1、休克的早期识别和休克的早期识别和液体复苏液体复苏定义定义v休克休克-危及生命的危及生命的急性循环衰竭急性循环衰竭 不能将足够的氧运输到组织器官不能将足够的氧运输到组织器官 引起细胞氧利用障碍引起细胞氧利用障碍 氧耗处于氧耗处于氧输送依赖阶段氧输送依赖阶段 伴乳酸升高伴乳酸升高诊断诊断v休克休克危及生命的急性循环衰竭危及生命的急性循环衰竭 -伴细胞氧利用障碍伴细胞氧利用障碍 -伴有组织灌注不足伴有组织灌注不足 皮肤皮肤:干干-湿湿 冷冷-暖暖 苍苍-白白 紫紫-绀绀 花花-斑斑 肾脏：肾脏：尿尿 量量-减减 少少-少少 尿尿-无无 尿尿 大脑：大脑：淡漠淡漠-恍惚恍惚-谵妄谵妄-烦躁烦躁-嗜睡嗜
2、睡-昏迷昏迷低血压与休克低血压与休克v低血压并非诊断休克的必备条件低血压并非诊断休克的必备条件v休克之初通过生理代偿机制收缩血管维持血压休克之初通过生理代偿机制收缩血管维持血压v其时组织灌注及氧和功能已经显著降低其时组织灌注及氧和功能已经显著降低v中心静脉血氧饱和度下降伴血乳酸升高中心静脉血氧饱和度下降伴血乳酸升高v收缩压收缩压90mmHgv平均动脉压平均动脉压65mmHgv收缩压较基线降低收缩压较基线降低40mmHg血乳酸血乳酸/混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度v血乳酸血乳酸1.5mmol/L 即伴随病死率显著增高即伴随病死率显著增高v血乳酸血乳酸3.0mmol/L 时血乳酸指导治疗时血
3、乳酸指导治疗:v最初最初8h每每2h下降下降20%可显著降低病死率可显著降低病死率血乳酸血乳酸/混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度1.乳酸增多（增高程度和预后密切相关）乳酸增多（增高程度和预后密切相关）乳酸乳酸L(糖无氧酵解产物糖无氧酵解产物)/丙酮酸丙酮酸 P(糖有氧酵解产物糖有氧酵解产物)v L/P 表示细胞氧化还原状态（正常表示细胞氧化还原状态（正常10/1）v L增加增加,P不变或减低，提示细胞缺氧不变或减低，提示细胞缺氧v当动脉血乳酸当动脉血乳酸 4.4 mmol/L 时，死亡率明显增加时，死亡率明显增加v Lac1.4mmol/L，死亡率为，死亡率为 0v Lac4.4mmol/
4、L，死亡率为，死亡率为 22%v Lac13 mmol/L，死亡率为，死亡率为100%2.酸中毒酸中毒:PH下降，溶酶体增高，细胞膜通透性升高下降，溶酶体增高，细胞膜通透性升高 细胞内细胞内Na+K+，使细胞功能障碍，使细胞功能障碍 患者意识障碍程度与患者意识障碍程度与Na+呈正相关呈正相关血乳酸血乳酸/混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度vScvO2 可提供氧输送和氧需求平衡重要信息可提供氧输送和氧需求平衡重要信息vScvO2 偏低提示氧输送不足偏低提示氧输送不足,尤其合并乳酸升高尤其合并乳酸升高vPco2间隙间隙:混合静脉血混合静脉血/中心静脉血与动脉血中心静脉血与动脉血Co2分压差分压差
5、v作为液体复苏的监测指标作为液体复苏的监测指标v即使即使ScvO2 70%若若Pco2间隙间隙6mmHgv仍提示血流量不足。仍提示血流量不足。如何如何/何时监测心功能及血流动力学何时监测心功能及血流动力学v如何识别休克类型如何识别休克类型:v低血容量低血容量 心源性心源性 梗阻性梗阻性 分布性休克分布性休克v根据病史根据病史 创伤创伤 感染感染 胸痛以及临床评估胸痛以及临床评估 皮肤灌注皮肤灌注 颈颈v充盈可确定休克类型充盈可确定休克类型v不能明确者不能明确者-进一步血流动力学评估：进一步血流动力学评估：超声心动超声心动/肺动脉导管肺动脉导管/无创心排无创心排v不能根据单一参数诊断和治疗休克不
6、能根据单一参数诊断和治疗休克治疗措施的选择治疗措施的选择v休克治疗的目标血压休克治疗的目标血压:MAP维持在维持在65mmHgv建议个体化目标血压：建议个体化目标血压：v有高血压史的患者维持更高的有高血压史的患者维持更高的 MAP保证肾灌注保证肾灌注v未能控制出血者应选择较低的未能控制出血者应选择较低的 MAP以免加重以免加重v对初始治疗无反应对初始治疗无反应/需要血管活性药时监测需要血管活性药时监测A/CVP改善组织灌注改善组织灌注v液体复苏液体复苏+血管活性药血管活性药v心功能异常合并心输出量降低心功能异常合并心输出量降低v优化前负荷以后仍表现组织低灌注优化前负荷以后仍表现组织低灌注 建议
7、加用强心药建议加用强心药v仅有心功能异常时不建议使用强心药。仅有心功能异常时不建议使用强心药。v不要把氧输送绝对值作为治疗目标。不要把氧输送绝对值作为治疗目标。评价治疗反应评价治疗反应v心输出量和心功能的评价有助于判断疗效心输出量和心功能的评价有助于判断疗效v进行容量负荷试验时进行容量负荷试验时v心输出量增加心输出量增加10-15%,提示对输液有反应提示对输液有反应v建议建议:v对初始治疗有反应不用常规测定心输出量对初始治疗有反应不用常规测定心输出量v对初始治疗无反应测定心输出量和每搏量对初始治疗无反应测定心输出量和每搏量监测前负荷及输液反应性监测前负荷及输液反应性v优化液体治疗优化液体治疗-
8、休克血流动力学治疗的重要组成部分休克血流动力学治疗的重要组成部分v优化液体治疗优化液体治疗-可改善预后可改善预后 低血容量低血容量 高血容量均有害高血容量均有害v建议评价容量状态和容量反应性建议评价容量状态和容量反应性v中心静脉压（中心静脉压（CVP）-右室负荷右室负荷 评价容量状态评价容量状态v肺动脉楔压肺动脉楔压 PAOP -左室前负荷左室前负荷 评价容量状态评价容量状态v脉压差变异（脉压差变异（PPV）-左室前负荷左室前负荷 评价容量反应性评价容量反应性v毎搏输出量变异毎搏输出量变异SVV-左室前负荷左室前负荷 评价容量反应性评价容量反应性监测前负荷及输液反应性监测前负荷及输液反应性v建
9、议根据一个以上血流动力学指标指导液体复苏建议根据一个以上血流动力学指标指导液体复苏v决定液体复苏时做容量负荷试验决定液体复苏时做容量负荷试验v即使有反应也需慎重即使有反应也需慎重 尤其充盈压升高或肺水增多时尤其充盈压升高或肺水增多时监测心功能和心输出量监测心功能和心输出量v超声心动图（超声心动图（UCG）-床边心功能评价最佳方法床边心功能评价最佳方法v肺动脉导管（肺动脉导管（PAC）-评价肺动脉压及右室压力评价肺动脉压及右室压力v跨肺热稀释法跨肺热稀释法-间断测量心输出量和以下参数间断测量心输出量和以下参数:v反映前负荷的全心舒张末容积反映前负荷的全心舒张末容积v反映心脏收缩功能的心指数反映心
10、脏收缩功能的心指数v反映肺水肿的血管外肺水反映肺水肿的血管外肺水病因学分类病因学分类 低血容量性休克：失血性低血容量性休克：失血性/烧伤性烧伤性/创伤性休克创伤性休克1 血管扩张性休克：感染性血管扩张性休克：感染性/过敏性过敏性/神经源性休克神经源性休克2心源性心源性 休克休克 心脏病心脏病/心脏压迫心脏压迫/梗阻性休克梗阻性休克3临床诊断临床诊断v 休克早期休克早期:烦躁焦虑、精神紧张、面色苍白、口唇紫绀烦躁焦虑、精神紧张、面色苍白、口唇紫绀 心率加快、呼吸加快、身出冷汗、脉搏细速心率加快、呼吸加快、身出冷汗、脉搏细速 血压略高血压略高/略低略低/正常、脉压缩小、尿量减少正常、脉压缩小、尿量
11、减少v 休克中期休克中期:烦躁不安、意识不清、呼吸表浅、皮温下降烦躁不安、意识不清、呼吸表浅、皮温下降 心音低钝、脉搏细数、血压降低、脉压减小心音低钝、脉搏细数、血压降低、脉压减小 四肢湿冷、皮肤发花、少尿或无尿四肢湿冷、皮肤发花、少尿或无尿临床诊断临床诊断表现为表现为DIC和和MDOS急性肾衰表现急性肾衰表现少尿少尿/无尿氮质血症无尿氮质血症高血钾电解质紊乱高血钾电解质紊乱急性肝衰表现急性肝衰表现肝酶升高、胆红素肝酶升高、胆红素升高、出现黄疸升高、出现黄疸 DIC表现表现顽固低血压顽固低血压皮肤发绀皮肤发绀广泛出血广泛出血升压药无效升压药无效器官衰竭并存器官衰竭并存 急性呼衰表现急性呼衰表现
12、进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性低氧血症进行性低氧血症 急性心衰表现急性心衰表现呼吸急促呼吸急促 皮肤发绀皮肤发绀心率加快心率加快 心音低钝心音低钝CVP升高升高 PAP升高升高 肺水肿肺水肿v休克晚期休克晚期:观察重点观察重点1.脉搏和血压脉搏和血压:休克早期脉搏变化先于血压波动休克早期脉搏变化先于血压波动 观察重点观察重点2.皮肤和周围灌注皮肤和周围灌注:v 皮肤温暖红润皮肤温暖红润毛细血管功能正常毛细血管功能正常v 皮温升高红润皮温升高红润感染休克早期小动脉阻力下降感染休克早期小动脉阻力下降v 湿冷苍白发花湿冷苍白发花毛细血管痉挛伴小动脉阻力升高毛细血管痉挛伴小动脉阻力升高v 毛细血管
13、充盈试验：指压胸骨柄皮肤毛细血管充盈试验：指压胸骨柄皮肤2-3秒秒 放手后皮肤由苍白恢复红润放手后皮肤由苍白恢复红润65 mmHg；v尿量尿量 30ml/h；v中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%v混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（Sv O2）65%v对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者 以乳酸水平降至正常作为复苏目标以乳酸水平降至正常作为复苏目标容量复苏容量复苏v容量复苏的原则容量复苏的原则:感染性休克早期感染性休克早期,患者均患者均 有血容量不足有血容量不足v根据血细胞比容、中心静脉压和血流动力学根据血细胞比容、中心静
14、脉压和血流动力学 监测选用补液的种类，掌握输液的速度。监测选用补液的种类，掌握输液的速度。v推荐晶体为主，防止肺水肿和心力衰竭的发生推荐晶体为主，防止肺水肿和心力衰竭的发生v一般不推荐人工胶体一般不推荐人工胶体v低蛋白血症的患者或者特殊情况下可以使用。低蛋白血症的患者或者特殊情况下可以使用。容量复苏容量复苏v 需要强调的是需要强调的是,容量复苏应考虑疾病需要容量复苏应考虑疾病需要v 还要考虑患者心血管的顺应性（心衰还要考虑患者心血管的顺应性（心衰/肾衰时）肾衰时）v 早期目标导向治疗（早期目标导向治疗（EGDT）可能导致基础疾）可能导致基础疾病加重，输液速度不宜太快。病加重，输液速度不宜太快。
15、v 不建议早期进行有创检测，因为相当一部分患不建议早期进行有创检测，因为相当一部分患者可以从早期液体复苏中恢复。者可以从早期液体复苏中恢复。容量复苏容量复苏v据患者循环恢复情况据患者循环恢复情况,适当从胃肠道补充液体适当从胃肠道补充液体v特别是心功能不全的患者，昏迷病人予胃管补液。特别是心功能不全的患者，昏迷病人予胃管补液。v出量包括大小便量、呕吐物量、引流量、出血量、出量包括大小便量、呕吐物量、引流量、出血量、v创伤的渗血渗液量、皮肤出汗量、肺呼出量等。创伤的渗血渗液量、皮肤出汗量、肺呼出量等。v入量包括饮水量、饮食量、输入液体量等入量包括饮水量、饮食量、输入液体量等容量复苏容量复苏容量反应
16、性评估容量反应性评估:v根据条件推荐从无创根据条件推荐从无创-微创微创-有创的监测方法。有创的监测方法。vCVP指导的容量负荷试验：指导的容量负荷试验：v在在10-15min内快速静脉输注内快速静脉输注100-250mLv如如CVP升高升高 5 CmH2O，提示容量过多，提示容量过多v如如CVP升高升高2-5 CmH2O，提示容量可能在允许范围内，提示容量可能在允许范围内v但对于心功能不全及老年患者，慎用补液试验。但对于心功能不全及老年患者，慎用补液试验。容量复苏容量复苏v肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）导向的容量负荷试验）导向的容量负荷试验:vPAWP升高升高3 mmHg,提示容量不足提示
17、容量不足,可再次补液试验可再次补液试验vPAWP升高升高7mmHg，提示容量过多，提示容量过多,须限制补液；须限制补液；vPAWP升高升高3-7 mmHg之间，提示容量可能在允许范围之间，提示容量可能在允许范围v增加幅度增加幅度3 mmHg，可重复补液试验，可重复补液试验v增加幅度在增加幅度在 3-7 mmHg，应减慢输液速度，应减慢输液速度容量复苏容量复苏v被动抬腿试验（被动抬腿试验（PLR）:v将患者摇升至将患者摇升至45o角的半卧位角的半卧位v保持这一体位保持这一体位2min以上以上,然后患者置于平卧然后患者置于平卧v医护人员将患者双腿抬高医护人员将患者双腿抬高45o，v保持这一体位保持
18、这一体位2min以上以上v比较试验前后心率、血压及其他容量指标变化比较试验前后心率、血压及其他容量指标变化 评估患者的容量状态。评估患者的容量状态。血管活性药血管活性药v 在补充血容量的基础上在补充血容量的基础上,给予去甲肾上腺素给予去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压。等血管活性药物维持血压。v 休克早期，由于交感神经兴奋，儿茶酚胺释休克早期，由于交感神经兴奋，儿茶酚胺释放过多，可以造成血压放过多，可以造成血压“假性假性”升高，此时升高，此时不不 应使用降压药物。应使用降压药物。血管活性药血管活性药v首选去甲肾上腺素；首选去甲肾上腺素；v建议仅在高度选择的患者用多巴胺替代去甲肾上腺素建议仅在高
19、度选择的患者用多巴胺替代去甲肾上腺素 （如低心动过速风险和绝对或相对心动过缓）（如低心动过速风险和绝对或相对心动过缓）v建议需要增加药物以维持足够血压时建议需要增加药物以维持足够血压时,应用肾上腺素应用肾上腺素 （去甲肾上腺素基础上加用或单独应用）（去甲肾上腺素基础上加用或单独应用）血管活性药血管活性药v 为将为将MAP提升至目标值或减少去甲肾上腺素使用剂量提升至目标值或减少去甲肾上腺素使用剂量v 可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素 0.03U/minv 不推荐单独应用血管加压素治疗低血压不推荐单独应用血管加压素治疗低血压v 剂量大于剂量大于0.030.0
20、4 U/min的血管加压素仅用于抢救的血管加压素仅用于抢救 （应用其他升压药不能维持足够（应用其他升压药不能维持足够MAP）血管活性药血管活性药v推荐初始应用血管活性药使推荐初始应用血管活性药使MAP达达65 mmHgv同时监测病人皮肤弹性、颜色、温度、指压恢复时间同时监测病人皮肤弹性、颜色、温度、指压恢复时间v但血压值是否作为评估患者死亡率的指标尚存争议但血压值是否作为评估患者死亡率的指标尚存争议v血压治疗指标差异对于感染性休克死亡率并无影响血压治疗指标差异对于感染性休克死亡率并无影响vMAP65-70mmHg 效果与效果与MPA80-85mmHg指标无差异指标无差异v该研究结果也需要进一步
21、循证医学证据的证明该研究结果也需要进一步循证医学证据的证明血管活性药血管活性药v 正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗v 推荐出现以下情况时推荐出现以下情况时,试验性应用多巴酚丁胺试验性应用多巴酚丁胺v 多巴胺最大剂量至多巴胺最大剂量至20 ug/kg/min加用多巴酚丁胺加用多巴酚丁胺v 心脏充盈压增高和低心排血量提示心功能不全；心脏充盈压增高和低心排血量提示心功能不全；v 循环容量充足和循环容量充足和MAP达标，仍然持续存在组织低灌注达标，仍然持续存在组织低灌注v 不推荐提高心排血指数（不推荐提高心排血指数（CI）超过预计的正常水平。）超过预计的正常水平。出血性休克出血性休克概念静脉压降低静脉
22、压降低外周阻力增高外周阻力增高心动过速心动过速最具代表性的最具代表性的低血容量性休克低血容量性休克出血性休克出血性休克较大器官破裂较大器官破裂出血，引起循出血，引起循环血量锐减所环血量锐减所致的休克致的休克 特点特点诊断诊断诊断诊断胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等大出血、腹腔内出血、肝脾破裂、异位妊娠破裂出血、胸腔内出血、骨折出血都可引起休克如骨盆、股骨骨折出血迅速,出血量大，可在1000ml以上，无论出血的病因如何，出血性休克表现为冷休克冷休克（低排高阻）（Pallor）苍白苍白突出表现是突出表现是5“p”（Prospiration）冷汗）冷汗 (Prostration)虚脱虚脱 (Puls
23、elessness)脉搏细弱脉搏细弱 (Pulmonary dificiency)呼吸困难呼吸困难诊诊断断 出血性休克严重程度的评估休克 出血量 占血容量 收缩压 脉搏 尿量 中心静脉压 突出表现程度 （ml）%(mmHg)（次/分）(ml/h）(cmH2O)代偿期 750 15 正常 90 轻度减少 正常 无症状 （4050）轻度口渴不安 轻度 8001200 2030 8070 100 减少 下降 苍白口干 （3040)（5.0左右）烦躁冷汗 四肢发凉中度 12001700 3040 7060 100120 少尿 明显下降 高度口干 （1020）（120 更少无尿 显著下降 口唇肢端 明显
24、发绀 呼吸急促 极度淡漠极重度 2100 50 40 细弱或 无 尿 零或负值 无尿 触不到 意识障碍 出血量临床估计方法出血量临床估计方法1.休克指数=脉搏收缩压（mmHg）正常值0.54 休克指数为1时 失血量约循环血量的23%（约1000ml）休克指数1.5时 失血量约循环血量的33%(约1500ml）休克指数为2时 失血量约循环血量的43%（约2000ml）2.来院时收缩压1000ml3.快速输液而血压不回升提示失血量1500ml4.颈外静脉塌陷时，失血量1500ml以上5.一侧大腿骨非开放性骨折时，失血量达5001000ml6.典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达10001500ml
25、7.胫骨骨折时，失血量500ml左右8.上肢骨折时，失血量350ml9.肋骨骨折时，失血量125ml治疗治疗原发病的有效治疗是出血性休克抢救成功的基础原发病的有效治疗是出血性休克抢救成功的基础 1早期、快速、足量扩容是关键早期、快速、足量扩容是关键2组织氧供的维持是休克抢救成功的重要保证组织氧供的维持是休克抢救成功的重要保证3治疗治疗1.原则原则:需要多少补充多少需要多少补充多少,而不是出血多少补充多少而不是出血多少补充多少改善微循环、改善高凝状态：改善微循环、改善高凝状态：先给含钠晶体液比输血效果好先给含钠晶体液比输血效果好补液速度：先快后慢，低血容量最好在补液速度：先快后慢，低血容量最好在
26、2小时内纠正小时内纠正 vSBP90mmHg，1h内输入内输入1000mlvSBP80mmHg，1h内输入内输入1500-2000mlvSBP60mmHg，1h内输入内输入2000ml以上以上v开始开始60-100ml/minv根据血压回升情况逐渐减慢根据血压回升情况逐渐减慢一一.液体复苏液体复苏:速度速度治疗治疗静脉通路静脉通路:v两条静脉开放：一条为肘正中静脉或大隐静脉两条静脉开放：一条为肘正中静脉或大隐静脉 一条为颈内静脉或锁骨下静脉一条为颈内静脉或锁骨下静脉输血：一般经静脉输血输血：一般经静脉输血v SBP60mmHg,宜经动脉输血宜经动脉输血v SBP40mmHg，为动脉输血的绝对适
27、应症，为动脉输血的绝对适应症v 血容量的补充程度血容量的补充程度v 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系v 根据出血量估计输血与输液量根据出血量估计输血与输液量血容量的补充程度血容量的补充程度 观察项目观察项目 血容量补足血容量补足 血容量不足血容量不足 神志神志 清醒、安静清醒、安静 烦躁、淡漠或昏迷烦躁、淡漠或昏迷 皮肤粘膜皮肤粘膜 红润红润 苍白苍白 花纹花纹 发绀发绀 瘀斑瘀斑 颈静脉充盈情况颈静脉充盈情况 充盈良好充盈良好 塌塌 陷陷 压唇或指压试验压唇或指压试验 苍白区很快转红苍白区很快转红 转红慢或发绀转红慢或发绀 四肢温度四肢温度 温温 暖暖 厥厥 冷冷 呼吸呼吸 正正
28、 常常 浅速、潮式或叹气浅速、潮式或叹气 脉搏脉搏 有力有力 100次次/分分 收缩压（收缩压（mmHg）90 40 30 30 中心静脉压（中心静脉压（cmH2O）126 30 30中心静脉压与补液关系中心静脉压与补液关系中心静脉压中心静脉压 血压血压 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液 高高 低低 心功能不全或心功能不全或 给正性肌力药物给正性肌力药物,血容量相对不足血容量相对不足 纠正酸中毒纠正酸中毒 血管扩张剂血管扩张剂 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血
29、管舒张血管 高高 低低 心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足 补液试验补液试验根据出血量估计输血与输液量根据出血量估计输血与输液量 出血量出血量 输输 血血 输输 液液1000ml 可用血浆或代用品可用血浆或代用品10003000ml 输入出血量的输入出血量的70%以上以上 除输血外除输血外 平衡盐液平衡盐液2000ml左右左右3000ml 输入出血量的输入出血量的80%以上以上 平衡盐液平衡盐液2000ml以上以上 代血浆代血浆 新鲜血新鲜血 右旋糖苷右旋糖苷 有酸中毒者可用碳酸氢钠有酸中毒者可用碳酸氢钠治疗治疗延迟（限制性）液体复苏延迟（限制性）液体复苏:v对于失血性休克对于失血性
30、休克v尤其是活动性出血的休克不主张快速给大量的液体复苏尤其是活动性出血的休克不主张快速给大量的液体复苏而是主张手术止血后再进行大量液体复苏。而是主张手术止血后再进行大量液体复苏。v因为早期大量输液虽然能升高血压因为早期大量输液虽然能升高血压 但稀释了凝血因子但稀释了凝血因子,破坏血凝块，加重出血破坏血凝块，加重出血第一阶段：活动性出血，伤后至手术的第一阶段：活动性出血，伤后至手术的8小时小时第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时1-3天天第三阶段：血管再充盈期第三阶段：血管再充盈期 1期急性失血失液，主张急性失血失液，主张用平衡盐水和输入红用平衡盐水和
31、输入红细胞复苏，比例为细胞复苏，比例为2.5：1，不主张用高渗液、，不主张用高渗液、全血及过多的胶体液全血及过多的胶体液复苏复苏2期全身毛细血管通透性增加，全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿、体重隙，出现全身水肿、体重 治疗原则是在心肺功能耐受治疗原则是在心肺功能耐受情况下，积极复苏、维持有情况下，积极复苏、维持有效容量，不主张输入过多的效容量，不主张输入过多的胶体液，尤其是白蛋白胶体液，尤其是白蛋白大量组织间液回流入血大量组织间液回流入血,原则上减慢输液速度，原则上减慢输液速度，减少输液量，适当使用利尿剂减少输液量，适当使用利尿剂治疗治疗
32、v 出血性休克传统复苏的目标出血性休克传统复苏的目标:v 出血性休克复苏新主张：出血性休克复苏新主张：恢复正常血压、心率、尿量恢复正常血压、心率、尿量以氧供量、氧耗量、心脏指数、血乳酸值、以氧供量、氧耗量、心脏指数、血乳酸值、平均动脉压等作为复苏的终点平均动脉压等作为复苏的终点治疗治疗v在扩容同时在扩容同时,应尽快进行止血应尽快进行止血v待休克初步纠正后，再进行根本的止血治疗待休克初步纠正后，再进行根本的止血治疗二二.止血止血四肢头部或体表浅部位较大出血四肢头部或体表浅部位较大出血可先填塞，加压止血可先填塞，加压止血1内脏出血，则应尽早手术内脏出血，则应尽早手术2上消化道出血、咯血上消化道出血
33、、咯血先行内科保守治疗，必要时手术先行内科保守治疗，必要时手术3感染性休克感染性休克（Septic Shock）感染性感染性休克休克脓毒性脓毒性休克休克中毒性中毒性休克休克败血症性败血症性休克休克概念概念诊断诊断感染性休克感染性休克血流分布异常性休克血流分布异常性休克 正常前负荷正常前负荷 低前负荷低前负荷 低排高阻低排高阻高排低阻高排低阻感染性休克的血流动力学分型感染性休克的血流动力学分型 项项 目目 低前负荷型低前负荷型 正常前负荷型正常前负荷型 分类依据分类依据 前负荷不足前负荷不足 前负荷正常前负荷正常 病病 因因 各类分布性休克各类分布性休克 各类分布性休克各类分布性休克 感染性休克
34、感染性休克 革兰氏阳性菌、阴性菌、革兰氏阳性菌、阴性菌、革兰氏阳性菌、阴性菌革兰氏阳性菌、阴性菌 的致病菌的致病菌 真菌或病毒真菌或病毒 真菌或病毒真菌或病毒 心排出量心排出量 低低 高高 体循环阻力体循环阻力 高高 低低 CVP或或PAWP 低低 正常正常 外周组织温度外周组织温度 冷冷 温暖温暖 血流动力学血流动力学 低排高阻低排高阻 高排低阻高排低阻感染性休克诊断感染性休克诊断1.感染史感染史:寒战、高热、多汗、出血、栓塞、器官功能减退寒战、高热、多汗、出血、栓塞、器官功能减退2.脑功能：脑功能：v脑组织耗氧量高脑组织耗氧量高,对缺氧特别敏感对缺氧特别敏感 轻者烦躁不安，重者昏迷抽搐轻者
35、烦躁不安，重者昏迷抽搐v休克早期，脑血管代偿性扩张休克早期，脑血管代偿性扩张-脑灌注尚能维持脑灌注尚能维持 休克加重，血压明显下降休克加重，血压明显下降-脑灌注不良，产生脑水肿脑灌注不良，产生脑水肿 临床常见：烦躁不安临床常见：烦躁不安抑郁淡漠抑郁淡漠嗜睡昏迷嗜睡昏迷3.皮肤改变：皮肤改变：能反映外周微循环灌注能反映外周微循环灌注v注意检查皮肤色泽、温度、湿度注意检查皮肤色泽、温度、湿度（干（干-湿湿-冷冷-暖）暖）v皮温皮温/肛温肛温/腋温之差为腋温之差为0.5-1；大于；大于2-3 需要重视以需要重视以下几方面下几方面:一一.临床特点临床特点:感染性休克诊断感染性休克诊断4.肾脏肾脏:v
36、血流量很大血流量很大,1000-1500ml/min占全身血流量的占全身血流量的25%v 休克时血流量重新分配，肾小动脉收缩肾灌注量减少休克时血流量重新分配，肾小动脉收缩肾灌注量减少v 肾缺血，引起肾小血管坏死，影响浓缩、稀释、酸化功能肾缺血，引起肾小血管坏死，影响浓缩、稀释、酸化功能v 出现低比重尿（出现低比重尿（5.55.肺脏：肺脏：v （PaO2)/（SaO2)/RR 的改变的改变v 是休克时肺功能减退的可靠指标是休克时肺功能减退的可靠指标v 主要表现呼吸急促，主要表现呼吸急促，PaO2和和SaO2下降，皮肤口唇发绀下降，皮肤口唇发绀感染性休克诊断感染性休克诊断6.心脏心脏:v 细菌毒素
37、作用细菌毒素作用中毒性心肌炎中毒性心肌炎 细胞线粒体、溶酶体、代谢障碍、酸中毒对心肌的抑制作用细胞线粒体、溶酶体、代谢障碍、酸中毒对心肌的抑制作用 心肌收缩力下降心肌收缩力下降,血压下降，脉压减小血压下降，脉压减小 冠状动脉灌注不足，心肌缺血缺氧，造成心肌冠状动脉灌注不足，心肌缺血缺氧，造成心肌/功能损害功能损害7.胃肠和肝脏：胃肠和肝脏：v 可充血、水肿、出血和微血栓形成可充血、水肿、出血和微血栓形成 消化道应激性溃疡、出血、肝细胞坏死、肝功能消化道应激性溃疡、出血、肝细胞坏死、肝功能8.造血系统：造血系统：v 内毒素内毒素造血抑制和微血栓形成造血抑制和微血栓形成v 血小板和各项凝血指标下降
38、，出现血小板和各项凝血指标下降，出现DIC感染性休克诊断感染性休克诊断1.动脉血压动脉血压:感染休克时桡动脉感染休克时桡动脉/股动脉插管直接测压法股动脉插管直接测压法vSBP80mmHg/脉压脉压30mmHg2.中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：反应回心血量和右室功能反应回心血量和右室功能 用于鉴别心功能不全和血容量不足引起的休克用于鉴别心功能不全和血容量不足引起的休克v 正常正常CVP 6-12 CmH2O，与右室充盈压成正比，与右室充盈压成正比二二.血流动力学变化特点血流动力学变化特点:感染性休克诊断感染性休克诊断3.肺小动脉楔嵌压（肺小动脉楔嵌压（PAWP）v 与左房平均压,左室舒张
39、末压密切相关v 反应左室功能，对估计血容量，掌握输液速度和防止肺水肿是很好的指标（5-16mmHg）v 临床根据血流动力学变化临床根据血流动力学变化v 感染性休克分为三个类型感染性休克分为三个类型:感染性休克诊断感染性休克诊断 低排低排高阻型高阻型 高排高排低阻型低阻型 低排低排低阻型低阻型G-B感染后释放类脂多感染后释放类脂多糖蛋白复合体糖蛋白复合体刺激机体分泌大量刺激机体分泌大量 儿茶酚胺儿茶酚胺微微A及微及微V痉挛痉挛 动静脉短路开放动静脉短路开放回心血量减少回心血量减少毒素毒素/代谢物抑制心肌代谢物抑制心肌心排血量降低心排血量降低G+C感染引起机感染引起机体释放儿茶酚胺体释放儿茶酚胺
40、R兴奋兴奋 心排量增加心排量增加 血压下降血压下降 外周血管扩张、外周血管扩张、阻力阻力晚期晚期微循环衰竭微循环衰竭血管平滑肌麻痹血管平滑肌麻痹 心功能衰竭心功能衰竭排血量又减少排血量又减少各重要器官损伤各重要器官损伤并发症相继出现并发症相继出现SRISv全身炎症反应综合征（符合全身炎症反应综合征（符合2项或以上者）项或以上者）v T 38、或、或36v P 90次次/分分v RR20次次/分、或分、或PCO232mmHgv WBC11.0109/L、或、或4.0109/L、或杆状或杆状10%vSepsis:脓毒症脓毒症 SIRS+确切或可疑的感染确切或可疑的感染+某些器官损害表现某些器官损害
41、表现vSevere Sepsis：脓毒症脓毒症+急性器官功能不全急性器官功能不全 vSeptic Shock：脓毒症脓毒症+难以纠正的低血压难以纠正的低血压 v脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准:感染感染 炎症反应参数、血流动力学参数炎症反应参数、血流动力学参数 器官功器官功 能障碍参数、组织灌流参数能障碍参数、组织灌流参数v一般指标：已证实或怀疑感染一般指标：已证实或怀疑感染,加以下表现：加以下表现：发热发热38/T36 心率心率90次次/分分 呼吸呼吸30次次/分分 意识状态改变意识状态改变 显著水肿或液体正平衡显著水肿或液体正平衡20ml/kg/d 无无DM史高血糖史高血糖7.7mmol/L
42、v炎症反应参数炎症反应参数:WBC12109/L WBC4 109/L WBC正常、但杆状核细胞正常、但杆状核细胞10%v血流动力参数：血流动力参数：SBP90mmHg/MAP70mmHg/SBP40mmHg器官功能障碍参数器官功能障碍参数v低氧血症低氧血症 PaO2/FiO2300v急性少尿急性少尿 0.5ml/kg/hv肌酐增加量肌酐增加量 38umol/Lv凝血异常凝血异常 INR1.5/APTT60sv腹胀无肠鸣音腹胀无肠鸣音v血小板减少血小板减少 PLT100109/Lv总胆红素升高总胆红素升高 T-Bil34.2ummol/L组织低灌注参数组织低灌注参数:v组织低灌注参数组织低灌注
43、参数v高乳酸血症高乳酸血症3mmol/Lv血管再充盈时间血管再充盈时间2s或皮肤出现花斑或皮肤出现花斑多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征multiple organ dysfunction syndrome（MODS）器官或系统器官或系统 诊断标准诊断标准 循环系统循环系统 收缩压收缩压90mmHg,并持续并持续1小时以上，需要药物支持方能维持稳定小时以上，需要药物支持方能维持稳定 呼吸系统呼吸系统 急性起病，急性起病，PO2/FiO2200mmHg，（已用或未用，（已用或未用PEEP）胸片见双肺浸润，胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据，或无左房压升高的证据 肾脏
44、肾脏 血清肌酐浓度血清肌酐浓度177 umol/L（2mg/100ml）伴有少尿或多尿或需要血液透析伴有少尿或多尿或需要血液透析 肝脏肝脏 血清总胆红素血清总胆红素34.2umol/L（2mg/100ml）血清转氨酶在正常值上限的血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病倍以上，或有肝性脑病 胃肠道胃肠道 上消化道出血，上消化道出血，24小时出血量小时出血量400ml，不能耐受食物消化道穿孔坏，不能耐受食物消化道穿孔坏死死 血液系统血液系统 血小板计数血小板计数50109/L或减少或减少25%或出现或出现DIC 代谢代谢 不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩无力不能提
45、供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩无力中枢神经系统中枢神经系统 GCS7分分 MODS评分标准（评分标准（Marshall 1995年）年）评分评分 0 1 2 3 4 呼吸系统（呼吸系统（PaO2/FiO2）300 226300 151225 76150 75肾（血清肌酐肾（血清肌酐umol/L）100 101200 201350 351500 500 肝（血胆红素肝（血胆红素umol/L）20 2160 61120 121240 240心血管（心血管（PAR）10.0 10.515.0 15.120.0 20.130.0 30.0血液（血小板血液（血小板109/L）120
46、 80120 5180 2150 20中枢神经系统（中枢神经系统（GCS评分）评分）15 1314 1012 79 6v注注:PAR（压力调整后心率）（压力调整后心率）=心率右心房（中心静脉）压心率右心房（中心静脉）压/平均血压；平均血压；GCS如使用镇静剂或肌松剂如使用镇静剂或肌松剂,除非存在内在的神经障碍证据，否则应作正常计分。除非存在内在的神经障碍证据，否则应作正常计分。脓毒性休克的早期目标治疗脓毒性休克的早期目标治疗 病人刚到急诊科就立即开始病人刚到急诊科就立即开始v初期初期6小时治疗目标小时治疗目标:CVP 8-12mmHg MAP65mmHg 尿量尿量 0.5ml/kg/h SmV
47、O270%实现目标的方法实现目标的方法 液体复苏液体复苏 v 晶体晶体5001000ml/30分钟分钟v 胶体胶体300 500ml/30分钟分钟v 低右低右/706代血浆代血浆1000ml可扩容可扩容7001000mlv 贺斯贺斯/万纹万纹 中分子羟乙基淀粉对凝血中分子羟乙基淀粉对凝血 肾功能影响小肾功能影响小v 5%白蛋白白蛋白500ml可扩容可扩容500ml 经输液经输液CVP达达8-12mmHg 而而MAP65mmHg 加用升压药加用升压药v 升压药首选去甲基肾上腺素升压药首选去甲基肾上腺素v去甲肾去甲肾 0.51.2 ug/kg/minv多巴胺多巴胺 2.520ug/kg/minv多
48、巴酚丁胺多巴酚丁胺 3.020ug/kg/min实现目标的方法实现目标的方法 v 如如MAP达达70 mmHg 而而SmVO270%,HCT30%输入压积红输入压积红v 如如HCT30%而而SmVO2 70%加用多巴酚丁胺加用多巴酚丁胺20ug/kg/minv 如如SmVO2仍不达标仍不达标，镇静剂镇静剂+机械通气机械通气v PLT5000/mm3时，时，无论出血与否应输入血小板无论出血与否应输入血小板v预防应激性溃疡出血，预防应激性溃疡出血，H2R阻滞剂阻滞剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂实现目标的方法实现目标的方法五种脓毒症休克的治疗方法五种脓毒症休克的治疗方法v早期目标治疗早期目标治疗v 重组活化蛋白重组活化蛋白C rhAPC 用于高死亡风险者且无出血禁忌症用于高死亡风险者且无出血禁忌症v 强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗:保持血糖保持血糖150mg/dL 持续静点胰岛素持续静点胰岛素v 糖皮质激素治疗：经充分液体复苏后糖皮质激素治疗：经充分液体复苏后 仍需升压药维持血压的休克患者仍需升压药维持血压的休克患者v 氢考氢考200300mg/d7天天v 小潮气量通气：经小潮气量通气：经12小时将潮气量调到小时将潮气量调到 6ml/kg作为治疗起点作为治疗起点v 目标平台压目标平台压30cmH2Ov 允许高碳酸血症允许高碳酸血症,以最小以最小PeeP求得最佳氧合指数。求得最佳氧合指数。
