1、一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行肝胆科护理查房肝胆科护理查房2016-12-13 马于丽马于丽.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行护理评估护理评估病史简要病史简要护理诊断护理诊断相关学习相关学习
2、 1 2 3 4主要内容主要内容.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行患者：患者：2020床，刘床，刘*，男，男，7575岁岁住院号：住院号：2007781220077812入院时间：入院时间：20162016年年1111月月1616日日入院主诉：胆管癌肝转移术后入院主诉：胆管癌肝转移术后1111年余，尿黄年余，尿黄三天伴肤痒三天伴肤痒入院诊断：胆管癌肝转移综合治疗后复查入院诊断：胆管癌肝转移综合
3、治疗后复查 病 史 介 绍病 史 介 绍.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行病史简介 现病史：现病史：患者患者1010年前行胆管癌根治术，年前行胆管癌根治术，8 8年前行肝部分切除年前行肝部分切除术，术后于吉西他滨术，术后于吉西他滨1.4g+1.4g+奥沙利铂奥沙利铂100mg100mg化疗化疗5 5个疗程，个疗程，2016-11-22016-11-2查查PET-CTPET-CT：胆管癌肝转移术
4、后综合治疗后，肝门：胆管癌肝转移术后综合治疗后，肝门部局灶性部局灶性FDGFDG代谢增高，直径代谢增高，直径1.3cm1.3cm，考虑肝门部复发可能性，考虑肝门部复发可能性大，现患者出现尿黄伴肤痒，为进一步治疗拟大，现患者出现尿黄伴肤痒，为进一步治疗拟“胆管癌肝转胆管癌肝转移综合治疗后移综合治疗后”收住入院，患者一般状况可，精神可，食欲、收住入院，患者一般状况可，精神可，食欲、睡眠可，大便正常，体重未有明显减轻。睡眠可，大便正常，体重未有明显减轻。既往史：既往史：否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤，
5、输血史认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤，输血史1 1次，自诉对次，自诉对“新癀片新癀片”过敏，否认食物、预防接种史不详。过敏，否认食物、预防接种史不详。个人史：个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟史、嗜酒史。射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟史、嗜酒史。家族史：家族史：否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史.一旦我单位在贵局承办的一旦我
6、单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行护理体检u体温：体温：36.636.6u脉搏：脉搏：7777次次/分分u呼吸：呼吸：1818次次/分分u血压：血压：125125/78mmHgmmHgu体重：体重：71kg71kg风险评估u压疮危险因素（压疮危险因素（Brden)Brden)评分为评分为:22:22分分u跌倒坠床危险因素评分为跌倒坠床危险因素评分为:1:1分分u自理能力评估自理能力评估:100:100分分uDVTDVT评分
7、为评分为:4:4分分u疼痛评分（疼痛评分（NRSNRS）：）：0 0分分.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行实验室检查及器械检查检查：检查：谷丙转氨酶谷丙转氨酶43U/L43U/L，总胆红素，总胆红素71.2umol/L,71.2umol/L,直直接胆红素接胆红素41.5umol/L,41.5umol/L,间接胆红素间接胆红素29.7umol/L,29.7umol/L,钾钾3.25mmol/L3
8、.25mmol/L，血钠，血钠134.5mmol/L,134.5mmol/L,糖类抗原糖类抗原CA199241.9U/ml,CA199241.9U/ml,糖类抗原糖类抗原CA-50CA-50：120.2U/ml120.2U/ml，糖类，糖类抗原抗原CA24-2CA24-2：48.7U/ml48.7U/ml，中性粒细胞计数，中性粒细胞计数7.17.1109/L109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比88.7%88.7%。MRIMRI示：示：1 1、肝左内叶及右前叶交界处见片状异常信肝左内叶及右前叶交界处见片状异常信号与前基本相似，考虑术后改变号与前基本相似，考虑术后改变;2;2、肝脏右前叶
9、包肝脏右前叶包膜下异常信号较前吸收消失；膜下异常信号较前吸收消失；3 3、肝门区胆管壁增厚肝门区胆管壁增厚强化较明显，提示肿瘤复发，肝内胆管扩张较前明强化较明显，提示肿瘤复发，肝内胆管扩张较前明显；双肾囊肿，脾脏小囊肿。显；双肾囊肿，脾脏小囊肿。.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过11-1611-16患者步行入院，神志清楚，精神尚可，患者步行入院，神志清楚，精神尚可，尿色深尿色深伴皮肤黄
10、染，予以护肝退黄、消炎、增免、中成药伴皮肤黄染，予以护肝退黄、消炎、增免、中成药辅助抗癌、补充血钾等对症支持治疗。辅助抗癌、补充血钾等对症支持治疗。11-2311-23患者在全麻下行门静脉部分切除患者在全麻下行门静脉部分切除+肝门部胆管肝门部胆管癌根治癌根治+胆肠吻合术，术中阻断肝门胆肠吻合术，术中阻断肝门30min30min，出血，出血1400ml1400ml，输悬浮红细胞，输悬浮红细胞1200ml1200ml，血浆，血浆600ml600ml，患者高，患者高龄，遵医嘱转入龄，遵医嘱转入ICUICU。.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增
11、殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过11-2411-24患者今日由患者今日由ICUICU转入我科，术后第一天，胃管、转入我科，术后第一天，胃管、尿管、右上腹腔引流管、腹腔引流球、左肝内引流尿管、右上腹腔引流管、腹腔引流球、左肝内引流球各一根均在位畅，术区敷料外观干燥，骶尾部皮球各一根均在位畅，术区敷料外观干燥，骶尾部皮肤完好，心电监护，氧气肤完好，心电监护，氧气3L/min3L/min吸入。辅检：白细吸入。辅检：白细胞胞16.916.9109/L109/L,中性粒细胞百分比中性粒
12、细胞百分比93%93%，血红蛋白，血红蛋白119g/L,119g/L,凝血酶原时间凝血酶原时间2.10s2.10s，D-D-二聚体测定二聚体测定14.79mg/L14.79mg/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶338u/L338u/L，白蛋白，白蛋白28.7g/L28.7g/L，尿素尿素7.64mmol/L,7.64mmol/L,葡萄糖葡萄糖8.47mmol/L8.47mmol/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶2654u/L2654u/L.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执
13、行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过治疗经过遵医嘱予护肝抗炎、抑酸、祛痰、支持治疗，动态监测肝遵医嘱予护肝抗炎、抑酸、祛痰、支持治疗，动态监测肝功能，予血浆扩容改善肝功能，密切观察病情变化，不排功能，予血浆扩容改善肝功能，密切观察病情变化，不排除急性肝衰竭的可能。除急性肝衰竭的可能。压疮危险因素（压疮危险因素（Brden)Brden)评分为评分为:15:15分分跌倒坠床危险因素评分为跌倒坠床危险因素评分为:3:3分分自理能力评估自理能力评估:20:20分分，等级为差，等级为差，级级DVTDVT评分为评分为:6:6分分术后疼痛评分术后疼痛评分：2 2分分导
14、管滑脱评分：导管滑脱评分：1212分分.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过治疗经过11-2511-25患者术后第二天，神清，切口轻微疼痛，各引流管患者术后第二天，神清，切口轻微疼痛，各引流管均 在 位 畅，术 区 敷 料 干 燥，均 在 位 畅，术 区 敷 料 干 燥，辅 检：白 细 胞：辅 检：白 细 胞：11.711.7109/L109/L，中性粒细胞百分比：，中性粒细胞百分比：89
15、.8%89.8%，血红蛋白：，血红蛋白：82g/L82g/L，血小板：，血小板：9797109/L109/L，谷丙转氨酶：，谷丙转氨酶：3381U/L3381U/L，白，白蛋白：蛋白：28.7g/L28.7g/L，尿素：，尿素：7.64mmol/L7.64mmol/L，谷草转氨酶：，谷草转氨酶：2654U/L2654U/L，钾：，钾：3.63mmol/L3.63mmol/L，钠：，钠：142.0mmol/L142.0mmol/L，遵医嘱予，遵医嘱予患者拔除胃管，患者肝功能指标较前好转，继续予以护肝患者拔除胃管，患者肝功能指标较前好转，继续予以护肝抗炎、抑酸、祛痰、支持治疗，动态监测肝功能，予以
16、血抗炎、抑酸、祛痰、支持治疗，动态监测肝功能，予以血浆扩容改善肝功能，输悬浮红细胞改善微循环，密切观察浆扩容改善肝功能，输悬浮红细胞改善微循环，密切观察病情变化病情变化。导管滑脱评分：导管滑脱评分：1111分分.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过治疗经过11-2611-26患者患者1616时左右开始出现神志淡漠，呼之能应，不能时左右开始出现神志淡漠，呼之能应，不能回答问题，心电监护提示：
17、回答问题，心电监护提示：SPO295%SPO295%，P100-140P100-140次次/分，分，BP180/110mmHg,R17BP180/110mmHg,R17次次/分，术区敷料外观干燥，各引流管分，术区敷料外观干燥，各引流管留置畅。辅检留置畅。辅检 中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：86.0%86.0%，红细胞：，红细胞：3.283.281012/L1012/L，血红蛋白：，血红蛋白：102g/L102g/L，红细胞压积：，红细胞压积：28.3%28.3%，凝血酶原时间：，凝血酶原时间：15.5S15.5S，D-D-二聚体测定：二聚体测定：3.32mg/L3.32mg/L，谷，谷丙
18、转氨酶：丙转氨酶：1270U/L1270U/L，总胆红素：，总胆红素：68.2umol/L68.2umol/L，直接胆红，直接胆红素：素：24.2umol/L24.2umol/L，葡萄糖：，葡萄糖：11.60mmol/L11.60mmol/L，前白蛋白：，前白蛋白：8.8mg/dl8.8mg/dl，谷草转氨酶：，谷草转氨酶：324U/L324U/L，钾：，钾：2.98mmol/L2.98mmol/L，.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单
19、位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过治疗经过动脉血动脉血 ：PHPH值：值：7.507.50，动脉血二氧化碳分压：，动脉血二氧化碳分压：42mmHg42mmHg，乳酸：乳酸：2.80mmol/L2.80mmol/L。同时送检外院予血胺测定。予硝酸甘。同时送检外院予血胺测定。予硝酸甘油降压、护肝对症治疗，遵医嘱予特级护理。油降压、护肝对症治疗，遵医嘱予特级护理。11-2811-28患者神志淡漠，嗜睡，呼之能不应，不能回答问题患者神志淡漠，嗜睡，呼之能不应，不能回答问题，结合各项检查考虑低钾伴胆道感染导致的肝性脑病，结合各项检查考虑低钾伴胆道感染导致的肝性脑病4 4期期，肝昏迷，代谢
20、性碱中毒，低钾血症，胆道感染可能性大，肝昏迷，代谢性碱中毒，低钾血症，胆道感染可能性大，请多学科会诊后认为转，请多学科会诊后认为转ICUICU继续治疗继续治疗.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过治疗经过 入入ICUICU后完善相关辅助检查；予胃管留置，吸氧，心电监后完善相关辅助检查；予胃管留置，吸氧，心电监护；头孢他啶抗感染；还原性谷胱甘肽、前列地尔、多稀护；头孢他啶抗感染；还原性谷胱甘
21、肽、前列地尔、多稀磷脂酰胆碱保护肝功能；促进肝细胞生成；三磷酸胞苷二磷脂酰胆碱保护肝功能；促进肝细胞生成；三磷酸胞苷二钠营养心肌；奥曲肽抑制胃肠道腺体分泌；精氨酸纠正碱钠营养心肌；奥曲肽抑制胃肠道腺体分泌；精氨酸纠正碱中毒；补充电解质，保持内环境稳定等其他对症支持治疗中毒；补充电解质，保持内环境稳定等其他对症支持治疗。交代患者家属病重，住院期间可能发生肝功能进一步恶。交代患者家属病重，住院期间可能发生肝功能进一步恶化，继发肺部感染、血栓等危及生命，且治疗费用较高，化，继发肺部感染、血栓等危及生命，且治疗费用较高，家属表示理解并配合治疗，患者目前诊断为家属表示理解并配合治疗，患者目前诊断为 1.
22、1.胆管癌肝胆管癌肝转移综合治疗后复发转移综合治疗后复发2.2.低钾血症低钾血症3.3.代谢性碱中毒代谢性碱中毒4.4.胆道感胆道感染。染。导管滑脱评分：导管滑脱评分：1212分分.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过治疗经过11-2911-29患者有时躁动，呼之能发音，单音节患者有时躁动，呼之能发音，单音节.12-0112-01患者神志清，语晰，血象逐渐下降，无寒战高热等患者神志清，语晰
23、，血象逐渐下降，无寒战高热等毒血症状，考虑神志不清与内环境紊乱关系较大；患者今毒血症状，考虑神志不清与内环境紊乱关系较大；患者今日血常规示血象较前相似，日血常规示血象较前相似，白细胞：白细胞：12.712.7109/L109/L，中性，中性粒细胞百分比：粒细胞百分比：74.7%74.7%，中性粒细胞计数：，中性粒细胞计数：9.59.5109/L109/L，血红蛋白：血红蛋白：100g/L100g/L，血小板：，血小板：9090109/L109/L，结合病原学检，结合病原学检查结果，继续予抗感染治疗；患者肝功能逐渐好转，继续查结果，继续予抗感染治疗；患者肝功能逐渐好转，继续予护肝对症治疗；血小板
24、较前无明显变化，予护肝对症治疗；血小板较前无明显变化，D-D-二聚体逐渐二聚体逐渐下降，继续予低分子肝素抗凝治疗，注意观察皮肤、黏膜下降，继续予低分子肝素抗凝治疗，注意观察皮肤、黏膜有无淤点瘀斑；注意维持水、电解质酸碱平衡，保持内环有无淤点瘀斑；注意维持水、电解质酸碱平衡，保持内环境稳定。境稳定。.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过治疗经过12-0212-02患者转入病房继续予以抗炎护肝
25、退黄对症治疗，遵患者转入病房继续予以抗炎护肝退黄对症治疗，遵医嘱予一级护理、心电监护、氧气医嘱予一级护理、心电监护、氧气3L/min3L/min吸入，予患者拔吸入，予患者拔出胃管，指导患者流质饮食出胃管，指导患者流质饮食压疮危险因素（压疮危险因素（Brden)Brden)评分为评分为:17:17分分跌倒坠床危险因素评分为跌倒坠床危险因素评分为:2:2分分自理能力评估自理能力评估:20:20分分，等级为差，等级为差，级级DVTDVT评分为评分为:6:6分分术后疼痛评分术后疼痛评分：1 1分分导管滑脱评分：导管滑脱评分：1111分分.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增
26、殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过治疗经过12-0312-03辅检：白细胞：辅检：白细胞：12.712.7109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞百分比：百分比：74.7%74.7%：凝血酶原时间：凝血酶原时间：14.3S14.3S，部分凝，部分凝血酶原时间：血酶原时间：56.0S56.0S，D-D-二聚体测定：二聚体测定：7.43mg/L7.43mg/L：谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：58U/L58U/L，白蛋白：，白蛋白：24.2g/L24.2g/
27、L，总胆红，总胆红素：素：48.5umol/L48.5umol/L，直接胆红素：，直接胆红素：31.3umol/L31.3umol/L，钠，钠：132.9mmol/L132.9mmol/L，血象偏高，胆红素高，低蛋白血，血象偏高，胆红素高，低蛋白血症，继续予以高蛋白饮食的同时，予以输白蛋白症，继续予以高蛋白饮食的同时，予以输白蛋白及血浆，继续予以抗炎退黄维持血电解质平衡。及血浆，继续予以抗炎退黄维持血电解质平衡。.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标
28、中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行治疗经过治疗经过12-0612-06患者神志清，交流畅，各引流管均在位畅，患者神志清，交流畅，各引流管均在位畅，术区敷料外观干燥，双下肢无水肿。辅助检查：术区敷料外观干燥，双下肢无水肿。辅助检查：白细胞：白细胞：9.09.0109/L109/L，中性粒细胞百分比：，中性粒细胞百分比：76.6%76.6%，总胆红素：，总胆红素：45.2umol/L45.2umol/L，直接胆红素：，直接胆红素：29.1umol/L29.1umol/L，间接胆红素：，间接胆红素：16.1umol/L16.1umol/L，钾：，钾：3.40mmol/L3.40m
29、mol/L，钠：，钠：131.7mmol/L131.7mmol/L，现患者血象正常，现患者血象正常，继续抗炎、护肝退黄对症治疗。今予停心电监，继续抗炎、护肝退黄对症治疗。今予停心电监护，停尿管后自解尿液。护，停尿管后自解尿液。导管滑脱评分：导管滑脱评分：1010分分.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行尿量、腹腔引流量日期单位（ML）尿量腹腔引流量腹腔引流球左肝内引流球胃管11-248501801
30、000511-2522001002500211-265000750110011-30365028080148012-011950300150280012-02218020050114012-034000200280112-04350300012-05220200012-06380200012-0790500012-0812-09.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行护理诊断v营养失调营养失调 低于
31、机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、呕吐有关。低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、呕吐有关。v睡眠型态紊乱：与水钠潴留引起腹部胀痛有关睡眠型态紊乱：与水钠潴留引起腹部胀痛有关v焦虑焦虑:与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关v体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关v活动无耐力：与体质虚弱有关活动无耐力：与体质虚弱有关v水电解质紊乱：与稀释性低钠引起低钠血症有关水电解质紊乱：与稀释性低钠引起低钠血症有关v舒适度的改变：与大量腹水引起腹胀、留置管道有关舒适度的改变：与大量腹水引起腹胀、留置管道有关v有体液不
32、足的危险：与大量放腹水有关有体液不足的危险：与大量放腹水有关v有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、及长期卧床有关。有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、及长期卧床有关。v潜在并发症：肝性脑病潜在并发症：肝性脑病v潜在并发症：潜在并发症：非计划拔管非计划拔管.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行护理措施护理措施-焦虑焦虑(11-16)(11-16)v1 1、加强与病人沟通，在精神上给予真诚
33、的安慰和支持。、加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持。v2 2、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，增加治疗信心。增加治疗信心。v3 3、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。压力。.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行v1 1、向病人解释导致乏力易疲劳的原因、向病人解释
34、导致乏力易疲劳的原因,创造安静创造安静,舒适舒适,整洁的病室环境。整洁的病室环境。v2 2、鼓励卧床休息、鼓励卧床休息,避免早期活动，防止肝断面出血避免早期活动，防止肝断面出血v3 3、积极提供生活帮助、积极提供生活帮助v4 4、根据病人的体力、根据病人的体力,制定相应的活动计划制定相应的活动计划,循序渐进。循序渐进。v5 5、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。护理措施护理措施活动无耐力活动无耐力(11-24)(11-24).一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放
35、流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行v1 1、协助患者取舒适的卧位。、协助患者取舒适的卧位。v2 2、向患者说明留置引流管的原因、目的和意义以及需要留置的时间等、向患者说明留置引流管的原因、目的和意义以及需要留置的时间等,取得病取得病人的配合人的配合 。v3 3、妥善固定好引流管、妥善固定好引流管,并保持在位通畅并保持在位通畅 。v4 4、指导患者使用放松疗法来转移注意力。指导患者使用放松疗法来转移注意力。v5 5、告知患者变换体位时、告知患者变换体位时,妥善固定管道，以减少牵拉引起的不适，有计划地进
36、妥善固定管道，以减少牵拉引起的不适，有计划地进行各项护理操作，避免反复多次不良刺激行各项护理操作，避免反复多次不良刺激 。v6 6、保持病室的安静，创造良好的诊疗和护理的环境。、保持病室的安静，创造良好的诊疗和护理的环境。护理措施护理措施-舒适度的改变舒适度的改变(11-24)(11-24).一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 护理措施护理措施有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险(10-
37、13)(10-13)v1 1、认真评估病人的皮肤情况，特别注意尾骶部和骨隆突处皮肤，、认真评估病人的皮肤情况，特别注意尾骶部和骨隆突处皮肤，可可用泡沫贴用泡沫贴保护。保护。v2 2、注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少、注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。皮肤摩擦。v3.3.要按时翻身，要按时翻身，每每2 2小时一次，小时一次，保持床单及衣服整洁。保持床单及衣服整洁。v4 4、向病人和家属反复宣教保持皮肤完整性的重要性和措施，以取得配合。、向病人和家属反复宣教保持皮肤完整性的重要性和措施，以取得配合。v5 5、增加营养，病情允许
38、可给予充足的热能蛋白质及维生素、增加营养，病情允许可给予充足的热能蛋白质及维生素.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行护理措施护理措施低钾血症低钾血症(10-12)静脉补钾 补钾以缓慢、持续补入为原则，氯化钾禁止直接静脉注射，在补钾中，观察尿量，记录24 h尿量，每日尿量必须在700 ml以上，每小时尿量30 ml以上，才能继续补钾 持续心电监护 密切观察动态变化，随时调整补钾量 根据患者的具体情
39、况实施被动、主动的活动，防止关节挛缩、肢体僵硬及变形 观察有无皮疹及出血点，注意出疹时间及其特点;观察肌无力特点，对出现呼吸道不适感，警惕呼吸肌无力麻痹;.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行护理措施护理措施-肝性脑病肝性脑病(10-19)(10-19)v1 1、严密监测病情，观察并记录病人生命体征。瞳孔大小，对光、严密监测病情，观察并记录病人生命体征。瞳孔大小，对光反射，意识状态及行为表现等，如
40、有异常及时报告医生，以便反射，意识状态及行为表现等，如有异常及时报告医生，以便及时处理。及时处理。v2 2、对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范、对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范措施。措施。v3 3、避免各种诱发因素：、避免各种诱发因素：a a、禁止给病人安眠药和镇静药，避免、禁止给病人安眠药和镇静药，避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。b b、防止感染。、防止感染。c c、防止大量进液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水防止大量进液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。肿等，可
41、加重肝性脑病。d d、避免快速放尿和大量放腹水：防止、避免快速放尿和大量放腹水：防止水电解质紊乱和酸碱平衡。水电解质紊乱和酸碱平衡。e e、保持大便通畅：大便通畅有利于、保持大便通畅：大便通畅有利于清除肠内含氮物质，发生便秘者可清除肠内含氮物质，发生便秘者可口服乳果糖口服乳果糖导泻，也可用生导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠。理盐水或弱酸溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠。v4 4、昏迷者忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖。清醒后可逐、昏迷者忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖。清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白，如米、面、黄豆等，如米、面、
42、黄豆等。.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行护理措施护理措施胆道感染胆道感染(10-12)1）病情观察。生命体征：尤其是心率和心律的变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。观察、记录有无出血和胆汁渗出，可为柏油样便或大便隐血，甚至休克。若有胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。妥善固定，保持通畅，防止反流，观察记录胆汁的量及性状，胆汁引流一般每天约300
43、700ml。量过少可能因T形管阻塞肝功能衰竭所致。保持清洁：每日更换引流袋。遵医嘱予消炎对症治疗，定期监测患者的血象。.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行护理措施护理措施潜在并发症潜在并发症 出血出血(10-12).一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标
44、中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行护理措施护理措施潜在并发症潜在并发症 吻合口瘘吻合口瘘(10-12).一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行1、保持良好心情、保持良好心情4、按时正确应用抗肿瘤、按时正确应用抗肿瘤、护肝药、止痛药、护肝药、止痛药6、保持大便通畅，防止便、保持大便通畅，防止便秘，预防血氨升高秘，预防血氨升高2、严格禁酒，低盐饮严格禁酒，低盐饮食食5、保证足够休息，
45、减轻肝、保证足够休息，减轻肝脏负担脏负担1010、出现异常及时就、出现异常及时就 医。医。9、坚持后续治疗，鼓励、坚持后续治疗，鼓励患者树立信心患者树立信心3、加强营养，增强抵、加强营养，增强抵抗力抗力健健康康教教育育8、监、监测体重，并做好测体重，并做好记录。记录。、注意观察患者行为、注意观察患者行为 及性格改变。及性格改变。.一旦我单位在贵局承办的一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行祝护理姐妹们祝护理姐妹们 身体健康、工作顺利！身体健康、工作顺利！感谢聆听！.
