1、疼痛的规范化处理（优选）疼痛的规范化处理癌症疼痛癌症疼痛 癌症患者经常出现的一种慢性症状。对患者的生理、心理和社会交往都造成严重损害。严重影响患者的生活质量。以往对恶性肿瘤治疗中，未得到充分重视。世界卫生组织（W H O）在肿瘤工作的综合规划中，确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点，而且姑息治疗贯穿于肿瘤治疗的全过程，而在姑息治疗中，W H O 首先把癌症疼痛提到重要和优先解决的地位。疼痛管理新标准 疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；疼痛第五生命体征；与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要；病人有权利要求重视其疼痛的诊治。姑息治疗的基础、姑息治疗的首要任务是姑息治疗的基础、姑息治疗的首要
2、任务是止 痛 止痛有时是终末期患者的唯一治疗医学理念的转变，使疼痛治疗越来越医学理念的转变，使疼痛治疗越来越受重视受重视 1982年WHO提出2000年让全世界的癌症患者不痛 2001年2月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议（APSPC）上，学者们提出 “消除疼痛是患者的基本人权”2002年第10届国际疼痛大会（IASP）上达成共识 疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五生命体征 慢性疼痛是一种疾病疼痛的定义及分类疼痛的定义及分类 疼痛的定义疼痛的定义 目前普遍接受的定义是目前普遍接受的定义是1979年国际年国际疼痛研究协会提出的定义疼痛研究协会提出的定义“疼痛是由于真疼痛是由于真
3、实存在的实存在的、急性或潜在的组织损伤或类似急性或潜在的组织损伤或类似情况引起的不愉快的感觉和情绪体验情况引起的不愉快的感觉和情绪体验”。癌性疼痛（癌性疼痛（cancer pain）是指癌）是指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛。症及癌症相关性病变所致的疼痛。癌性疼痛的分类 按发生和延续时间分类急性痛，慢性痛。急性痛新近出现的、持续时间较短，疼痛原因通常于当时存在的损伤或疾病有关的疼痛。常有明确的开始时间，持续时间较短，常用的止痛方法可控制。慢性痛指持续时间较长，通常没有明确的病因，并且通常在损伤治愈后持续存在的疼痛。通常情况下认为超过通常情况下认为超过6个月以上的疼痛称为慢性个月以上的疼痛称为慢
4、性疼痛，但一些专家疼痛，但一些专家 认为此定义过于保守，认为此定义过于保守，“慢性慢性”应当定义为超过急性疾病常规病程应当定义为超过急性疾病常规病程 1 个月以上者或个月以上者或超过病损合理治愈时间超过病损合理治愈时间1个月以上者。亦有专家认为个月以上者。亦有专家认为疼痛持续三个月以上者可成为疼痛持续三个月以上者可成为“慢性慢性”疼痛。疼痛。常合并有心理因素干扰等原因使病情复杂化，临常合并有心理因素干扰等原因使病情复杂化，临床较难控制。床较难控制。这是全国首家免费上门为癌症患者提供以止痛治疗及对症治疗为主要内容，辅以心理纾缓及护理指导等的家居医疗单位，旨在通过积极的医疗照顾，为癌症患者提供有效
5、的支持系统，使患者获得尽可能好的生活质量。对生活的兴趣 等的变化情况发痛时则可用吗啡片1520mg/次治疗约占6.若24小时吗啡需要量为100mg/d，则需使用芬太尼帖50g/h，即8.需即释吗啡控制爆发痛。2550mg/46h5毫克或5毫克开始滴定。使用吗啡注射剂患者改用口服时，每日总量应增加50%100%不痛 剧烈疼痛4mgNS10ml IV慢口服羟考酮10mg=口服吗啡20mg 高危患者初始剂量低，滴定幅度要小一些，以免出现剂量过大而引起中毒。对于某些特殊类型的疼痛具有独特的镇痛效果。采用多种形式综合疗法治疗疼痛。只有剧烈疼痛时才使用镇痛药 按疼痛的生理机制（来源）分类：躯体痛，内脏痛，
6、传入神经阻滞性疼痛（表一）。表一表一 疼痛来源的分类疼痛来源的分类躯躯 体体 痛痛内内 脏脏 痛痛传传 入入 神神 经经 阻阻 滞滞 性性 疼疼 痛痛 疼疼 痛痛 特特 征征连续不断的疼痛，定位良好，可分为急性和慢性连续疼痛、深部压迫感、定位不明，通常牵涉皮肤部位伤害性感受器激活发作性疼痛、电击样疼痛，在灼烧或压缩感的基础上加重。常伴有感觉或运动功能丧失 可可 能能 机机 制制伤害性感受器激活伤害性感受器激活外周、中枢神经系统自发、突发性的放电。癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损所致 示示 例例骨转移，手术后痛胰腺癌、肝癌、肺癌转移引起的肩痛神经丛痛、治疗后神经痛 治治 疗疗针对肿
7、瘤治疗的镇痛剂、神经阻断、脊髓前柱切断术针对肿瘤治疗的镇痛剂、神经阻断、脊髓前柱切断术针对肿瘤治疗的镇痛剂（尤其辅助治疗）、神经阻断、脊髓前柱切断术、（脑及神经节）侵入性兴奋 按临床原因分类 1.癌症本身引起的疼痛 因癌细胞的浸润及破坏作用，对组织器官造成损伤所致的疼痛，约占78.6%。如肿瘤压迫或浸润神经、侵犯脏器、骨骼、血管、脑膜及皮肤等。2.与癌症相关的疼痛 约占6.0%，如病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻、褥疮等。3.与抗癌治疗有关的疼痛 约占8.2%，如手术引起的脏器粘连、神经损伤、化疗引起的粘膜损伤、周围神经病变、放疗引起的局部粘膜炎、组织纤维化、放射性脊柱炎等。4.与抗癌治疗无关的
8、疼痛 约占7.2%，癌症患者合并某些疾病，如骨关节炎、痛风、糖尿病末梢神经痛等。癌症患者的疼痛可能是由两种或两种以上的原因所致。我们应怎样帮助慢性癌痛患者减轻痛我们应怎样帮助慢性癌痛患者减轻痛苦？苦？由卫生部组织，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草的麻醉药品临床应用指导原则于二OO七年一月二十五日发布实施。这是疼痛治疗，尤其是慢性癌痛治疗的指导性文件。麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则一、疼痛治疗的基本原则规范的疼痛处理规范的疼痛处理（Good Pain Management，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能
9、有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。（一）明确治疗目的 缓解疼痛 改善功能 提高生活质量 包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则5 15 mg hs=1/2口服吗啡mg/d剂量数字分级法（N R S）基础健康状态 合并疾病若24小时吗啡需要量为100mg/d，则需使用芬太尼帖50g/h，即8.番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞停）有创性给药途径（肌肉注射、静脉注射等）比口服有有效中度缓解NRS加权值（AB）/A100为5074之间5小时，作用时间为4 5小时；生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应
10、性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状；=1/2口服吗啡mg/d剂量一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。4mgNS10ml IV慢亦有专家认为疼痛持续三个月以上者可成为“慢性”疼痛。使用吗啡注射剂患者改用口服时，每日总量应增加50%100%建议服用阿片类药物的患者一定要服用缓泻剂不顾患者疼痛给药量不足发痛时则可用吗啡片1520mg/次治疗 药物费用低；（二）疼痛的诊断与评估初始对患者的评价内容包括 （1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合
11、并疾患或其他情况。（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度的评估。麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 在疼痛的诊断与评估中，强调 疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 定期再评价再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求。慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括 治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者
12、有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。癌痛的评估癌痛的评估 可评估的癌痛范畴可评估的癌痛范畴 包括四个方面包括四个方面 疼痛部位疼痛部位 疼痛严重程度疼痛严重程度（疼痛强（疼痛强度）度）疼痛对患者生活质量的疼痛对患者生活质量的影响影响 治疗效果的评估治疗效果的评估 疼痛部位的表示疼痛部位的表示 疼痛强度的评估疼痛强度的评估 数字分级法（数字分级法（N R S）根据主诉疼痛的程度分级法（根据主诉疼痛的程度分级法（V R S）视觉模拟法（视觉模拟法（V A S）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong Baker脸脸 程度分级法（V R S）（口头叙述法）0级无疼痛；级（轻度）有
13、疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药物，睡眠受干扰；级（重度）疼痛严重，不能忍受，明显影响日常生活和集中注意力，需用止痛药治疗；级严重和持续性极度不适症状，不能顾及任何事情。可伴植物神经紊乱或被动体位。非胃肠道：口服=1：3服用控/缓释吗啡治疗者，若疼痛缓解不满意，可按前一日总量30%50%增加剂量。疼痛减轻的百分数（AB）/A100针对肿瘤治疗的镇痛剂、神经阻断、脊髓前柱切断术抽搐、肌阵挛、癫痫发作、神志不清、惊厥等。以往对恶性肿瘤治疗中，未得到充分重视。对神经源性疼痛特别是持续的灼痛更有效级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药急性痛新近出
14、现的、持续时间较短，疼痛原因通常于当时存在的损伤或疾病有关的疼痛。用于爆发痛时，应为24小时等效剂量的10 20%。给药或复合局部阻滞疗法。用药期间突发疼痛可以使用解救剂量。若24小时吗啡需要量为100mg/d，则需使用芬太尼帖50g/h，即8.5 1mg，bid药理学基础了解较深刻（副作用、纳洛酮解救等）12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他睡眠肌肉注射可在局部形成硬结，影响药物的吸收。通常情况下，疼痛的缓解可以提高患者的生活质量（QOL）选择干净、干燥、无破损及少毛发的皮肤。摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛 视觉描述标尺（VAS）划一条线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最
15、能反映自己疼痛程度之处标记。建议以10cm的实际长度作为量表的刻度，并以数字标尺010表示疼痛程度，也有人建议数字标尺由0100来表示疼痛程度。不痛 剧烈疼痛 由评估者根据患者划 的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可像体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。另外临床上有一种比较简便快速的方法，如果疼痛使患者睡眠受到影响即为如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛，如果疼痛使患者无法睡眠则中度疼痛，如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛。为重度疼痛。疼痛治疗效果的评估疼痛治疗效果的评估 （1）疼痛缓解程度的评估一般建议根据）疼痛缓解程度的评估一般建议根据VAS和（或）和（或）NRS
16、法治疗前后的变化来评法治疗前后的变化来评价，是较为客观和准确的方法。价，是较为客观和准确的方法。疼痛程度减轻分级法疼痛程度减轻分级法 显效疼痛减轻显效疼痛减轻2度以上；度以上；中效疼痛减轻中效疼痛减轻1度；度；微效疼痛稍有减轻，但不到微效疼痛稍有减轻，但不到1度；度；无效疼痛无缓解或加重。无效疼痛无缓解或加重。疼痛缓解四级法疼痛缓解四级法 完全缓解（完全缓解（CRCR）疼痛完全消失；）疼痛完全消失；部分缓解（部分缓解（PRPR）疼痛明显减轻，）疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻度缓解（轻度缓解（MRMR）疼痛有些减轻，）疼痛有些减轻，但仍感有明显疼痛，
17、睡眠及生活仍受干扰；但仍感有明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰；无效（无效（NRNR）疼痛无减轻或加重。）疼痛无减轻或加重。NRS NRS加权计算法加权计算法 疼痛减轻的百分数（疼痛减轻的百分数（ABAB）/A/A100100 A A用药前评分用药前评分 B B用药后评分用药后评分 完全缓解完全缓解NRSNRS加权值（加权值（ABAB）/A/A100100100100 明显缓解明显缓解NRSNRS加权值（加权值（ABAB）/A/A100100为为75759999之间之间 中度缓解中度缓解NRSNRS加权值（加权值（ABAB）/A/A100100为为50507474之间之间 轻度缓解轻度缓解NRSNR
18、S加权值（加权值（ABAB）/A/A100100为为25254949之间之间 未缓解未缓解 NRS NRS加权值（加权值（ABAB）/A/A1001002424 举例 A9分，B3分，加权值（93）/910067，应评价为中度缓解。（2 2）镇痛治疗前后生活质量（）镇痛治疗前后生活质量（QOLQOL）变化的评估）变化的评估 通常情况下，疼痛的缓解可以提高患者的通常情况下，疼痛的缓解可以提高患者的生活质量（生活质量（QOLQOL）但有时因治疗的不良反应可能未能使但有时因治疗的不良反应可能未能使QOLQOL得到改善，甚至会降低得到改善，甚至会降低QOLQOL。因此，临床上我们不仅要评估镇痛的因此，
19、临床上我们不仅要评估镇痛的效果，还同时应该注意及时发现和处理不良反效果，还同时应该注意及时发现和处理不良反应，即全面评估治疗前后患者应，即全面评估治疗前后患者QOLQOL的变化。的变化。对于晚期癌痛患者来说，追求好的QOL应是其最高目标。常用的评估指标有 日常生活能力 情绪 行走能力 正常工作及家务劳动能力 与他人关系 睡眠 对生活的兴趣 等的变化情况二、癌症疼痛的治疗以往，止痛工作中存在一些误区以往，止痛工作中存在一些误区 过分担心“成瘾”吗啡治疗癌痛不会吗啡治疗癌痛不会“成瘾成瘾”重病轻人，以病为本，不重视疼痛的治疗。受传统观念影响，认为疼痛应尽量忍受。错误地认为使用止痛药物意味着即将死亡
20、。以往，止痛工作中存在一些误区辅助用药 NMDA受体拮抗剂下含化或经直肠给药。8mg，bidqid不痛 剧烈疼痛次日解救量为当日总固定量的10%，逐日调整至疼痛消失或稳定在2级以下。5mg tid 5mg hs番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞停）麻醉药品临床应用指导原则日常生活能力 对于内脏痛及中枢神经系统损伤引起的疼痛有较好效果；心理依赖性（成瘾）慢性痛指持续时间较长，通常没有明确的病因，并且通常在损伤治愈后持续存在的疼痛。未用过阿片类药物即释片510mg q4hq6h 或控释/缓释片1030mg q12h不痛 剧烈疼痛抽搐、肌阵挛、癫痫发作、神志不清、惊厥等。疼痛严重程度（疼痛强度）
21、视觉描述标尺（VAS）规范的疼痛处理（Good Pain Management，GPM）肌注75mg=口服300mg肾功能不良患者会减缓药物清除，加重毒性反应。树立正确观念是规范化疼痛处理的关键树立正确观念是规范化疼痛处理的关键过去的（错误的）现在的（正确的）对待晚期癌症病人的态度基本的放弃的态度基本的放弃的态度无工作可做无工作可做即使作些工作也徒劳无益即使作些工作也徒劳无益应该认真关心病人应该认真关心病人有大量止痛姑息治疗的工作有大量止痛姑息治疗的工作医疗照护能显著提高生活质医疗照护能显著提高生活质量量对癌痛的认识认为癌痛不能完全缓解认为癌痛不能完全缓解满足于部分缓解满足于部分缓解易易“成瘾
22、成瘾”90%以上的癌痛可完全缓解以上的癌痛可完全缓解疼痛应给予满意的控制疼痛应给予满意的控制用吗啡科学治疗成瘾者罕见用吗啡科学治疗成瘾者罕见恐阿片症视生理依赖为视生理依赖为“成瘾成瘾”不顾患者疼痛给药量不足不顾患者疼痛给药量不足怕流入非法渠道管理过严怕流入非法渠道管理过严严格区分生理依赖和心理依严格区分生理依赖和心理依赖赖必须调整剂量至完全缓解必须调整剂量至完全缓解放开管理切实保证临床需求放开管理切实保证临床需求 规范化疼痛治疗原则 有效消除疼痛 最大限度地减少不良反应 把疼痛治疗带来的心理负担降至最低 全面提高患者的生活质量 规范化治疗的关键 遵循用药和治疗原则 控制疼痛的标准 数字评估法的
23、疼痛强度小于3或达到0 24小时内突发性疼痛次数小于3次 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 治疗计划的制定要考虑 疼痛强度 疼痛类型 基础健康状态 合并疾病 患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求 不良反应的处理 应以预防为主，不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。重视对心理、精神问题的识别和处理。麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。姑息性放疗 姑息性化疗 外科手术治疗 神经阻滞疗法 神经毁损疗法 神经刺激疗法
24、 心理治疗等 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 药物治疗的基本原则 1.选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。2.选择给药途径。首选途径为无创给药。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌 下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉 或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内 给药或复合局部阻滞疗法。WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案的基本内容三阶梯癌症疼痛治疗方案的基本内容按阶梯给药；指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到
25、强按顺序提高。口服（无创）给药在可能的情况下，尽量口服（无创）给药。只有在口服（无创）方法不合适或无效时，才考虑其它途径给药。按时给药按规定间隔时间（如q8h、q6h等，并非tid、qid等）给药而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。个体化给药对阿片类药物没有标准量或最高限量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意具体细节对用止痛药患者要注意监护，密切观察其 反 应，目 的 是 要 患 者 能 获 得 最 佳 疗 效而 发 生 的 副作用最小。WHO推荐的常用止痛药推荐的常用止痛药 非阿片类止痛药物代表药物为非甾非阿片类止痛药物代表药物为非甾体类消炎药，如阿体类消炎药，如阿 司匹林、
26、吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康、司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、塞来昔依托度酸、塞来昔 布、罗非昔布等。布、罗非昔布等。均有封顶效应（见表二）。均有封顶效应（见表二）。止痛封顶效应消炎效应解热封止痛封顶效应消炎效应解热封顶。顶。高蛋白结合率高蛋白结合率90以上。以上。不应在同一时间给两种不应在同一时间给两种NSAIDs药，药，但一种无效，另一但一种无效，另一 种可能有效。（对乙酰氨基酚可与其它种可能有效。（对乙酰氨基酚可与其它NSAIDs合用）合用）注意其副作用胃肠道反应，凝血副注意其副作用胃肠道反应，凝血副作用（抑制血小板聚集），肾毒性，过敏作用（抑制血小板聚集），肾毒性，过敏
27、反应。反应。在骨转移癌痛中疗效突出阿片在骨转移癌痛中疗效突出阿片NSAIDs双膦酸盐双膦酸盐 降钙素降钙素表二表二 非甾体类消炎药日限量非甾体类消炎药日限量药药 名名剂剂 量量主主 要要 不不 良良 反反 应应日限量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h过敏，胃肠反应，血小板功能障碍6g扑热息痛6501000mg/6h肝肾毒性4g消炎痛2550mg/46h消化道反应，头痛，头晕200mg萘普生250500mg/46h轻度胃肠道反应 意施丁2575mg/46h胃肠道反应200mg氯诺昔康8mg，bidqid轻度胃肠反应 美洛昔康 莫比可7.515mg/24h与阿司匹林交叉过敏轻度胃肠反应1
28、5mg塞来昔布200 mg/24h 可Q12h轻度胃肠反应 西乐葆400mg双氯芬酸25100mg/6h胃肠道反应 布洛芬400500mg/6h胃肠道反应，血小板减少3.2g舒林酸150200mg/12h 400mg非诺洛芬200-400mg/4-6h 3.2g 弱阿片类止痛药物可待因，等。也是阿片受体结合，但不是100饱和结合，起镇痛作用的是代谢产物强阿片受体 镇痛效果不强，但副作用非常强 复合制剂由于非甾类消炎药的存在，有封顶效应和相关副作用（日限量见表三）。（2）镇痛治疗前后生活质量（QOL）变化的评估树立正确观念是规范化疼痛处理的关键让癌症患者无痛 癌症患者的权利，医务人员的责任，全社
29、会的人道主义义务2 4mg/d。宁养院简介 汕头大学医学院第一附属医院李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划成立于1998年11月。受传统观念影响，许多患者认为疼痛必须尽量忍耐，只有疼痛剧烈才可以服用少量镇痛药，甚至认为服用吗啡便意味着死亡临近。麻醉药品临床应用指导原则（二）疼痛的诊断与评估应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。非胃肠道：口服=1：3让癌症患者无痛 癌症患者的权利，医务人员的责任，全社会的人道主义义务WHO推荐的常用止痛药口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成；而规范的止痛治疗更安全有效，所需剂量最低。急性痛新近出现的、持续时间较短，疼痛原因通常于当时存在的损伤或疾病有关的疼
30、痛。=1/2口服吗啡mg/d剂量未用过阿片类药物即释片510mg q4hq6h 或控释/缓释片1030mg q12h按临床原因分类药物疗法与非药物疗法宜结合使用。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。表三表三 弱阿片药日限量弱阿片药日限量药药 名名剂剂 量量日限量日限量可待因50150mg/12h360mg曲马多50200mg/12h400mg双 氢可 待 因180mg/12h360mg泰勒宁46片（每片含羟考酮5mg，对乙酰氨基酚500mg）3.2g曲马多曲马多 弱的阿片受体激动剂，对弱的阿片受体激动剂，对受体亲和力为吗受体亲和力为吗啡啡1/6000 抑制中枢抑制中枢5羟色胺和去甲肾上腺
31、素的释放羟色胺和去甲肾上腺素的释放和再吸收，增强中枢对疼痛下行性传导抑制。和再吸收，增强中枢对疼痛下行性传导抑制。两种机制相加，单胺源性作用拮抗两种机制相加，单胺源性作用拮抗受体受体呼吸抑制，呼吸抑制，但在肾衰病人仍应警惕呼吸抑制。但在肾衰病人仍应警惕呼吸抑制。低耐受性、低依赖性、极少心血管抑制，低耐受性、低依赖性、极少心血管抑制，无括约肌作用，不引起便秘和尿潴留。不造成胆、无括约肌作用，不引起便秘和尿潴留。不造成胆、胰痉挛。胰痉挛。口服曲马多开始剂量口服曲马多开始剂量25mg，2/d，逐步增，逐步增量，但不超量，但不超400mg/d，可明显减低恶心、呕吐、头，可明显减低恶心、呕吐、头痛、困倦
32、等副作用。痛、困倦等副作用。强阿片类止痛药物吗啡，芬太尼，等。表四表四 强阿片类药同等剂量下的疗效相比强阿片类药同等剂量下的疗效相比药药 名名强强 度度等等 效效 剂剂 量量作用时间作用时间吗啡1非胃肠道：口服=1：34 h吗啡控释片1 412 h芬太尼透皮贴片7 0芬太尼透皮贴剂g/h q12h 剂量=1/2口服吗啡mg/d剂量6072 h羟考酮2口服羟考酮10mg=口服吗啡20mg12h美沙酮3.468 h度冷丁0.1肌注75mg=口服300mg与吗啡等效剂量为70：12023 h生理依赖性是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状；生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的
33、适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状；处理治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗。预后良好。树立正确观念是规范化疼痛处理的关键心理依赖性（成瘾）以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。目前尚无完全可靠的根治办法。为什么癌症患者按三阶梯原则治疗不易成瘾1.1.循证医学的实证循证医学的实证 19922 19922例使用阿片类药物治疗中重度疼痛的患者，例使用阿片类药物治疗中重度疼痛的患者，只有只有 4 4例产生精神依赖，占例产生精神依赖
34、，占0.033%0.033%Porter J,Jick H,1980Porter J,Jick H,1980 24000 24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7 7例产生例产生 精神依赖，占精神依赖，占0.029%.0.029%.Friedman DP,1990Friedman DP,19902.2.患者的追求患者的追求 大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的求而非享受性的“飘飘”；3.3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成；成；4.4.适时的剂量调整和
35、严格的医学监护。适时的剂量调整和严格的医学监护。我国现有强阿片类药物 盐酸吗啡针 枸橼酸芬太尼针 盐酸丁丙诺啡针 盐酸吗啡片 硫酸吗啡片 吗啡控释片 盐酸羟考酮控释片 盐酸吗啡缓释片 美沙酮片 盐酸二氢挨托啡 盐酸丁丙诺啡片 芬太尼贴剂理想的阿片类止痛药物理想的阿片类止痛药物 高选择性，强效镇痛作用 给药方式无创，方便 起效间隔时间长，峰谷比低 代谢完全，代谢产物无毒副作用 不良反应少，程度轻吗啡强阿片类药物的金标准药物吗啡强阿片类药物的金标准药物 止痛效果好，作用时间较长 在世界上大多数国家都可以得到 药理学基础了解较深刻（副作用、纳洛酮解救等）作用时间和半衰期相等 可随时增加剂量 多种给药
36、途径（口服、舌下、静注、肌注、皮下注射、经直肠、硬膜外或鞘内）无天花板效应无天花板效应 WHO认为吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制水平认为吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制水平吗啡在实际临床工作中的问题吗啡在实际临床工作中的问题口服吗啡初始剂量的建议口服吗啡初始剂量的建议未用过阿片类药物即释片未用过阿片类药物即释片510mg q4hq6h 或控释或控释/缓缓释片释片1030mg q12h 用过弱阿片类药物者即释片用过弱阿片类药物者即释片10mg q4hq6h 或控释或控释/缓释片缓释片30mg q12h使用即释吗啡片患者改用控释使用即释吗啡片患者改用控释/缓释片时，总量相同缓释片时，总量相同使用吗啡
37、注射剂患者改用口服时，每日总量应增加使用吗啡注射剂患者改用口服时，每日总量应增加50%100%使用不同剂型（或不同厂家）口服吗啡时，使用不同剂型（或不同厂家）口服吗啡时，24小时小时总量应总量应相同相同吗啡的剂量调整吗啡的剂量调整从小剂量开始，逐步增加至患者感到舒适为止从小剂量开始，逐步增加至患者感到舒适为止给予初始剂量后，若疼痛缓解不满意，于两次用药给予初始剂量后，若疼痛缓解不满意，于两次用药之间给予即释吗啡之间给予即释吗啡2.55mg，次日总固定量，次日总固定量=前日前日总固定量总固定量+前日总解救量，并平均分配于前日总解救量，并平均分配于q4hq6h次日解救量为当日总固定量的次日解救量为
38、当日总固定量的10%，逐日调整至疼，逐日调整至疼痛消失或稳定在痛消失或稳定在2级以下。级以下。需即释吗啡控制爆发痛。需即释吗啡控制爆发痛。服用控服用控/缓释吗啡治疗者，若疼痛缓解不满意，可按缓释吗啡治疗者，若疼痛缓解不满意，可按前一日总量前一日总量30%50%增加剂量。增加剂量。吗啡剂量滴定应贯穿整个疼痛治疗过程。吗啡剂量滴定应贯穿整个疼痛治疗过程。因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的患者，可逐渐下调阿片类药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种
39、类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。吗啡剂量滴定应贯穿整个疼痛治疗过程。剂量个体化是成功控制癌痛剂量个体化是成功控制癌痛的关键！的关键！500-1000mg/4-6h阿片药物临床应用注意事项吗啡治疗癌痛不会“成瘾”推荐使用即释吗啡控制爆发痛。NMDA（N甲基D天门冬氨酸）受体拮抗剂注意具体细节对用止痛药患者要注意监护，密切观察其 反 应，目 的 是 要 患 者 能 获 得 最 佳 疗 效而 发 生 的 副作用 长期用量恒定，如突然疼痛显著加剧，应重新评估病情，注意有无新疼痛（新病因）的出现，不要因新疼痛的出现或性质改变，在未经详细的检查之前就轻率肯定是原疼痛的延续和加重，从而耽误诊断与治疗。对生
40、活的兴趣 等的变化情况注意具体细节对用止痛药患者要注意监护，密切观察其 反 应，目 的 是 要 患 者 能 获 得 最 佳 疗 效而 发 生 的 副作用是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状；视觉模拟法（V A S）慢性痛指持续时间较长，通常没有明确的病因，并且通常在损伤治愈后持续存在的疼痛。连续不断的疼痛，定位良好，可分为急性和慢性WHO认为吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制水平针对肿瘤治疗的镇痛剂、神经阻断、脊髓前柱切断术非胃肠道：口服=1：3的止痛治疗使患者生存时间延长。用药期间突发疼痛可以使用解救剂量。可伴植物神经紊乱或被动体位。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。非药物疗法
41、可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。我国目前常用的吗啡剂型我国目前常用的吗啡剂型一、盐酸吗啡片 口服后很快吸收，迅速起效，一般口服后1/2小时内即可起效；半衰期约2.5小时，作用时间为4 5小时；药物费用低；适用于初始剂量的快速滴定、爆发痛的处理和经费较为拮据的患者；常规服用每4小时一次（部分患者可q6h）；常用规格10mg，30mg；用于爆发痛时，应为24小时等效剂量的10 20%。常用的吗啡剂型常用的吗啡剂型二、硫酸（盐酸）吗啡控（缓）释片 镇痛效果与即释片无明显差异；由于剂型的改良，可间隔12小时服药，有利于患者的日常生活和睡眠；（不可碾碎服；可直肠给药）药费的支付较吗啡即释片
42、高；常用规格10mg*T，30mg*T；不适用于急性爆发痛的治疗。推荐用吗啡即释片控制爆发痛，每次用量为控（缓）释片24小时小时总用量的10 20%。如处方吗啡控制片30mg q12h，24小时总量为60mg，控制良好，出现爆发痛时可给予解救量吗啡612mg常用于治疗慢性癌痛的其它几种强阿片药物常用于治疗慢性癌痛的其它几种强阿片药物一、芬太尼透皮贴剂 全球第一个也是目前唯一的经皮肤吸收给药的强阿片制剂，可在72小时内以稳定的速度释放芬太尼；小分子量，高脂溶性和水溶性，在皮肤内无代谢；止痛效价是吗啡的80100倍；经皮吸收不受消化道影响，避免了首过效应；价格昂贵；常用规格25 g/h/72h（4
43、.2mg）*帖 50 g/h/72h（8.4mg）*帖；其它强阿片药物芬太尼贴剂其它强阿片药物芬太尼贴剂 与吗啡的转换关系为芬太尼透皮贴剂（g/h/q72h）的剂量口服吗啡mg1/2；如该患者若需使用吗啡片50mg/d，则需使用芬太尼帖25g/h，即4.2mg，q3d；若24小时吗啡需要量为100mg/d，则需使用芬太尼帖50g/h，即8.4mg，q3d 替换其它强阿片药建议剂量略减少，并备用PRN用药；不建议用于治疗爆发痛。推荐使用即释吗啡控制爆发痛。如该患者若需使用芬太尼帖8.4mg（即相当于100mg吗啡日需 要量，爆发痛时推荐使用即释吗啡片1020mg/次治疗选择干净、干燥、无破选择干
44、净、干燥、无破损及少毛发的皮肤。建损及少毛发的皮肤。建议部位为前胸、后背、议部位为前胸、后背、上肢或大腿内侧。（用上肢或大腿内侧。（用清水擦拭及抹干，不要清水擦拭及抹干，不要 用酒精，肥皂等有机溶用酒精，肥皂等有机溶剂）剂）撕开保护膜撕开保护膜用手掌按压至少分用手掌按压至少分钟，钟，确认粘贴完好，确认粘贴完好，特别是边缘部分特别是边缘部分芬太尼贴剂使用的芬太尼贴剂使用的3P原则原则其它强阿片药物美沙酮其它强阿片药物美沙酮二、美沙酮 合成的阿片类镇痛药，口服吸收良好；NMDA受体的拮抗剂，可用于神经病理性疼痛治疗，对骨转移引起的酸痛也有较好的效果；半衰期个体差异大，1348h（平均25h）；长期
45、用药应注意积蓄中毒的问题，尤其在老年人、肝肾功能减退患者；与吗啡转换关系1:11:4；常规用法为q12hq8h 如该患者需使用吗啡120mg/d，则可转换为美沙酮3040mg/d，亦即可1015mg，q12h或10mg，q8h 可与吗啡合并使用，应注意将美沙酮用量按比例换算 为吗啡量加入每日吗啡总用量；常用规格10mg*T其它强阿片药物盐酸羟考酮其它强阿片药物盐酸羟考酮三、盐酸羟考酮 药理作用与吗啡类似，是阿片受体的纯激动剂；适用于中重度疼痛；对于内脏痛及中枢神经系统损伤引起的疼痛有较好效果；目前国内常用剂型为控释片，不可嚼碎或研磨；控释剂型使用方法一般为q12h；与吗啡的换算比例为 吗啡:羟
46、考酮1:2（24h总量）如该患者需使用吗啡120mg/d，则换算为羟考酮控释片则为60mg/d，即30mg，q12h 常用规格5mg*T，10mg*T，20mg*T；不推荐于治疗爆发痛。建议使用即释吗啡片控制爆发痛。如该患者需使用羟考酮控释片30mg q12h，即60mg/d，出现爆 发痛时则可用吗啡片1520mg/次治疗 速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的 1/3，但比解热镇痛药作用强。对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果较差，无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。成人可口服或肌注。体内过程口服后1030分钟或皮下注射后10分钟起效，20分钟作用达高峰，持续36小
47、时。主要以代谢物形式从尿与粪便中排出。呼吸抑制和胃 肠道反应轻微。布桂嗪（布桂嗪（Bucinnazine,强痛定）强痛定）阿片类药物临床应用注意事项阿片类药物临床应用注意事项 动态评估，记录病情、用药情况及不良反应。中重度疼痛及时用阿片，足量个体滴定剂量。吗啡给药剂量与患者年龄有关，而非按患者体重给药，老年人建议从2.5毫克或5毫克开始滴定。注意患者肾功能的损害，如果肾功能受损，阿片类药物的代谢产物会导致患者嗜睡。用药期间突发疼痛可以使用解救剂量。重视阿片类药不良反应的防治。阿片药物临床应用注意事项阿片药物临床应用注意事项 如首剂患者即出现过分嗜睡而无疼痛，第二次剂量应 减少50。高危患者初始
48、剂量低，滴定幅度要小一些，以免出现剂量过大而引起中毒。长期用量恒定，如突然疼痛显著加剧，应重新评估病情，注意有无新疼痛（新病因）的出现，不要因新疼痛的出现或性质改变，在未经详细的检查之前就轻率肯定是原疼痛的延续和加重，从而耽误诊断与治疗。长期大剂量使用时，如需减量，应按前述减量原则办理。阿片药物临床应用注意事项阿片药物临床应用注意事项 芬太尼贴剂半衰期达1322小时，故撤药后仍需观察24小时。控释片不可碾碎服用。初始剂量滴定原则上使用口服速效吗啡，对于特殊情况患者可考虑肌注、皮下注射或静脉给药。按时给药，按需要增加剂量，应根据症状严重程度决定阿片类药物滴定速度和增加剂量速度。通常情况下，疼痛的
49、缓解可以提高患者的生活质量（QOL）麻醉药品临床应用指导原则 高危患者初始剂量低，滴定幅度要小一些，以免出现剂量过大而引起中毒。400500mg/6h50200mg/12h515mg/24h 两种机制相加，单胺源性作用拮抗受体呼吸抑制，但在肾衰病人仍应警惕呼吸抑制。0%，如病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻、褥疮等。通常情况下，疼痛的缓解可以提高患者的生活质量（QOL）对于晚期癌痛患者来说，追求好的QOL应是其最高目标。具有刺激性一般不能用于皮下注射，口服吸收不稳定，反复副反应是常见的我们有可能每天都遇到副反应是常见的我们有可能每天都遇到番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞停）非胃肠道：口服=1
50、：3（二）疼痛的诊断与评估 不建议用于治疗爆发痛。90%以上的癌痛可完全缓解氯硝安定2mg hs 总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。癌痛控制的标准癌痛控制的标准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0 24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3 吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好23天天 摘自孙燕摘自孙燕三三阶梯十二年回顾展阶梯十二年回顾展发言稿发言稿无痛睡眠，无痛休息，无痛活动无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊摘自刘淑俊让中国
