1、非肌层浸润性膀胱癌诊断与非肌层浸润性膀胱癌诊断与治疗新进展治疗新进展2008.12尚亚峰 霍庆祥非肌层浸润性膀胱课件1全世界范围内，膀胱癌的发病率占全身肿瘤的第8位，男性标准发病率为9.9/10万，女性为2.2/10万工业发达的国家高于发展中国家，城市人口的发病率高于农村人口男性发病率高于女性，男女之比为4：1发病率与年龄密切相关。在40岁以下发病较少，预后良好，60岁以后发病率上升非肌层浸润性膀胱课件2膀胱癌的危险因素较多，与吸烟、职业暴露接触某些化学物质和慢性刺激有关吸烟者膀胱癌的发病率比不吸烟者发病率高吸烟者膀胱癌的发病率比不吸烟者发病率高4 4倍，倍，且与每日的烟消耗量、吸烟习惯、吸烟
2、史的长短及且与每日的烟消耗量、吸烟习惯、吸烟史的长短及雾化吸入程度有关雾化吸入程度有关职业暴露中从事化工、染料、橡胶、石油、皮革及职业暴露中从事化工、染料、橡胶、石油、皮革及印刷工人的发病率增加，职业暴露和肿瘤形成的潜印刷工人的发病率增加，职业暴露和肿瘤形成的潜伏期可以很长伏期可以很长感染、结石和血吸虫感染等引起尿路上皮损伤可增感染、结石和血吸虫感染等引起尿路上皮损伤可增加膀胱鳞状上皮癌的发病危险性加膀胱鳞状上皮癌的发病危险性 宫颈癌行盆腔放疗的妇女发生移行细胞癌的机率增宫颈癌行盆腔放疗的妇女发生移行细胞癌的机率增加加 非肌层浸润性膀胱课件3导致膀胱癌发生的明确的遗传学因素还不清楚不管肿瘤的分
3、级和分期高低，膀胱移行细胞癌不管肿瘤的分级和分期高低，膀胱移行细胞癌中有一半以上发生第中有一半以上发生第9 9号染色体上遗传物质的号染色体上遗传物质的丢失，特别第丢失，特别第9 9号染色体长臂的丢失可能是发号染色体长臂的丢失可能是发展表浅性膀胱癌的早期事件展表浅性膀胱癌的早期事件 p53p53基因的突变和第基因的突变和第1717号染色体的丢失更多见号染色体的丢失更多见于浸润性膀胱癌于浸润性膀胱癌 非肌层浸润性膀胱课件4移行细胞癌是膀胱癌最常见的类型，占95%以上 非移行细胞癌中，包括鳞癌、未分化细胞癌、腺癌和混合细胞癌 鳞状上皮癌占鳞状上皮癌占3%3%，诊断需要明确的角化和细胞间桥的，诊断需要
4、明确的角化和细胞间桥的证据证据 膀胱腺癌来源于膀胱尿路上皮的腺化生，常见于膀胱膀胱腺癌来源于膀胱尿路上皮的腺化生，常见于膀胱的基底和穹隆部的基底和穹隆部,也可发生在膀胱的任何部位。腺癌是也可发生在膀胱的任何部位。腺癌是膀胱外翻的常见肿瘤，可为腺性、黏液、或印戒细胞膀胱外翻的常见肿瘤，可为腺性、黏液、或印戒细胞型型 未分化癌少见，该类型没有成熟的上皮成分未分化癌少见，该类型没有成熟的上皮成分 尿路上皮肿瘤较少一部分为混合癌，如移行上皮癌和尿路上皮肿瘤较少一部分为混合癌，如移行上皮癌和鳞状上皮癌，移行上皮癌和腺癌成分组成鳞状上皮癌，移行上皮癌和腺癌成分组成 非肌层浸润性膀胱课件5推荐使用WHO 1
5、998 膀胱肿瘤的TNM分期原发肿瘤（T）非肌层浸润性膀胱癌T Ta 乳头状癌乳头状癌 70%70%T T1 侵犯粘膜固有层的癌侵犯粘膜固有层的癌 20%20%TIS TIS 原位癌原位癌 10%10%浸润性膀胱癌T2期膀胱癌（器官局限的膀胱癌）T T2a 肿瘤浸润浅肌层肿瘤浸润浅肌层(内侧肌层的内侧肌层的1/2)1/2)T T2b 肿瘤浸润深肌层肿瘤浸润深肌层(外侧肌层的外侧肌层的1/2)1/2)T3和T4期膀胱癌（非器官局限的膀胱癌）T T3 肿瘤浸润膀胱周围组织肿瘤浸润膀胱周围组织 T T4 肿瘤浸润下列组织：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁肿瘤浸润下列组织：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁
6、 非肌层浸润性膀胱课件6 非肌层浸润性膀胱课件7所有新发膀胱癌中，约所有新发膀胱癌中，约7585%为非肌层浸润为非肌层浸润性膀胱癌性膀胱癌经尿道切除（经尿道切除（TUR）是非肌层浸润性膀胱癌的）是非肌层浸润性膀胱癌的 主要治疗方法主要治疗方法术后约术后约4080%的患者会在的患者会在12个月内复发。其个月内复发。其原因还不十分清楚，可能与新发肿瘤、肿瘤细原因还不十分清楚，可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤电切不完全有关。胞种植或原发肿瘤电切不完全有关。非肌层浸润性膀胱课件8症状膀胱癌最常见的临床表现是无痛性血尿，尤其膀胱癌最常见的临床表现是无痛性血尿，尤其是间歇性全程无痛血尿是间歇性全程无
7、痛血尿 起始症状也可因膀胱刺激或膀胱容量减小而表起始症状也可因膀胱刺激或膀胱容量减小而表现为尿频现为尿频 更少见的表现为尿道感染，或者因浸润性癌引更少见的表现为尿道感染，或者因浸润性癌引起上尿路梗阻和疼痛起上尿路梗阻和疼痛体征由于肿瘤表浅，大多数患者没有相关的体征由于肿瘤表浅，大多数患者没有相关的体征麻醉下腹部双合诊检查麻醉下腹部双合诊检查非肌层浸润性膀胱课件9推荐必需包括的实验室检查项目推荐必需包括的实验室检查项目尿检查、尿素氮、肌酐尿检查、尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、碱、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、脱落细胞学检查性磷酸酶、乳酸脱氢酶、脱落细胞学
8、检查 推荐必需包括的影像学检查项目推荐必需包括的影像学检查项目超声波检查、胸部超声波检查、胸部X线片、泌尿系平片、静脉尿路造影、线片、泌尿系平片、静脉尿路造影、CT平扫平扫和增强扫描和增强扫描膀胱镜切除活检、膀胱镜切除活检、CTCT扫描扫描及胸部及胸部X线片是术线片是术前临床分期的主要依据前临床分期的主要依据推荐需经尿道二次切除的病人：推荐需经尿道二次切除的病人：TaG3、所有、所有T1的病人的病人*。时机：第一次时机：第一次TURBt后的后的1-4周以内周以内*。*Nieder AM,etal.Management of stage T1 tumors of the bladder:inte
9、rnational consensus panel,Urology 2005;66(Suppl 6A):108-125.非肌层浸润性膀胱课件10推荐参考选择的影像学检查项目推荐参考选择的影像学检查项目核素骨扫描核素骨扫描、胸部、胸部CT扫描检查扫描检查、头部、头部CT、MRI扫描检扫描检查、腹部和盆腔查、腹部和盆腔MRI扫描检查扫描检查有条件的地区及患者选择的影像学检查有条件的地区及患者选择的影像学检查项目项目：螺旋螺旋CT、MRI、PET或或 PET-CT检查检查 非肌层浸润性膀胱课件11新的诊断方法新的诊断方法尿脱离细胞学检查尿液肿瘤标记物的检测 5-氨基乙酰丙酸荧光膀胱镜检查诊断性经尿道
10、电切术非肌层浸润性膀胱课件12 5-氨基乙酰丙酸荧光膀胱镜检查检查可以发现早期普通显微镜无法发现的原位癌。非肌层浸润性膀胱课件13诊断性经尿道电切（诊断性经尿道电切（TUR）作为诊断膀）作为诊断膀胱癌的首选办法，已逐渐被采纳胱癌的首选办法，已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性TUR，这样达到两个目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理分级，为进一步治疗和判断预后提供依据。非肌层浸润性膀胱课件14非肌层浸润性非肌层浸润性膀胱癌的危险度危险度浅表性膀胱癌的危险程度根据肿瘤的数目，以前的复发率
11、、3个月复发率，肿瘤大小，肿瘤的间变程度，分为低、高、中三个危险度 根据危险分度采用不同的化疗方法低度危险低度危险：单个肿瘤、Ta、G1，直径小于3cm高度危险高度危险：T1、G3、多灶性或频繁复发中度危险中度危险：除以上两类的所有其他肿瘤、Ta-T1,G1-G2,多灶性，直径大于3厘米。非肌层浸润性膀胱课件15基本原则：依据非肌层浸润性膀胱癌的基本原则：依据非肌层浸润性膀胱癌的临床分期和危险度制订治疗方案临床分期和危险度制订治疗方案手术治疗手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道激光手术经尿道激光手术光动力学治疗光动力学治疗膀胱灌注治疗非肌层浸润性膀胱课件16所有的病例在经尿道
12、切除术后都应直接用化疗药物做灌注，这样可所有的病例在经尿道切除术后都应直接用化疗药物做灌注，这样可以减少以减少50%50%复发率复发率,早期灌注治疗可以减少维持治疗早期灌注治疗可以减少维持治疗低危组无需做进一步的治疗低危组无需做进一步的治疗中间组的病人需要进一步的灌注治疗中间组的病人需要进一步的灌注治疗高危组需持续高危组需持续4-84-8周的膀胱灌注治疗。必要时行二次电切治疗。严重周的膀胱灌注治疗。必要时行二次电切治疗。严重的膀胱刺激症状是延迟治疗或停止治疗的原因，后期为膀胱挛缩。的膀胱刺激症状是延迟治疗或停止治疗的原因，后期为膀胱挛缩。副作用与灌注液的浓度有关。副作用与灌注液的浓度有关。如果
13、没有复发的话，没有证据表明长于如果没有复发的话，没有证据表明长于6 6个月的化疗药物灌注是有效个月的化疗药物灌注是有效的。治疗后的第一阶段的膀胱内灌注治疗主要是减少复发的风险的。治疗后的第一阶段的膀胱内灌注治疗主要是减少复发的风险复发的病例灌注治疗需重新开始。高度复发的或多发的表浅性膀胱癌复发的病例灌注治疗需重新开始。高度复发的或多发的表浅性膀胱癌提倡改为提倡改为BCG治疗治疗,因为因为BCG治疗已经证明有效。治疗已经证明有效。T1期肿瘤进展为浸期肿瘤进展为浸润性需做相应的治疗润性需做相应的治疗非肌层浸润性膀胱课件17推荐需经尿道二次切除的病人：推荐需经尿道二次切除的病人：适应症：所有适应症：
14、所有T1期、期、TaG3、CIS*、所有保存膀胱治疗的病人。、所有保存膀胱治疗的病人。时机：第一次时机：第一次TURBt后的后的1-4周以内周以内.经尿道二次切除的价值经尿道二次切除的价值*：提高对提高对BCG的反应率的反应率减少复发减少复发阻止或延缓进展阻止或延缓进展准确分期准确分期*Herr HW,etal.Surgical Factors in the treatment of Superficial and Invasive Bladder Cancer.Urol Clin N Am,2005;32:157-164.非肌层浸润性膀胱课件18中度危险的膀胱癌 需要继续膀胱内化疗，早期灌注
15、治疗可以减少维持灌注治疗 的时间，鼓励使用单个 Ta-T1,G1膀胱癌，直径3cm,不需要进一步膀胱内化疗，因为这组病人在TUR，单剂量膀胱灌注治疗 后，复发率6个月，不能进一步减少复发。如果没有复发，6个月以上的维持膀胱内化疗是否值得还没有被证明。膀胱内化疗主要的效果是减少治疗后第一阶段复发的危险。但是今年AUA有一篇长期用丝裂霉素的报告long-term prophylaxis with mitomycin C reduces risk of bladder cancer recurrence Conrad et al.UK&Germany MMC 6 周与6周+3年比较非肌层浸润性膀胱课
16、件21生物制剂：卡介苗化学药物：噻替派、环磷酰胺、异环磷酰胺；丝裂霉素C；顺铂、卡铂；阿霉素，表阿霉素、吡柔吡星、米托蒽醌免疫制剂：干扰素、白介素；天然药物：羟基喜树碱非肌层浸润性膀胱课件22BCG BCG 已经发现在高危组的表浅膀胱癌用已经发现在高危组的表浅膀胱癌用BCGBCG灌注能防止进展灌注能防止进展 BCGBCG的六周灌注治疗可以激发免疫反应，为了进一步加强免疫反应需三轮治疗。在的六周灌注治疗可以激发免疫反应，为了进一步加强免疫反应需三轮治疗。在乳头状的乳头状的T Ta-1a-1,G,G1-21-2肿瘤，可以用肿瘤，可以用25%25%的常规剂量灌注可以有同样的疗效且减少副作的常规剂量灌
17、注可以有同样的疗效且减少副作用用 BCGBCG不推荐作为低危组的灌注治疗，因为它潜在的危险大于它的优势。不推荐作为低危组的灌注治疗，因为它潜在的危险大于它的优势。文献显示三年的维持治疗有较低的复发率文献显示三年的维持治疗有较低的复发率,对所有病人这种治疗的必要还确定对所有病人这种治疗的必要还确定TISTIS的治疗的治疗原位癌的标准治疗是六周的原位癌的标准治疗是六周的BCGBCG灌注治疗。灌注治疗。70%70%的肿瘤完全消失的肿瘤完全消失如果脱落细胞学或活检仍为阳性，另一轮的灌注治疗可以使另外如果脱落细胞学或活检仍为阳性，另一轮的灌注治疗可以使另外15%15%的肿瘤消失的肿瘤消失.如如果第二轮灌
18、注治疗未愈或早期复发，应做根治性膀胱切除加尿道切除术果第二轮灌注治疗未愈或早期复发，应做根治性膀胱切除加尿道切除术提倡提倡3636个月维持和加强免疫治疗可以防止复发个月维持和加强免疫治疗可以防止复发 T T1 1G G3 3肿瘤的治疗肿瘤的治疗T T1 1G G3 3肿瘤有高度进展的倾向，所以一些专家倾向于早期的根治性膀胱切除术肿瘤有高度进展的倾向，所以一些专家倾向于早期的根治性膀胱切除术大约有大约有50%50%的病人在膀胱内灌注化疗药物或的病人在膀胱内灌注化疗药物或BCGBCG可以保存膀胱可以保存膀胱 非肌层浸润性膀胱课件23 目前认为重组目前认为重组IFN-2b的有效灌注的有效灌注剂量以剂量以50100MU为最佳剂量，可作为为最佳剂量，可作为BCG灌注失败的二线生物制剂。灌注失败的二线生物制剂。非肌层浸润性膀胱课件24谢谢非肌层浸润性膀胱课件25
