1、缺血性脑血管疾病Ischemic Cerebrovascular Diseases南方医科大学 附属珠江医院 神经病学教研室1脑血管病概述（Cerebrovascular Diseases，CVD）脑血管疾病v中国人第一杀手v人类第二位死因v50%70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾v脑血管病：各种原因导致的脑血管性疾病的总称v卒中：是脑血管病的主要临床类型，以突发的局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤的脑血管疾病。2脑血管疾病分类1995年中国脑血管疾病分类(简表)短暂性脑缺血发作脑血管性痴呆 1颈动脉系统 2椎-基底动脉系统高血压脑病II 脑卒中颅内动脉瘤 1蛛网膜
2、下腔出血颅内血管畸形 2脑出血脑动脉炎 3脑梗死其他动脉疾病III椎-基底动脉供血不足颅内静脉窦及脑静脉血栓形成3X 脑卒中年死亡率 136.64/10万 （恶性肿瘤年死亡率 135.88/10万）X 发病率 120-180/10万X 患病率 400-700/10万X 年新发病 200万以上X 每年死亡 150万以上X 存活的600-700万患者中，2/3残疾流行病学中国2008年全国死因调查4中国慢性病报告(2006)脑血管病死亡率迅猛攀升脑血管病死亡率迅猛攀升5v 成人脑重约1500g,占体重的2%3%v 血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出量20%v 代谢极旺盛,脑组织耗
3、氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量的显著下降可引起脑功能严重损害61.血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎：结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病：动脉瘤血管畸形 血管损伤：外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致脑血管病病因2.心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常,特别是房颤动脉粥样硬化动脉粥样硬化74.其他病因v 空气脂肪癌细胞寄生虫栓子v 脑血管外伤受压痉挛等v 病因不明3.血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症
4、高纤维蛋白原血症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等)脑血管病病因8u 高血压u 心脏病u 糖尿病 u TIA&脑卒中史u 吸烟u 酗酒u 高脂血症u 高同型半胱氨酸血症u 其他:超重年龄诊断原则n病史体检辅助检查：定性诊断、定位诊断 n危险因素：病因诊断9n 脑血管病变引起的短暂性/局灶性脑功能缺失或视网膜功能障碍。v 临床症状：一般持续1020分钟,多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像 检查无责任病灶。v 凡临床症状超过1小时且神经影像检查有明确病灶者不 考虑为TIA。第一节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack,TI
5、A10 TIA是脑卒中的高危因素 单次TIA发作后，脑卒中发生率 一月内4%8%一年内12%13%五年内24%29%频繁TIA发作后48小时内 缺血性脑卒中的发生率5011病因&发病机制1 血流动力学改变 脑动脉严重狭窄时，血压急剧波动导致原先依靠侧枝循环维持供血的脑区发生一过性缺血。特点：临床症状相似（刻板），发作频率较高，发作时间短暂（10分钟内）。122 微栓塞微栓子阻塞小动脉脑组织缺血临床症状栓子破碎溶解血流恢复症状缓解微栓子来源：动脉源性：粥样硬化斑块、血栓 心源性：血栓 特点：临床症状多变，发作频率不高，发作时间较长（数十分钟至2小时）。13 5070岁多发,男性较多 多伴有高血压
6、、动脉粥样硬化、糖尿病等危险因素 发病突然,历时短暂（24小时）局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全 反复发作,每次发作症状相似临床表现n 一般特点14颈内动脉系统TIA临床表现 对侧三偏对侧肢体偏瘫（也可单肢瘫、面瘫、舌瘫），可伴偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲，失语及失用（优势半球），空间定向障碍（非优势半球）。大脑前动脉TIA对侧下肢无力，人格和情绪障碍。颈内动脉动脉主干TIA交叉瘫眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏瘫、感觉障碍)Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)大脑中动脉TIA15 大脑中动脉性偏瘫的解剖基础椎体束通路大脑中动脉在基底节区供血16 大脑中动脉性偏身感觉
7、障碍的解剖基础感觉传导通路丘脑辐射在内囊的位置17 大脑中动脉性偏盲的解剖基础18 大脑中动脉性失语的解剖基础19 大脑前动脉性下肢瘫痪的解剖基础皮层运动功能代表区分布模式大脑前动脉供血分布模式20颈内动脉性眼动脉交叉瘫解剖基础眼动脉眼动脉21椎-基底动脉系统TIA临床表现 眩晕、平衡障碍、复视 单侧或双侧面部、口周麻木 对侧肢体瘫痪 对侧肢体感觉障碍(1)一般症状22 椎基底动脉性眩晕的解剖基础23跌倒发作:脑干网状结构缺血患者转头、仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起。(2)特征性症状短暂性全面性遗忘症：边缘系统缺血 发作性短时间记忆丧失(数分钟数10分钟)，病人有自知力,伴
8、时间地点定向障碍，但语言、书写、计算功能正常。双眼视力障碍：枕叶视皮质缺血 患者突然出现短暂性皮层盲。24 CT、MRI检查大多正常 DSA可见脑动脉狭窄 TCD检测到微栓子信号辅助检查25诊断&鉴别诊断1.诊断 反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合某一脑动脉系统分布，并在短时间(岁1血压（Blood presure）收缩压140或舒张压90mmHg1临床症状（Clinical symptom）单侧无力不伴无力的言语障碍12症状持续时间（Duration）60分钟10-50分钟21糖尿病（Diabetes）有1TIA的ABCD2评分TIA发生72小
9、时内且存在以下之一者，建议住院治疗：ABCD2评分3分ABCD2评分0-2分，但门诊不能在2天内完成系统检查ABCD2评分0-2分，但影像学检查发现相关病灶28控制卒中危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟及肥胖等1.病因治疗 治疗 2.药物治疗(1)抗血小板聚集阿司匹林(aspirin)75150mg/d,晚餐后服氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(2)抗凝 抗凝治疗不作为常规治疗 仅适用于 伴发房颤及冠心病 经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者 293.手术治疗 对于脑动脉重度狭窄(70%)病变，药物治疗无效者可选择：颈动脉内膜切除术 或血管内介入治疗左侧颈内动脉
10、支架成形术30思考题1.什么是脑血管病？什么是脑卒中？2.什么是TIA？3.颈内动脉系统与椎基底动脉系统TIA临床表现有何不同？为什么？31缺血性卒中脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病脑卒中TIA椎基底动脉供血不足血管性痴呆等第二节 脑梗死Cerebral infarct,CI32X脑血栓形成：各种病因引起血管壁病变脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞、血栓形成脑局部血流减少、供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征 X脑梗死：各种病因引起脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧坏死，出现相应神经功能缺失。X脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉，使
11、血管腔急性闭塞,引起相应供血区，脑组织缺血坏死&脑功能障碍。X腔隙性梗死：长期高血压导致脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，造成缺血性微梗死灶形成空腔。33脑梗死分型OCSP分型分型分型标准分型标准受累血管受累血管完全前循环梗死（TACI）高级皮层功能障碍，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍MCA主干近端，ICA部分前循环梗死（PACI）症状较TACI局限MCA主干远端，MCA分支后循环梗死（POCI）颅神经交叉瘫等椎基底动脉综合征VA及BA腔隙性脑梗死（LACI）纯感觉性卒中等等腔隙综合征穿通动脉脑梗死的临床OCSP分型34脑梗死分型TOAST分型分型分型标准分型标准大动脉粥样硬化型1、颅内外大动脉狭
12、窄（50%）2、至少一个动脉粥样硬化危险因素3、除外心源性卒中心源性栓塞型1、同时在多血管区域或前后循环区域病灶2、至少一个心源性卒中危险因素小动脉闭塞型1、无大脑皮层受累2、影像检查梗死灶直径500m)脑动脉炎其他：药源性，烟雾病，血液系统疾病等一 脑血栓形成Cerebral thrombosis 37381.病理 E 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理E 动脉粥样硬化病变好发部位 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A39 脑组织血流阻断 30秒：脑代谢发生改变 1分钟：神经元功能活动停止 5分钟：脑梗死病理生理v 神经元缺血损伤具有选择
13、性v 轻度缺血仅某些神经元坏死v 完全持久缺血导致神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死 40病理生理X 中心坏死区：完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)中心坏死区周围因存在侧支循环，尚有大量存活神经元，如短时间内血流恢复，该区神经细胞可存活并恢复功能q 缺血半暗带的存在是急性脑梗死急诊溶栓的病理基础。急性脑梗死病灶组成41病理&病理生理治疗时间窗(therapeutic time window)有效挽救脑缺血半暗带的治疗时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内42 常见于中老年 安静、睡眠中发病 部分患者有TIA前驱症状（肢麻无力等）局灶性体征在发病后10余小时或
14、12天达高峰 一般意识清楚&轻度意识障碍临床表现一般临床表现43v 可无症状(3040）v 单眼一过性黑矇v 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱、血管杂音脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征：差别大，取决于侧枝循环44n 主干闭塞（25）X 三偏症状：病灶对侧偏瘫（中枢性面舌瘫、肢体 瘫痪）、偏身感觉障碍和偏盲X 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞：对侧中枢性均
15、等性偏瘫 对侧偏身感觉障碍 可伴对侧同向性偏盲45脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 上部分支闭塞 病灶对侧面部、肢体瘫痪（上肢重）和感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)或体象障碍(非优势半球)无意识障碍下部分支闭塞 对侧同向性上四分之一视野缺损Wernicke失语（优势半球）急性意识模糊状态（非优势半球）无偏瘫463.大脑前动脉闭塞综合征 n 主干闭塞分出前交通动脉前闭塞可无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞：对侧下肢瘫及感觉障碍 尿失禁(旁中央小叶受损)淡漠、反应迟钝、欣快、缄默(额极、胼胝体受损)对侧强握、吸吮反射（额叶受损）脑梗死常见的临床综合征473.大脑前动脉闭塞综
16、合征 n 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周、胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状 (眶动脉、额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部、部分前肢)484.大脑后动脉闭塞综合征 n 单侧皮质支闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)，黄斑视力可不受累(大脑中、后动脉双重供血)v 命名性失语、失读、失写：优势半球枕叶受累脑梗死常见的临床综合征n 双侧皮质支闭塞 皮质盲、记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视494.大脑后动脉闭塞综合征 n大脑后动脉起始处闭塞X 丘脑中央和下丘脑综合征：垂直性
17、凝视麻痹、昏睡或昏迷。X 中脑旁中央综合征：同侧动眼神经麻痹 对侧偏瘫：Weber综合征 对侧共济失调：Claud综合征 对侧不自主运动：Benedick综合征脑梗死常见的临床综合征504.大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞 丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调，意向性震颤，舞蹈样不 自主运动 对侧偏身感觉障碍 丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫，共济失调，舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征515.椎-基底动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热 脑梗死常见的临床综合征n 不同部
18、位梗死出现不同的临床综合征闭锁综合征(除眼球上下活动外的随意运动肌肉瘫痪，意识清醒)桥脑腹外侧综合征（面、外展神经交叉瘫）桥脑腹内侧综合征（面神经交叉瘫）延髓背外侧综合征（舌咽、迷走神经交叉感觉障碍，同侧共济失调与Horner征）基底动脉尖综合征（动眼神经麻痹如眼球活动障碍和瞳孔异常、皮质盲、记忆力障碍。而意识障碍、运动及感觉障碍轻微）52(1)大面积脑梗死 通常由于颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中所致，病情呈进行性加重，有明显脑水肿及颅内压增高征象,甚至发生脑疝。特殊类型脑梗死临床表现53(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)
19、相邻血管供血区分界处、边缘带(border zone)缺血X 典型为颈内动脉严重狭窄、闭塞伴血压降低，也见于大动脉栓塞。X 卒中样发病症状较轻恢复较快特殊类型脑梗死X皮质前型：大脑前、中动脉皮质支交界处 病灶位于额中回、中央前后回及顶上小叶 表现：上肢为主的偏瘫与偏身感觉障碍，伴情感障碍、强握反射X皮质后型：大脑中、后动脉皮质支交界处 病灶位于顶、枕、颞叶交界区 表现：偏盲、情感淡漠、记忆力减退，皮质性感觉障碍。X皮质下型：大脑动脉皮质支与深穿支交界处。病灶位于大脑深部白质、壳核和尾状核等。表现：轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动。54(3)出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)脑梗
20、死灶动脉坏死，使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 特殊类型脑梗死(4)多发性脑梗死(multiple infarct)2个及2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致551.神经影像学检查n CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”u 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润辅助检查56n MRI可清晰显示早期缺血性梗死 T1WI低信号T2WI高信号发病后数小时即出现 DWI发病2小时内可显示病变辅助检查57辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显
21、示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形等病因2.腰穿检查3.经颅多普勒发现颈、脑血流速度变化4 超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂581.诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者安静中突然起病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某脑动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断59(1)脑出血 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&12d症状达到高峰数10分至数小时症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈
22、欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 60起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰有栓子来源的基础病大脑中动脉栓塞常见 2.鉴别诊断(2)脑栓塞(3)颅内占位病变v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可确诊 61治疗原则 超早期治疗 力争发病后尽早选用最佳方案治疗治疗个体化治疗 根据病人年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病采取最适当的治疗整体化治
23、疗 支持疗法、对症治疗和早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)62治疗(1)一般治疗:维持生命功能&处理并发症1）血压：血压升高通常不需处理 切忌过度降压导致脑灌注压降低 Bp220/120mmHg(平均动脉压130mmHg)时 可选用对脑血管影响小的降压药（如拉贝洛尔）2）吸氧与通气支持3）血糖：控制8.3mmol/L4)脑水肿：发病后48h5d为脑水肿高峰期 据颅内压增高的程度、心肾功能状况来决定脱水剂的种类、剂量。常用药物：20甘露醇、速尿、甘油果糖及白蛋白。63治疗(1)一般治疗5）感染：呼吸道与泌尿系感染常见6）上消化道出血：H2受体拮抗剂预防溃疡7）发热：8）深静脉血栓形
24、成：尽早活动、下肢抬高、避免下肢输液、抗凝。9）水电解质紊乱10）心脏损伤：11）癫痫：对症治疗，不常规预防用药。64治疗(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法n 适应证年龄1880岁确诊急性缺血性卒中发病至至静脉溶栓开始时间4.5小时脑CT等影像检查除外颅内出血患者或其家属签署静脉溶栓知情同意术 65n 禁忌证活动性内出血或外伤骨折神经功能障碍非常轻微或迅速好转无法确定发病时间是否超过4.5小时症状可能由癫痫发作导致既往有颅内出血、动静脉畸形或动脉瘤病史3个月内有颅内外伤及手术史或脑梗死病史，3周内有消化道等内脏出血史，1 周内腰穿或动脉穿刺史明显出血倾向：血小板计数1.5 血糖180mmHg或舒张
25、压100mmHg CT显示低密度区范围1/3大脑中动脉供血区治疗1)静脉溶栓疗法66治疗n 静脉溶栓方法 尿激酶(UK)（6小时内）100150万IU加入0.9%生理盐水100ml，30分钟内静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）(4.5小时内)一次用量0.9mg/kg,最大剂量90mg,10%剂量静脉推注,其余在 60分钟内静脉滴注1)静脉溶栓疗法n 静脉溶栓并发症 梗死灶内或身体其他部位出血 致命性再灌注损伤与脑水肿 溶栓后再闭塞 67 DSA直视下超选择介入动脉溶栓 时间窗较静脉溶栓宽（6小时内）用药剂量较静脉溶栓减少 治疗2)动脉溶栓疗法68 未溶栓的急性脑梗死发病48h内,
26、使用阿司匹林 100325mg/天 溶栓后24小时内不建议使用 不建议联合使用氯吡格雷与阿司匹林治疗急性卒中治疗3)抗血小板治疗4)抗凝治疗 不建议不建议应用以预防进展性卒中、溶栓后再闭塞 对于有深静脉血栓和肺栓塞趋势者，可使用低分子肝素预防 对于心房纤颤患者可使用华法令。69 幕上大面积脑梗死脑水肿严重,有脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治疗6)外科治疗(9)康复治疗 早期进行,个体化原则，制定短期、长期治疗计划、分阶段因地制宜选择治疗方法，进行针对性体能&技能训练5)血管内治疗70思考题1.大脑中动脉，大脑前动脉，基底动脉闭塞各有何临床表现？2.脑梗死与TIA有
27、何不同？3.脑血栓形成的治疗方法有哪些？4.静脉溶栓的适应证是什么？71二 脑栓塞Cerebral Embolism X脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死、脑功能障碍，约占全部的脑梗死1/3。72病因&与发病机制栓子来源 1.心源性:占脑栓塞60%75%心房颤动：心房收缩性降低 心脏瓣膜病：血流动力学异常 心肌梗死：心功能不全 其他心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、先天性心脏病或瓣膜手术。2 非心源性动脉粥样硬化斑块性栓塞脂肪栓塞空气栓塞癌栓塞其他：感染性脓栓、寄生虫栓塞等。3 来源不明血流缓慢 血栓形成 脱落 73栓子停止于脑动脉分叉处，常见于颈内动脉系
28、统,大脑中动脉最多 脑损害的病理改变与脑血栓形成基本相同 但梗塞范围更大，更易发生出血性梗死可伴肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞病理TE74临床表现1.一般临床特点 1）任何年龄，青壮年多见 2）活动中无先兆急骤发病，病情数秒至数分钟达到高峰 3）大多数病人有栓子来源病史：风湿心脏病、冠心病、严重心律失常、心脏手术、长骨骨折、血管内治疗等 4）部分病人伴发其他脏器栓塞表现：肺栓塞 (气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)肾栓塞 (腰痛血尿)肠系膜栓塞 (腹痛便血)皮肤栓塞 (出血点、瘀斑)75临床表现2 神经系统表现临床特点 1）不同脑动脉栓塞表现不同 2）易发生多发性脑梗死 3）易发生出血性脑梗死 4）临床过
29、程可戏剧化 突然加重（合并出血）迅速缓解（栓子破碎）761.脑及脑血管检查 辅助检查2.栓塞源检查 心电图：心房纤颤、心肌梗死 超声心动图：心房附壁血栓 CSF：感染表现或脂肪球 颈动脉超声：颈动脉斑块77 骤然起病,数秒至数分钟达高峰 表现偏瘫、失语等局灶性体征 既往有栓子来源疾病史 CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等 合并其他脏器栓塞更支持诊断诊断78治疗1、一般治疗：同脑血栓形成2、栓塞源原发病治疗 感染性栓塞：抗感染 脂肪栓塞：肝素、5碳酸氢钠%、脂溶剂 空气栓塞：高压氧 心率失常：复律 房颤、动脉夹层：抗凝79治疗左侧大脑中动脉心源性栓塞 机械取栓术3 血管内治疗80三 腔隙性
30、梗死 Lacunar InfarctX腔隙性梗死：长期高血压导致脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，造成缺血性微梗死灶形成小空腔（20mm）。81高血压性小动脉硬化管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因病因&发病机制不完全清楚 病变血管:深穿支(D100-200m)如豆纹动脉、丘脑深穿动脉、基底动脉旁中线支82脑组织病变腔隙灶：含液体小腔洞软化灶，不规则圆形卵圆形，直径2-20mm,多为3-4mm部位：脑深部核团 壳核37 桥脑16 丘脑14 尾状核10 内囊后肢10病理小动脉病变透明变性玻璃样脂肪变性玻璃样小动脉坏死血管壁坏死小动脉硬化831.一般特点S中老年高血压病患者,男性较多
31、S突然或急性起病S症状较轻S体征单一S预后较好临床表现84 最常见（60%）病灶：内囊、放射冠、脑桥 轻偏瘫,上下肢瘫痪程度相同常见腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis,PMH)(2)纯感觉性卒中(pure sensory stroke,PSS)n 较常见n 病灶:丘脑腹后核n 偏身感觉缺失：可伴感觉异常(麻木烧灼感刺痛僵硬感)85n病灶:脑桥基底部、内囊、皮质下白质n病变对侧轻偏瘫（PMH）伴小脑性共济失调(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)常见腔隙综合征(4)构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy
32、 hand syndrome,DCHS)p病灶:脑桥基底部、内囊前肢与膝部p构音障碍，对侧手无力、精细动作笨拙(书写易发现)86(5)感觉运动性卒中(sensorimotor stroke,SMS)丘脑腹后核&邻近内囊后肢(丘脑膝状体动脉分支,脉络膜后动脉丘脑支)偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫常见腔隙综合征腔隙状态(lacunar state)腔隙性脑梗塞反复发作导致 严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁 87u CT可见内囊基底节区、皮质下白质单个或多个圆形、卵圆形病灶，边界清晰，无占位效应u MRI显示更清晰辅助检查 MRI显示腔隙性梗死88 中老年发病,长期高血压病史 急性起病，局灶性神经功能缺失症状；部分患者无症状 CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶，直径1.5-2.0cm诊断&鉴别诊断1.诊断控制危险因素，特别是高血压抗血小板聚集钙离子拮抗剂如尼莫地平 2.治疗89思考脑栓塞的栓子来源有哪些，请列举三种。脑栓塞的治疗与脑血栓形成的治疗有何不同？腔隙性脑梗死有哪五种常见类型？9091
