1、危重病情判断与危重征象危重病情判断与危重征象北京大学人民医院急诊科北京大学人民医院急诊科楼滨城楼滨城 北京大学医学部全国骨干班课程北京大学医学部全国骨干班课程公开邮箱公开邮箱 密码：密码：a1b2c3公开邮箱内容简介公开邮箱内容简介 急诊医学临床策略（急诊医学临床策略（美国急诊医师协会编写美国急诊医师协会编写）Lange现代急诊医学诊断与治疗现代急诊医学诊断与治疗（部分译文（部分译文)北京市卫生院医生复苏讲稿北京市卫生院医生复苏讲稿 心肺复苏电子版（心肺复苏电子版（2010复苏指南全文）复苏指南全文）3月月28日北京晚报日北京晚报 治疗延误治疗延误 客死他乡客死他乡天堂又多了个足球少年天堂又多
2、了个足球少年事件提要事件提要 1月月20日凌晨，日凌晨，13岁的重庆足球少年张大凯岁的重庆足球少年张大凯 由于在北海训练基地头部受伤，持续呕吐，由于在北海训练基地头部受伤，持续呕吐，医院诊断脑疝，医院诊断脑疝，2次建议住院，校医坚持不次建议住院，校医坚持不住院，在返乡治疗途中不幸身亡。住院，在返乡治疗途中不幸身亡。事情经过事情经过 两年前，父母将他送到山东鲁能足球学校两年前，父母将他送到山东鲁能足球学校（潍坊），去年（潍坊），去年12月月19日到北海冬训。日到北海冬训。1月月15日日突然头晕、呕吐。校医将他送北海突然头晕、呕吐。校医将他送北海人民医院拍片检查，医生建议住院，校医人民医院拍片检查
3、，医生建议住院，校医未采纳。带回基地。孩子在屋里未采纳。带回基地。孩子在屋里继续呕吐继续呕吐。没有人管没有人管（颅压高）。（颅压高）。16日日，教练给家长打电话，轻微脑震荡，教练给家长打电话，轻微脑震荡，17日日，呕吐加重；，呕吐加重；2 次去医院，再次要收住次去医院，再次要收住院，校医仍拒绝，潘医生要求校医签字。院，校医仍拒绝，潘医生要求校医签字。此时已经此时已经脑疝脑疝。18日日，孩子爷爷赶到。因孩子呕吐，校医，孩子爷爷赶到。因孩子呕吐，校医带到小诊所就医。带到小诊所就医。19日凌晨日凌晨在小诊所打完吊针，上火车。在小诊所打完吊针，上火车。19日晚日晚火车没有开到贵阳，孩子嘴唇发乌。火车没
4、有开到贵阳，孩子嘴唇发乌。20日日，1点点25分死亡分死亡尸体解剖尸体解剖 慢性硬膜下血肿并急性出血、慢性硬膜下血肿并急性出血、颞叶脑拙伤和蛛网膜下腔出血颞叶脑拙伤和蛛网膜下腔出血 致颅内压增高死亡致颅内压增高死亡说明说明医生是与生命打交道的。医生是与生命打交道的。致命问题致命问题以普通症状表现出来的以普通症状表现出来的应培养判断致命问题的能力应培养判断致命问题的能力本讲来历本讲来历 一、临床体会与教训一、临床体会与教训急诊核心急诊核心 为减少纠纷，总结临床工作为减少纠纷，总结临床工作 二、国外文献与专著二、国外文献与专著 三、结合临床问题不断充实三、结合临床问题不断充实本讲内容本讲内容 一、
5、一、概念与方法概念与方法 二、国外近况二、国外近况 三、四条界线三、四条界线 四、危重征象四、危重征象一、基本技能、首要临床工作一、基本技能、首要临床工作 在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作、基本技能、首要的临床工作、一切临床工作的核心一切临床工作的核心 第一瞬间把病人分为轻、中、危第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷最重要的病情判断最重要的病情判断死亡死亡其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。要判断 会不会死？即死？会不会
6、死？即死？1-2小时？小时？只有医生心中具有这种理念，才能作出 正确决策、果断的急救措施正确决策、果断的急救措施 正确的告知。正确的告知。使家属对死亡有心理准备产后出血产后出血015609013714230070015002500烦躁烦躁停跳停跳分院分院分院分院分院分院本部本部二、未预料死亡二、未预料死亡在高收入的国家里，未预料死亡属医疗不良事件 属医疗不良事件属医疗不良事件在未预料死亡病例的诊治中，往往存在 对危重征象认识不足对危重征象认识不足 对病情未能吃透，对病情未能吃透，是有经验教训可总结的。“有过失有过失”与与“无过失无过失”的不良事件的不良事件实例实例 男男23 民工。腹部被踢民工
7、。腹部被踢 2 小时后，腹痛急诊小时后，腹痛急诊 B超，肝肾间隙有超，肝肾间隙有积液积液 2.5-5.5 cm。持续疼痛；持续疼痛；2次叫大夫未看次叫大夫未看；“没有事没有事”回住处回住处24小时后死亡小时后死亡 尸检：肠穿孔，感染中毒性休克。尸检：肠穿孔，感染中毒性休克。“真没有想到，这个病人会死亡？真没有想到，这个病人会死亡？”三、超早期心肺复苏三、超早期心肺复苏 心肺复苏心肺复苏心脏骤停。心脏骤停。国际上有人提出，要把心肺复苏前移，在心脏骤停前应及早 识别骤停前危重征象，及早救治识别骤停前危重征象，及早救治在国外许多医院 制定具体指标，如呼吸40次/分 制定危重征象指征；全员教育；制定危
8、重征象指征；全员教育；使一线医务人员掌握这些简单的指标可避免的心脏骤停可避免的心脏骤停 有肌无力病史（不知）有肌无力病史（不知）1830：神清，喘憋不重，痰不易咳出，：神清，喘憋不重，痰不易咳出，拍背咳痰后，拍背咳痰后，SpO2 90-91%2130:咳嗽，难入睡，鲁米那钠咳嗽，难入睡，鲁米那钠 0.3g，92%2330：憋气，烦躁；：憋气，烦躁；86%；西地兰；西地兰 0.2 2400：烦躁，语言不清，呼吸不规则，：烦躁，语言不清，呼吸不规则，PaCO2 87,PaO2 32,SaO2 52 考虑：药物抑制；给钠洛酮。考虑：药物抑制；给钠洛酮。1点点 90%；2-5点点 80-87%5点点4
9、5分，呼吸心跳骤停分，呼吸心跳骤停及早正确处理，可避免心脏骤停及早正确处理，可避免心脏骤停预防院内心脏骤停预防院内心脏骤停2010欧洲复苏指南欧洲复苏指南 高级心肺复苏，高级心肺复苏，第一个问题第一个问题方法方法 七大生命指征及计分法七大生命指征及计分法 临床征象（临床征象（症状症状与与体征体征）病史病史本讲内容本讲内容 一、概念与方法一、概念与方法 二、国外近况二、国外近况 三、四条界线三、四条界线 四、危重征象四、危重征象 2000-2005间间 建立院内急救小组建立院内急救小组院内急救小组院内急救小组 Emergency Medicine Team,EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组；迅
10、速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大澳大利亚、英国、美国、加拿大 英国卫生部；英国皇家医学会；英国卫生部；英国皇家医学会；识别危重症识别危重症临床征象临床征象生命计分生命计分院内急救小组院内急救小组 一医一护一医一护 24小时待命小时待命制度制度全员培训；全员培训；识别危重病征教育识别危重病征教育早期预警计分早期预警计分 澳大利亚澳大利亚-Early Warning Score,EWS 英国英国MEWS 澳大利亚澳大利亚GMEWSEWS:血压、脉搏、呼吸血压、脉搏、呼吸低值低值GMEWS 3210SBP 18080-100100-180HR 140120-14040-4912
11、0-50-120RR 4030-4020-3010-19EWS：体温、：体温、低值低值3210体温体温 38.535-38.4意识意识 无反应无反应疼痛反应疼痛反应 声音反应声音反应 清醒清醒悉尼悉尼2000研究研究 利用早期联合危重征象利用早期联合危重征象预测院内死亡预测院内死亡 危重征象与急救研究危重征象与急救研究 2000年年12月月 5 所医院所医院 3160例例早期与晚期指标早期与晚期指标项目项目早期早期晚期晚期循环循环 循环循环外周循环差外周循环差心脏骤停心脏骤停脉搏脉搏（次（次/分）分）40-49 140SBP(mmHg)80-100 80意识意识意识障碍意识障碍无反应无反应GC
12、S9-1182分分早期与晚期指标早期与晚期指标早期早期晚期晚期呼吸呼吸 低低RR（次（次/分）分）5-940SaO2(%)90-9590气道梗阻气道梗阻部分部分完全；喉鸣完全；喉鸣尿量尿量减少减少无尿无尿200/8h200/24h早期与晚期指标早期与晚期指标 早期早期 晚期晚期PaO2（mmHg)50-60 60pH 7.2-7.3 7.2BE(mmol/L)-5 至至-8 240 其他其他 其他其他其他其他-呼吸困难；呼吸困难；体位性低血压体位性低血压本讲内容本讲内容 一、概念与方法一、概念与方法 二、国外近况二、国外近况 三、四条界线三、四条界线 四、危重征象四、危重征象第三篇第三篇 四四
13、条线条线立即立即/非立即非立即先救命后治病先救命后治病致命致命/非致命非致命早告知早告知器质器质/功能功能 积极找病因积极找病因传染传染/非传染非传染早发现、早报告、早隔离早发现、早报告、早隔离一、即死的指征一、即死的指征脉搏脉搏血压血压呼吸呼吸气道气道微弱或触不微弱或触不到到*测不到测不到*不规则不规则级级喉梗阻喉梗阻180双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样紫绀紫绀极烦躁极烦躁生命征异常生命征异常某位管理干部问我：“他们说，这个病人还可以还可以，怎么经3-4小时抢救，没有过来，您看看？”女性，37岁，孕5+月，间断性腹痛15小时，加重2小时。呼120,在家时生命体征基本正常，约经半小时，到
14、某院血压测不到，神志清楚，呼之可应。B超：肝前及肠间隙有液性暗区血压血压0/0；神志清楚？；神志清楚？皮肤、骨骼肌、内脏小动脉皮肤、骨骼肌、内脏小动脉 受体受体心脏小动脉心脏小动脉、大脑大脑（主），（主），（少）（少）二、致命性生命体征二、致命性生命体征早期晚期脉搏40-49;121-140140收缩压80-10080呼吸5-9;31-4040体温41.5；36 意识意识障碍昏迷尿量200/8h200/24hSaO290%-95%40 3.病程病程 3 天天 4.有基础病者应慎重有基础病者应慎重 感冒样症状感冒样症状+呼吸困难呼吸困难第七生命体征第七生命体征氧饱和度氧饱和度 80几要死；几要死
15、；70几就死几就死 脉搏氧饱和度：吸氧时应脉搏氧饱和度：吸氧时应95%90-95%早期危重早期危重 90%晚期危重晚期危重氧分压氧饱和度关系氧分压氧饱和度关系PaO2 正常值正常值：100 0.33年龄年龄5低氧血症：低氧血症：血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90%50 80%40 70%三例病人启示三例病人启示女女 55 450ml 55 450ml 半小时半小时 昏迷昏迷 口吐白沫口吐白沫 P R BP SaO2即时 80 35 137/68 71%洗胃5分 63 39%室律 肾阿 134 0 192/109 插管 呼机3分 99%20分 长托3mg 氯磷2克 抢救
16、成功 例例2 2 昏迷昏迷 口吐白沫口吐白沫时间时间 0 130 21 139/82 45%长长1氯氯2 洗胃洗胃12 45 0 201/115 45%插管插管27 0 0 0/0 除颤除颤 可拉可拉 肾肾 阿阿37 0 0 0 肾肾52 0 0 0 肾肾例例3 3无名氏无名氏 男男 22 22 由洗浴中心送来由洗浴中心送来 昏迷昏迷 口吐白沫口吐白沫 大汗大汗 针尖瞳孔针尖瞳孔 SatO2 0（即时）60%30分 97 35 201/75 58%硝甘硝甘 纳络纳络 70分 96 8 159/8690分 98 6 152/77 30%插管插管 后按有机磷中毒抢救后按有机磷中毒抢救 意识未恢复意
17、识未恢复 中枢高热中枢高热 死亡死亡7小时小时SpO2进行性下降进行性下降1035121516251635164098-88%96%90%88%88%1655170017101722172585%80%不升不升72%骤停骤停其他实例其他实例 持续下降持续下降 10301723（72%）1725（心脏骤停）（心脏骤停）140 40 76%本讲内容本讲内容 一、概念与方法一、概念与方法 二、国外近况二、国外近况 三、四条界线三、四条界线 四、四、危重征象危重征象危重征象之一危重征象之一 呼吸困难呼吸困难 呼吸困难呼吸困难呼吸是第一生命指征呼吸是第一生命指征 因为肺部毛细血管数量居全身之最，它的内皮
18、细胞数量最大，所以炎症反应最明显，故危重病情首先反应在呼吸上一、呼吸频率可初步判断病情一、呼吸频率可初步判断病情 40 濒死濒死二、危重指征二、危重指征端坐呼吸端坐呼吸紫绀紫绀大汗淋漓大汗淋漓抬头耸肩抬头耸肩语不成句语不成句不能说话不能说话辅助肌参与辅助肌参与颈静脉怒张颈静脉怒张奇脉奇脉四凹征四凹征三、最危急三、最危急窒息、张力气胸等窒息、张力气胸等喉梗阻喉梗阻插管、环夹膜穿刺、气管切开插管、环夹膜穿刺、气管切开张力性气胸张力性气胸临床诊断；临床诊断；SpO2;急诊穿刺；急诊穿刺；满罐胸水满罐胸水SpO2;急诊穿刺急诊穿刺致死性哮喘致死性哮喘说话正常；语不成句；说话正常；语不成句；只能吐字；不
19、能说话；（衰竭）只能吐字；不能说话；（衰竭）严重肺水肿严重肺水肿四肢瘫痪或下肢瘫痪：应注意呼吸肌麻痹。四肢瘫痪或下肢瘫痪：应注意呼吸肌麻痹。四、最常见四、最常见端坐呼吸端坐呼吸 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。气胸误诊呼衰气胸误诊呼衰1例例 男男 7272 晨送孙上学晨送孙上学 中午突然气憋，进行加重；呼衰；中午突然气憋，进行加重；呼衰；持续持续5小时，胸片示气胸小时，胸片示气胸 1小时后死亡小时后死亡气胸气胸 气胸是突然发生呼吸困难，气胸是突然发生呼
20、吸困难，主要体征是病侧呼吸音减低。主要体征是病侧呼吸音减低。气胸气胸病侧呼吸音病侧呼吸音气体隔离气体隔离通气量下降通气量下降通气量增加通气量增加五、最复杂五、最复杂ARDS ARDS:肺炎合并呼吸困难肺炎合并呼吸困难 96年年3例白肺，民工，例白肺，民工，24小时内死亡，小时内死亡，1例做尸检为例做尸检为ARDS；97年有年有1例白肺，职工治愈；例白肺，职工治愈；2003年春天，肺炎呼吸困难年春天，肺炎呼吸困难SARS 老年人老年人 肺部感染，数呼吸肺部感染，数呼吸 25-30,心率，体温，白细胞心率，体温，白细胞 糖尿病肺部感染糖尿病肺部感染低氧血症；低氧血症；ARDS：腹痛呼吸急促：腹痛呼
21、吸急促 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 严重腹腔感染严重腹腔感染 肠坏死肠坏死 ARDS；任何病因任何病因+呼吸急促呼吸急促 任何病因任何病因创伤、感染等创伤、感染等 六、最隐蔽六、最隐蔽肺梗塞等肺梗塞等 肺栓塞肺栓塞 心包疾病心包疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病（二）心包疾病（二）心包疾病 心包疾病很隐蔽。心包疾病很隐蔽。心电图：低电压、普遍心电图：低电压、普遍ST段抬高。段抬高。超声心动图是最超声心动图是最 敏感的确诊检查。敏感的确诊检查。（三）神经肌肉疾患（三）神经肌肉疾患 肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到仅感到气憋气憋或或SaO2下降下降 常见病因
22、：格林常见病因：格林巴利综合症、巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。周期性麻痹，重症肌无力等。有机磷中毒抢救过程，有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。四肢无力四肢无力 男男 27 上午因咽痛，耳科输液，氟美松上午因咽痛，耳科输液，氟美松10 中午饭馆饱餐中午饭馆饱餐 下午下午4点因四肢无力急诊，呕吐满地点因四肢无力急诊，呕吐满地 开单作开单作CT，返回后取血，濒死状，死亡，返回后取血，濒死状，死亡 心肺复苏时；心肺复苏时；回报血钾回报血钾1.85mmol/L.应吸取教训：应吸取教训：1.病史决定检查；病史决定检查；病史病史corners
23、tone;2.偏瘫偏瘫CT；四肢瘫；四肢瘫神经肌肉神经肌肉 3.先看呼吸、心电图。先看呼吸、心电图。症状精粹症状精粹四肢瘫痪四肢瘫痪-呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 胸闷、气憋胸闷、气憋强心、呼吸兴奋剂强心、呼吸兴奋剂 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停 转院：再停转院：再停七、其他七、其他 肝硬化呼吸困难肝硬化呼吸困难肝肺综合症。肝肺综合症。尿毒症尿毒症DALF、肺水肿、尿毒症肺。、肺水肿、尿毒症肺。严重贫血呼吸困难严重贫血呼吸困难贫血晚期，贫血晚期，ALF。危重征象之二危重征象之二 意识障碍意识障碍 完整的完整的意识障碍意识障碍概念概念 国内外概念的差异国内外概念的差异 昏迷很熟悉；谵妄很生疏昏迷很熟悉；谵妄
24、很生疏精神症状精神症状危重症危重症 肝硬化肝硬化2、尿毒症、尿毒症、脑梗、脑梗、脑炎、脑炎、肺炎、肺炎、败血症、败血症、结核、结核、胰腺脑病、胰腺脑病、酒精戒断酒精戒断 垂体低下垂体低下“闹闹”拔管、下床、外跑、不配合治疗拔管、下床、外跑、不配合治疗挑战、困惑、启发挑战、困惑、启发 昏迷文献多；昏迷文献多；“闹闹”是什么？如何检查是什么？如何检查 国外专著的启发国外专著的启发 哈内：意识模糊与昏迷哈内：意识模糊与昏迷 急诊：急诊：confusion coma国内概念国内概念 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 confusionconfusion 女，女，25岁，在留观室纸筐
25、洒尿岁，在留观室纸筐洒尿脑炎脑炎 不正常正常不正常正常=不正常不正常 高热二便失禁高热二便失禁意识概念意识概念意识意识=觉醒觉醒意识意识内容内容下降下降 障碍障碍嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷正常正常亢进亢进障碍障碍Comfusion,谵妄谵妄 器质性器质性精神症状精神症状跨学科跨学科 病人（综合医院）；症状（精神学科）病人（综合医院）；症状（精神学科）急诊急诊2%；内外科；内外科10%；老年；老年50%病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变病因病因 大脑大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 Wernickes脑病脑病 颈部颈部：甲状腺：
26、甲状腺，垂体，垂体、肾上腺、肾上腺。胸部胸部：呼衰、肺炎：呼衰、肺炎/肺感、心衰肺感、心衰 腹部腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质 药物或戒断、酒精或戒断。药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍，任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。据报告老年人出现谵妄其预后较差。烦躁不安烦躁不安confusion 尿潴留尿潴留 缺氧缺氧 休克休克 心衰心衰 颅内压增高颅内压增高 濒死前征兆濒死前征兆 全面
27、检查全面检查 生命征、血气生命征、血气 可用适量镇静剂可用适量镇静剂 窒息窒息 5内内 SpO2 20内内意识障碍意识障碍临床意义临床意义 任何器质性精神症状任何器质性精神症状危重危重 烦躁不安，烦躁不安，轻微意识模糊轻微意识模糊 觉醒程度降低觉醒程度降低 反应迟钝反应迟钝危重征象之三危重征象之三 急性上腹痛急性上腹痛一、整体性一、整体性 腹腔、胸腔、盆腔、脊柱、神经、全身性腹腔、胸腔、盆腔、脊柱、神经、全身性 上腹痛包括胸腔疾病；睾丸扭转误诊上腹痛包括胸腔疾病；睾丸扭转误诊 内科、外科、妇产科内科、外科、妇产科216例上腹痛病因分析例上腹痛病因分析急性胃肠炎 67 31.02%胆囊炎，结石
28、41 18.98 消化性溃疡 33 15.28急性胰腺炎 27 12.50肠梗阻 18 8.33急性阑尾炎 11 5.09胃穿孔 6 2.78冠脉综合征 5 2.31主动脉夹层 4 1.85糖尿病酮症酸中毒 2 0.93肺部感染、胸膜炎 1 0.66剧烈腹痛，3分钟骤停 1 0.66二、腹痛机制二、腹痛机制 内脏性：内脏神经，定位性差、恶心呕吐内脏性：内脏神经，定位性差、恶心呕吐 躯体性：躯体神经，定位性好躯体性：躯体神经，定位性好 放射性：远处疼痛放射性：远处疼痛腹痛与胸痛的差别腹痛与胸痛的差别 腹痛腹痛 胸痛胸痛 内脏性内脏性 轻轻/早早 危危 躯体性躯体性 重重/晚晚 轻轻三、病史要点三
29、、病史要点 发病与病程发病与病程 部位与变化部位与变化 程度与性质程度与性质 持续与阵发持续与阵发 加重与缓解加重与缓解发病情况发病情况突发：穿孔、破裂突发：穿孔、破裂。胃穿孔、泌尿系结石、主动脉夹层、宫外孕、卵巢囊肿扭转或破裂。心肌梗死（10分钟）缓慢缓慢：炎症炎症（阑尾炎、胆囊炎）亚急亚急：胰腺炎胰腺炎（30-60分钟）反复：卟啉病、腹型癫痫、子宫内模异位、铅中毒反复：卟啉病、腹型癫痫、子宫内模异位、铅中毒四、腹膜刺激征四、腹膜刺激征 诊断腹痛的核心。诊断腹痛的核心。咳嗽痛是腹膜刺激征。咳嗽痛是腹膜刺激征。育龄妇女，停经，咳嗽痛育龄妇女，停经，咳嗽痛 高度怀疑宫外孕高度怀疑宫外孕腹膜刺激征
30、腹膜刺激征出血出血宫外孕等宫外孕等血性腹膜炎血性腹膜炎失血性休克失血性休克穿孔穿孔胃胃化学性化学性细菌细菌感染性感染性梗阻梗阻扭转扭转肠肠化学、感染化学、感染感染性感染性炎症炎症感染感染胆、胰胆、胰感染感染感染性感染性缺血缺血肠系膜缺血肠系膜缺血化学、感染化学、感染感染性感染性五、危重征象一：生命征五、危重征象一：生命征 低血压低血压容量、炎症反应容量、炎症反应 面色苍白面色苍白失血、剧痛失血、剧痛 呼吸急促呼吸急促重胰、缺血、感休重胰、缺血、感休 意识障碍意识障碍失血（宫外孕）、炎症失血（宫外孕）、炎症六、危重三：其他六、危重三：其他 年龄：年龄：老人；育龄；妊娠老人；育龄；妊娠 病史：病史
31、：突然痛；持续疼痛突然痛；持续疼痛;放射痛；咳嗽痛放射痛；咳嗽痛 体征：体征：不软不平（腹膜刺激征；不对称不软不平（腹膜刺激征；不对称 局部膨隆）局部膨隆）伴随症：血便或潜血阳性伴随症：血便或潜血阳性肠坏死肠坏死 症状体征不符：肠系膜缺血、肾绞痛症状体征不符：肠系膜缺血、肾绞痛 胰腺炎、卟啉病等胰腺炎、卟啉病等实例实例 69岁岁，女性，女性，持续腹痛持续腹痛，肩痛肩痛七、老年人腹痛七、老年人腹痛高危高危 1.感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。2.急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。无白细胞增高。3.易发生生命体
32、征异常；易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。死亡率随年龄递增。4.易发生主动脉、肠系膜等致命性疾病及乙易发生主动脉、肠系膜等致命性疾病及乙状结肠息室。状结肠息室。.5.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。患。6.诊断胃肠炎应采取排除法。诊断胃肠炎应采取排除法。急性胃肠炎排除法急性胃肠炎排除法 恶心、呕吐恶心、呕吐内脏性腹痛一般症状内脏性腹痛一般症状 第一、排除心肌梗死第一、排除心肌梗死 第二、排除腹腔疾病第二、排除腹腔疾病八、八、推荐推荐及早及早使用麻醉止痛剂使用麻醉止痛剂 传统：诊断不明腹痛，禁用麻醉止痛剂。传统：诊断不明腹痛，禁用麻醉止痛剂。Zac
33、hary（1921）；）；现在：不使用是现在：不使用是不人道的不人道的；理由：理由：诊断技术进步，靠客观，不凭主观；诊断技术进步，靠客观，不凭主观；治疗技的进步，抗生素、监护技术。治疗技的进步，抗生素、监护技术。美国约有美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。仍不使用麻醉止痛剂。文献报告及文献报告及 美国保健管理研究与质量管理委员会美国保健管理研究与质量管理委员会 均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。醉止痛剂。如何掌握如何掌握 腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患 外科病，烦躁不安外
34、科病，烦躁不安 由有经验的医师使用由有经验的医师使用 止痛是对症；应全面检查病因止痛是对症；应全面检查病因九、非特异性腹痛九、非特异性腹痛 非特异性腹痛非特异性腹痛 在国外以提出多年，在国外以提出多年，并经过多年随访研究。并经过多年随访研究。定义：定义：详细病史、体检及影像，仍不能确诊。详细病史、体检及影像，仍不能确诊。临床特点临床特点 多见于多见于20-30岁女性，可见各年龄组。岁女性，可见各年龄组。只有压痛；只有压痛；WBC，最高可达，最高可达28.0109/L，但腹部但腹部X线检查无特殊异常。线检查无特殊异常。病理生理不明病理生理不明，随访研究随访研究 对对急诊科急诊科出院病人的随访出院
35、病人的随访 近近90%病人病人2-3周后情况良好或无症状。周后情况良好或无症状。腹痛缓解：腹痛缓解：2-3天；天；1周；周；2周；无致命问题周；无致命问题 注意注意 不要轻易诊断为不要轻易诊断为“胃炎胃炎”、“胃肠炎胃肠炎”等等 应嘱咐应嘱咐1-2天内复查，天内复查，如有病情变化及时复诊。如有病情变化及时复诊。危重征象之四危重征象之四 胸痛（胸部难受）胸痛（胸部难受）chest pain chest discomfort概念概念 部位：下颌、牙齿、头痛、肩部、上腹 性质：疼痛；不适（难受）典型胸痛 非典型胸痛（胸痛等同症状）下颌痛、牙痛、肩背部疼痛、左上肢疼痛、上腹痛、呼吸困难，喘憋，头晕、乏
36、力、恶心、呕吐、出汗、心悸、黑蒙、意识障碍、晕厥及近似晕厥等。典型非典型51.2%48.8%33.4%18.7%冠心病问题问题 美国胸痛年就诊数 800万 半数以ACS收住院；半数排除ACS;急诊科排除ACS回家者，1.3%AMI；是-不是；不是-是；放宽住院标准，确诊率很低；费用增高，不提高评估胸痛效率。误诊4%致命性胸痛致命性胸痛心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管穿孔食管穿孔北京市急诊胸痛病因学调查分析北京市急诊胸痛病因学调查分析 2009.7-2009.8 11所三级；8所二级；总例数：5666例；典型与非典型胸痛。冠心病150927.4%AMI
37、 249 4.4%心绞痛 1250 22.3%急性心力衰竭 149 2.1%心包炎 4 0.1%肺栓塞 11 0.2%主动脉夹层 8 0.1%心律失常 70112.4%急性脑血管病 431 7.1%非心源性胸痛253844.9%死亡 22 0.4%其他 88115.6%未确诊 170 3.0%本组研究本组研究 急性胸痛入院率 12.3%30天随访：院外死亡 237（0.7%）再入院 275（4.9%）88%冠心病伴随症状 胸闷 71.0%气短 38.8%喘憋 22.3%心悸 33.2%恶心、呕吐 14.7%晕厥 1.6%意识丧失 1.0%乏力 19.1%头晕 22.0%烦躁 2.7%诊断思路诊
38、断思路 一、以ACS为核心。心电图正常 二、主动脉夹层、肺栓塞 三、三个“全”：症状考虑；分析结果；检查项目 心电图：心梗，肺栓塞，心包，胸片：气胸、主动脉，心包，纵隔 四、随诊检查，动态变化 五、非致命性症状：胸痛随躯干活动、进食、呼吸加重 有局灶性压痛。六、基层医师对消化道症状者易误诊。主动脉夹层主动脉夹层 突然痛 前后痛 转移痛 发病时最痛（易误诊为病情好转）撕裂痛 打杜冷丁仍痛危重征象之五危重征象之五 晕晕 厥厥一、定义一、定义 晕厥是晕厥是突然的突然的、短暂的短暂的、可逆性可逆性意识丧失，伴随意识丧失，伴随跌到跌到的症状。的症状。主要是心血管疾病，神经系统疾病（次）主要是心血管疾病，
39、神经系统疾病（次）二、病理生理二、病理生理 脑血流减少脑血流减少35%或以上，或以上，即产生意识障碍即产生意识障碍三、病因三、病因 1.神经反射性晕厥神经反射性晕厥 2.直立性晕厥直立性晕厥 3.心律失常性晕厥心律失常性晕厥 4.结构性心脏病及心肺疾病结构性心脏病及心肺疾病 5.脑血管性晕厥脑血管性晕厥 6.类晕厥类晕厥代谢（低血糖、缺氧、贫血）代谢（低血糖、缺氧、贫血）四、分类四、分类 短暂意识障碍短暂意识障碍 晕厥晕厥 类晕厥（低血糖、低氧、贫血、癫痫）类晕厥（低血糖、低氧、贫血、癫痫）五、致命性晕厥五、致命性晕厥 宫外孕、宫外孕、肺栓塞、肺栓塞、主动脉夹层、主动脉夹层、心肌梗死心肌梗死
40、致命性心律失常（阿致命性心律失常（阿-斯）斯）结构性心脏病结构性心脏病 （严重肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄）（严重肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血低血容量判断低血容量判断 体位性低血压。体位性低血压。六、高危要点六、高危要点 1.年龄年龄45；60岁更甚岁更甚 2.有心脏病有心脏病 3.无先兆无先兆 4.坐坐/卧位卧位 5.劳力中劳力中 6.家属猝死史家属猝死史 7.反复晕厥（反复晕厥（2次以上）次以上）8.其他症状不缓解其他症状不缓解 实例实例 女女 2929岁，大学毕业岁，大学毕业 某日，某日，0 0点点3030分入睡，分入睡，1010点起床，与同学打电话，点起床，与
41、同学打电话，上厕所小便后等丈夫外出，突然背痛、胸闷、憋上厕所小便后等丈夫外出，突然背痛、胸闷、憋气。丈夫开窗通风后无好转，随后剧烈头痛，当气。丈夫开窗通风后无好转，随后剧烈头痛，当时神志清醒，可行走，丈夫扶其上自家车来某医时神志清醒，可行走，丈夫扶其上自家车来某医院，约还有院，约还有7-87-8分钟行程时，还问分钟行程时，还问“到了没有到了没有”。等到医院时，神志不清，推到急诊科，呼吸心跳等到医院时，神志不清，推到急诊科，呼吸心跳停止停止追问病史追问病史 4年前，曾晕厥；年前，曾晕厥；其舅舅，一头倒地死亡；其舅舅，一头倒地死亡；2年来劳累后间断胸闷、气憋、背痛；年来劳累后间断胸闷、气憋、背痛；
42、曾有凌晨曾有凌晨5-6点钟曾憋醒，伴背痛、胸闷。点钟曾憋醒，伴背痛、胸闷。七、低危要点七、低危要点 1.年龄年龄45岁岁 2.无心脏病史无心脏病史 3.有先兆症状有先兆症状 4.站立站立 5.恢复后无症状及体征恢复后无症状及体征危重征象之六危重征象之六 抽抽 搐搐抽搐抽搐 抽搐抽搐=危重症状。危重症状。不能控制者几乎均死亡。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重绝大多数病因危重 例外：如低钙血症、癔病等。例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。抽搐病因抽搐病因 颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性 心脏：阿斯、心
43、律失常、完全性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB 代谢：高（低）钠、代谢：高（低）钠、低钙、低氯低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性碱中毒、低血糖、高渗性 中毒：中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病药物与毒物药物与毒物 三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物氯化芳香族碳氢化合物 抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类
44、。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、瘀斑与紫癜、过敏鉴别瘀斑与紫癜、过敏鉴别 瘀点瘀点5mmAcrocyansis suggestive DIC;critical illness;will be death危重征象之七危重征象之七 呕呕 吐吐呕吐呕吐急症急症 呕吐呕吐不能进食；呕吐不能进食；呕吐中枢、反射中枢、反射 致命：腹部：重症胰腺炎、肠较窄、致命：腹部：重症胰腺炎、肠较窄、肠系膜缺血、尿毒症肠系膜缺血、尿毒症 头颅：头颅：胸腔：心梗、食道穿孔胸腔：心梗、食道穿孔 全身：糖尿病
45、酮症酸中毒全身：糖尿病酮症酸中毒呕吐呕吐例例 2 男男 48岁岁 呕吐呕吐 输葡萄糖输葡萄糖 Hb 180g/L Hct 54%2 天后，糖尿病酮症酸中毒。经治无效死亡天后，糖尿病酮症酸中毒。经治无效死亡 尸检：胰腺纤维化尸检：胰腺纤维化呕吐呕吐 必查必查血、尿常规；血、尿常规；必纠必纠酮体、脱水酮体、脱水 必究必究病因病因 原因不明的出血原因不明的出血 代灭鼠药中毒代灭鼠药中毒 1.夫妻两夫妻两 血尿；血尿；丈夫脑出血死亡丈夫脑出血死亡 妻来院查妻来院查 PT、PTT 不凝；不凝；考虑抗凝灭鼠药中毒；维生素考虑抗凝灭鼠药中毒；维生素K有效有效 2.2 年共年共22例；例；3对夫妻，对夫妻，1 家家 3 口口 部分病人溴敌隆阳性部分病人溴敌隆阳性 3.2 例例 脑出血脑出血善于总结善于总结 勤奋学习勤奋学习经典著作反复读经典著作反复读 谢谢 谢谢
