1、根本原因分析根本原因分析 5WHY与鱼骨图与鱼骨图12问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY冰山一角冰山一角3概念根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事
2、先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生4起源于美国海军核部门。经过30年的发展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。5RCA的主要目标的主要目标是要发掘是要发掘问题：发生什么事问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况，（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。并对可能的答案进行记录。然而，再然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入
3、，直到你发现根本原因。么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）措施：如何预防再次发生类似事件措施：如何预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之一般被称之为为 改正和预防改正和预防）6RCA的核心价值的核心价值分析者着眼于整个系统及过程面，而非个分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责人执行上的咎责找出预防措施的工具找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生避免未来类似事件再发生最终成果要产出可行的最终成果要产出可行的行动计划行动计划营造安全文化的过程营造安全文化的过程7第四阶段 设
4、计并执行行动计划发展改善行动第三阶段 根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段第二阶段 找出近端原因找出近端原因1.寻找所有和事件可能的原因2.时间及流程确认3.操作人为设计等因子分析第一阶段第一阶段 进行进行RCA前准备前准备1.组织RCA小组2.定义要解决的问题3.资料收集RCA的进行阶段的进行阶段8步骤一：组成步骤一：组成RCA团队团队步骤二：事件调查与资料收集步骤二：事件调查与资料收集步骤三：事件还原并确认问题步骤三：事件还原并确认问题亲自到现场亲自到现场亲自看实物、亲自看实物、接触实物接触实物亲自去了解现实情亲自去了解现实情况，分析原因况，分析原因第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前
5、的准备前的准备“三现原则三现原则”9列出可能造成事件的护列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序面评估设计的操作程序是否有问题是否有问题列出事件的近端原因列出事件的近端原因(人为因子、技术因子人为因子、技术因子、设备因子、可控制、设备因子、可控制及不可控制的外在环及不可控制的外在环境因子、其他因子境因子、其他因子)再收集资料以佐证近端原因，针再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施对近端原因做即时的介入措施 第二阶段第二阶段 找出近端原因找出近端原因10列出与事件相关的组织及系统分类列出与事件相关的组
6、织及系统分类(人力资源、资讯管理、人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通环境设备管理、组织领导及沟通)从系统因子中筛选出根本原因从系统因子中筛选出根本原因确认根本原因间的关系确认根本原因间的关系答案为答案为【否】【否】者为根本原因，者为根本原因，【是】【是】为近端原因为近端原因筛选出根本原因：筛选出根本原因：此原因不存在时，问题还会发生吗？此原因不存在时，问题还会发生吗？原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？第三阶段第三阶段 确认根本原因确认根
7、本原因11第四阶段第四阶段 制定和执行改进计划制定和执行改进计划12一、一、5Why5Why分析方法分析方法二、鱼骨图分析方法二、鱼骨图分析方法三、三、5WHY5WHY与鱼骨图的应用与鱼骨图的应用135WHY分析法分析法5WHY分析又称分析又称5问法，也被称为丰田问法，也被称为丰田5问法问法5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问要问5个为什么个
8、为什么14原则：找到根本原因五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么15不正常现象1Why?原因/影响关系直接原因 原因/影响关系原因 原因/影响关系原因 原因/影响关系原因 2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因 问题原因调查-建立根因关系链5Why5Why问题解决方式问题解决方式16注意原因的细分：若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因5Why5Why问题解决方式问题解决方式17今天上班迟到了10分钟 为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15
9、分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟 为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班迟到案例：上班迟到18对策：对策：换个时间如何？换种饮料如何？换个时间如何？换种饮料如何？1920“5Why5Why分析分析”使用表格使用表格5WHY 分析表为什么问题会发为什么问题会发生的发生？生的发生？为什么问题没有为什么问题没有被发现被发现？）系统上存在的漏洞？系统上存在的漏洞？Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Technical Root Cause Technical
10、 Root Cause Why?Why?有效改进措施有效改进措施 Corrective ActionsCorrective Actions2021“5Why5Why分析分析”使用表格使用表格次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本对策源流对策问题描述：问题描述：21例如：病人摔了一跤，分析原因：例如：病人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？为什么摔跤？-因为地面滑因为地面滑2、为什么地面滑？、为什么地面滑？-因为地面有水因为地面有水3、为什么有水？、为什么有水？-因为喝水水洒了因为喝水水洒了4、为什么水洒了？、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了因为纸水杯掉地了5、为
11、什么纸水杯掉地了？、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托？、为什么没有杯托？-因为医院没提供杯托因为医院没提供杯托7、为什么医院没提供杯托？、为什么医院没提供杯托？5why的分析不是随意进行的，的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）（主要原因），如果脱离了这个方向，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案分析真正原因
12、，几乎是不可能了，到头来只能是无头案案例：病人摔了一跤案例：病人摔了一跤22上述分析错在何处？上述分析错在何处？找原因要找找原因要找可控的原因可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）不能去找不可控的（比如病人的原因）1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因的原因1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在
13、因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？235Why的精髓：的精髓：简单来说，就是简单来说，就是多问几次为什么？多问几次为什么？鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设假设和和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因根本原因.24鱼
14、骨图分析方法鱼骨图分析方法鱼骨图的定义鱼骨图的定义:1953年，日本管理大师石川馨石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”头脑风暴法头脑风暴法(Brain StormingBS):一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车 25鱼骨图分析方法鱼骨图分析方法鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团
15、系。鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写整理问题型整理问题型 原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写26召开头脑风暴研讨会，对于鱼骨图的大骨通常采用召开头脑风暴研讨会，对于鱼骨图的大骨通常采用6M6M（5M1E5M1E）方法）方法测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图分析方法鱼骨图分析方法27鱼骨图的绘制鱼骨图的绘制问问题题材料因素材料因素机器设备因素机器设备因素人员因素人员因素中间原因中间原因测量因素测量因素环境因素环境因素方法因素方法因素主 骨大 骨中
16、 骨特 性制图日期及制图人2010年11月25日*、*、*名称 的鱼骨图5小 骨6主要因28特性就是特性就是“工作的结果工作的结果”特性和主骨特性和主骨特性写在特性写在右端右端，用，用四方框四方框圈起来圈起来主骨用主骨用粗线画粗线画，加箭头标志加箭头标志大骨和要因。大骨和要因。大骨大骨上分类书写上分类书写3 36 6个要因，用四方框圈起来个要因，用四方框圈起来绘图时，应保证绘图时，应保证大骨与主骨成大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行度夹角，中骨与主骨平行中骨、小骨、孙骨中骨、小骨、孙骨中骨中骨事实事实小骨小骨要围绕要围绕为什么会那样？为什么会那样？来写来写。孙骨孙骨要更进一步来追查要更进一
17、步来追查为什么会那样？为什么会那样？来写来写鱼骨图绘制的要点鱼骨图绘制的要点29鱼骨图绘制的要点鱼骨图绘制的要点记入中骨、小骨、孙骨的记入中骨、小骨、孙骨的“要点要点”要因要因记入记入 没有对策的反馈没有对策的反馈 例例：没有照明没有照明没有报警没有报警学习不足学习不足要因要因是是 主主语语谓语谓语 的形式比较好的形式比较好例：例：软管软管 软管长软管长深究要因深究要因考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定不一定是最后的要因是最后的要因)，追查要因的时候，要由全员讨论决定，追查要因的时候，要由全员讨论决定将深究的要因称为将深究的要因称为
18、 主要因主要因，用，用标记标记。记入关联事项记入关联事项图下栏标注名称、日期、制图人姓名图下栏标注名称、日期、制图人姓名。301、头脑风暴法是、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础和鱼骨图的基础2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单单 独使用独使用3、鱼骨图可用来全面分析问题、鱼骨图可用来全面分析问题,5WHY可用来分析问可用来分析问题的根本原因题的根本原因4、建立跨职责小组（、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分）是根本原因分析的有效保障析的有效保障RCARCA中中5WHY5WHY与鱼骨图的关系与鱼骨图的关系31RCA案例应用案例
19、应用 案例资料：案例资料：患儿，郭某，男，患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。房间隔缺损。2009年年6月月30日郭某手术日，因凌晨日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，护工发现后此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷通知护士，给予冷水袋冷敷后约后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病病人前往手术室时，眼睑下微红面积人前往手术室时
20、，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中，其中有有0.2cmx0.4cm颜色较深。颜色较深。32RCA前的准备前的准备 成立成立RCA小组，确立调查的时间点为小组，确立调查的时间点为手术手术日当天至手术前日当天至手术前，并把问题定义，并把问题定义为患儿烫为患儿烫伤伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日白班的护理人员及护工，患儿的。手术日白班的护理人员及护工，患儿的家长，病房护士长等。家长，病房护士长等。33找出近端原因找出近端原因34患儿烫伤案例鱼骨图患儿烫伤案例鱼骨图为什么患儿会烫伤人
21、设备制度环境无人看护水杯放在床头桌病人无自我防护意识年龄小护理人员护工人员短缺安全隐患意识差重视不够饮水机插电源床挡未上到最高患儿监护责任不明确预防烫伤相关措施不健全无相关的健康宣教35确认根本原因确认根本原因根据根据RCA分析，患儿烫伤的分析，患儿烫伤的根本原因根本原因是：是：看护患儿的职责没有明确规定看护患儿的职责没有明确规定 未对相关人群进行安全防范的针对性教育未对相关人群进行安全防范的针对性教育36改善措施改善措施针对根本原因提出改善措施：针对根本原因提出改善措施：建立照看患儿人员责任制建立照看患儿人员责任制对相关人员实施安全防范理念及措施的培对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，并作为常规、持续性的培训训，并作为常规、持续性的培训加强病房管理，列入年终考核计划加强病房管理，列入年终考核计划 37医疗护理工作医疗护理工作环环相扣环环相扣！医疗护理安全医疗护理安全人人有责人人有责！任何阶段、任何工作人员都是任何阶段、任何工作人员都是关键关键！38安全第一39
