1、门静脉高压症门静脉高压症 温州医学院附属温岭医院 肝胆外科 李剑锋 1定义:正常门静脉压力为1.27-2.35kpa(13-24厘米水柱)，由于各种原因使门静血流受阻、血液瘀滞，则门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症（Portal hypertension）。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症状和体征。2一、解剖概要一、解剖概要门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，脾静脉的血回流约占20。在肝门处门静脉分为左右两支，分别进入左、右半肝，进肝后再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后
2、流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。3肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉 门静脉门静脉 肝窦肝窦 脾静脉脾静脉 下腔静脉下腔静脉 肝静脉肝静脉 中央静脉中央静脉门静脉压力门静脉压力 1324cmH2O (1.272.35kPa)4胃肠脾胰胃肠脾胰 肝窦肝窦 门静脉门静脉毛细血管网毛细血管网 毛细血管网毛细血管网56肝脏的血液供应7080来自门静脉，2030来自肝动脉，但由于肝动脉的压力和含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占50。7门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少8 门静脉与腔静脉之间的交通支 9四个交通支:（一）胃底
3、、食道下段交通支：（二）直肠下端、肛管交通支：（三）腹壁交通支：（四）腹膜后交通支：10二、病因及病理二、病因及病理 11门静脉特点：门静脉特点：1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。没有静脉瓣，其两端都是末端血管。其其压力通过流入的血流和流出的阻压力通过流入的血流和流出的阻力形成并维持。力形成并维持。2.门静脉压力增高时可引起各交通支门静脉压力增高时可引起各交通支 开放，形成曲张静脉而使门静脉血开放，形成曲张静脉而使门静脉血 液流入腔静脉。液流入腔静脉。12门静脉高压症的病因，可分为肝前、门静脉高压症的病因，可分为肝前、肝内和后型三种。以肝内型最常见。肝内和后型三种。以肝内型最常见。13肝内型
4、：按病理形态的不同又可分为窦前和窦后、窦性。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化。窦性、窦后性阻塞的常见病因在我国是肝炎后肝硬化。14肝前型：主要是肝外门静脉主干血栓形成，门静脉主要属支的阻塞所致。最常见为脾静脉血栓形成。还有先天性畸形、外在压迫等。肝后型：Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重的右心衰竭。15病理：脾脏肿大（splenomegaly）、脾功能亢进（hypersplenism）交通支扩张腹水16 脾肿大1.门静脉压力增高门静脉压力增高 早期脾质软、活动早期脾质软、活动 脾脏充血性肿大脾脏充血性肿大 晚期变硬、可达脐下晚期变硬、可达脐下2 2脾功能亢进脾功能亢进全血细胞
5、减少全血细胞减少17 交通支扩张临床上，特别重要的是胃底，食管交通支显著扩张，于食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄，容易发生破裂引起急性大出血。其它交通支亦可发生扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张；直肠上、下静脉丛扩张可引起继发性痔。18 腹水1、门脉压力升高、门脉压力升高 脉系毛细血管床滤过压脉系毛细血管床滤过压 增增 高高组织液漏入腹腔组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅 淋巴自肝包膜漏入腹淋巴自肝包膜漏入腹腔腔3、肝功能减退、肝功能减退白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍血浆胶体血浆胶体 渗透压降低渗透压降低血浆外渗血浆外渗4、醛固
6、酮、抗利尿激素体内灭活减少、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少 钠水潴留钠水潴留19肝病体征：肝病体征：腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣20三、临床表现三、临床表现 门脉高压症多见于中年男子，病情发展缓慢。症状与体征因病因不同而有所差异，但主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血或黑便和腹水。21四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断诊断诊断:一般不困难，主要根据脾肿大，食一般不困难，主要根据脾肿大，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点。三个特点。鉴别诊断鉴别诊断 胃十二指肠溃疡 糜烂性胃炎 胃癌 呕吐源性食管粘膜破裂等22辅助检查：1.1.血血 象：象
7、：全血细胞减少全血细胞减少2.2.肝功能肝功能：肝功受损，白：肝功受损，白/球（球（A/GA/G）比例倒置，肝炎免疫等。比例倒置，肝炎免疫等。3.3.食管食管X X线吞钡检查：线吞钡检查：707080%80%有食道静脉曲张有食道静脉曲张4.4.超声扫描：超声扫描：1 1肝硬变表现肝硬变表现 2 2脾肿大，长脾肿大，长宽宽20cm 20cm 3 3腹水腹水 4 4门静脉流量测定门静脉流量测定235.食管内镜检查：食管内镜检查：食道静脉曲张食道静脉曲张 轻：蛇形，轻：蛇形，3mm6mm6mm，波及食道，波及食道 上段。上段。246.CT6.CT、MRIMRI等等 1 1肝硬变肝硬变 2 2腹水腹水
8、 3 3脾肿大（超过脾肿大（超过5 5个肋单位）个肋单位）7.7.腹腔动脉造影或直接肝静脉造影腹腔动脉造影或直接肝静脉造影25治疗治疗外科治疗的目的是对症处理外科治疗的目的是对症处理 1抢救食道胃底曲张抢救食道胃底曲张V破裂所致的破裂所致的 大出血大出血 2纠正脾亢纠正脾亢 3顽固性腹水的处理顽固性腹水的处理26在抢救治疗中必须分别对待两种情况在抢救治疗中必须分别对待两种情况 1肝功良好肝功良好 Child A,B 2肝功不良肝功不良 Child C27Child肝功能分级肝功能分级 得分得分 1 2 3总胆红素总胆红素 34.2 34.2-51.3 51.3(umol/L)白蛋白白蛋白(g/
9、l)35 30-35 6 腹水腹水 无无 少量，易控制少量，易控制 大量大量 肝性脑病肝性脑病 无无 轻度轻度 中度以上中度以上总分56分为A级，79分为B级，10分以上为C级28食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（Child C,级）级）非手术疗法。非手术疗法。29非手术疗法非手术疗法及时补足血容量，纠正休克 使用止血药物 脑垂体后叶素 三甘氨酸赖氨酸加压素 生长抑素：善宁，施他宁 内镜治疗：硬化剂治疗：硬化剂选用鱼肝油酸钠 经内镜食管曲张静脉套扎术303132三腔管气囊压迫三腔管气囊压迫 利用充气的
10、气囊分别压迫胃底和食管下破裂的利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下破裂的曲张静脉，达到止血目的。曲张静脉，达到止血目的。(1)、充气试验充气试验 (2)、置放置放(3)、充气压迫充气压迫 胃囊胃囊150-200ml空气，食道囊空气，食道囊100-150ml空气空气(4)、牵引牵引 0.5Kg33注意事项：注意事项：A.一般需压迫一般需压迫24-48h，72h，B.12-24h放空气囊，观察，若再出血重放空气囊，观察，若再出血重新压迫，新压迫，C.加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起窒息，部引起窒息，D.适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏
11、死。3435经颈静脉肝内门体分流术 （transjugular intrahapatic portosystemic shunt，TIPS）36手术治疗手术治疗没有黄疸，腹水，肝功能尚正常没有黄疸，腹水，肝功能尚正常 Child A，B(，)37分流手术（分流手术（Portosystemic shunts）门脉系统门脉系统腔腔V系统系统减压减压*直接分流直接分流共同特点：共同特点：降低了门静脉压力，控制出血，降低了门静脉压力，控制出血，但同时减少了向肝血流，肝功受损，但同时减少了向肝血流，肝功受损，肝性脑病发生率高。肝性脑病发生率高。38非选择性门体非选择性门体分流分流术术 a.脾肾静脉分流术
12、脾肾静脉分流术 b.脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术 c.门腔静脉分流术门腔静脉分流术 d.肠系膜上、下肠系膜上、下腔静脉分流术腔静脉分流术 （H 架桥手术）架桥手术）3940*选择性选择性门体门体分流分流术术1.选择性远端脾肾分流术选择性远端脾肾分流术(warrens operation)2.冠腔静脉分流术（冠腔静脉分流术（coronary-caval shunt）冠状冠状V（胃左（胃左V）下腔下腔V3.经颈静脉肝门门体分流术经颈静脉肝门门体分流术(Transjugular Intrahepatic povtasystemic stent shunt,Tipss)414243断流手术（断流手术（
13、splenectomy with periesophagogastric devascularization）脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。达到止血目的。44注意点：注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些贲门周围血管可分四组，彻底切断这些血管可能有效阻断门奇血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。间的反常血流。a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，有时还出现异位高位食管支有时还出现异位高位食管支 b.胃短胃短V脾脾V c.胃后静脉胃后静脉
14、脾脾V d.左膈左膈V单支或分支进入食管下段左侧肌单支或分支进入食管下段左侧肌 层层45 冠状静脉局部解剖示意图 46 贲门周围血管离断术示意图。高位食管支已离断 47合理性：合理性：a.断流后门脉压力更高，入断流后门脉压力更高，入 肝门脉血供增加，改善肝脏血供。肝门脉血供增加，改善肝脏血供。b.贲门周围血管离断术是针对胃脾区高压贲门周围血管离断术是针对胃脾区高压的手术，止血效果明显。的手术，止血效果明显。48肝硬变引起的顽固性腹水肝硬变引起的顽固性腹水 肝移植肝移植 TIPS 腹腔腹腔上腔静脉转流术上腔静脉转流术49病例:1，男性，27岁，腹胀、腹痛，半个月。2，脾大平脐，质中，无压痛。3，CT平扫，肝脏明显缩小，脾脏明显增大，门静脉主干及肝内左右主支明显增粗，脾门区静脉明显增粗、迂曲。4，增强扫描显示强化的增粗的血管影。CT诊断：肝硬化并门脉高压症。505152535455565758Terminal liver cirrhosis5960 61
