿易出现窒息、颅内出血等。过（延）期妊娠的具体指征 n宫颈已成熟；n胎儿大于4kg；n12小时内胎动计数小于10次；nNST无反应型或CST阳性或可疑；n尿E/C持续下降或小于10；n羊水过少或羊水中有胎粪；n合并有其他疾病如妊高症、IUGR等。引产的指征 n过期妊娠或延期妊娠 n妊高症 n胎膜早破 n妊娠并发症 n妊娠合并症 n母儿血型不合 n其他 妊高症的引产指征 n中、重度妊高症严重威胁母儿生命，并随
5、着孕龄的增长而加重。n适时终止妊娠是根本的治疗措施。n应根据孕龄、母体的病情、胎盘功能及胎儿成熟度的情况综合考虑。妊高症引产的具体指征 n先兆子痫经积极治疗2448小时无明显好转者；n先兆子痫孕妇，胎龄已超过36周，经治疗好转者；n先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能检查提示功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者；n子痫控制后612小时的孕妇。引产的指征 n过期妊娠或延期妊娠 n妊高症 n胎膜早破 n妊娠并发症 n妊娠合并症 n母儿血型不合 n其他 胎膜早破的引产指征 n孕足月（37周、胎儿体重2.5kg）破膜时间1218小时未自然临产者；n胎龄未达37周，无产兆，无感染迹象，应保持外阴
6、清洁，严密观察，争取适当延长孕龄。n已经有宫腔感染的现象，不考虑胎龄，均应尽早终止妊娠。引产的指征 n过期妊娠或延期妊娠 n妊高症 n胎膜早破 n妊娠并发症 n妊娠合并症 n母儿血型不合 n其他 妊娠并发症的引产指征 n妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）已达孕37周，或经治疗效果差，估计胎儿已能成活者。nIUGR提示胎盘功能不全者。n妊娠期糖尿病已孕3638周者。引产的指征 n过期妊娠或延期妊娠 n妊高症 n胎膜早破 n妊娠并发症 n妊娠合并症 n母儿血型不合 n其他 妊娠合并症的引产指征 n妊娠合并心脏病，有心功能不全者；n妊娠合并肝炎，经治疗控制不佳，病情有发展者；n妊娠合并肾炎，肌酐132.
7、6umol/L；引产的指征 n过期妊娠或延期妊娠 n妊高症 n胎膜早破 n妊娠并发症 n妊娠合并症 n母儿血型不合 n其他 母儿血型不合的引产指征 nRh血型不合抗体效价达1：64以上，nABO血型不合抗体效价达1：512以上；n既往有死胎史，尤其是前胎新生儿死于溶血病者；n各种监护提示胎儿在宫内不安全；n行羊膜腔穿刺，羊水呈深黄色或胆红素含量增高。引产的指征 n过期妊娠或延期妊娠 n妊高症 n胎膜早破 n妊娠并发症 n妊娠合并症 n母儿血型不合 n其他 其他的引产指征 n羊水过多出现明显压迫症状；n各种原因导致的胎儿胎盘功能不全；n胎死宫内或严重胎儿畸形。促宫颈成熟 促宫颈成熟 宫颈成熟度是
8、引产成功的关键，宫颈越成熟，引产越易成功。n宫颈评分：进行阴道指检，根据宫口开大、宫颈管长度、先露高低、宫颈硬度、宫口位置综合评判。n促宫颈成熟的方法：尽量选择安全、有效、对母婴影响小的方法。宫颈评分法 指 标 分 数 0 1 2 3 宫口开大(cm)0 12 34 56宫颈管消退(%)030 4050 6070 80100(未消退为2cm)胎先露高低 3 2 10 +1+2(坐棘水平=0)宫颈硬度 硬 中 软宫口位置 后 中 前促宫颈成熟的方法 n乳房按摩 n硫酸普拉酮钠 n催产素静脉点滴 n米非斯酮 n雌激素 促宫颈成熟的方法 n乳房按摩 n硫酸普拉酮钠 n催产素静脉点滴 n米非斯酮 n雌
9、激素 乳房按摩n乳房按摩时乳头及乳晕受到外界刺激，感觉冲动传入丘脑下部的室上核及室旁核，反射性引起垂体后叶合成、释放催产素而促进宫颈成熟。n具体方法是用湿毛巾按摩乳头、乳晕，每侧15分钟，交替刺激，共1小时，每日3次。连续3天，一般可提高宫颈评分4分左右。促宫颈成熟的方法 n乳房按摩 n硫酸普拉酮钠 n催产素静脉点滴 n米非斯酮 n雌激素 硫酸普拉酮钠n英文缩写：DHEAS，又称：美的斯或蒂洛安。n通过胎盘转化为17-雌二醇，促宫颈成熟。n用法：n100200mg加入5%GS 1020 ml 静脉慢推，每日一次，共三天。n也可同剂量每6小时静脉推注一次，共三次。促宫颈成熟的方法 n乳房按摩 n
10、硫酸普拉酮钠 n催产素静脉点滴 n米非斯酮 n雌激素 催产素静脉点滴n小剂量的催产素可刺激子宫脱膜释放前列腺素，从而促宫颈成熟。n方法：催产素2.5U加5%GS500ml，ivgtt，根据宫缩调整滴数，每日1次，连用3日。促宫颈成熟的方法 n乳房按摩 n硫酸普拉酮钠 n催产素静脉点滴 n米非斯酮 n雌激素 米非斯酮n为抗孕激素药物，已广泛用于抗早孕及中期妊娠引产。n也有部分医院用于晚期妊娠的促宫颈成熟。n用法：n50mg，口服，12小时一次，连用2天。n50mg，口服，每天一次，共三天。关于米非斯酮的安全性 n有许多学者做了大量的研究表明米非斯酮及其代谢产物是可以通过胎盘屏障进入胎儿体内。n激
11、素水平：对胎儿脐血中雌、孕激素及皮质激素水平无明显影响（Fendman报道）；n血液流变：对胎儿-胎盘单位血流灌注未产生显著影响（上海医科大学妇产医院的姜学智）。n近期影响：从临床及实验室方面也未发现药物对胎儿产生近期影响的证据。n远期影响：尚需进一步随访才有定论。因此国内外对此药用于正常胎儿的引产持谨慎态度。促宫颈成熟的方法 n乳房按摩 n硫酸普拉酮钠 n催产素静脉点滴 n米非斯酮 n雌激素 雌激素n雌激素可增加子宫肌层缩宫素受体，激发蛋白溶解酶和溶酶体的合成从而促宫颈成熟。n用法：n苯甲酸雌二醇6mg，肌注，1次/日，共三天。n戊酸雌二醇15nmg、雌三醇250mg凝胶置阴道。n安全性：有
12、可能影响女胎生殖系统的发育，女孩长大后患阴道腺病及阴道透明细胞癌的发生率明显增高。孕早期使用发病率最高。故属于 类药。引产与催产的方法 n蓖麻油餐 n水囊引产 n人工剥膜 n人工破膜 n催产素静脉滴注 n米索前列醇 n前列腺素 引产与催产的方法 n蓖麻油餐 n水囊引产 n人工剥膜 n人工破膜 n催产素静脉滴注 n米索前列醇 n前列腺素 蓖麻油餐n蓖麻油含有丰富的不饱和脂肪酸。n其与鸡蛋内的磷脂同服后在磷脂酶A2作用下使体内的前列腺素合成增加并释放。n同时蓖麻油在十二指肠脂肪酶的作用下分解成甘油和具有刺激性的蓖麻油酸钠，刺激肠蠕动，反射性地引起或加强子宫收缩。蓖麻油餐n方法为：30ml于2个鸡蛋
13、均匀搅拌煎熟后服下，服后禁水2小时。无效者第二天可重复。成功率7080%。n副作用主要是恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。n少数病人过度敏感引起宫缩过强而发生胎儿宫内窘迫、羊水栓塞或子宫破裂，故需密切监测胎心和宫缩，且对羊水过少、多胎多产的病理性子宫要谨慎使用。引产与催产的方法 n蓖麻油餐 n水囊引产 n人工剥膜 n人工破膜 n催产素静脉滴注 n米索前列醇 n前列腺素 水囊引产n低位水囊置入宫腔内，宫腔容量增加，水囊对子宫下段和宫颈的机械性压迫作用，反射性诱发子宫收缩。n将水囊置于宫颈内口之上，注入生理盐水350ml或注入气体制成气囊（也可借助气囊助产仪），模仿正规宫缩，3060秒/35分钟，扩张
14、至48cm，囊掉出后，结合人工破膜、催产素点滴效果更好。n此法对宫颈条件的要求较高。操作是需注意阴道、宫颈严格消毒，以防感染。引产与催产的方法 n蓖麻油餐 n水囊引产 n人工剥膜 n人工破膜 n催产素静脉滴注 n米索前列醇 n前列腺素 人工剥膜n机理：剥离了下段胎膜使脱膜细胞的溶酶体破坏，释放磷脂酶A2从而促使PG合成。n方法：手指伸入宫口内，环剥胎膜一周，有时剥膜后可以形成一个小的水囊。n容易引起感染和出血，且有增加羊水栓塞的风险。n故现在已不主张使用。引产与催产的方法 n蓖麻油餐 n水囊引产 n人工剥膜 n人工破膜 n催产素静脉滴注 n米索前列醇 n前列腺素 人工破膜n未临产：当宫颈评分5
15、分，可直接破膜引产。n注意羊水性状，了解胎儿宫内情况。n破膜后可观察数个小时，如无宫缩可加用催产素点滴。n产程中：可起到催产作用。n破膜后使胎头紧贴子宫下段和宫颈，机械性的刺激反射性诱发宫缩。n同时增加前列腺素分泌，增加子宫收缩力，加速宫颈扩张和胎头下降。n破膜应在宫缩间歇期并观察胎心音和进行阴道指检，排除脐带脱垂、胎方位异常，判断阴道分娩的可能性。引产与催产的方法 n蓖麻油餐 n水囊引产 n人工剥膜 n人工破膜 n催产素静脉滴注 n米索前列醇 n前列腺素 催产素静脉滴注n催产素2.5U加入5%GS 500ml 静脉点滴，39滴/分。n起初30分钟是试探量，了解用药者对药物的敏感性。n之后按1
16、5分钟调速一次，每次增加3滴/分钟，直至出现有效宫缩。n如滴速已达到60滴/分钟仍无效，可更换催产素5U加入5%GS 500 ml继续点滴，调节方法同上。催产素静脉滴注n点滴有效的标准：10分钟内有三次宫缩，每次持续3060秒，子宫收缩压力达6.678.00 kpa，伴有宫颈展平或扩张。n催产素使用不当可产生严重的后果，因此在使用时必须严格掌握指针，必须由专人负责观察纪录胎心、宫缩、药液滴速、浓度及主诉等。n点滴至出现有效宫缩就维持原滴数。n如发现宫缩过强、过频或胎心异常，立即减慢滴速或停药。必要时可用硫酸镁静推缓解过强的宫缩。引产与催产的方法 n蓖麻油餐 n水囊引产 n人工剥膜 n人工破膜
17、n催产素静脉滴注 n米索前列醇 n前列腺素 米索前列醇n为80年代人工合成的前列腺素E1（PGE1）衍生物。n能促进宫颈局部的胶原纤维降解及增加透明质酸浓度，使宫颈软化并成熟。n其价格便宜、方便保存。米索前列醇的用法n50ug，阴道后穹窿放置，每34小时一次，至正规临产，最多共3次/日。n25ug，阴道后穹窿放置，每2小时一次。n100ug，单次阴道内放置。n100ug，口服，每2小时一次，最多3次/日。n200ug溶于200ml蒸馏水中制成混悬液，口服，1次/2h，每次20ml，三次无效第4次加到40ml，直至服完或出现正规宫缩。米索前列醇的副作用对此药的敏感性个体差异很大，用药剂量难以掌握
18、，常有副作用：n宫缩过频或过强，造成胎儿宫内窘迫、子宫破裂、羊水栓塞等。n阴道内放置者用药前擦去阴道分泌物可延缓其溶解吸收、降低子宫收缩过频的发生率。n少数病人有消化道症状和体温升高，多无需特殊处理。引产与催产的方法 n蓖麻油餐 n水囊引产 n人工剥膜 n人工破膜 n催产素静脉滴注 n米索前列醇 n前列腺素 前列腺素n宫颈管内：PGE2凝胶0.5mg，置于颈管内。n阴道后穹窿：15mg PGE2混于210ml凝胶中并注入于阴道后穹窿。n效果良好，缺点是价格昂贵、需冷冻保存。引产与催产的临床步骤 n对产妇进行全面体检，估计能否承受分娩，对于有心、肝、肾等器官功能不全者应先予于纠正。n确定引产的指针，排除禁忌症。特别是要排除头盆不称。n检查宫颈成熟度，进行宫颈评分。n促宫颈成熟。n选这一种合适的引产方法引产，并加强监测。n对引产效果（成功与否）进行评定。
