1、（2011年修订版）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 诊治指南诊治指南1 相关定义 2 危险因素 3 临床特点 4 体格检查 5 实验室检查 6 诊断 7 治疗 8 随访一、一、OSAHS相关术语及定义相关术语及定义n1睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停(SA)：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱(较基线幅度下降t90)，持续时间10S。n2阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)：是指口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上气道阻塞而出现呼吸暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。n3中枢性睡眠呼吸暂停中枢性
2、睡眠呼吸暂停(CSA)：指口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。是由中枢神经系统功能失常引起，中枢神经不能发出有效的指令，呼吸运动消失，口鼻气流停止。n4混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停(MSA)：是指1次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。n5低通气低通气(hypopnea)：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低 30并伴SaO：下降4，持续时间10S；或者是口鼻气流较基线水平降低 50并伴SaO：下降3，持续间10 S。n6呼吸相关觉醒反应：呼吸相关觉醒反应：睡眠过程中
3、由于呼吸障碍导致的觉醒，可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短，也可以是频繁而短暂的微觉醒；虽然目前尚未将其计入总的觉醒时间，但频繁微觉醒可导致白天嗜睡加重。n7微觉醒：微觉醒：NREM睡眠过程中持续3 S以上的脑电图(EEG)频率改变，包括波、波和(或)频率16Hz的脑电波(但不包括纺锤波)。n8睡眠片断：睡眠片断：反复觉醒导致的睡眠不连续。n9呼吸努力相关微觉醒呼吸努力相关微觉醒(RERA)：未达到呼吸暂停或低通气标准，但有时间10S的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。当出现睡眠片段时，RERA仍然具有临床意义。n10呼吸暂停低通气指数：呼吸暂停低通气指数：(apneahypopneaindex，
4、AHI)平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。n11呼吸紊乱指数呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index，RDI)：平均每小时呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和。n12OSAHS：每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI5次h，如有条件以RDI为准呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。n13复杂性睡眠呼吸暂停综合征复杂性睡眠呼吸暂停综合征(complex sleep apnea syndrome，CompSAS)：OSAHS患者经过CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同时残余的中枢性呼吸暂停指数(CAI)5次h
5、，或以潮式呼吸(CSR)为主。二、主要危险因素二、主要危险因素n1肥胖：肥胖：体重超过标准体重的20或以上，体重指数25kgm2。n2年龄：年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定。n3性别：性别：生育期内男性患病率明显高于女性。n4上气道解剖异常：上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等)、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等。n5OSAHS的家族史家族史。n6长期大量饮酒饮酒和(或)服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物药物。n7长期吸烟吸烟。n
6、8其他相关疾病相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。三、临床特点三、临床特点夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，口干，白天嗜睡明显，晨起头痛，口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；心理、智力、行为异常；合并高血压、冠心病、心律失常合并高血压、冠心病、心律失常特别是以慢特别是以慢快心律失常为主、快心律失常为主、肺源性心
7、脏病、脑卒中、肺源性心脏病、脑卒中、2型糖型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行性体重增加。性体重增加。四、体检及常规检查项目四、体检及常规检查项目n1身高、体重，体重指数n2体格检查：包括血压(睡前和醒后血压)、颈围、评定颌面形态，重点观察有无下颌后缩、下颌畸形、鼻腔、咽喉部的检查，特别注意有无悬雍垂肥大、扁桃体肿大及程度，舌体肥大及腺样体肥大；心、肺、脑、神经系统检查等。n3血细胞计数，特别是红细胞计数、红细胞压积(HCT)、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白浓(MCHC)。n4动脉血气分析(必要时)。n5肺功能检查(必要时)。n6X线头影测量(包括咽喉
8、部测量)及x线胸片(必要时)。n7心电图。n8病因或高危因素的常规检查。n9可能发生的合并症的相应检查。n10部分患者应检查甲状腺功能。五、主要实验室检测方法五、主要实验室检测方法n1整夜整夜PSG监测：监测：是诊断OSAHS的标准手段，包括脑电图，多采用C4A1、C3A2、O1A2和O2A1导联；动眼电波图(EOG)；下颌颏肌电图(EMG)；心电图；口、鼻呼吸气腹呼吸运动；血氧饱和度；体位；鼾声；胫前肌肌电图等。正规监测一般需要整夜不少于7 h的睡眠。n2夜间分段夜间分段PSG监测：监测：在同一天晚上的前24h进行PSG监测，之后进行24 h的持续气道正压(continpositiveair
9、waypressure，CPAP)通气压力调定。n3午间小睡的午间小睡的PSG监测：监测：对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证有24 h的睡眠时间(包括REM和NREM睡眠)才能满足诊断OSAHS的需要，因此存在一定失败率和假阴性结果。(一)多导睡眠图（polysomnography，PSG）n(二)初筛诊断仪检查n(三)嗜睡程度的评价n1嗜睡的主观评价：主要有Epworth嗜睡量表(EpsleepinessscMe，ESS，附录表1)和斯坦福嗜睡量表(SsleepinessscMe，SSS)。现多采用ESS嗜睡量表。2嗜睡的客观评价：有条件可进行多次睡眠潜伏期试验(multiple
10、sleep latency test，MSLT)。六、诊断六、诊断n1诊断标准：诊断标准：主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡(ESS评分9分)等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，电图AHI 5次h者可诊断OSAHS；对于日间嗜睡不明显(ESS评分15次次h)；(2)轻度轻度OSAHS(AHI515次次h)患者患者)症状症状明显明显(如白天嗜睡、认知障碍、抑郁如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等等)，合并或并发心发脑血管疾病和，合并或并发心发脑血管疾病和糖尿病等；糖尿病等；(3)经过其他治疗经过其他治疗(如如UPPP手术、口腔矫正器等手术、口腔矫正器
11、等)后仍存后仍存在的在的OSA；(4)OSAHS合并合并COP即即“重叠综合征重叠综合征”；(5)OSAHS患者的患者的围手术期治疗。围手术期治疗。以下情况应慎用：以下情况应慎用：(1)胸部胸部x线或线或CT检查检查发现肺大疱；发现肺大疱；(2)气胸或纵隔气肿；气胸或纵隔气肿；(3)血血压明显降低压明显降低(血压低于血压低于9060mmHg)，或休克时；，或休克时；(4)急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；血流动力学指标不稳定者；(5)脑脊液漏、脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；颅脑外伤或颅内积气；(6)急性中耳炎、急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时；鼻炎、鼻窦炎感染未控制时
12、；(7)青光眼。青光眼。n4外科治疗：外科治疗：仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证。n可选用的手术方式包括悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良术、下颌骨前徙颚前徙术及颌面部前徙加舌骨肌切断悬吊术，符合手术适应证者可考虑手术治疗。n这类手术仅适合于上气道口咽部阻塞(包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大)并且AHI20次h者均不适用。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS患者，可以考虑在应用CPAP治疗12个月，其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下试行UPPP手术治疗。n5药物治疗：药
13、物治疗：目前尚无疗效确切的药物。n6合并症的治疗：合并症的治疗：对于并发症及合并症应给予相应治疗。九、治疗后的随访n1病情总体随访n2CPAPn3口腔矫治器及外科手术谢谢谢谢中国发作性睡病诊断与治疗指南中国发作性睡病诊断与治疗指南 神经内三科 殷成龙n发作性睡病的概念由法国医生Gelineau在1880年首次提出。发作性睡病的主要临床表现主要包括日间不可抗拒的睡意、猝倒发作和夜间睡眠障碍。该病的特征性病理改变是下丘脑外侧区分泌素-1（Hcrt-1）神经元特异性丧失。n根据临床表现及脑脊液下丘脑分泌素的含量，国际睡眠障碍分类将该病分为两型：1.发作性睡病1型，既往称为猝倒型发作性睡病，以脑脊液中
14、Hcrt-1水平显著下降为重要指标；2.发作性睡病2型，既往称非猝倒型发作性睡病，通常脑脊液中Hcrt-1水平无显著下降。n由于本病发作时患者的警觉性与肌张力下降，严重影响学习、生活与作业能力，常备误诊为癫痫、TIA、或精神、心理障碍。本病从发病到确诊一般经历2-10年。现有证据表明多基因易患性、环境因素、和免疫反应共同参与本病的发病机制。发作性睡病诊断发作性睡病诊断n一、发病情况。流行病学资料显示，猝倒型发作性睡病的全球患病率为0.02%-0.18%，我国患病率为0.033%.有研究显示上呼吸道脓性链球菌感染、流感病毒与发作性睡病存在关联。此外，研究者观察到本病发病前，20-40%的患者曾遭
15、遇强烈情感刺激。目前认为感染和强烈心理应激可能促使本病提前发病。我国发作性睡病的高峰年龄为8-12岁，男女均可发病，男性发病率略高于女性。n（一）临床表现 发作性睡病的3个主要临床表现为：日间过度睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍。此外还可伴肥胖、性早熟、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征等。n1.日间过度睡眠（EDS）：绝大多数患者均有日间过度睡眠，这是最重要的主诉.EDS的主要表现:a.日间无法控制的睡眠欲望睡眠；b.白天小睡可缓解睡意并可保持一段时间清醒；c.在单调、无刺激的环境中更容易入睡；d.一些患者在运动，与人交谈和完成重要任务时突然睡眠发作，而呈现出一些无意识的行为或刻板动作；e.无论患者
16、夜间睡眠时间长短，EDS每日均会发生.f.伴有注意力和精神运动警觉性的波动。n2.猝倒发作：猝倒发作表现为清醒期突然发生的双侧骨骼肌肌张力下降而意识相对保留。猝倒发作被认为是快速眼球运动（REM）睡眠片段解离与插入的表现，是发作性睡病最近特征性的临床表现。猝倒发作通常在EDS出现后1年内发生，罕见病例先出现猝倒发作。猝倒发作通常由大笑、高兴等积极的情绪诱发。负面情绪如愤怒、悲伤等也可能触发猝倒发作。猝倒可仅表现为局部骨骼肌无力，如眼睑下垂、舌脱垂、面部松弛，甚至仅为实力模糊，也可影响到颈部、上肢、下肢，引起头下垂、上肢下垂、膝盖弯曲、身体前倾，呼吸肌通常不受累。有时强烈的情感刺激可能引发持续的
17、猝倒发作，严重时可持续数小时，称为猝倒持续状态。3.夜间睡眠障碍：夜间睡眠障碍包括夜间睡眠中断、觉醒次数和时间早呢更多、睡眠效率下降、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、梦魇、异常睡眠及REM睡眠期行为障碍等。其中最具特征性的是与梦境相关的入睡前幻觉和睡眠障碍，发生与33-80%的患者。（二）伴随疾病 1.向心性肥胖：在儿童及嗜睡症状严重的患者中更为常见，可在发病 后1年内出现体重急剧增加，可能与Hcrt能神经介导的能量代谢障碍、食欲异常、自主神经系统活动等紊乱有关。2.性早熟：国外报道约17%的儿童期发病的发作性睡病患者伴有性早熟，国内报道为7.4%，机制可能与Hcrt神经障碍相关的神经-内分泌-代谢紊乱
18、有关。n3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：发作性睡病中本病的发病率超过24.8%，显著高于普通人。n4.REM睡眠期行为障碍（RED）：本病在发作性睡病人群中发病率为36-61%n5.焦虑或抑郁：25%的发作性睡病患者有惊恐发作或社交恐惧等症状；18-57%的发作性睡病患者伴有情绪抑郁、兴趣低下等。主要原因为日间睡眠过多、社会功能损害、认知缺陷等。n6.偏头痛：有报道称猝倒性发作性睡病患者中偏头痛的发病率显著增高，为20-45%，女性略多。n二、诊断标准。（一）发作性睡病1型的诊断标准：（1）白天不可抗拒的困倦和睡眠发作，症状持续至持续3个月以上。（2）满足以下1项或2项条件:a.有猝倒发作。经过
19、标准的多次小睡潜伏期试验（MALT）检查平均睡眠潜伏期=8min，且出现=2次睡眠始发REM睡眠现象。b.免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度=110pg/ml或小于正常参考值1/3.（二）发作性睡病2型的诊断标准：需同时满足(5条)：（1）患者存在白天不可抗拒的困倦和睡眠发作，症状持续至持续3个月以上。（2）标准MALT检查平均睡眠潜伏期=8min，且出现=2次睡眠始发REM睡眠现象；（3）无猝倒发作；（4）脑脊液中Hcrt-1浓度浓度没有进行检测或免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度=110pg/ml或大于正常参考值1/3；（5）嗜睡症状和MSLT结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、睡眠
20、时相延迟障碍、药物使用或撤药所解释。n三、实验室检查 （一）神经电生理检查 1.PSG检查：为保证该检查结果的准确性，建议停用以下药物：在睡眠检测前2周停用所有个干扰睡眠的药物n全面的神经电生理检查包括睡眠实验室进行标准nPSG监测，并于次日白天行MSLT检查。nPSG及MSLT对于诊断猝倒型发作性睡病是可选项(或选择进行脑脊液Herr-1含量测定)；对于诊断非猝倒型发作性睡病是必需的。此外，nPSG对于夜间睡眠状况的评估和伴随疾病的诊断仍是必要的。神经电生理检查必须由专业的技术人员与临床医师监控，在技术上要求精确，以避免假阴性和假阳性的结果。n1PSG监测：为保障PSG监测结果的准确性，建议
21、停用以下药物：在睡眠监测前2周停用所有干扰睡眠的药物，或至少停药时间长达5倍药物及其具有活性代谢产物的半衰期。监测前1周保持规律的睡眠一觉醒作息时间，应保证每晚7 h以上的卧床时间(儿童建议更长)。发作性睡病nPSG特点主要表现为：入睡潜伏期缩短、出现SOREMP、入睡后觉醒增加、睡眠效率下降、微觉醒(arousal)次数增加、睡眠期周期性肢体运动增加、REM睡眠期眼动指数增高、REM睡眠期肌张力失弛缓以及非快速眼球运动(nonrapid eyes movement，NREM)1期睡眠增加、NREM 3期睡眠减少等。n2MSLT：在MSLT检查前至少记录1周的体动记录仪(actigraphy)
22、和睡眠日记，以排除睡眠不足、轮班工作和其他昼夜节律失调性睡眠障碍。在MSLT前夜应该进行标准nPSG监测，以确保夜间睡眠时间大于7 h。通常nPSG监测后次日白天进行45次小睡检查。SOREMPs不仅见于发作性睡病，也可见于睡眠剥夺、OSAS(阻塞型睡眠呼吸暂停综合征)相关的睡眠障碍等。MSLT阴性并不能完全排除诊断，必要时需要重复MSLT检查。重复进行MSLT检查的指征包括：首次检查受药物、外部环境或研究条件的影响而得到阴性结果；临床怀疑发作性睡病，但之前的MSLT结果为阴性。n3觉醒维持试验(maintenance of wakefulness test，MWT)：MWT用于评估受试者在白
23、天极少感觉刺激环境中保持觉醒的能力，此试验不是发作性睡病的诊断性试验。美国睡眠医学学会(AmericanAcademy of Sleep Medicine，AASM)推荐，当发作性睡病、OSAS、轮班工作等疾病或状态可能影响患者的日间觉醒能力、对患者或他人构成潜在威胁时，建议通过MWT评估其白天保持觉醒的能力，避免从事危险性职业，并且可以作为药物疗效或不良反应的评价指标。n(二)脑脊液Hcrt一1检测 脑脊液中的Hcrt-1含量为发作性睡病1型的确诊指标。当患者脑脊液Hcrt-1含量110 pgml或16分为重度异常。SSS分为7个等级，倦意从低到高为17分，更适合测试受试者当下的主观倦意。发
24、作性睡病的治疗发作性睡病的治疗n一、总体治疗目标 发作性睡病的总体治疗目标为：(1)通过心理行为疗法和药物治疗减少白天过度睡眠、控制猝倒发作、改善夜间睡眠；(2)调适心理行为，帮助患者尽可能恢复日常生活和社会功能；(3)尽可能减少发作性睡病伴随的症状或疾病；(4)减少和避免药物干预带来的不良反应。虽然心理行为干预缺少循证研究证据，但临床经验提示，心理行为干预与药物治疗同等重要，值得推荐。本指南的推荐强度和证据等级标准均参考了国际指南和常用标准，并结合国情，经本领域专家讨论后制定。n二、行为心理疗法 (一)规律性日间小睡 日间规律性安排小睡可以持续改善觉醒水平，并有助于减少兴奋性药物和抗抑郁剂的
25、使用剂量。n(二)睡眠卫生 睡眠卫生措施可有效缓解日间嗜睡、增强药物对日间嗜睡的疗效以及减少伴随疾病。这些措施包括：(1)保持规律的睡眠一觉醒节律；(2)避免睡眠剥夺；(3)戒酒、戒烟；(4)避免不当使用镇静剂；(5)避免过度食用富含咖啡因的食物和饮料；(6)避免过度进食高碳水化合物类食物。n(三)社会支持 日问嗜睡是发作性睡病患者生活质量下降的主要原因，猝倒发作是限制患者发挥正常社会功能的重要因素。由于发作性睡病患者的发病年龄较小，病程贯穿求学和个性发展时期，临床症状对患者学习和生活的影响十分严重。本病还可导致就业困难、收入降低、失去升职机会等。发作性睡病的药物治疗具有引起直立性低血压、口干
26、和勃起障碍等潜在风险，亦显著影响患者的生活 质量。而通过社会支持，针对患者的学业、职业、生活等各方面给予更多的理解和帮助，允许患者根据日问小睡时间安排学习与工作任务，有助于患者回归正常的社会生活。另外，发作性睡病患者发生交通和工业事故的危险性增加，应尽量避免从事高危性和高警觉性的工作。n(四)心理支持 帮助患者认识发作性睡病的症状和症状出现后的应对措施，了解不同药物对疾病的疗效、不良反应以及疾病预后，可减少由于过度担忧造成的额外心理负担，有助于增强患者信心，使其积极面对疾病。n三、药物治疗 发作性睡病的药物治疗主要包括3方面：精神振奋剂治疗日间嗜睡、抗抑郁剂改善猝倒症状以及镇静催眠药治疗夜间睡
27、眠障碍。n(一)精神振奋剂治疗日间嗜睡 治疗日间嗜睡首选药物是莫达非尼，次选药物为哌甲酯缓释片，其他药物包括安非他明、马吲哚、司来吉兰、咖啡因等。1莫达非尼(modafinil)：莫达非尼可以改善6590的日间嗜睡症状。莫达非尼于1980年首次在法国应用于治疗发作性睡病。1998年通过美国食品与药物管理局(FDA)批准，用于治疗发作性睡病、轮班工作和OSAS的嗜睡症状。其药理作用包括：低亲和性阻断多巴胺转运体再摄取 蛋白，增强中枢一皮质一边缘系统多巴胺能神经传递；增强大脑皮质和脑干胆碱能和谷氨酸能神经兴奋性活动；增加丘脑结节乳头核的Hcrt依赖性组胺能神经传递。但目前研究没有发现莫达非尼可以改
28、善猝倒症状。目前中国正在进行莫达非尼片用于治疗发作性睡病及OSAS导致白天过度睡眠的随机、双盲、阳性药安慰剂平行对照多中心临床试验。莫达非尼口服吸收良好，通常服药2 h内起效。半衰期为914 h，服药24 d后药物达到稳态血药浓度。本药治疗发作性睡病的初始剂量为每天100 mg，此后每5天增加50100 mg，直至达到标准剂量200400 mg。通常建议在早晨顿服200mg，如果仍残留嗜睡症状，可逐渐增量至400mgd，分2次在早晨和中午服药。其最大安全剂量是600 mgd.常见的不良反应有头痛（13)、神经质(8)、胃肠道反应(5)、鼻炎样症状、血压升高、食欲降低、体重减轻等。缓慢增加剂量可
29、减少不良反应。莫达非尼可能存在潜在的滥用性和心理依赖性。n2苯丙胺类精神振奋剂(又称拟交感神经类精神振奋剂)(1)哌甲酯(methylphenidate)：哌甲酯可以改善发作性睡病患者大部分的嗜睡症状。其作用机制类似于安非他明类药物，口服1 h后起效，半衰期为34 h，需要每日1次以上给药。哌甲酯缓释片能够有效延长药物的作用时间，主要经肝脏代谢，代谢产物无药理活性。每日的最高剂量为100mg，常见的不良反应包括胃肠道反应、头痛、头晕、失眠、无力、高血压、体重减轻等，罕见的不良反应为精神疾病。青光眼、焦虑症、癫痫或抽动-秽语综合征患者慎用。禁用于高血压、胸痛、心律失常、二尖瓣脱垂、心室肥厚、心绞
30、痛和急性心肌梗死患者。哌甲酯存在潜在的滥用性和较高的耐受性。n(2)安非他明(amphetamine)：安非他明能高亲和性地结合并阻断多巴胺转运体和去甲肾上腺素的再摄取，提高突触前膜多巴胺和去甲肾上腺素水平；增强中枢一皮质边缘系统D1一D2受体活性；增强蓝斑去甲肾上腺素能神经传递；超治疗剂量时对单胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)具有抑制作用。但其存在较高的滥用性和依赖性，故临床使用并不安全。n3非苯丙胺类精神振奋剂 (1)马吲哚(mazind01)：马吲哚主要通过大脑中隔区拟交感神经作用，刺激饱腹中枢，使人产生饱食感，并抑制胃酸分泌。马吲哚最初用于治疗单纯性肥胖，1975
31、年首次用于治疗发作性睡病，使85的患者日间嗜睡症状得到改善，并减少50的猝倒发作。此后由于莫达非尼等新药的开发而淡出视野。最近一项针对难治性发作性睡病的研究发现，马哚对莫达非尼、哌甲酯和羟丁酸钠耐药的患者嗜睡症状的改善率达60，亦可明显缓解猝倒发作现象。其常见不良反应包括口干、心悸、厌食、紧张和头痛等。(2)司来吉兰(selegiline)：司来吉兰是选择性、可逆性MAOB强抑制剂，使用剂量为520mgd。当大剂量服用时，需低酪胺饮食。司来吉兰在肝脏被代谢为安非他明和甲基安非他明。司来吉兰通常比安非他明类药物耐受性好，在临床具有缓解嗜睡和抗猝倒的效果。(3)咖啡因(caffeine)：咖啡因通
32、过拮抗腺苷而促进觉醒和提高警觉性，因其不良反应轻微而广泛应用于日常生活。但咖啡因对发作性睡病白天过度嗜睡症状的疗效甚微，至今尚无咖啡因治疗发作性睡病的文献报道。4顽固性日问嗜睡的治疗：1535的患者对精神振奋剂单药治疗效果不佳。难治性嗜睡患者可在莫达非尼200300 mgd的基础上加用510mg快速起效的哌甲酯，亦可在莫达非尼使用的基础上加用马吲哚。但联合用药必须在临床严密监测下使用，其安全性尚无临床研究证据。n(二)抗猝倒药物n目前推荐的抗猝倒药物主要为抗抑郁剂。三环类抗抑郁剂(tricyclic antidepressants，TCAs)、选择性5羟色胺再摄取抑制剂类(selective
33、serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)通常不具有很强的促醒效应，而选择性5一羟色胺与去甲。肾上腺素再摄取抑制剂类(selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs)和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selective noradrenalinenReuptake inhibitors，NaRis)则具有一定的促醒作用。抗抑郁剂亦能改善发作性睡病合并REM睡眠期行为障碍、睡眠瘫痪和睡眠幻觉等症状。这些药物也可联合使用。抗抑郁剂治疗猝倒起效迅速，但停药后可迅速出现猝倒症状反弹。即便是长
34、期服用缓释型抗抑郁剂，也可能在中断治疗的次日发生猝倒症状反弹，症状反弹甚至可持续数周。抗抑郁剂治疗猝倒时也可能出现药物耐受现象，此时增加剂量或更换药物可能会有所帮助。n1TCAs：TCAs用于治疗猝倒发作时，对睡眠瘫痪和入睡幻觉均有效。这类药物包括：氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。由于TCAs具有抑制5-羟色胺再摄取、拮抗胆碱能、拮抗组胺和阻断-1肾上腺素能效应，因此存在诸多不良反应，如便秘、视力模糊、口干、心脏传导阻滞、镇静、直立性低血压及性功能障碍等。n2SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰对于治疗猝倒发作具有一定疗效，相比TCAs和SNRIs疗效较弱。SSRIs用于治疗猝倒发作
35、的剂量较治疗抑郁症相近或更高。SSRIs也可用于治疗睡眠瘫痪和入睡幻觉。n3SNRIs：SNRIs主要包括：文拉法辛(venlafaxine)、去甲基文拉法辛(desvenlafaxine)和度洛西汀(duloxetine)。SNRIs能有效抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，对多巴胺再摄取也有一定抑制作用。文拉法辛目前是临床上治疗猝倒、入睡幻觉和睡眠麻痹的有效药物之一。半衰期为5 h，每日需23次服药。文拉法辛缓释片更适用于治疗白天猝倒发作。起始剂量为375 mg，早饭后顿服，n缓慢增加至有效剂量(75225 mgd)。由于文拉法辛具有较强的去甲肾上腺素能作用，因此可导致血压升高和心率加快
36、。去甲基文拉法辛是文拉法辛经肝脏代谢后的产物，其抗猝倒效果可能优于文拉法辛及其他抗抑郁剂，不良反应较少。度洛西汀的药理机制与文拉法辛类似，但作用效果比文拉法辛更强、半衰期更长(其半衰期约为12 h)，对肝脏损害小。有研究报道度洛西汀治疗发作性睡病猝倒发作有效。度洛西汀的有效治疗剂量为2040 mgd，最大剂量为60 mgd。n4NaRis：瑞波西汀(reboxetine)为选择性去甲肾上腺素(noradrenaline，Na)再摄取抑制剂，具有很弱的5-羟色胺再摄取抑制作用，主要提高中枢神经系统Na活性，可减少猝倒发作的频率及严重程度。小样本研究显示，经瑞波西汀(最高剂量10 mgd)治疗后，
37、患者ESS评分下降48，MSLT的睡眠潜伏期改善54，猝倒发作显著减少。n阿托莫西汀(atomoxetine)可选择性抑制Na的突触前转运，增强Na功能。半衰期较短(45 h)。有研究报道阿托莫西汀治疗发作性睡病猝倒和日间过度睡眠均有效。有效治疗剂量为1060 mg/d，最大剂量为80 mgd。常见不良反应为食欲减退、尿潴留、便秘等，需监测血压和心率。若以上药物不能有效控制猝倒发作，马吲哚和司来吉兰。在司来吉兰与拟交感神经类药物或酪胺类物质(如发酵食品及饮料、香肠、腌肉类、肝脏、牛肉汤、咸鱼、豆类及酵母制品)联合使用时，可能引起严重的高血压危象，因此需要提高警惕。n5抗抑郁剂的停药反应：抗抑郁
38、剂治疗猝倒发作的过程中，突然减量或停药会导致猝倒发作时间延长、频率增加、严重程度增高，甚至出现猝倒持续状态。n(三)1-羟丁酸钠(gammahydroxybutyrate，GHB)大量随机双盲对照研究证实GHB能治疗发作性睡病的所有症状，对于猝倒、日间嗜睡、夜间睡眠障碍等均有确切疗效。无论主观评估(ESS)或客观评估(MSLT或MWT)，GHB治疗嗜睡的单药疗效优于单用400 mg的莫达非尼。GHB对发作性睡病其他症状如睡眠瘫痪、入睡幻觉等也有 治疗作用，其药理机制尚不明确。由于其生物半衰期为30min，药效可持续24 h，通常需要夜间多次服药。成年人每晚需要量为69 g，起始剂量通常为45g
39、，分2次在睡前和半夜服用(每次225 g)，此后每37天增加15 g，直至每晚总量69 g。常见不良反应有头晕、恶心、体重下降、遗尿等。通过降低药物剂量、减缓增量速度，可以减轻或避免这些不良反应。GHB可能会增加睡眠呼吸障碍或肺换气不足的风险，对可能存在这些基础疾病的患者，在服用GHB前需进行血二氧化碳监测。必要时可先行气道正压辅助呼吸，改善通气功能后再给予GHB治疗。n(四)合并睡眠瘫痪和睡眠幻觉的治疗 考虑睡眠瘫痪和睡眠幻觉是与REM睡眠期相关的异常表现，推荐使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛这类抗抑郁剂。此外，一些镇静催眠药，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮革类药物等亦可使用。
40、n(五)合并夜间睡眠不安的治疗 -羟丁酸钠用于治疗夜间睡眠不安有确切疗效。镇静催眠药物(唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆)以及褪黑素也可用来治疗夜间睡眠不安。n(六)合并REM睡眠期行为障碍的治疗 氯硝西泮是治疗REM睡眠期行为障碍的首选药物，其他可选药物为褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索等。n(七)怀孕期和哺乳期发作性睡病的治疗 由美国FDA最新颁布的妊娠药物分级中，GHB属于B级药物，对胎儿未见明显危害或不良反应，孕期可使用；哌甲酯、莫达非尼、氯米帕明、SSRIs、文拉法辛属于c级致畸性药物，对胎儿可能存在危害(致畸或流产)，需权衡利弊后谨慎使用；瑞波西汀禁用于孕妇和哺乳期妇女。目前尚无
41、药物治疗怀孕期和哺乳期发作性睡病患者的研究。若发作性睡病症状所引起的风险高于致 畸或流产的风险，如猝倒发作导致经常性摔倒或严重嗜睡可能引发事故，推荐选用GHB、氟西汀、文拉法辛或氯米帕明。应特别注意孕期使用精神振奋剂或SNRIs所引起的血压变化。由于分娩过程中存在发生猝倒持续状态的风险，故推荐孕妇分娩时选择剖宫产手术。氟西汀、氯米帕明可经乳汁分泌，不推荐哺乳期妇女使用；文拉法辛、莫达非尼、哌甲酯是否在母乳中分泌尚不明确，一般不推荐使用。对于必须服用药物控制症状的哺乳期患者，建议停止母乳喂养。n(八)发作性睡病治疗药物间的相互作用及配伍禁忌 发作性睡病治疗过程中常遇到多种药物联用的情况。抑制中枢
42、肾上腺素能神经递质传递的抗高血压药物，如哌唑嗪和可乐定可加重猝倒发作。而单胺氧化酶抑制剂类药物，包括司来吉兰、呋喃唑酮(痢特灵)、异卡波肼、苯乙肼、吗氯贝胺、拉扎贝胺等西药，以及鹿茸、何首乌等一些 中药，与TCASSRIsSNRIs合用时，可能会产生严重不良反应，如5一羟色胺综合征(出现高热、强直、肌阵挛、心动过速、呼吸困难、精神紊乱等)，甚至发生高血压危象而危及生命。n推荐意见推荐意见：本指南的推荐强度和证据等级标准均参考了国际指南和中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014)，并结合国情，经本领域专家讨论后制定(表1)。n(1)推荐治疗日间嗜睡症状的首选药物为莫达非尼(I级推荐，A级证据)，次选
43、药物为哌甲酯缓释剂(II级推荐，C级证据)和马吲哚(适用于难治性嗜睡，I级推荐，A级证据)；n(2)对于顽固性日间嗜睡，推荐精神振奋剂类药物联合治疗，如莫达非尼加哌甲酯或莫达非尼加马吲哚(级推荐，D级证据)；(3)推荐控制猝倒发作的药物选择包括：瑞波西汀(级推荐，c级证据)、文拉法辛(级推荐，C级证据)、去甲文拉法辛(级推荐，c级证据)、氯丙咪嗪(1I级推荐，c级证据)、度洛西汀(级推荐，C级证据)、阿托莫西汀(1I级推荐，C级证据)以及部分SSRIs(II级推荐，c级证据)等；(4)推荐氯米帕明、氟西汀、文拉法辛及短半衰期镇静催眠药作为治疗夜间睡眠不安的药物(级推荐，D级证据)；n(5)推荐
44、抗抑郁剂类和镇静催眠剂作为治疗睡眠幻觉和睡眠瘫痪的药物(级推荐，D级证据)；(6)推荐氯硝西泮治疗RBD(级推荐，A级证据)，其他药物包括褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索可用于治疗RBD(级推荐，D级证据)；(7)在国外多项发作性睡病治疗指南中，无论是治疗日问嗜睡还是治疗猝倒发作以及针对改善夜间睡眠不安的状况，叫一羟丁酸钠均可作为一线首选推荐药物(I级推荐，A级证据)，只是中国目前尚无此药上市。n表1 治疗发作性睡病的药物推荐级别汇总n药物 推荐等级 药物 推荐等级n莫达非尼 I 文拉法辛去甲文拉法辛 n哌甲酯缓释剂 瑞波西汀 n马吲哚 I 度洛西汀 n安非他明 阿托莫西汀 n司来吉兰 部分SSRIs n氯米帕明 -羟丁酸钠 In注：SSRIs：选择性5一羟色胺再摄取抑制剂类 Thanks for your attention!
