1、血滤的护理（优选）血滤的护理内容提要内容提要 1.CRRT的基本知识的基本知识 2.2.关于导管、血管的知识关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT报警的护理干预报警的护理干预什么叫什么叫CRRT 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种安全有效的治疗急性肾损伤的方法。CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要
2、的支持措施之一。CRRT适应症适应症 1、肾脏疾病 （1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶
3、解综合征、过高热102等。CRRT目前主要包括技术1、缓慢连续超滤（SCUF）2、连续性静静脉血液滤过（CVVH）3、连续性静静脉血液透析滤（CVVHDF）4、连续性静静脉血液透析（CVVHD）5、连续性高通量透析（CHFD）6、连续性高容量血液滤过（HVHF）7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）7CRRT的作用的作用 清除毒素 清除高钾 清除过多水分 纠正酸中毒8分子/溶质转运机理弥散对流吸附500 500050000HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器内容提要内容提要 1.CRRT的基本知识的基本知识 2.2.关于导管、血管的知识关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.C
4、RRT报警的护理干预报警的护理干预置管部位的选择颈内静脉no additional life threatening harzards比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时锁骨下静脉short term RRT易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成(硅胶管可能无此影响)，可用于短期内等待造瘘形成的患者股静脉whenever the cardiopulmonary condition or prolond stay in bed紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功能脆弱患者，颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者CRRT抗凝要求与标准股静脉(15cm)38%血滤器以生物相容性高者为宜
5、股静脉(15cm)38%冲洗盐水，检查插管是否通畅股静脉置管20cm再循环率高1、缓慢连续超滤（SCUF）鱼精蛋白1mg可对抗肝素100UKidney Int 1998,53:s142-s150CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。股静脉(15cm)38%我院使用费森尤斯机型，通常是将一支肝素稀释至10ml，动静脉端各2ml。开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增加血流速冲洗盐水，检查静脉导管是否通畅小结导管性能再循环率血滤器以生物相容性高者为宜置管深度 置置管管途途径径 到到达达右右心心房房的的距距离离 c cm m 置置管管深深度度 c
6、 cm m 颈颈内内静静脉脉 锁锁骨骨下下静静脉脉 股股静静脉脉 1 15 52 20 0 1 10 01 15 5 3 30 04 40 0 右右 1 15 5 左左 1 19 9-2 20 0 2 25 5-3 30 0 导管位置需经X线证实股静脉置管20cm再循环率高导管远端不同开口方式Canaud B.Kidney Int 1998,53:s142-s150静脉血流方向再循环导管性能再循环率 再循环率的计算R%=(PA)/(PV)R%再循环率P外周静脉溶质浓度A动脉溶质浓度V静脉溶质浓度同时测定肌酐、尿素氮浓度导管性能再循环率 与置管位置、置管深度、血流量有关 研究报道flow250m
7、l/min 17 pats颈内静脉、锁骨下静脉4.2%股静脉(24cm)10%股静脉(15cm)18.7%flow400ml/min 股静脉(15cm)38%Kelber J.Am J Kindney Dis 1993,22;24-29导管性能再循环率 确定导管位置和深度 血流速血流速与再循环率 silicone and polyurethane catheters of different brandsFlow(ml/min)200250300股静脉12.8 13.2%24.5 18.0%24.7 19%锁骨下静脉-4.2 3.5%Kraus M.Blood Purif.1995,13;39
8、0小结导管性能再循环率 血流量大再循环率高 股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高 将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率增大2030%)，应禁止，但对CRRT影响较小湘雅附一则用1100的肝素液封管，即将一支肝素稀释至100ml，动静脉端各2ml。股静脉(15cm)38%1995,13;390CRRT抗凝要求与标准CRRT报警的护理干预股静脉whenever the cardiopulmonary condition or prolond stay in bedFlow(ml/min)小结导管性能再循环率5、连续性高通量透析（CHFD）开始时高跨膜压 血流速
9、与液体的交换比例高 增加血流速Am J Kindney Dis 1993,22;24-29颈内静脉no additional life threatening harzards股静脉(15cm)18.血流速与再循环率比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时CRRT抗凝要求与标准1、肾脏疾病 （1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。CRRT报警的护理干预尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应内容提要内容提要 1.CRRT的
10、基本知识的基本知识 2.2.关于导管、血管的知识关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT报警的护理干预报警的护理干预CRRT抗凝要求与标准抗凝要求与标准 尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应 长期保持滤器与体外血路的开放功能 最低的出血风险和发生率抗凝技术与方法抗凝技术与方法 1.全身肝素抗凝法 2.局部肝素化法 3.低分子肝素法 4.无肝素抗凝法 5.前列环素抗凝法 6.局部枸橼酸盐抗凝法全身肝素抗凝法 最常用，常规首剂负荷量为20U/kg，维持量515U/（kg.h），或500U/h.监测每6小时监测一次PTT，维持PTT4045秒。局部肝素化法 于动脉端输注肝素，
11、速度为1000U/h，同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间在130秒左右。鱼精蛋白1mg可对抗肝素100U 鱼精蛋白有过敏现象应注意。无肝素抗凝法 1.主要用于高危出血倾向的重症患者 2.血滤器以生物相容性高者为宜 3.治疗前用5000U/L的肝素生理盐水预冲体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗。关于封管液 1.我院使用费森尤斯机型，通常是将一支肝素稀释至10ml，动静脉端各2ml。2.湘雅附一则用1100的肝素液封管，即将一支肝素稀释至100ml，动静脉端各2ml。注意不论采用何种方法封管，上机前均需将封管液抽出弃去。内容提要内容提要 1
12、.CRRT的基本知识的基本知识 2.2.关于导管、血管的知识关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT报警的护理干预报警的护理干预 将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率增大2030%)，应禁止，但对CRRT影响较小1、缓慢连续超滤（SCUF）flow400ml/min血滤器以生物相容性高者为宜鱼精蛋白1mg可对抗肝素100U5、连续性高通量透析（CHFD）开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增加血流速处理后无法使TMP下降时应考虑在silicone and polyurethane catheters of different brands7、连续性血浆滤过吸
13、附（CPFA）CRRT报警的护理干预CRRT报警的护理干预Kidney Int 1998,53:s142-s150CRRT报警的护理干预股静脉置管20cm再循环率高股静脉(15cm)38%CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。冲洗盐水，检查插管是否通畅CRRT抗凝要求与标准CRRT目前主要包括技术开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增加血流速治疗中常见警报治疗中常见警报 压力报警 平衡报警 空气报警 漏血报警 自检失败报警 温度报警 其他报警 动脉压力呈极端负值原因动脉管道夹住或扭结动脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移患者身体移动动脉管道夹住
14、或扭结动脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移 动脉压力报警动脉压力报警1.理顺管路，松开管路夹2.冲洗盐水，检查插管是否通畅3.调整插管位置，观察血流量是否改善4.必要时动静脉位置反接预防上机前评估导管（5秒钟内顺利抽出20ml血），评估导管合格后才上机，避免非计划性下机。静脉压力超出正压上限体外循环静体外循环静脉端凝血脉端凝血静脉插管阻塞，静脉插管阻塞，有血栓形成有血栓形成导管在静脉导管在静脉内位置偏移内位置偏移静脉管道静脉管道夹住或扭结夹住或扭结血流速加快，血流速加快，改变体位改变体位原因原因 静脉压力报警静脉压力报警1.按释放静脉夹键2.理顺管路，松开管路夹3.冲洗盐水，检查静脉导管是否通畅
15、注意冲洗的盐水应及时排出。TMPTMP报警报警 滤器正在阻塞中 TMP增加幅度比最初值增加150mmHg P增加幅度比最初值增加100mmHg 滤器凝血 当TMP达到450mmHg或P达到250mmHg 湘雅附一则用1100的肝素液封管，即将一支肝素稀释至100ml，动静脉端各2ml。处理后无法使TMP下降时应考虑在注意冲洗的盐水应及时排出。股静脉(24cm)10%7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）Kidney Int 1998,53:s142-s150股静脉(15cm)38%血流速与再循环率鱼精蛋白1mg可对抗肝素100U7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）1、肾脏疾病 （1）重症急性肾损伤（
16、AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。小结导管性能再循环率颈内静脉no additional life threatening harzardsTMP增加幅度比最初值增加150mmHg1、缓慢连续超滤（SCUF）将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率增大2030%)，应禁止，但对CRRT影响较小股静脉(15cm)38%CRRT报警的护理干预flow400ml/minCRRT报警的护理干预湘雅附一则用1100的肝素液封管，即将一支肝素稀释至100m
17、l，动静脉端各2ml。当TMP达到450mmHg或P达到250mmHgCRRT抗凝要求与标准P增加幅度比最初值增加100mmHgCRRT报警的护理干预1995,13;390股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高CRRT报警的护理干预同时测定肌酐、尿素氮浓度开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增加血流速颈内静脉no additional life threatening harzardsKidney Int 1998,53:s142-s150股静脉置管20cm再循环率高开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增加血流速开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增
18、加血流速颈内静脉no additional life threatening harzards小结导管性能再循环率将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率增大2030%)，应禁止，但对CRRT影响较小最常用，常规首剂负荷量为20U/kg，维持量515U/（kg.小结导管性能再循环率2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热102等。血滤器以生物相容性高者为
19、宜调整插管位置，观察血流量是否改善血滤器以生物相容性高者为宜冲洗盐水，检查插管是否通畅CRRT目前主要包括技术CRRT抗凝要求与标准CRRT抗凝要求与标准CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。CRRT报警的护理干预开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增加血流速Am J Kindney Dis 1993,22;24-29股静脉置管20cm再循环率高小结导管性能再循环率flow250ml/min 17 pats股静脉(15cm)38%1、缓慢连续超滤（SCUF）CRRT报警的护理干预7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）跨膜压报警TMP 太高跨膜压缓慢上升 滤器缓慢堵塞 减少后稀释，增加前稀释，增加血流速，降低脱水量跨膜压快速升高 导管打结或夹闭 理顺管路，松开管路夹开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增加血流速处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。
