1、第 1 页责 任 免 除人寿保险合同第 2 页概述1 1第 3 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语1.1 理赔定义责任免除又叫除外责任，是在合同中列明的保险人不予承担的保险赔偿与保险金给付责任，是对保险责任的限制。如人身意外伤害保险的保险责任规定，只对因意外事故导致的死亡、伤残负责任，对因疾病、自杀自残导致的死亡、残废等，不提供保险保障。概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除第 4 页主合同责任免除2 2第 5 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语2.1 理赔作业流程主合同责任免除概述门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或烧伤
2、的，本公司不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力的人除外）、故意自伤；（3）被保险人斗殴、酗酒、主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人妊娠（包括异位妊娠）、流产、分娩、节育；（6）被保险人因精神疾病而导致的意外伤害；（7）被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；（8）被保险人因受国家管制药物的影响或未遵医嘱服用、涂用、注射药物而导致的意外伤害；（9）被保险人从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、
3、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活动或高危险运动；（10）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（11）核爆炸、核辐射或核污染。第 6 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语2.1 理赔作业流程主合同责任免除概述门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除新保险法第四十四条以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。新保险法第四十五条因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、
4、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力的人除外）、故意自伤第 7 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语2.1 理赔作业流程主合同责任免除概述门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除案情介绍：2013年1月1日，廖女士所在单位为其购买团体意外险。2013年6月1日，被保险人廖女士与其配偶吴先生在某市的某河同时溺水身亡。调查对象调查情况1经办民警晚8时，接到报案人吴先生报案，说他老婆在XX桥跳河自杀。随后民警立即前往事故发生地点，途中与报案人电话联系，却无法接通。到了XX桥发现路边停留着一辆小车，车门未上锁。随后办案民警分析，可能是报警人老婆先跳下去，他随即马上报警，报警后也随即跳下去救人。2经办民警民
5、警对事发现场进行了查勘和走访附近人员，事发前现场没有发生过打架、斗殴等情况，事故排除了他杀的可能。3被保险人街坊事发当天晚上，二人一起开车回去，经过XX桥时，两人发生争吵。随后廖女士跳入河中，吴先生报警后也跳入河中想救妻子。处理：责任免除第 8 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语2.1 理赔作业流程主合同责任免除概述门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除调查对象调查情况1经办民警晚8时，接到报案人吴先生报案，说他老婆在XX桥跳河自杀。随后民警立即前往事故发生地点，途中与报案人电话联系，却无法接通。到了XX桥发现路边停留着一辆小车，车门未上锁。随后办案民警分析，可能是报警人老婆先跳下去，他随即马上
6、报警，报警后也随即跳下去救人。2经办民警民警对事发现场进行了查勘和走访附近人员，事发前现场没有发生过打架、斗殴等情况，事故排除了他杀的可能。3被保险人街坊事发当天晚上，二人一起开车回去，经过XX桥时，两人发生争吵。随后廖女士跳入河中，吴先生报警后也跳入河中想救妻子。假设吴先生也在我司投保，吴先生的身故责任是否承担？案情介绍：2013年1月1日，廖女士所在单位为其购买团体意外险。2013年6月1日，被保险人廖女士与其配偶吴先生在某市的某河同时溺水身亡。第 9 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语主合同责任免除概述门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除1无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：（1）没有驾
7、驶证驾驶；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。2无有效行驶证无有效行驶证指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车第 10 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语主合同责任免除概述门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除案情介绍：2013年8月1日，被保险人吴先生驾驶两轮摩托车发生车祸入院，合计支出20000元。交通事故认定书处理：责任免除第 11 页理赔概述理赔流程匹配理
8、算相关术语主合同责任免除概述门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除案情介绍：2013年9月1日，被保险人张先生驾驶两轮摩托车摔倒入院，合计支出10000元。交通事故认定书中华人民共和国道路交通安全法第八条：国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。处理：责任免除第 12 页门急诊、住院医疗责任免除3 3第 13 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语3.1 匹配原则概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人支出门诊或急诊费用的，本公司不承担给付保险金的责任：（1）
9、主合同中列明的“责任免除”事项；（2）投保人首次投保本保险或非连续投保本保险，自本附加合同生效日起15日内被保险人非因遭受意外伤害出日内被保险人非因遭受意外伤害出现的疾病、症状或其复发；现的疾病、症状或其复发；（3）先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括精神病和精神分裂），或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发；（4）妊娠（包括异位妊娠）、分娩（含剖腹产）、不孕不育治疗、人工授精、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；（5）感染艾滋病病毒或患艾滋病、性病、特定传染病；（6）一般健康检查，疗
10、养，视力矫正手术，包皮环切手术，美容，牙齿护理或治疗，康复治疗，安装义眼、义肢、假牙、助听器；（7）整容整形手术、矫形，但因遭受意外伤害所致者不在此限；（8）被保险人从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活动或高危险运动；（9）被保险人斗殴，酗酒，未遵医嘱使用国家管制药物；（10）被保险人作为人体器官捐赠者的任何费用；（11）非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗。意外医疗责任免除第 14 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语3.1 匹配原则概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除观察期医疗险2.3 保险责任：被保险人因遭受意外伤害或自本附加合同生效日起15日后因
11、患疾病（连续投保不受本款15日规定的限制）也称为等待期，是指在医疗保险、重大疾病保险等健康保险中，被保险人首次投保时，从合同生效日算起的一段时间。该时段内，被保险人患病所发生的费用，保险公司不予赔付。意外医疗责任免除第 15 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语3.1 匹配原则概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除案情介绍：2013年11月1日，被保险人因新生儿高胆红素血症到东莞市某医院住院治疗4天出生日期：2013年10月30日入院时间：2013年11月1日承保日期：2013年10月30日处理：责任免除根据病历记载，被保险人因“新生儿高胆红素血症”于2013年11月1日入院治疗。根据保险合同，
12、合同生效日（2013年10月30日）起15日后因患疾病导致住院的，属于我司保险责任。故对于发生在保单观察期内的保险事故，我司不承担给付住院医疗保险金责任。意外医疗责任免除第 16 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语3.1 匹配原则概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。保险法投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发：保险法
13、意外医疗责任免除第 17 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语3.1 匹配原则概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除案情介绍：2013年7月1日，被保险人曹先生因“急性脑梗塞”住院治疗。意外医疗责任免除第 18 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除出险人员规则作用牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、戴冠、烤瓷牙、洁牙、龈上刮治、龈下刮治、根面平整术等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用均为免除责任范围。龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治
14、疗所发生的合理医疗费用保险公司牙齿护理或治疗意外医疗责任免除第 19 页理赔概述理赔流程匹配理算相关术语概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除主诉：右上前牙缺失，要求修复诊断：上颌骨牙列缺损治疗：接受种植牙处理：责任免除第 20 页意外医疗责任免除4 4第 21 页4.1 相关术语理赔概述理赔流程匹配理算相关术语概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：（1）主合同中列明的“责任免除”事项；（2）牙齿修复、牙齿整形、视力矫正、美容和整形手术及一般理疗；（3）神经、精神的功能失常
15、，包括痴呆、神经衰弱、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、躁抑症、神经症（包括恐怖症，焦虑症，强迫症）、癔症、疑病症、帕金森氏病、偏头痛、雷诺综合症及植物神经功能障碍；（4）椎间盘突出症或膨出症；（5）被保险人参加本附加合同之前已存在的疾病、症状或受伤；（6）先天性疾病或先天性畸形。第 22 页4.1 相关术语理赔概述理赔流程匹配理算相关术语概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除椎间盘突出症：因为椎间盘各组成部分（髓核、纤维环、软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后（侧）方或椎管内，从而导致相邻的组
16、织，如脊神经根和脊髓等受到刺激或压迫，产生颈、肩、腰腿痛，麻木等一系列临床症状。病因第 23 页4.1 相关术语理赔概述理赔流程匹配理算相关术语概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除案情介绍：2014年4月1日，被保险人陈先生踢足球时不慎扭伤腰部，前往揭阳市某医院就诊并住院治疗2天，诊断为：腰椎间盘突出症。理算险种：附加意外伤害团体医疗保险（A款）附加住院定额给付团体医疗保险处理？第 24 页4.1 相关术语理赔概述理赔流程匹配理算相关术语概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除合同条款意外医疗2.3 保险责任：被保险人遭受意外伤害且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗1、意外伤害发生在保单生效后；2、承担的范围：意外伤害发生起180日内第 25 页4.1 相关术语理赔概述理赔流程匹配理算相关术语概述主合同责任免除门诊住院医疗责任免除意外医疗责任免除案情介绍：2013年4月1日，被保险人王先生不慎摔倒，造成左小腿骨折，并行内固定术；1年后，王先生前往医院拆除内固定物。处理？投保情况：2013年1月及2014年1月连续两年在我司购买团体意外险第一次住院？第二次住院？第 26 页课件制作谢谢观看
