1、一例乳癌术后一例乳癌术后1414年合并多器官年合并多器官转移的患者护理体会转移的患者护理体会一一 病例资料病例资料（一）现病史：现病史：。患者2016年初无意中发现右侧胸壁肿块，后于2016-02-14我科右胸壁肿块切除术，期间行PET-CT提示：右侧胸壁转移；右锁骨区，右侧内乳纵膈及两侧肺门淋巴转移；肝脏多发转移；胸骨，右侧第三肋骨，左侧髂骨，右乳股骨上段转移。2016-08-23予以TG（艾素130mgD2，吉西他滨1.4gD1，D8）方案化疗，今为进一步诊疗入住我院。现患者一般状况可，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显下降
2、本次化疗方案：盖诺口服希罗达本次化疗方案：盖诺口服希罗达初步诊断：初步诊断：右乳癌术后、胸壁复发、术后肝转移 骨转移肺转移、多处淋巴结转移 基本资料：基本资料：患者，女，59岁，主诉：右侧乳腺癌术后14年，发现胸壁复发伴多处转移一年余。患者2002年因右乳侵润性导管癌行右乳癌改良根治术，术后病理为：右乳侵润性导管癌，免疫病理示：ER（）PR（）P53（）HER-2（）。患者病理分期：T1N1M0。术后予以CMF化疗（CTX0.6D1，D8，甲氨蝶呤30mgD1，D8，氟尿嘧啶0.75D1，D8）6周期，患者恢复尚好一一一 一 病例资料（二）资料资料既往史：既往史：否认高血压，糖尿病，心脏病史，
3、否认肝炎结核等传染病史，否认药物过敏史，否认输血史。2002年行右侧乳腺癌改良根治术，2003年行子宫和附件切除术。实验室及器械检查：实验室及器械检查：CT检查（2016-08-17，复旦大学附属肿瘤医院）：乳腺癌术后改变，两肺多发转移灶，部分较前增大；左肺上叶炎性较前部分吸收；右侧腋下、右侧锁骨上、右侧内乳区、右侧肺门及纵膈多发淋巴结肿大，部分较前增大；胸骨转移。MRI检查（2016-08-17，复旦大学附属肿瘤医院）：肝脏多发转移灶较前增大。病理学检查（2002年，我院）：右乳浸润性导管癌，1.5*1.2cm。ALN0/5（外侧组0/4，中央组0/1）。（2016-02-14，我院）右胸壁
4、肿块切除术。术后病理：术后病理：乳腺浸润性导管癌-级，免疫组化：ER（40%2+），PR（50%2+），HER-2（+），Ki60（40%+）。免疫病理示：ER（+）PR（+）P53（+）HER-2（+）。PET-CT（2016-02，我院）：提示：右侧胸壁转移；右锁骨区，右侧内乳纵膈及两侧肺门淋巴转移；肝脏多发转移；胸骨，右侧第三肋骨，左侧髂骨，右乳股骨上段转移。二 主要护理问题心理焦虑心理焦虑与担心治疗效果及疾病复发预后有关与担心治疗效果及疾病复发预后有关身体不适，自理能力下降与长期治疗，化疗药的不良反应及疾病的因素有关 完全植入式埋藏式手臂静脉输液港PORT与患者需要周期性治疗，需保持良
5、好的导管维护和使用功能有关疼痛与患者疾病本身有关睡眠失调与患者的心理压力及疾病本身有关三 护理措施一般护理一般护理 心理护理 乳癌术后护理 病情观察 疼痛护理 化疗患者护理常规 相关疾病的专科护理导管护理导管护理 PORT的相关概念 维护 有效使用概 念l 植入式静脉输液港（Implantable Venous Access Port）又称植入式中央静脉导管系统（Central Venous Port Access System,CVPAS），是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统l 国内尚未广泛开展 l 国外1982年开始用于临床 美国不同血管通路感染比例VADStudiesBSI/100
6、0daysPIV130.6PICC90.4Tunneled221Ports260.2CVC665.3中国中国CRBSICRBSI发生率发生率3.1/1000 catheter days(20113.1/1000 catheter days(2011年年)输液港优势输液港优势美国目前化疗药物输注方式通路类型实践选择port52.7%（76.9%）PIV31.5%PICC9.8%Tunneled CVC8.4%52.7%的病人使用的病人使用port行进治疗行进治疗输液港优势输液港优势输液港种类组 成特 点植入式静脉输液港（Implantable venous access port,IVAP）材质
7、材质 钛合金钛合金显显影影 热树脂热树脂不不显影显影构成构成 注射座（港注射座（港体）体）导管导管优缺优缺点点 长期、安全、长期、安全、方便方便 并发症难并发症难以处理以处理 导管类型：硅胶或聚氨酯；三向瓣膜式、前修剪式。导管长度：硅胶导管长60cm，聚氨酯导管75cm。导管规格：6F、7F、8F，单腔、双腔输液港多种（计算方法）注射座特点：钛合金显影但不能做CT或MRI 热树脂不显影，耐高压导管可以做CT或MRI 厚度和直径平均1cm，1.9-2.5cm 使用寿命：注射座的穿刺次数高达2000次，使用寿命达2O年以上。特特 点点输液港专用配件无损伤针（无损伤针（Non-Coring Need
8、leNon-Coring Needle）：也也称不成芯针称不成芯针任何种类的输液港都应使用无损伤针，因其含一个折返点，避免成任何种类的输液港都应使用无损伤针，因其含一个折返点，避免成芯作用，即针尖的斜面不会切削穿刺隔膜，从而避免防止伤害穿刺芯作用，即针尖的斜面不会切削穿刺隔膜，从而避免防止伤害穿刺隔造成漏液隔造成漏液 普通穿刺针普通穿刺针 无损伤针无损伤针无损伤针规格 18G22G 由粗到细蝶翼针长度 0.51.5英寸 1.52.5cm蝶翼针使用：可留置一周时间输液港专用配件14输液港专用配件输液港专用配件型号：20GA长度：0.75in 2cm 延长管：8in 20.3cm容量：0.3cc适
9、 应 证需长期或重复静脉输注药物的患者；输注化疗药物的患者；TPN及其他高渗性液体输入；其他静脉治疗：输血、抽血、输入抗菌素等静脉输液。2023-1-616禁 忌 症 任何确诊或疑似感染、菌血症或败血症的患者；患者体质、体型不适宜植入式输液港；确定或怀疑对输液港的材料有过敏的患者；穿刺部位放疗 经皮穿刺导管植入法禁忌：严重慢阻肺 有血栓形成 血管手术史置管部位的选择成人首选锁骨下静脉其次是颈内静脉（因颈内静脉置管发生感染机率较高最新部位：上臂贵要静脉（手臂港）植植 入入 方方 法法植入的输液港植入的输液港输液港体内扭曲X线影像蝶形针导管出口处扭曲术 后 护 理 观察生命体征，有无呼吸困难、气胸
10、、血胸、出血、心律失常等术后并发症发生 术后X线确定导管末端位置（在DSA下操作更理想）保持伤口敷料清洁干燥 观察局部有无肿胀，感染，血肿、浆液囊肿、局部疼痛，如发现上述情况，应及时更换敷料，给予抗感染、对症治疗 7天拆线，并观察伤口愈合情况 完整记录患者植入输液港情况：产品编号、批号和型号 记录植入日期、穿刺日期、植入导管长度 记录X线导管尖端位置 记录观察和护理穿刺情况，记录并发症发生情况和采取的护理措施 记录输液港维护时间及维护者姓名、输液港状况和患者反应 记录输液港取出时导管的状况、长度和穿刺部位情况术术 后后 护护 理理n护理文件记录护理文件记录输液港使用输液港使用流程流程穿刺方法及
11、技巧 解释提醒患者会有疼痛 确定穿刺隔的位置 消毒并建立无菌区：一次性专用换药包 冲管液与无损伤针延长管相连并排气 抽回血，确定通畅后固定，开始治疗穿刺方法（2种方法）拇指、食指与中指呈三拇指、食指与中指呈三角形将注射座拱起从三指角形将注射座拱起从三指的中心点穿刺，适用于皮的中心点穿刺，适用于皮下脂肪少，置入位置浅的下脂肪少，置入位置浅的患者患者 食指和中指将注射座向食指和中指将注射座向下垂直固定平稳，从两指下垂直固定平稳，从两指间垂直穿刺，适用于皮下间垂直穿刺，适用于皮下脂肪厚，置入位置较深的脂肪厚，置入位置较深的患者患者穿刺方法及技巧 蝶形针插针手法图示蝶形针插错位置输液港维护用用物准备物
12、准备一次性专用换药包一次性专用换药包无菌剪刀无菌剪刀肝素帽或无损伤接头肝素帽或无损伤接头20ml20ml注射器注射器头皮针头皮针无菌生理盐水无菌生理盐水肝素稀释液（肝素稀释液（100100单位单位/ml/ml）输液港维护流程消毒手法消毒手法输液港维护流程消毒和穿刺固定消毒和穿刺固定 穿刺受阻：皮肤松弛；皮下脂肪太厚穿刺时容易错位 处 理：正确探及港座再穿刺；可由另外一人协助 固定皮肤，以免穿刺时错位。抽无回血：留置时间较长；导管顶端吸壁 处 理：感觉在输液港储液槽内时，可试行注射5ml生 理盐水，观察周围皮肤的情况无异常时，再 回抽一般会有回血；指导病人咳嗽同时回抽。穿刺时常见问题穿刺时常见问
13、题使用注意事项1.输液前须抽回血确认穿刺针位于储液槽内，如无回血应行胸片检查确认输液港的位置。2.选择长短合适穿刺针：太短会使皮肤组织压伤或针尖脱出储液槽，太长针会晃动不稳。3.必须使用输液港专用针，以免注射座过早损坏。4.输液过程中：密切观察，当注射座部位有渗液、肿胀或疼痛感时，应及时处理。5.输液完毕：用10ml以上注射器脉冲导管、正压封管，降低血液反流引起导管堵塞的风险。如暂停使用时应至少每4周封管一次。使用注意事项6.保持导管通畅性：输血、抽血及输入完全胃肠外等高粘滞药物后，必须用生理盐水10ml以上进行脉冲式冲管，再接输液器输液；输入两种有配伍禁忌药物时，中间必须脉冲式注射生盐水10
14、 ml以上，再输入下一种药物，以免出现药物沉积甚至堵塞导管。植入部位红肿、出血导管堵塞（无法回抽、冲洗或注射）导管夹闭综合征输液港渗漏血栓形成导管栓塞常见并发症及处理常见并发症及处理一、植入部位红肿、出血红肿：植入术后伤口轻度肿胀属正常反应，一般3-5天恢复如植入部位持续红、肿、热、痛且逐渐加重，应考虑局部感染可能出血：一般在植入后24h内发生，局部可见明显的肿胀，肉眼可见皮肤颜色呈青紫色，患者感觉局部有紧绷感 指导患者不可使用上肢进行剧烈运动，教会患者用镜子等辅助用具观察局部有无血肿形成 常见并发症及处理常见并发症及处理二、感染局部感染：穿刺点感染隧道感染囊袋感染全身感染（CR-BSI）：寒
15、战高热血象升高血压下降 感染的预防：1、手术植入过程：手术室或专门操作室内置入良好环境外科洗手2、严格、最大化无菌屏障手套、口罩、帽子、手术衣有效的皮肤消毒剂，充分待干大的手术铺巾3、手术切口无菌保护封闭式无菌软纱布敷料或透明伤口敷料常见并发症及处理常见并发症及处理 感染的预防：4、导管维护严格无菌：严格洗手 戴无菌手套：专用一次性无菌换药包 使用有效的皮肤消毒剂并充分待干 使用无菌透明敷料保护穿刺点及无损伤穿刺针5、导管使用避免污染：严格消毒肝素帽等接口：摩擦和时间 配液、加药、连接输液器严格无菌操作 保持输液器连接稳固，妥善固定输液管路常见并发症及处理常见并发症及处理 感染的预防：6、加强
16、皮肤护理：在植入静脉输液港后，每天对缝合口进行换药，可预防伤口感染。通常在植入后7 d，皮肤无红肿、疼痛可进行拆线，病人可正常活动。每日关注病人局部皮肤情况，及时发现异常。7、做好出院教育：避免剧烈胸肩部运动，如打球类、游泳等；间歇期4周回院导管维护一次。提供书面输液港的注意事项及操作步骤，并留上联系话，告知有异常及时联系。常见并发症及处理常见并发症及处理三、无法回抽、冲洗及注射1、外在因素：穿刺针位置不正确堵塞2、内在因素：导管末端贴于血管壁导管夹闭纤维蛋白鞘形成41常见并发症及处理常见并发症及处理纤维蛋白鞘处理：及时生理盐水冲洗预防纤维蛋白鞘发生；尿激酶溶栓，溶解沉积于导管开口处的纤维蛋白
17、；拔管。常见并发症及处理常见并发症及处理导管堵塞处理：导管堵塞处理：采用采用5000u/ml5000u/ml尿激酶，血小板低于正常值，尿激酶，血小板低于正常值，应慎用尿激酶。应慎用尿激酶。三、导管夹闭综合征导管夹闭综合征是指导管经第一肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液 是最严重的并发症，只发生在经锁骨下静脉置管的患者，严重时可致导管破损或断裂，出现导管断裂的平均时间为6-7个月。常见并发症及处理常见并发症及处理夹闭综合征级别表现处理方法0导管无压迫 无需处理1导管受压表现不伴有管腔狭窄 隔1-3个月复查胸片 2导管受压，表现同时伴有管腔狭窄
18、考虑取出输液港3导管横断或破裂 立即取出输液港 导管夹闭综合征临床表现：抽血困难输液时有阻力输液时或采集血标本时需要患者改变体位影像学诊断：见右图处理方法：一旦确诊，尽早手术取管常见并发症及处理常见并发症及处理四、输液港渗漏发生原因：1.穿刺针未置入储液槽2.导管与输液港连接处破损、脱开3.穿刺针穿透储液槽的基底部4.穿刺隔磨损临床表现：注射座或隧道周围皮下组织烧灼感，伴或不伴有肿胀，并不一定伴发输液速度下降、血栓形成或纤维蛋白鞘形成等问题常见并发症及处理常见并发症及处理输液港渗漏预防措施：1.使用专用无损伤穿刺针2.使用规格适合的穿刺针，勿过长3.穿刺针垂直刺入，用力适中4.有效固定穿刺针5
19、.病人宣教，避免外力损伤6.严密观察、倾听主诉：视诊及触诊常见并发症及处理常见并发症及处理五、上腔静脉内血栓形成临床表现：手及手臂、颈部的红、肿、疼痛 处 理：立即汇报医生，视病情抗凝、溶栓、拔管及放置滤网等处置常见并发症及处理常见并发症及处理六、导管栓塞发生原因：导管断裂，脱落进入血液循环，到达心脏或肺动脉预防与处理：术中：防止“夹角综合征（pinch-off syndrome)”，于锁骨中外1/3处穿刺锁骨下静脉，妥善安装导管与注射座，避免暴力冲管。术后：认真做好穿刺点、注射座及隧道局部触诊及视诊，观察有无液体渗漏现象，一旦发生及时作放射线下手术行血管异物取出术常见并发症及处理常见并发症及处理谢谢聆听！谢谢聆听！敬请指正！敬请指正！
