1、规范化疼痛处理n复旦大学附属肿瘤医院n曹军宁1什么是疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。摘自：International Association for the study of pain2疼痛的机理 疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。痛感受器为游离的神经末梢。A-d神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确，C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。机械损伤温度变化化学因素A-d纤维释放降低痛阀物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤、内脏、肌肉、骨、关节C纤维脊髓丘脑大脑有
2、害刺激局部组织损伤痛感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛3评估疼痛程度的分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位4评估疼痛程度的分级法(NRS)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛无痛 最剧烈疼痛5评估疼痛程度的分级法（VAS)一个长
3、10cm无刻度的标尺，一端表示无痛，另一端表示极度疼痛。让病人在标尺上画叉，以表示其疼痛程度。无痛极度疼痛6疼痛评估的步骤q相信病人的主诉q详细询问病史q疼痛病史q精神状态评估q体格检查（包括神经系统）及辅助检查7规范化疼痛处理q持续有效地消除疼痛；q限制药物的不良反应；q将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；q最大限度地提高生活质量。8WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7580Hiraga,Mizuguchi
4、,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba
5、,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988 9世界卫生组织的三阶梯治疗原则q 按阶梯治疗q 口服给药q 按时给药q 个体化给药q 注意具体细节10三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药、按阶梯给药2 2、口服给药、口服给药3 3、按时给药、按时给药4 4、个体化、个体化5 5、注意具体细节、注意具体细节11NSAIDs(1)
6、q作用机制：抑制环氧化酶使前列腺素合成减少q临床应用：q治疗轻度疼痛的首选药物，特别是骨转移引起的疼痛。q与阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少阿片类药物的剂量。q镇痛作用有极限q代表药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚12NSAIDs(2)q主要不良反应q消化道反应：溃疡、出血和穿孔q肾毒性q血小板功能障碍13弱阿片类药物q作用机制：与阿片受体不饱和结合q临床应用：中度疼痛，应限量使用q不良反应：阿片类药物的常见不良 反应14强阿片类药物q作用机制：q高选择性样受体激动剂q镇痛作用无极限q临床应用：中、重度疼痛q不良反应：阿片类药物的常见不良反应，发生率与不同药物和不同给药途径有关15镇痛药的给药原
7、则过量镇痛疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间16阿片类药物个体化的给药剂量q初次给药时的剂量滴定：从小剂量开始q爆发痛的处理：即释吗啡备用q治疗过程中的疼痛再评价及剂量调整qVAS 7增加50100qVAS 5-6增加2550qVAS 4增加02517阿片类药物的剂量滴定n阿片类药物给药剂量个体差异
8、大，无标准剂量，应根据病人的阿片类药物给药剂量个体差异大，无标准剂量，应根据病人的需要进行剂量滴定。需要进行剂量滴定。n从未使用过吗啡的病人应从小剂量开始剂量滴定，即释吗啡从未使用过吗啡的病人应从小剂量开始剂量滴定，即释吗啡5-15mg口服，每口服，每4小时小时1次，如疼痛控制不理想，可在必要时每次，如疼痛控制不理想，可在必要时每2小小时口服时口服2.5-7.5mg吗啡。吗啡。n将将24小时内服用的吗啡总量相加，平均分成小时内服用的吗啡总量相加，平均分成6份，于第份，于第2天每天每4小小时时1次给药。必要时仍可每次给药。必要时仍可每2小时加服小时加服2.5-7.5mg吗啡。并对疼痛吗啡。并对疼
9、痛强度进行再评估。强度进行再评估。n通过几天的剂量滴定，确定该病人一天所需的吗啡剂量。通过几天的剂量滴定，确定该病人一天所需的吗啡剂量。18阿片类药物的剂量滴定n确定合适剂量后应规律地给药（即按时给药）以保持最低有效确定合适剂量后应规律地给药（即按时给药）以保持最低有效血浆浓度，使疼痛得到持续缓解。血浆浓度，使疼痛得到持续缓解。n将阿片类药物转换成长效的剂型如缓释或控释制剂。长效制剂将阿片类药物转换成长效的剂型如缓释或控释制剂。长效制剂使血药浓度稳定，减少给药次数，并可提高药品的安全性，减使血药浓度稳定，减少给药次数，并可提高药品的安全性，减少滥用。少滥用。n同时仍应备有即释剂型以供缓解爆发性
10、疼痛所需。同时仍应备有即释剂型以供缓解爆发性疼痛所需。n如通过上述方法治疗疼痛强度仍如通过上述方法治疗疼痛强度仍7，在增加阿片类药物的剂量，在增加阿片类药物的剂量前，应重新考虑诊断是否正确，特殊类型的疼痛是否需加用辅前，应重新考虑诊断是否正确，特殊类型的疼痛是否需加用辅助药物，再决定是否应增加阿片类药物的剂量。助药物，再决定是否应增加阿片类药物的剂量。19阿片类药物的停药q应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身体依赖性，突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断综合症，长期大剂量应用者更易发生。q戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪、失眠、害怕、显著的自主神经系统过度兴奋、疼痛加剧。q逐渐减少药物可
11、防止戒断综合症的出现：先减量至前一天的50%，连用2天；以后每2天减25%至每日总量为30mg（吗啡相当剂量）；连用2天后停药。20副反应的处理恶心、呕吐：短期耐受q发生机制：q药物刺激延髓化学感受器q体位性低血压q药物直接作用于胃肠道q处理：q止吐药物：胃复安、地塞米松、恩丹西酮q治疗便秘21副反应的处理便秘：终身不耐受q发生机制q直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体q作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用q处理q增加每日饮水和纤维素的摄入q适当增加活动q预防性给予轻泻药q应用乳果糖、山梨醇、氯化镁等强效泻药22副反应的处理镇静作用：短期耐受q发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体q处理：
12、q排除脑转移q重度嗜睡提示血药浓度高，应予以警惕q应用咖啡因、右旋苯丙胺等23副反应的处理q 呼吸抑制：短期耐受q 发生机制：q 阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性q 阿片药物过量、疼痛突然缓解q 处理q 疼痛刺激可诱发呼吸q 严重呼吸抑制的解救：q纳络酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍剂量直至2.0mg，6h需重复一次q吸氧、人工呼吸24副反应的处理尿潴留：短期耐受q发生机制q影响抗利尿激素的释放q尿道平滑肌痉挛q处理q流水诱导q膀胱区按摩q导尿25药物依赖性qWHO对药物依赖性的定义为：由药物与机体作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性或定期用药的行为和其他反
13、应。q药物依赖性包括精神依赖性和身体依赖性，“成瘾性”即精神依赖性。26药物依赖性qWHO关于药物依赖性的诊断标准为关于药物依赖性的诊断标准为,具有以下具有以下6种现象中的种现象中的3种以种以上者可诊断为药物依赖：上者可诊断为药物依赖：q1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。q2、难以控制对该类药物的使用行为、难以控制对该类药物的使用行为q 3、当终止使用或减量使用该类药物时，病人会出现典型的停药、当终止使用或减量使用该类药物时，病人会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期
14、缓解或避免出现停药综合症停药综合症27药物依赖性q4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果。用小剂量时获得的效果。q5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。间从药物使用中恢复过来。q6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功
15、能障碍，病人也确实知道这些有害结果的性质及程度，但还是坚能障碍，病人也确实知道这些有害结果的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。持地使用该药物。28药物依赖性q上述上述6种现象中的种现象中的1、2、5、6为精神依赖的表现，而为精神依赖的表现，而3、4为身体依为身体依赖的表现。因此仅有身体依赖现象而无精神依赖表现者，不能诊断赖的表现。因此仅有身体依赖现象而无精神依赖表现者，不能诊断为药物依赖性。为药物依赖性。q癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少发生精神依赖。癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少发生精神依赖。29辅助药物目的：q用于治疗特殊类型的疼痛q其他与疼痛相关的症状q增加阿片类药物的镇痛作用
16、30辅助药物q三环类抗抑郁药：q治疗以烧灼样疼痛为主的神经病理性疼痛。q用于镇痛所需的剂量远低于抗抑郁所需剂量，初次用药需剂量滴定。q如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次剂量。q抗惊厥药：q用于放射性疼痛为主的神经病理性疼痛。q也应以小剂量开始，每3-5天增加一次剂量。如卡马西平q皮质类固醇：q用于脑转移和脊髓压迫症31辅助药物NMDA（N-甲基-D-天门冬氨酸）受体拮抗剂q作用q防止中枢敏化q防止对阿片类药物耐受q药物：可他命、右旋美沙芬、美沙酮、右丙氧酚等32多瑞吉的临床应用n复旦大学附属肿瘤医院n曹军宁33多瑞吉在全球的应用q1991年首先在美国上市q现已在全球50多个国家注册q
17、1997年7月在中国上市，用于慢性中重度疼痛q2002年5月中国批准用于慢性非癌性疼痛34多瑞吉多瑞吉芬太尼透皮控释系统芬太尼透皮控释系统保保 护护 层层粘粘 附附 层层限限 速速 膜膜药物存储器药物存储器背背 膜膜 乙基乙基-乙烯基醋酸聚合体膜乙烯基醋酸聚合体膜,激光打孔激光打孔,药物以药物以2.5ug/h/cm2.5ug/h/cm2 2渗透渗透入皮肤，故血药浓度与贴剂的面积成正相关入皮肤，故血药浓度与贴剂的面积成正相关 35CHCH3 3 CH CH2 2 CON CON N CH N CH2 2 CH CH2 2低分子量脂溶性高高效性无局部刺激多瑞吉的活性成分多瑞吉的活性成分芬太尼芬太尼
18、1987年，Sebel首次将芬太尼贴膜(Duragesic/Durogesic)应用于临床36多瑞吉的活性成分芬太尼q属人工合成的哌啶类药q是阿片受体中受体的强激动剂（高选择性和高亲和力）q中到重度疼痛的强效镇痛药q用于术中麻醉已经50年37镇痛效果等同于吗啡镇痛效果等同于吗啡0 010102020303040405050606070708080909010010072.5572.5570.5370.53DurogesicDurogesicmphmph38副反应发生率低于吗啡0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%mphmph43%43%33%33%17%17%17
19、%17%DurogesicDurogesic14%14%9%9%6%6%6%6%ConstipitionConstipitionNauseaNauseaVomitingVomitingDizzinessDizziness39多瑞吉的副反应q常见副反应为恶心、呕吐、镇静、尿潴留、嗜睡、便秘等，均较口服吗啡为低，为其1/3q局部反应包括红斑和瘙痒，最高340多瑞吉起始剂量的选择q从未使用过强阿片类药物的患者，起始剂量为25ug/hq 对于已经使用过吗啡的患者，转换公式为：多瑞吉ug/h q72h=口服吗啡日剂量(mg)1/241多瑞吉起始剂量的确定未用过强阿片多瑞吉25ug/h+即释吗啡10mg
20、q4h8-12h用过强阿片多瑞吉ug/h=口服吗啡日剂量（mg）1/2+继服原剂量吗啡 8-12h42多瑞吉的剂量滴定q首贴多瑞吉如未能完全缓解疼痛，继续以即释吗啡解救q72小时后更换多瑞吉时，根据每24小时需要的吗啡量，计算出多瑞吉的增加量q多瑞吉增加量=24h即释吗啡总量1/243在首剂维持12小时-24小时后，对病人的疼痛强度进行评估VAS 7 增加50100VAS 5-6 增加2550VAS 4 增加025高危病人初始剂量就低不就高，滴定幅度宜小不宜大多瑞吉剂量调整多瑞吉剂量调整44爆发痛的处理q常备即释吗啡作为爆发痛的解救药物q偶发疼痛按需给药q持续疼痛每日解救给药超过三次者需增加多瑞吉的剂量多瑞吉增加量=24h即释吗啡总量1/245确认和保证更换贴剂的时间q通常每3天更换贴剂q如镇痛不足3天q首先检查使用方法是否正确q其次确认剂量是否足够q少部分病人需要每48h更换贴剂，建议不短于48h46多瑞吉的粘贴方法q对皮肤的要求：清洁，干燥，无毛，无损使用清水，不要用肥皂，酒精等有机溶剂事先擦洗q对部位的要求：平坦，不起皱，推荐部位前胸和后背q粘贴时的要求：平整，不起皱，无气泡，与皮肤亲密接触，按压30秒，边角无翘起q贴好后的要求：少摩擦，不要靠近热源，不要挪动贴片q切忌将贴片剪开,勿在同一部位连续使用4748
