1、肌肉松弛剂的合理使用演讲人：演讲人：长治市第二人民医院长治市第二人民医院 Changzhi Second Peoples Hospital 目录CONTENTS痉挛和挛缩痉挛和挛缩1治疗方法与选择2常见抗痉挛药物4痉挛的定义o 痉挛（spasticity)是上运动神经元损伤的一种临床表现，由于脊髓上位中枢的下行纤维对脊髓的抑制作用丧失，导致速度依赖的牵张反射亢进，表现为快速被动活动阻力增加牵张反射弧o 肌肉内肌梭受到牵张后脊髓灰质感觉神经元运动神经元肌肉收缩牵张反射的调节系统o 抑制系统 大脑抑制系统 脊髓抑制系统 非交互性b抑制（通过Golgi腱器）突触前a纤维轴突间抑制 交互性a纤维抑制（
2、来自拮抗肌）回返式Renshaw抑制Group Ia and II sensory neuronsGroup Ib sensory neuronInhibitory interneuronAlpha motor neuronRenshaw cellUMN综合症的特点o 直接和间接下行皮质脊髓神经纤维受到损伤，导致各种各样的阳性和阴性体征和症状Mayer NH,Esquenazi A.Phys Med Rehabil Clin N Am.2003;14:855-883.上运动神经元综合征（UMN）的常见病因o 脑卒中o 脑瘫o 创伤性脑损伤o 缺氧o 脊髓损伤o 多发性硬化o 神经变性疾病May
3、er NH.Muscle Nerve.1997;20(suppl 6):S1-S13.Sheean G.Expert Rev Neurotherapeutics.2003;3:773-785.UMN的阳性症状和阴性症状n 阳性症状n 腱反射亢进n 阵挛n 痉挛n Babinski征阳性n 伸肌痉挛n 屈肌痉挛n 共同运动模式n 联合反应p 阴性症状p 肌肉无力p 精细动作丧失p 疲劳脑卒中后痉挛o 发病1个月痉挛发生率在4%-27%，发病3个月发生率在17%-46%o 发病3个月时评估，有痉挛的患者100%无力，而没有痉挛的患者只有50%无力LBP中肌肉收缩普遍存在纳入24例非特异性腰痛患者的
4、横断面研究，观察持续疼痛强度、残疾以及睡眠质量与TrPs(触发点)之间的关系。TTH患者颅周肌紧张度明显增加 一项纳入60例TTH患者、223例正常受试者的研究，旨在分析肌肉因素在TTH中的作用 研究结果显示：TTH患者斜方肌肌肉紧张度为11424 kPacm，颈后肌为9921 kPacm，均明显高于正常受试者(P0 01)挛缩o 挛缩是指肌肉、肌腱、韧带长时间处于固定、紧缩的状态下，最终长度缩短，弹性下降，进而影响关节的活动范围和柔韧性目录CONTENTS痉挛和挛缩1治疗方法与选择治疗方法与选择2常见抗痉挛药物4肌肉紧张度的临床评定量表常用量表常用量表o AshworthAshworth量表
5、量表n 测量肌肉紧张度的顺序量表(也叫等级量表)；评分范围0-4o 改良的改良的AshworthAshworth量表量表n 增加“1+”级别作为量表的最低评分o TardieuTardieu量表量表n 用于测定以特定速度发生牵拉反应的等距量表肌肉紧张度的临床评定量表其他量表其他量表o 痉挛频率评分痉挛频率评分n 测定痉挛频率的顺序量表；评定每天腿痉挛的次数o 收肌紧张度收肌紧张度n 用于测定特定肌群的肌张力的顺序量表；如为减轻腿内收姿势而接受治疗的患者的髋收肌痉挛与挛缩的鉴别oTardieu量表 o肌电图o镇静状态下检查o局麻试验o 去除诱发因素o 运动与理疗o 麻醉和神经溶解注射o 化学去神
6、经注射o 全身用药o 椎管内用药o 神经-骨科手术o 神经外科手术SequentialSequentialIntegratedIntegrated目录CONTENTS痉挛和挛缩1治疗方法与选择2常见抗痉挛药物常见抗痉挛药物42023-1-6长治二院药剂科22口服抗痉挛药物的适应症o 适用于全身多部位的肌肉活动亢进2023-1-6长治二院药剂科23口服抗痉挛药物的种类o 作用于神经递质GABA药物：巴氯芬，苯二氮卓类，加巴喷丁o 单胺类药物：替扎尼定，可乐定o 抑制肌浆网内Ca2+释放的药物：丹曲林（硝苯呋海因）o 骨骼肌松弛药：妙钠（盐酸乙哌立松）2023-1-6长治二院药剂科24巴氯芬作用机
7、制o 是一种GABA的衍生物o 抑制单突触及多突触脊髓反射o 与GABAB受体结合o 与突触前受体结合，细胞膜超极化，钙离子内流受到抑制，导致兴奋脊髓的神经递质释放下降，运动神经元活性下降2023-1-6长治二院药剂科25巴氯芬作用机制o 与a传入神经突触后膜结合，增加钾离子传导，突触后膜超极化，强化了突触前抑制o 与GABAB受体结合后可以抑制运动神经元，降低肌梭的敏感性2023-1-6长治二院药剂科26巴氯芬的用法及用量o 开始用量5mg10mg/d，分23次服用o 每周增加510mg，先增加晚上剂量，可减少副作用o 最大剂量为80mg/d，也有用至200mg/d2023-1-6长治二院药
8、剂科27巴氯芬的疗效o 用于MS患者：可降低痉挛，减少痛性肌阵挛的程度及频率，增加关节活动度，但增加了无力的程度o 用于SCI患者：可以减少屈肌阵挛o 用于脑卒中：获益小获益小2023-1-6长治二院药剂科28巴氯芬的代谢o 巴氯芬的半衰期为3.5小时o 部分通过肝脏代谢（15%）o 通过肾脏排泄2023-1-6长治二院药剂科29巴氯芬的副作用o 嗜睡o 镇静o 疲劳o 无力o 头晕o 共济失调o 肝功能损害2023-1-6长治二院药剂科30巴氯芬的撤药综合症o 突然停药可以出现癫痫混乱幻觉肌肉张力反弹性增高2023-1-6长治二院药剂科31巴氯芬过量综合症o 镇静o 觉醒水平低下o 呼吸抑制
9、o 心动过缓o 低血压或高血压2023-1-6长治二院药剂科32巴氯芬口服注意事项o 有肝肾功损害者用量增加缓慢o 定期复查肝功o 药物增量时先加在晚上，可以减少副作用2023-1-6长治二院药剂科33丹曲林的作用机制o 是一种乙内酰脲衍生物o 唯一一种作用于肌纤维而不是在神经水平的抗痉挛药物o 抑制骨骼肌细胞肌浆网的钙离子释放o 降低了兴奋收缩偶联反应2023-1-6长治二院药剂科34丹曲林的作用机制o 丹曲林主要作用于梭外肌纤维，对梭内肌纤维影响较少o 对快肌纤维（FT，速度快，力量大，但易疲劳）影响大于慢肌纤维（ST，速度慢、力量小，但不易疲劳）2023-1-6长治二院药剂科35丹曲林的
10、临床疗效o 多发性硬化：降低痉挛、阵挛及肌肉张力o 对于脑卒中、脑瘫、脑外伤引起的痉挛也有疗效，由于主要作用于肌肉，中枢神经系统副作用少2023-1-6长治二院药剂科36丹曲林的用法及用量o 起始剂量为25mg/do 每5-7天每天的量增加25mgo 最大剂量400mg/d，分次服用2023-1-6长治二院药剂科37丹曲林的代谢o 口服丹曲林的半衰期为15ho 服后3-6h药物浓度达高峰o 主要经肝脏代谢2023-1-6长治二院药剂科38丹曲林的副作用o 无力：因为主要作用于肌肉o 恶心o 腹泻o 感觉异常o 肝酶增高：见于2%患者，0.3%出现肝功能衰竭2023-1-6长治二院药剂科39服用
11、丹曲林注意事项o 定期复查肝功：服用前，服用后每隔3月复查一次2023-1-6长治二院药剂科40妙纳的作用机制o 主要成分为盐酸乙哌立松o 妙纳作用于脊髓和上中枢神经系统o 妙纳对反射弧的大部分均起作用。脊髓传出神经元(和传出神经元)和肌梭冲动的传入。对反射弧各部分的作用可能都源自对CNS的作用o 属于中枢性肌松剂2023-1-6长治二院药剂科41妙纳的临床疗效1)改善下列疾病的肌紧张状态腰背痛(下腰痛)肩周炎2)由下列疾病引起的痉挛性麻痹脑血管病脊髓病变等3)紧张型头痛2023-1-6长治二院药剂科42用法及用量o 开始剂量为25mg/次，3次/日o 3天后达到常规量50mg/次，3次/日o
12、 最大剂量不超过400mg/日2023-1-6长治二院药剂科43妙纳的代谢o 每天口服150mg后，其血浆浓度最大峰值7.5-7.9ng/ml，而达到此峰值时间在1.6-1.9小时o 半衰期为1.6-1.8小时2023-1-6长治二院药剂科44妙纳的副作用o 胃肠道症状o 困倦o 乏力o 口感、恶心o 尿潴留、尿失禁、偶见肾功能异常2023-1-6长治二院药剂科45服用妙纳注意事项o 有过敏史、肝功能障碍者慎重给药o 老年人应适当减量o 孕妇慎用o 用药期间应注意观察血压、肝功能、肾功能和血象情况2023-1-6长治二院药剂科46替扎尼定的作用机制o 替扎尼定是咪唑类衍生物o 属于中枢2肾上腺
13、素能受体激动剂o 作用与脊髓及脊髓上中枢o 抑制脊髓中间神经元兴奋性氨基酸的释放2023-1-6长治二院药剂科47替扎尼定的用法及用量（疼痛肌痉挛）o 起始剂量为2mg睡前服用o 维持剂量2mg tido 如果患者不耐受，调整至患者耐受水平2023-1-6长治二院药剂科48替扎尼定的用法及用量（中枢肌强直）o 起始剂量为24mg/do 每3天每日量增加24mgo 总量不超过36mg/d，分3次口服2023-1-6长治二院药剂科49替扎尼定的疗效o 解除LBP/TTH患者疼痛性肌痉挛，改善痛觉敏化，降低患者因服用NSAIDs造成的胃肠损伤o 多发性硬化：降低肌肉张力及肌阵挛发作频率o 脊髓损伤：
14、降低肌肉张力及肌阵挛发作的频率o 脑卒中：可以降低肌肉张力o 脑外伤：可以降低肌肉张力o 与巴氯酚比较疗效类似，但耐受性好，且不会产生肌无力o 对脊柱炎、肩周炎、关节炎、CDH、偏头痛、三叉神经痛等有显著疗效2023-1-6长治二院药剂科50替扎尼定的代谢o 替扎尼定的半衰期为2.5ho 服药1h后血药浓度达高峰o 经肝脏代谢为无活性的化合物o 经肾脏排泄2023-1-6长治二院药剂科51替扎尼定的副作用o 镇静o 头晕o 低血压o 恶心、口干2023-1-6长治二院药剂科52服用替扎尼定的注意事项o定期检查肝功：服药前，服药后1、3、6个月，以后也要定期检查o降压效果为可乐定1/30-1/4
15、0，轻微，但服用降压药的患者及低血压患者需分时段服用替扎尼定有效改善腰背痛患者的肌紧张状态2023-1-6长治二院药剂科53一项纳入20例患有严重脊柱肌肉痉挛的住院患者的双盲试验，比较一种新型肌肉松弛药替扎尼定与安定的效果，其中10例患者接受替扎尼定，10例接受安定，治疗7天。观察两组患者的肌肉松弛效果及相关副作用。替扎尼定有效改善腰背痛患者的疼痛状态2023-1-6长治二院药剂科54一项纳入20例患有严重脊柱肌肉痉挛的住院患者的双盲试验，比较一种新型肌肉松弛药替扎尼定与安定的效果，其中10例患者接受替扎尼定，10例接受安定，治疗7天。观察两组患者的肌肉松弛效果及相关副作用。替扎尼定有效保护腰
16、背痛患者的胃肠道功能2023-1-6长治二院药剂科55一项多中心双盲，安慰剂对照，平行试验研究，纳入405例最近经历局部疼痛和临床上诊断为肌痉挛的患者，分别接受替扎尼定2mg 2次/日与双氯芬酸50mg/BID或安慰剂与双氯芬酸50mg/BID连续7日，比较替扎尼定加双氯芬酸与安慰剂加双氯芬酸对严重局部疼痛如腰痛患者的效果及胃肠道效果替扎尼定治疗TTH效果显著2023-1-6长治二院药剂科561991年国外一项调查研究共纳入78例TTH患者使用替扎尼定治疗结果显示：良好改善头痛患者占31%，中度改善占35%，轻度改善占23%，无改善11%替扎尼定治疗TTH有效降低头痛强度2023-1-6长治二
17、院药剂科57一项随机对照研究共纳入18例CTTH患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗TTH可显著减少头痛发生强度替扎尼定治疗TTH显著减少头痛发生频率2023-1-6长治二院药剂科58一项随机对照研究共纳入18例CTTH患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗TTH可显著减少头痛发生频率替扎尼定治疗TTH显著减少头痛发生频率2023-1-6长治二院药剂科59一项随机对照研究共纳入18例CTTH患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗TTH可显著减少头痛持续时间2023-1-6长
18、治二院药剂科60鞘内注射巴氯芬o 适用于口服药物无效的持续严重痉挛患者o 多用于脊髓损伤患者o 近几年用于脑卒中患者o 早期应用于不能步行的患者，近年来也用于能够步行的患者2023-1-6长治二院药剂科61鞘内注射巴氯芬的禁忌证o 局部皮肤损伤o 胃肠道疾病2023-1-6长治二院药剂科62鞘内注射巴氯芬的方法o 在腹部皮下植入一输液泵：局麻，儿童需全麻o 通过一条管通入蛛网膜下腔o 微型注射泵的种类 程序化注射泵：通过电脑程序调整输入 速度 气动式持续注射泵：按预先设置好的恒定速度给药2023-1-6长治二院药剂科63鞘内注射巴氯芬的优势o 脑脊液中巴氯芬的浓度明显增加：口服药1%的量鞘内注
19、射后脑脊液中药物浓度仍为口服药的4倍o 由于从腰段注射，脊髓尾段与头段的药物浓度比例为4：1o 减少了对大脑的副作用2023-1-6长治二院药剂科64鞘内注射巴氯芬的试验o 每天分别鞘内注射10，25，50，75，100ug巴氯酚o 观察1天的疗效o 疗效一般在注射后1-2h出现，4h达高峰，7-8h后消失2023-1-6长治二院药剂科65鞘内注射巴氯芬的试验o 在疗效达高峰时进行临床及功能评估o 如果疗效可疑，可注射生理盐水进行安慰剂对照o 每一个剂量观察1天o 如果试验满意，可植入鞘内注射泵o 植入注射泵后每3个月评估一次2023-1-6长治二院药剂科66鞘内注射巴氯芬的用量o 开始剂量为
20、25ug/do 逐渐增加剂量至400-500ug/do 报导最大剂量到1500ug/do 鞘内注射巴氯酚的半衰期为5小时2023-1-6长治二院药剂科67鞘内注射巴氯芬的疗效o 降低肌张力o 减少肌阵挛的频率o 减轻疼痛o 膀胱功能改善o 改善步态2023-1-6长治二院药剂科68鞘内注射巴氯芬的副作用o 嗜睡o 头痛o 恶心o 无力o 低血压2023-1-6长治二院药剂科69植入泵的并发症o 导管扭曲o 导管移位o 导管阻塞o 皮肤破损和感染o 脑脊液渗漏2023-1-6长治二院药剂科70鞘内注射巴氯芬的特点o 用于严重痉挛的患者o 其它治疗无效o 价格昂贵！结论o痉挛是上运动元损伤后常见的并发症o痉挛既有害处又有益处o只有当痉挛导致疼痛、功能障碍及个人卫生时才需要处理o根据不同部位的痉挛选择相应的治疗方法THANKS谢谢聆听
