1、病理解剖病理解剖主要见于风湿性心脏病；主要见于风湿性心脏病；瓣叶增厚、变形、回声增强，瓣膜联合处粘连、融合；瓣叶增厚、变形、回声增强，瓣膜联合处粘连、融合；有时腱索和乳头机亦发生变形、增粗或缩短；有时腱索和乳头机亦发生变形、增粗或缩短；舒张期瓣膜开放活动异常，如开放受限，气球样变等；舒张期瓣膜开放活动异常，如开放受限，气球样变等；二尖瓣口形状失常，面积缩小。二尖瓣口形状失常，面积缩小。分类分类1.隔膜型隔膜型2.漏斗型漏斗型3.隔膜漏斗型隔膜漏斗型 血流动力学改变血流动力学改变舒张期左房血液排出受阻，血流淤滞舒张期左房血液排出受阻，血流淤滞左房压力升高左房压力升高肺循环阻力增加，右室负荷加重肺
2、循环阻力增加，右室负荷加重后期右室扩大，左室一般无明显扩大后期右室扩大，左室一般无明显扩大二维超声心动图二维超声心动图1.瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增强瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增强2.舒张期气球样改变舒张期气球样改变3.前联合和后联合的融合前联合和后联合的融合4.腱索和乳头肌肥厚、缩短腱索和乳头肌肥厚、缩短5.瓣口面积缩小瓣口面积缩小6.左房扩大，右房右室扩大左房扩大，右房右室扩大7.左房烟雾状影，左房血栓左房烟雾状影，左房血栓8.肺动脉扩张肺动脉扩张M-M-型超声心动图型超声心动图1.舒张期二尖瓣前叶城垛样舒张期二尖瓣前叶城垛样改变改变2.前后叶开放幅度减低前后叶开放幅度减低3.前叶和
3、后叶同向运动前叶和后叶同向运动4.室间隔舒张早期向后运动室间隔舒张早期向后运动脉冲型和连续型脉冲型和连续型多普勒多普勒1.舒张期二尖瓣口血流速度增加舒张期二尖瓣口血流速度增加2.左房左室间压差变大左房左室间压差变大3.压力减半时间延长，瓣口面积减压力减半时间延长，瓣口面积减小小4.通过三尖瓣返流速度估计肺动脉通过三尖瓣返流速度估计肺动脉压力压力左室流出道和主动脉瓣口血流速度不成比例增加，且前者大于后者，两者之比变大。术前超声检查LVEF50%，术后10年生存率高。P(mmHg)MVA(cm2)PHT(ms)主动脉瓣关闭不全的定量评估LVOT直径测量误差的放大效应。2、LVESD 26mm/m2
4、和半径/壁厚x收缩期血压195mmHg.左房收缩期接受左室返流血液和肺静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉高压，导致右心负担加重，引起右室肥厚扩大。彩色多普勒：反流束宽度、面积等。舒张期二尖瓣口血流色彩明亮所测面积为瓣口解剖面积腹主动脉脉冲多普勒频谱：全舒张期出现负相频谱表示反流严重。主动脉瓣口两侧所有瞬时压差的平均值，能较好地反映主动脉瓣狭窄的程度。2，轻、中度主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口开放减低，瓣口面积减小。可显示二尖瓣返流的解剖学基础如瓣增厚、钙化，二尖瓣环钙化，二尖瓣脱垂，连枷样瓣叶等1、LVEDD75mm,LVESD50mm或26mm/m2.重度 4.
5、4 5080 0.Vt1/2=Vmax/25 80 0.LVOT流速测量部位刚好在狭窄部前。彩色彩色多普勒多普勒1.舒张期二尖瓣口血流色彩明亮舒张期二尖瓣口血流色彩明亮2.左房内二尖瓣口处可见血流会聚区左房内二尖瓣口处可见血流会聚区（flow convergence region）3.合并二尖瓣返流合并二尖瓣返流4.合并三尖瓣返和肺动脉瓣返流合并三尖瓣返和肺动脉瓣返流二尖瓣口面积测量方法二尖瓣口面积测量方法1.二维超声心动图直接测量二维超声心动图直接测量2.连续性方程法连续性方程法3.多普勒压力减半时间法多普勒压力减半时间法（pressure half-time,PHT）4.血流会聚法（血流会
6、聚法（flow convergence region method,FCR）Isovelocity surface(flow convergence region)r血流汇聚区示意图及流量的计算血流汇聚区示意图及流量的计算Flow rate=A x VA=2 x x r2A:area of isovelocity surface,V:velocity of isovelocity surface,r:radius of flow convergence regionVena contractajet二维超声心动图直接测量二维超声心动图直接测量 二尖瓣瓣尖水平短轴切面上测量 增益适当 舒张早期瓣
7、口开放最大面积时 所测面积为瓣口解剖面积 瓣膜严重变形、球囊扩张术后不能用该方法。连续性方程法连续性方程法 二尖瓣口面积（cm2)=主动脉瓣口面积（cm2）x 主动脉瓣口血流时间流速积分（cm）/二尖瓣口血流时间流速积分(cm)所测瓣口面积为有效瓣口面积 合并二尖瓣反流时不能用该方法。多普勒压力减半时间法多普勒压力减半时间法Pmax=4Vmax24Vmax2/2=4Vt1/22Vt1/2=Vmax/2=Vmax/1.4Pmax:舒张早期最大压差舒张早期最大压差Vmax：舒张早期最大速度：舒张早期最大速度Vt1/2:舒张早期压差降至一半时的舒张早期压差降至一半时的 速度速度多普勒压力减半时间法多
8、普勒压力减半时间法 易受血流动力学因素的影响，如合并主动脉瓣关闭不全时，所测面积比真实瓣口面积大。运动等心率增加时，压力减半时间变短，所测面积比实际大。对较小瓣口面积测量时，误差小，对较大瓣口面积测量时，误差大。血流会聚法血流会聚法 不受血流动力学因素影响（瓣膜反流、心率等）。所测瓣口面积为有效瓣口面积。二尖瓣狭窄的定量评估二尖瓣狭窄的定量评估 P(mmHg)MVA(cm2)PHT(ms)轻度狭窄 1.5 20 280病理解剖与发病机制病理解剖与发病机制二尖瓣环装置任何一处异常均可引起，包括：二尖瓣环装置任何一处异常均可引起，包括：二尖瓣环扩张、钙化等二尖瓣环扩张、钙化等二尖瓣叶脱垂、心内膜炎
9、、连枷样二尖瓣叶脱垂、心内膜炎、连枷样 改变等改变等腱索延长、断裂等腱索延长、断裂等乳头肌纤维化、钙化、缺血、断裂等乳头肌纤维化、钙化、缺血、断裂等心室肌缺血、梗塞等心室肌缺血、梗塞等血流动力学改变血流动力学改变左室舒张期充盈过剩（容量负荷过左室舒张期充盈过剩（容量负荷过重、前负荷过重）重、前负荷过重），左室扩大。，左室扩大。左房收缩期接受左室返流血液和肺左房收缩期接受左室返流血液和肺静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉高压，导致右心负担加重，引起右高压，导致右心负担加重，引起右室肥厚扩大。室肥厚扩大。二维超声心动图二维超声心动图1.可显示二尖瓣返流的解剖学基础如瓣可显
10、示二尖瓣返流的解剖学基础如瓣增厚、钙化，二尖瓣环钙化，二尖瓣增厚、钙化，二尖瓣环钙化，二尖瓣脱垂，连枷样瓣叶等脱垂，连枷样瓣叶等2.左室容量负荷过重（左房室扩大、室左室容量负荷过重（左房室扩大、室壁活动幅度增强）。壁活动幅度增强）。3.晚期右房右室也可扩大晚期右房右室也可扩大M-M-型超声心动图型超声心动图1.二尖瓣风湿样改变、脱垂等。2.左室容量负荷过重主动脉瓣口面积75mm,LVESD50mm或26mm/m2.5 80 80 50%，术后10年生存率高。脉冲型和连续型脉冲型和连续型多普勒多普勒1.二尖瓣二尖瓣E峰速度增加（峰速度增加（1.3m/s）可提示严重返）可提示严重返流流2.通过标测
11、技术来确定返流的严重程度通过标测技术来确定返流的严重程度3.确定返流分数确定返流分数4.二尖瓣返流速度减低（二尖瓣返流速度减低（4m/s）表明严重返流）表明严重返流引起左房压升高或并发严重左心收缩功能低下。引起左房压升高或并发严重左心收缩功能低下。5.二尖瓣返流束速度包络线呈非对称形状，表明二尖瓣返流束速度包络线呈非对称形状，表明严重返流引起左房压快速升高严重返流引起左房压快速升高彩色彩色多普勒多普勒在二尖瓣口左房侧出现异常收缩期返流束在二尖瓣口左房侧出现异常收缩期返流束确定返流束面积确定返流束面积/左房面积左房面积确定返流起始部的返流束宽度确定返流起始部的返流束宽度在返流口的左室侧形成血流会
12、在返流口的左室侧形成血流会聚区聚区血流汇聚法计算二尖瓣反流量 将二尖瓣区放大。降低彩色多普勒可测速度范围，以显示二尖瓣左室侧的血流汇聚区，并使其成半圆形。测量血流汇聚区的半径（r）。反流量=2 x x r2 x Valiasing二尖瓣关闭不全手术适应症二尖瓣关闭不全手术适应症 有症状，左室功能正常或轻度受损有症状，左室功能正常或轻度受损（LVEF40%）。）。无症状，但连续超声检查显示无症状，但连续超声检查显示LVEF55%,LVFS75mm,LVESD50mm或或26mm/m2.2、LVESD 26mm/m2和半径和半径/壁厚壁厚x收缩期血收缩期血压压195mmHg.Ross J Jr.J
13、ACC 1985;5:811影响二尖瓣关闭不全手术效果影响二尖瓣关闭不全手术效果的因素的因素 二尖瓣整形术的应用，使手术死亡率降低。二尖瓣整形术的应用，使手术死亡率降低。高龄患者、高龄患者、NYHA分类分类III,IV类患者，手术死类患者，手术死亡率高。亡率高。手术后约手术后约40%患者心功能较术前低，预后不良。患者心功能较术前低，预后不良。术前超声检查术前超声检查LVEF45mm时，时，术后术后LVEF50%，术后，术后10年生存率高。年生存率高。Enriquez-Sarano et al:Circulation 1994;90:830.病因学病因学v退行性变（老化、纤维钙化）退行性变（老化
14、、纤维钙化）v先天性狭窄（主动脉瓣二瓣化等）先天性狭窄（主动脉瓣二瓣化等）v风湿性风湿性4 5080 0.2，轻、中度主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口开放减低，瓣口面积减小。二尖瓣风湿样改变、脱垂等。二尖瓣叶脱垂、心内膜炎、连枷样压力减半时间延长，瓣口面积减小多普勒压力减半时间法（pressure half-time,PHT）易受血流动力学因素的影响，如合并主动脉瓣关闭不全时，所测面积比真实瓣口面积大。肺循环阻力增加，右室负荷加重后期右室扩大，左室一般无明显扩大舒张期二尖瓣前叶开放幅度减低LVOT流速测量部位刚好在狭窄部前。舒张期二尖瓣前叶开放幅度减低多巴酚丁胺
15、负荷试验：通过增加每博出量，观察主动脉瓣口面积、左室流出道和主动脉瓣口血流速度的变化，判断主动脉瓣狭窄程度。瓣叶增厚、变形、回声增强，瓣膜联合处粘连、融合；舒张期二尖瓣口血流色彩明亮二尖瓣风湿样改变、脱垂等。4Vmax2/2=4Vt1/221，严重主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口压力阶差减低。无症状且心功能正常者超声心动图随访观察二尖瓣返流束速度包络线呈非对称形状，表明严重返流引起左房压快速升高血流动力学改变血流动力学改变心肌代偿性肥厚心肌代偿性肥厚左室舒张末压升高左室舒张末压升高左房肺静脉压力升高左房肺静脉压力升高二维超声心动图二维超声心动图1.主动脉内径增宽
16、主动脉内径增宽2.主动脉瓣叶增厚主动脉瓣叶增厚3.室间隔与左室后壁向心性增厚室间隔与左室后壁向心性增厚4.胸骨旁主动脉瓣短轴切面可见胸骨旁主动脉瓣短轴切面可见到主动脉瓣开放受限到主动脉瓣开放受限M-M-型超声心动图型超声心动图1.主动脉瓣叶增厚主动脉瓣叶增厚2.主动脉瓣叶关闭线偏离中心主动脉瓣叶关闭线偏离中心脉冲型和连续型脉冲型和连续型多普勒多普勒1.收缩期主动脉瓣口峰值速度增快收缩期主动脉瓣口峰值速度增快2.收缩期主动脉瓣口跨瓣压差增大收缩期主动脉瓣口跨瓣压差增大3.主动脉瓣面积（连续性方程法）主动脉瓣面积（连续性方程法）变小变小彩色彩色多普勒多普勒左室流出道血流在主动左室流出道血流在主动瓣
17、口近端加速形成五彩镶瓣口近端加速形成五彩镶嵌的射流束嵌的射流束主动脉瓣狭窄程度的估计主动脉瓣狭窄程度的估计主动脉瓣跨瓣压差主动脉瓣跨瓣压差 最大瞬时压差最大瞬时压差 平均压差平均压差主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积 连续方程式原理连续方程式原理 格林公式格林公式舒张期二尖瓣前叶开放幅度减低出现与主动脉瓣关闭不全的症状主动脉瓣口最大瞬时压差与峰间压差的关系反流量=2 x x r2 x Valiasing左室流出道和主动脉瓣口血流速度不成比例增加，且前者大于后者，两者之比变大。左室主动脉瓣间压力差50 mmHg.左房收缩期接受左室返流血液和肺静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉高压，导致右心负担加重，引起右
18、室肥厚扩大。2，轻、中度主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口开放减低，瓣口面积减小。可显示二尖瓣返流的解剖学基础如瓣增厚、钙化，二尖瓣环钙化，二尖瓣脱垂，连枷样瓣叶等2、LVESD 26mm/m2和半径/壁厚x收缩期血压195mmHg.肺循环阻力增加，右室负荷加重主动脉瓣面积（连续性方程法）变小简便、实用，除与主动脉瓣狭窄程度有关外，还与主动脉瓣口流量有关，与瓣口面积间无固定关系。合并三尖瓣返和肺动脉瓣返流二尖瓣返流束速度包络线呈非对称形状，表明严重返流引起左房压快速升高舒张期二尖瓣口血流速度增加所测瓣口面积为有效瓣口面积。左室主动脉瓣间压力差50 mmHg.2，轻
19、、中度主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口开放减低，瓣口面积减小。用标测技术确定主动脉瓣关闭不全的严重程度主动脉瓣狭窄程度的估计主动脉瓣狭窄程度的估计最大瞬时压差最大瞬时压差 收缩期左室与主动脉间的最大压力阶差，收缩期左室与主动脉间的最大压力阶差，由简化由简化Bernoulli方程式（方程式（p=4Vmax2）计算。简便、实用，除与主动脉瓣狭窄计算。简便、实用，除与主动脉瓣狭窄程度有关外，还与主动脉瓣口流量有关，程度有关外，还与主动脉瓣口流量有关，与瓣口面积间无固定关系。与瓣口面积间无固定关系。主动脉瓣狭窄程度的估计主动脉瓣狭窄程度的估计平均压差平均压差 主动脉瓣口
20、两侧所有瞬时压差的平均值，主动脉瓣口两侧所有瞬时压差的平均值，能较好地反映主动脉瓣狭窄的程度。能较好地反映主动脉瓣狭窄的程度。主动脉瓣口最大瞬时压差与峰间压差的关系主动脉瓣口最大瞬时压差与峰间压差的关系使用连续方程式计算主动脉瓣使用连续方程式计算主动脉瓣口面积时的注意点口面积时的注意点 所测瓣口面积为有效瓣口面积，比实际所测瓣口面积为有效瓣口面积，比实际解剖瓣口面积小。解剖瓣口面积小。LVOT直径测量误差的放大效应。直径测量误差的放大效应。LVOT流速测量部位刚好在狭窄部前。流速测量部位刚好在狭窄部前。主动脉瓣口流速的测量要准确。主动脉瓣口流速的测量要准确。主动脉瓣狭窄严重程度分级主动脉瓣狭窄
21、严重程度分级 峰值血流速度(cm/s)跨瓣压差(mmHg)瓣口面积(cm2)轻度 3.5 1.0中度 3.54.4 5080 0.751.0重度 4.5 80 50 mmHg.主动脉瓣口面积75mm,LVESD50mm或26mm/m2.3，上述两种情况难以鉴别。后期右室扩大，左室一般无明显扩大无症状，但连续超声检查显示LVEF55%,LVFS55mm,LVFS50 mmHg.肺循环阻力增加，右室负荷加重腹主动脉脉冲多普勒频谱：全舒张期出现负相频谱表示反流严重。室间隔与左室后壁向心性增厚高龄患者、NYHA分类III,IV类患者，手术死亡率高。3，上述两种情况难以鉴别。术前超声检查LVEF45mm
22、时，术后LVEF1.确定主动脉瓣关闭不全的频谱的压力减半时间1、LVEDD75mm,LVESD50mm或26mm/m2.左房收缩期接受左室返流血液和肺静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉高压，导致右心负担加重，引起右室肥厚扩大。左室容量负荷过重（左房室扩大、室壁活动幅度增强）。主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能减低室间隔与左室后壁向心性增厚主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能减低主动脉瓣狭窄程度的估计主动脉瓣狭窄程度的估计最大瞬时压差最大瞬时压差 收缩期左室与主动脉间的最大压力阶差，收缩期左室与主动脉间的最大压力阶差，由简化由简化Bernoulli方程式（方程式（p=4Vmax2）计算。简便、实用，除与主动脉瓣狭窄计算。简便、实用，除与主动脉瓣狭窄程度有关外，还与主动脉瓣口流量有关，程度有关外，还与主动脉瓣口流量有关，与瓣口面积间无固定关系。与瓣口面积间无固定关系。
