1、贵州医科大学附属医院肾内科 1目录目录Contents高血压患者的肾脏评估合理降压对肾功能的保护高血压和肾脏的关系不同降压方案对肾功能的影响高血压的流行病学22023-1-63会议名称高血压 18.8%2亿2002年调查数据，中国18岁以上成人高血压患病率18.8%按2006年我国人口数量与结构，估算我国约有2亿高血压患者流行病学32023-1-64会议名称 知晓率50%治疗率40%控制率10%流行病学42023-1-65会议名称肾脏病变肾脏病变脑卒中冠心病心力衰竭高血压原发性高血压是最常见的心血管疾病，是脑卒中、冠心病、心力衰竭及肾脏疾病的重要危险因素及发病基础。有效的降压治疗不仅可以减轻高
2、血压的症状，还能减少心、肾、脑、眼等靶器官的损害，降低高血压及其靶器官终末事件的发生率。ESC/ESH高血压指南强调了亚临床靶器官损害在心血管总体风险评估的重要价值，认为亚临床靶器官损害是高血压患者预后的独立预测因子。流行病学52023-1-66会议名称高血压和肾脏的关系62023-1-67会议名称高血压肾脏损伤肾素分泌增多肾功能结构/功能尿蛋白排泄率水钠潴留血管紧张素II（Ang II）在其中起着桥梁作用，Ang II能活化AT1受体而发挥高血压和肾损伤的病理生理学机制高血压和肾脏的关系72023-1-68会议名称发病早期Ang II引起肾小球血流动力学改变，但很少引起微血管滤过率的改变，因
3、而并不导致蛋白尿；Ang II通过多种机制对肾小球及肾小管造成损伤Ang II持续升高其在肾脏的水平远高于循环中的水平，肾内Ang II激活AT1受体导致持续的血流动力学改变，可直接损伤足细胞，继而进行性损伤肾小球屏障而产生蛋白尿Ang II能直接影响肾小球的小动脉和系膜，还能通过调控球管反馈机制的敏感性来调节肾血流动力学；Ang II活化的水平能严重影响血管和系膜基质对致密斑细胞信号的敏感性通过激活AT1受体，Ang II在肾近曲小管细胞的肥厚过程中也具重要作用，并能调控肾近曲小管内吞尿蛋白从而引起肾小管的损伤高血压和肾脏的关系82023-1-69会议名称肾小球滤过率估测值（eGFR）降低与
4、高血压心血管事件发生率相关以GFR为代表的肾脏排泄功能从30-40岁开始退化，60岁以后，GFR平均每年下降12ml/min，这种年龄相关的肾功能衰退与血压成比例，如果收缩压未有效控制，每年eGFR下降水平将增加至48ml/min一般认为，eGFR越低，心血管事件发生率越高Ninomiya研究显示基线eGFR下降50%，心血管事件风险增加2.2倍（1）亦有研究报道eGFR 60ml/mi则心血管事件的发生率将增加16%，若eGFR 90ml/(min.1.73m2)、9060 ml/(min.1.73m2)，还是60 ml/(min.1.73m2),苯磺酸氨氯地平组在整个治疗随访的6年期间eG
5、FR均高于赖诺普利组 和氯噻酮组（P30ml/(min.1.73m2)可选择使用噻嗪类利尿剂，但GFR30ml/(min.1.73m2)则应该选择使用袢利尿剂降压。（1）American Journal of Cardiovascular Drugs，2009，9：283-291不同降压方案对肾功能的影响ACEI+利尿剂412023-1-642会议名称ACEI和ARB均以阻滞RASS而发挥降压作用。除了联合ACEI和ARB可以更强有力地抑制RASS外，还有研究者认为联合用药能减少ACEI单独使用时醛固酮逃逸现象的发生也有研究表明针对非糖尿病的慢性肾脏疾病患者，联合ACEI和ARB在延缓肾脏疾病
6、的进展中比单用ACEI或ARB更为有效；同时ACEI联合ARB的另一优势是显著降低糖尿病或非糖尿病肾病患者的蛋白尿不同降压方案对肾功能的影响ACEI+ARB422023-1-643会议名称Yusuf S等（1）观察中却发现替米沙坦联合雷米普利除能将收缩压降的更低(2mmHg)外并无其他方面的益处，并且副作用的发生率更大ONTARGET研究（2）针对高危及极高危心血管疾病危险因素人群，分替米沙坦联合雷米普利、单纯替米沙坦及单纯雷米普利三组，结果显示联合用药与单用雷米普利相比，尽管收缩压下降幅度超过23mmHg，但对于减少主要终点事件，如心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院复合终点事件，疗效
7、并不更优，相反不良反应发生率增加，且肾损害发生的危险性显著增加（1）N Eng J Med，2008，358：1547-1559（2）Lancet，2008，372：547-553不同降压方案对肾功能的影响ACEI+ARB432023-1-644会议名称两药联合用于治疗非心力衰竭高危及糖尿病患者，肾保护作用是否更优越还存在争议2009加拿大高血压指南不建议ACEI联合ARB进行降压在2009年美国高血压协会(ASH)关于联合治疗的立场声明，其中优化的简化联合治疗策略中亦不推荐ACEI联合ARB2013年ESC指南中指出：不建议两种RAS阻滞剂联合使用，尽管其也许能更有效地减少蛋白尿不同降压方案
8、对肾功能的影响ACEI+ARB442023-1-645会议名称2013年ECS/ESH指南对联用ACEI与受体阻滞剂来降压可选但缺乏良好验证的联合方案虽然这两类降压药的降压机制不同，但两者合用非但没有协同作用，受体阻滞剂还具抑制RAS的作用，能影响ACEI(或ARB)的降压效果受体阻滞剂降压作用温和，与安慰剂相比具降压作用，但与其他一线降压药物相比，其降压效果却并不理想。在许多临床试验中与其他抗高血压药物相比，受体阻滞剂药物对所有原因的死亡终点、脑血管死因及心肌梗死并无益处，并且卒中的发生危险增加16%30%。基于该两种药物不推荐用来联合降压，故关于其联合组合对肾功能影响的研究甚少不同降压方案
9、对肾功能的影响ACEI+受体阻滞剂452023-1-646会议名称Jawa等（1）研究认为使用上述组合肾保护作用优于单用ACEI类药物该临床试验通过对高血压合并糖尿病伴尿微量白蛋白或显性蛋白尿的患者进行观察初始均给予ACEI类药物进行降压治疗对于尿微量白蛋白仍持续排出者加用受体阻滞剂结果显示其血压控制、尿蛋白排出均明显改善（1）Journal of diabetes and its complications，2008，22：303-308不同降压方案对肾功能的影响ACEI+受体阻滞剂462023-1-647会议名称Handler（1）研究发现非二氢吡啶类CCB联合二氢吡啶类CCB能更有效地降
10、低单纯收缩期高血压患者的血压彭峰等进一步探讨了两者联合后肾保护作用的变化（2）给予高血压患者非二氢吡啶类CCB联合二氢吡啶类CCB降压（氨氯地平5mg+硫氮卓酮90mg），观察8周，结果显示联合用药较单药从降压效果来看，尽管有更强的趋势，却并无统计学差异，但联合用药对降低尿降低尿1-微球蛋白、尿微量白蛋白却明显更优微球蛋白、尿微量白蛋白却明显更优，具统计学意义，两组副作用无明显差异这可能为临床治疗合并肾功能轻度变化的高血压患者提供了一条新思路不同降压方案对肾功能的影响非二氢吡啶CCB+二氢吡啶类CCB（1）J Clin Hypertens，2005，7：50-53（2）中华心血管病杂志，200
11、7，35：830-832472023-1-648会议名称高血压导致的肾脏损害已经是我国导致ESRD的主要原因之一对高血压患者进行肾脏评估，是高血压治疗中的重要环节合理的降压治疗是保护肾脏及其他靶器官的有效措施临床上大多数高血压患者合并有不同的临床疾病，因此降压方案的选择应个体化联合用药降压治疗的总体策略已经循证医学研究得到了证实，优化联合不仅降压效果更强，肾保护作用也更为优越，但某些联合仍需大规模、随机、前瞻的临床试验进一步证实临床上许多患者两联降压往往不能使血压值达标，需要三联甚至四联五联降压，而三联及三联以上联合降压药物对肾功能的影响也是临床研究者又需探究的新的课题对于合并肾脏疾病或糖尿病肾病的高血压患者，选择降压药物需要兼顾延缓肾脏疾病的进展，对于单纯性高血压的患者，降压的同时也要保护肾脏等靶器官，以达到减少死亡率，提高生活质量的最终目标小结4849
