1、汤照峰三院l休克l甲状腺、乳腺疾病l肝、胆、胰，门脉高压、消化道出血l胃、十二指肠疾病l肠梗阻、结直肠疾病l阑尾炎l腹外疝l腹膜炎、急腹症鉴别、闭合性腹部损伤l外周血管疾病1.什么是休克？l人体对有效循环血容量减少、组织灌注不足发生的一系列综合反应，表现为细胞代谢紊乱和功能受损。2.第一时间可以根据哪些情况判断病人休克存在？l病史l精神状态l面色、肢体温度l血压、脉率没有特异性3.如何看待血压、脉率？l血压下降并非诊断休克最早、最灵敏的指标l休克早期处于交感兴奋期，血压可以不低l应注意与病人平时血压比较，收缩压下降20%就应警惕休克l血压的监测应反复多次进行，不能只看一次来作判断l脉率增快能较
2、早地反映有效循环发生供需矛盾4.外科有哪些常见休克类型？l失血性休克：脾破裂、消化道大出血、脱水l感染性休克：弥漫性腹膜炎、胆道休克l创伤性休克：烧伤、车祸5.接诊到可能休克的病人，如何监测？l前面所讲的一般情况的密切观察l观察尿量变化l中心静脉压（CVP）观察（510cmH2O)l血常规、尿常规l血气缺氧l肾功能、乳酸浓度lDIC6.同样是尿量减少，如何鉴别休克与急性肾衰？l休克期间可以出现肾前性少尿，为灌注不足的后果，同时，肾小管浓缩功能尚存，尿液中溶质相对增多，表现为尿色深，比重增高l肾衰源于肾实质损害、肾小管坏死，不能滤出代谢产物，表现为低比重尿l补液试验有助于鉴别7.休克如何分期、分
3、度？l根据9方面划分，轻度相当于交感兴奋期（代偿期），临床表现缺乏特异性，界于正常边缘。l重度出现9方面的极端情况l中度界于两者之间8.如何救治休克？l不同原因、不同阶段有所侧重l扩容关键l针对休克原因的处理l纠正其他紊乱：酸中毒l抗休克用药：首选多巴胺l激素并非十分有效9.临床应注意哪些疾病容易发生感染性休克？l弥漫性腹膜炎l急性梗阻性化脓性胆管炎l绞窄性肠梗阻l泌尿系感染10.如何区分冷休克、暖休克？很遗憾，这里放不了汤照峰1.甲状腺主要有哪些血供？2.甲状腺中静脉回流到哪条静脉？3.对于发现甲状腺肿大求诊的病人，你打算问诊哪些内容？4.有哪几种常见的疾病？5.腺瘤与结节性甲状腺肿有何不同
4、？6.是否发现甲状腺肿大就要手术切除？7.甲亢术前如何准备？8.甲亢术后呼吸困难，如何分析原因？9.甲癌有哪些病理类型？10.甲状腺核素扫描“结节”如何区分？还是放不了汤照峰1.有哪些常见的疾病？2.乳腺主要有哪几组区域淋巴结？如何体检？3.如何指导乳腺炎治疗？4.乳腺囊性增生症与乳腺纤维腺瘤临床与治疗有何不同？5.乳腺癌淋巴转移的主要途径？6.乳癌分期的根据是什么？7.如何选择检查手段？8.乳癌如何进行综合治疗？9.乳癌根治术范围？SORY汤照峰1.肝脏每天分泌多少胆汁？2.肝内外胆道如何构成？分段？3.门脉血流如何形成？有哪些潜在侧支？4.针对胆道疾病如何选择检查手段？5.肝硬化腹水形成主
5、要的原因有哪些？临床可以如何“消”腹水？6.上消化道出血，如何处理？三腔二囊管如何使用？7.胆道休克如何处理？8.什么情况下需要探查胆总管？为什么要放置T型管？什么时候拔除？9.针对肝癌如何选择检查手段？10.目前肝癌怎样治疗？带着问题看汤照峰1.胃有哪些血供？2.溃疡病外科治疗的适应症？3.胃大切治疗溃疡病的机理？4.胃大切术后有哪些可能的并发症？5.什么是早期胃癌？胃癌淋巴分站？6.如何诊断绞窄性肠梗阻？7.不同情况下的肠梗阻如何选择治疗？8.左、右半结肠癌有何不同表现？9.结、直肠癌病理分期？如何选择手术术式？10.结、直肠癌术前如何准备？汤照峰l一般特点：1.起病急，病情重，进展快2.
6、一般先腹痛后发热（伤寒肠穿孔例外）3.一般有腹膜刺激征（肌紧张、压痛、反跳痛）4.程度与病种、病情有关：溃疡病穿孔阑尾穿孔；绞窄性肠梗阻单纯性；化学性刺激化脓性出血性渗出性1.持续性腹痛 炎性多见2.阵发性腹痛 空腔器官梗阻3.持续性+阵发性 炎性+梗阻4.性质：刀割样 穿孔多见；钝、刺痛 炎症；撕裂样 内脏破裂；绳绑样 腹膜炎5.反射痛：神经联系，器官联系6.定位痛 病灶1.一般发病最先痛的部位是病灶（阑尾炎例外）2.局限性腹痛及压痛部位提示病灶所在l急腹症发病率：急性阑尾炎肠梗阻胆囊炎溃疡病穿孔（地区差异）l腹痛分型：便于诊断、鉴别、选择治疗方案1.炎症型：阑尾炎、胆囊炎（结石、蛔虫）、胰
7、腺炎2.穿孔型：溃疡病穿孔、肠穿孔3.出血型：实质性器官破裂出血、宫外孕破裂4.梗阻型：肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转1.老年人：反应差，腹内病变虽重，主观感觉腹痛及腹膜刺激征可不重2.小孩：l神经系统不健全，表现可不稳定，全身反应往往重于局部症状l腹肌不发达，刺激征不明显l防御机制弱，炎症容易蔓延1.病史要全面：一般情况、腹痛、恶心、呕吐、肛门排气、排便、排尿、发热、畏寒、月经、生育、手术、外伤等2.突出重点：腹痛起病缓急、程度、时间，开始部位、性质、进展、放射痛，与体位、活动、按压、呼吸、排便、排气等关系3.一般检查：腹部检查、肛查、阴检、心肺检查、脊柱、腹腔穿刺、后穹隆穿刺、化验、X光等4.腹查
8、重点：视：疤痕、腹式呼吸、腹胀、肠型、疝触：腹膜刺激征、包块叩：肝界、移动性浊音、扣击痛听：肠鸣音5.疑难病例：找出特点：重要阳性、阴性材料区分内、外科腹痛分型找病支持不支持病例讨论一.胆囊炎、胆石症1.因高热、寒战、腹部隐痛，误诊为伤寒2.发热、黄疸、无腹痛或隐痛，误为黄疸型肝炎、胰头Ca、钩体病3.腹膜刺激征明显、发热黄疸不明显，误为溃疡穿孔、阑尾炎穿孔4.发热、寒战、触及肿大胆囊，误为肝脓肿、肾周脓肿二.急性阑尾炎1.无转移性腹痛，误为输尿管结石、附件炎2.压痛点不在麦氏点，误为附件炎、溃疡病、胆囊炎3.腹泻、呕吐、脐周痛，误为胃肠炎，尤其小孩4.从腹痛起病，以后发现腹部包块，误为卵囊扭
9、转5.腹痛由轻转重，最后全腹痛，腹膜刺激征明显，误为溃疡穿孔6.发热、右侧腹痛，误为胆囊炎、胆石症三.溃疡病穿孔1.腹膜刺激征以下腹明显，误为阑尾炎阑尾炎2.腹膜炎局限于上腹部，误为胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症3.持续性腹痛、阵发性加重、中度腹膜刺激征，肠鸣音减弱，误为肠扭转、晚期肠坏死肠扭转、晚期肠坏死4.腹膜炎局限于上腹部，肠鸣音减弱，误为急急性胰腺炎性胰腺炎四.肠扭转1.腹膜刺激征明显，后期转入持续性腹痛，误为溃疡溃疡穿孔穿孔2.腹剧痛、休克，误为急性胰腺炎急性胰腺炎，尤其出血坏死型3.上腹阵发性绞痛、发热、休克，误为胆囊炎、胆石胆囊炎、胆石症症4.上腹剧痛，腹腔穿刺有血，误为肝癌破裂出
10、血肝癌破裂出血5.呕吐咖啡样物、排血便，误为消化道出血消化道出血6.阵发性腹痛、血便、腹块，误为肠套叠肠套叠五.肠套叠1.腹块不明显，有血便，误为坏死性肠炎坏死性肠炎2.腹部包块、呕虫史、便血，误为肠道蛔虫肠道蛔虫3.腹痛、果酱样大便，误为肠道阿米巴肠道阿米巴4.腹块不明显，血便，误为肠息肉、肠出血肠息肉、肠出血5.早期未出现血便，有发热、右下腹痛及包块，误为阑尾脓肿阑尾脓肿6.小孩呕吐、阵发性啼哭、腹泻，早期无血便，误为消化不良消化不良7.成人腹块、便血，误为肠扭转肠扭转六.急性胰腺炎1.腹痛剧、休克，误为肠扭转肠扭转2.上腹剧痛，以后全腹痛，有腹膜刺激征，误为溃疡病穿孔溃疡病穿孔3.黄疸、发热、上腹痛，误为胆石症胆石症4.持续性腹痛、阵发性加剧，误为肠扭转肠扭转七.胸膜炎1.上腹痛、腹胀、发热，误为急性胰腺炎急性胰腺炎2.上腹痛、发热、误为急性胆囊炎急性胆囊炎3.右季肋部痛、发热，误为隔下脓肿、肝脓肿隔下脓肿、肝脓肿4.上腹剧痛、反射性呕吐，误为胆道蛔虫、急胆道蛔虫、急性胃炎性胃炎1.急性胃肠炎2.肺炎、胸膜炎3.急性心梗、心衰4.急性肝病5.坏死性肠炎6.铅中毒7.血紫质病8.带状疱疹9.腹型过敏性紫癜10.糖尿病酮症酸中毒11.原发性腹膜炎12.腹型风湿热13.结节性动脉周围炎14.腹型癫痫宫外孕破裂 腹痛、乏力、苍白 摔倒 外伤 求诊
