1、胆管癌护理查房症状症状 黄疸大部分病人表现为进黄疸大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄行性加重的黄疸，尿色变黄;白白色陶土样便。色陶土样便。腹痛表现为上腹部饱胀不适、腹痛表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、恶心、放射，常伴全身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、乏力等症状；合并厌食、消瘦、乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床感染时可出现急性胆管炎的临床表现。表现。黄疸巩膜、皮肤黄染。黄疸巩膜、皮肤黄染。胆囊改变肿瘤发生在胆囊以下胆管时，胆囊改变肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，常可触及肿大的胆囊，MurphyM
2、urphy征可呈阴性；征可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。时，胆囊常缩小而不能触及。肝大部分病人可出现肝大，质硬，右腹肝大部分病人可出现肝大，质硬，右腹触痛或叩痛触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及肿晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。块，可伴有腹水和下肢水肿。体征体征 诊断诊断治疗治疗w 胆管癌的治疗原则是早期手术切除为胆管癌的治疗原则是早期手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果，对于不能切除的提高手术治疗效果，对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，
3、以晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。改善生活质量。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱口，对自己不能进行者给予口腔护理。6、焦虑 与担心疾病预后有关术后巩膜及皮肤黄染较前好转。评估病人的心理特点及承受能力。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可能。基本资料胆管癌的治疗原则是早期手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果，对于不能
4、切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。6、焦虑 与担心疾病预后有关宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。胆管癌的治疗原则是早期手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果，对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。5、督促患者定时变换体位。2、保持皮肤清洁无汗液，衣服床单位干燥无皱褶避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口罩，以减少感染的机会。胆管癌的治疗原则是早期手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术
5、治疗效果，对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。基本资料基本资料 姓名姓名*床号床号25 性别男性别男 年龄年龄50岁岁 民族汉民族汉 婚姻已婚婚姻已婚 入院时间入院时间2013513 入院诊断胆管癌入院诊断胆管癌w 发现巩膜黄染伴皮肤瘙痒发现巩膜黄染伴皮肤瘙痒3月余。月余。主诉主诉现病史现病史w 患者于患者于2013年年1月初无意间发现巩膜黄染，当月初无意间发现巩膜黄染，当时未予
6、重视，后巩膜黄染加重，皮肤黄染伴瘙时未予重视，后巩膜黄染加重，皮肤黄染伴瘙痒，痒，1月月23日行日行MRCP检查示胆总管下段梗阻，检查示胆总管下段梗阻，右肾小囊肿。右肾小囊肿。1月月25日在全麻下行胆囊切除胆日在全麻下行胆囊切除胆总管探查总管探查T管引流术，术程顺利，术后诊断为管引流术，术程顺利，术后诊断为肝门部胆管癌。术后巩膜及皮肤黄染较前好转。肝门部胆管癌。术后巩膜及皮肤黄染较前好转。3月月6日行全身静脉化疗方案为吉西他滨联合顺日行全身静脉化疗方案为吉西他滨联合顺铂，铂，4月月10日更改化疗方案为日更改化疗方案为d1吉西他滨吉西他滨+奥奥沙利铂，沙利铂，d8吉西他滨。吉西他滨。w 既往史否
7、认冠心病、糖尿病，高血压等慢性既往史否认冠心病、糖尿病，高血压等慢性病史病史w 个人史生于原籍，吸烟个人史生于原籍，吸烟30余年，无酗酒等特余年，无酗酒等特殊嗜好殊嗜好w 家族史否认家族性遗传病及传染病家族史否认家族性遗传病及传染病w 婚育史已婚已育婚育史已婚已育入院体格检查入院体格检查w T36.2 P80次次/分分 w R20次次/分分 Bp104/70mmHg 体重体重56kgw 发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作，全身皮肤及巩膜中度黄自动体位，查体合作，全身皮肤及巩膜中度黄染，无皮疹及出血点，眼睑无水肿，双侧瞳孔染，无皮疹
8、及出血点，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形，等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音。心前区无隆起，心律齐，心音有叩诊呈清音。心前区无隆起，心律齐，心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，右侧力。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，右侧腹部可见胆道引流管，引流管固定，周围皮肤腹部可见胆道引流管，引流管固定，周围皮肤无发红及破溃，全腹未见肠型及蠕动波，腹柔无发红及破溃，全腹未见肠型及蠕动波，腹柔软，全腹无压痛及反跳痛。右侧腰部持续性牵软，全腹无压痛及反跳痛。右侧腰部持续性牵拉痛，拉痛
9、，NRS评分为评分为2分。分。生化学检查生化学检查血常规结果回报无明显异常。血常规结果回报无明显异常。肝肾功、电解质结果示肝肾功、电解质结果示 直接胆红素直接胆红素13.8umolL 总胆红素总胆红素21.4umolL 天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶43uL 丙氨酸氨氨基转移酶丙氨酸氨氨基转移酶45u L 钙钙2.10mmol L黄疸巩膜、皮肤黄染。评估病人的心理特点及承受能力。基本资料3、保持导管适宜长度，使患者翻身活动自如6、焦虑 与担心疾病预后有关黄疸巩膜、皮肤黄染。肝大部分病人可出现肝大，质硬，右腹触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。肝门部胆管癌是指累及
10、胆囊管开口及以上1/3 的肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤,又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤。家族史否认家族性遗传病及传染病充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。血常规结果回报无明显异常。黄疸巩膜、皮肤黄染。胆囊改变肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性；1、评估病人疼痛的部位，程度，性质。1、使用压疮危险因素评估表评估患者。钙2.1、使用压疮危险因素评估表评估患者。3、嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。评估病人的心
11、理特点及承受能力。护理问题护理问题w 1、有导管滑脱的危险、有导管滑脱的危险w 2、有感染的危险、有感染的危险w 3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤与皮肤黄疸有关黄疸有关 w 4、疼痛、疼痛w 5、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量w 6、焦虑、焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关w 7、相关知识缺乏、相关知识缺乏w 8、潜在并发症肝功能衰竭、潜在并发症肝功能衰竭护理措施护理措施 八字原则八字原则牢记固定通畅无菌计量（一）引流管的护理（一）引流管的护理预防导管滑脱预防导管滑脱1 1、建立警示标示，向患者及陪人讲解预防脱管的注意事、建立警示标示，向患者
12、及陪人讲解预防脱管的注意事项项 2 2、妥善固定好导管、妥善固定好导管3 3、保持导管适宜长度，使患者翻身活动自如、保持导管适宜长度，使患者翻身活动自如4 4、每日更换引流袋，观察引流液的颜色、量及性质、每日更换引流袋，观察引流液的颜色、量及性质5 5、定期观察穿刺处有无渗血渗液及导管是否通畅如局部、定期观察穿刺处有无渗血渗液及导管是否通畅如局部有渗血渗液及时更换敷料有渗血渗液及时更换敷料6 6、班班交接、班班交接预防导管相关性感染预防导管相关性感染1 1、尽量使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于、尽量使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗，穿刺点出血、渗出的患者应使用无菌
13、纱布高热、出汗，穿刺点出血、渗出的患者应使用无菌纱布覆盖。覆盖。2 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料。无菌纱布为、定期更换穿刺点覆盖的敷料。无菌纱布为1 1次次/2/2天，无天，无菌透明敷料菌透明敷料1212次次/周，如纱布或敷料出现潮湿、松动、周，如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换。可见污染时立即更换。3 3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时应当严格执行、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时应当严格执行无菌操作。无菌操作。4 4、观察患者是否有腹膜刺激征的表现、观察患者是否有腹膜刺激征的表现5 5、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行
14、评估，不需要时应当尽早拔除导管。需要时应当尽早拔除导管。（二）感（二）感 染染 体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和预体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和预防感染的发生。防感染的发生。加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症。起炎症。避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口罩，以减少感染的机会。罩，以减少感染的机会。注意保暖、预防感冒。注意保暖、预防感冒。定期复查血常规。定期复查血常规。加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙
15、、漱加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱口，对自己不能进行者给予口腔护理。口，对自己不能进行者给予口腔护理。（三）、皮肤的护理（三）、皮肤的护理1 1、使用压疮危险因素评估表评估患者。、使用压疮危险因素评估表评估患者。2 2、保持皮肤清洁无汗液，衣服床单位干燥无皱褶、保持皮肤清洁无汗液，衣服床单位干燥无皱褶3 3、嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒，禁用肥皂，、嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。穿棉质衣服，剪短病人指甲，告知病人不可用手外涂。穿棉质衣服，剪短病人指甲，告知病
16、人不可用手抓挠。抓挠。4 4、注意引流管周围的皮肤，敷料有无渗液并及时更换。、注意引流管周围的皮肤，敷料有无渗液并及时更换。5 5、督促患者定时变换体位。、督促患者定时变换体位。6 6、加强营养。、加强营养。（四）、疼痛的护理（四）、疼痛的护理 w 1 1、（五）肝功能衰竭（五）肝功能衰竭 积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。的药物。定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，
17、并注意观察胆汁的量及颜色。床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可能。功能衰竭的可能。积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。3月6日行全身静脉化疗方案为吉西他滨联合顺铂，4月10日更改化疗方案为d1吉西他滨+奥沙利铂，d8吉西他滨。总胆红素21.1、评估病人疼痛的部位，程度，性质。1、评估病人疼痛的部位，程度，性质。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。2、保持皮肤清洁无汗液，衣服床单位干燥无皱褶腹痛表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀
18、痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、乏力等症状；1、使用压疮危险因素评估表评估患者。积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。术后巩膜及皮肤黄染较前好转。加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱口，对自己不能进行者给予口腔护理。合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。3、嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。2、指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意力等方法来缓解。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。评估病人的心理特点及承受能力。穿棉质衣服
19、，剪短病人指甲，告知病人不可用手抓挠。入院时间2013513（四）、疼痛的护理1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。改善菜肴、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。奶油蛋糕等。3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结石形成。防止结
20、石形成。（六）饮食指导（六）饮食指导4 4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。鸡肉、豆腐。5 5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物补充维生素补充维生素C C和和 B B族维生素以及脂溶性维生素也很重族维生素以及脂溶性维生素也很重要。要。6 6、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。、
21、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。7 7、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。评估病人的心理特点及承受能力。八字原则性别男发现巩膜黄染伴皮肤瘙痒3月余。无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料12次/周，如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换。术后巩膜及皮肤黄染较前好转。4、注意引流管周围的皮肤，敷料有无渗液并及时更换。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。3、控制
22、食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结石形成。术后巩膜及皮肤黄染较前好转。民族汉评估病人的心理特点及承受能力。胆囊改变肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性；1月25日在全麻下行胆囊切除胆总管探查T管引流术，术程顺利，术后诊断为肝门部胆管癌。5、定期观察穿刺处有无渗血渗液及导管是否通畅如局部有渗血渗液及时更换敷料各瓣膜听诊区未闻及杂音。3月6日行全身静脉化疗方案为吉西他滨联合顺铂，4月10日更改化疗方案为d1吉西他滨+奥沙利铂，d8吉西他滨。避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口罩，以减少感染的机会。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填
23、鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。丙氨酸氨氨基转移酶45u L丙氨酸氨氨基转移酶45u L病理分类乳头状癌，结节状癌，弥漫性癌6、焦虑 与担心疾病预后有关评估病人的心理特点及承受能力。术后巩膜及皮肤黄染较前好转。淋巴结转移情况和是否存在远处转移等。3、嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。阻塞性黄疸型黄疸大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄;白色陶土样便。胆管癌的治疗原则是早期手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效
24、果，对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。1、尽量使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗，穿刺点出血、渗出的患者应使用无菌纱布覆盖。当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。5、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。8、潜在并发症肝功能衰竭评估病人的心理特点及承受能力。8umolL 黄疸巩膜、皮肤黄染。虽然肝门部胆管癌的早期诊断困难，但依赖于有关的影像学技术，可以准确地判断:胆道癌肿和肝内胆管受累的范围、门静脉是否受累及其程度；急性胆管炎型3、
25、保持导管适宜长度，使患者翻身活动自如急性胆管炎型5、督促患者定时变换体位。1、使用压疮危险因素评估表评估患者。约50%70%的胆管癌发生在上1/3段胆管，即肝门部胆管。3月6日行全身静脉化疗方案为吉西他滨联合顺铂，4月10日更改化疗方案为d1吉西他滨+奥沙利铂，d8吉西他滨。入院时间2013513忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。4、每日更换引流袋，观察引流液的颜色、量及性质1、评估病人疼痛的部位，程度，性质。基本资料1月25日在全麻下行胆囊切除胆总管探查T管引流术，术程顺利，术后诊断为肝门部胆管癌。丙氨酸氨氨基转移酶45u L加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症。术后巩膜及皮肤黄染较前好转。评估病人的心理特点及承受能力。2 P80次/分定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及以上1/3 的肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤,又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤。（七）心理护理（七）心理护理积极配合治疗。积极配合治疗。
