1、胎盘早剥胎盘早剥 placental abruption定定 义义 DefinitionDefinitionM妊娠妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥(placental abruption)。At 20 weeks gestation later or delivery term,whole or partial abruption have taken place before second stage of labor for placenta in norma
2、l position.It complicates 0.46 2.1%of all pregnancies.The perinatal mortality rate due to placental abruption is 20%-35%presently.1、孕妇血管病变、孕妇血管病变 2机械因素机械因素 3、子宫静脉压突然升高、子宫静脉压突然升高 4、其他、其他病病 因因 Etiology EtiologyEtiologyEtiology 外力)脐带牵引)（羊膜穿刺术）Etiology子宫体积突然子宫体积突然缩小宫腔内压力骤减缩小宫腔内压力骤减)(胎先露下降过快)羊水过多胎膜早破)(双胎
3、,第一个产程过快)EtiologyEtiology5.The others:Cocaine abuse ,smoking(滥用可卡因，吸烟，等),metabolic disorder代谢异常,hysteromyoma子宫肌瘤.etc病病 理理 生生 理理Pathophysiology底蜕膜出血底蜕膜出血形成血肿形成血肿胎盘剥离胎盘剥离子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中胎盘附着部明显胎盘附着部明显肌纤维分离、肌纤维分离、断裂及变性断裂及变性胎盘后血肿胎盘后血肿 表面紫表面紫蓝蓝色瘀斑色瘀斑渗入子宫浆膜层渗入子宫浆膜层浸入子宫肌层浸入子宫肌层 内出血血液积聚内出血血液积聚激活母体凝血系统激活母体凝血系统Ac
4、tivation of coagulation system DIC激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDPActivation of the fibrinolytic system,a large amount of FDP 消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 Pathophysiology 显性剥离显性剥离隐性剥离隐性剥离混和性剥离混和性剥离Categories部分前置胎盘部分前置胎盘显性出血显性出血胎盘早剥胎盘早剥隐性出血隐性出血Categori
5、es 剥离面积大，出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，沿胎剥离面积大，出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出1.显性剥离显性剥离 revealed abruption 胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口头固定于骨盆入口2.隐性剥离隐性剥离 concealed abruption3.混合出血混合出血 mixed hemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出宫颈管流出胎儿窘迫胎儿窘迫
6、子宫压痛子宫压痛突发的持续性突发的持续性腹痛、腰痛腹痛、腰痛宫底升高宫底升高阴道出血阴道出血异常宫缩异常宫缩子宫高张状态子宫高张状态clinical clinical findingsfindingsclinical manifestation胎盘后血肿声像胎盘后血肿声像胎盘异常增厚胎盘异常增厚胎盘回声增强胎盘回声增强羊水中见光点漂浮或血羊水中见光点漂浮或血凝块光团凝块光团1.B型超声检查型超声检查：了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度明确胎儿大了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度明确胎儿大 小及存活情况小及存活情况 胎儿状况：胎儿状况：胎动、胎心胎动、胎心 胎盘后血肿：胎盘后血肿：辅助检查辅助检查a
7、uxiliary examination 早剥面积小或显性剥离，血液外流不形早剥面积小或显性剥离，血液外流不形成血肿成血肿急性血肿与胎盘回声相似急性血肿与胎盘回声相似后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰 Ultrasound misses 50-80%of placental abruptions 漏漏 诊诊nFetal heart rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic
8、 uterus with frequent contractions.2.胎胎儿监护儿监护 1)1)了解贫血程度及凝血功能了解贫血程度及凝血功能 2)2)了解肾功能及二氧化碳结合了解肾功能及二氧化碳结合力等力等 3)3)重症患者：重症患者：DICDIC筛选试验筛选试验 纤溶确诊试验纤溶确诊试验3.3.实验室检查实验室检查Diagnosis 轻型轻型 面积小面积小 腹痛轻腹痛轻 流血多流血多 预后好预后好重型重型 面积大面积大 腹痛重腹痛重 流血少流血少 预后差预后差病史与症状病史与症状查体与体征查体与体征辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断超声及化验检查超声及化验检查前置胎盘前置胎盘先兆子宫破裂先
9、兆子宫破裂鉴别诊断 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有与发病有关因素关因素经产妇多见经产妇多见常伴有子痫前期或外伤常伴有子痫前期或外伤有头盆不称、分娩有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史梗阻或剖宫产史腹痛腹痛无无发病急，发病急，腹痛剧腹痛剧强烈子宫收缩强烈子宫收缩烦躁不安烦躁不安阴道流血阴道流血外出血，出血量与全外出血，出血量与全身症状呈正比身症状呈正比内、外出血；内、外出血；出血量与失血不呈正比出血量与失血不呈正比严重时可有血尿严重时可有血尿少量阴道流血少量阴道流血可出现血尿可出现血尿子宫子宫软软与妊娠月份一致与妊娠月份一致板样硬板样硬可比妊娠月份大可比妊娠月份大子宫下段有压痛子宫下段有压痛可见
10、病理性缩复环可见病理性缩复环胎位胎心胎位胎心胎位清楚胎位清楚胎心一般正常胎心一般正常胎位不清楚胎位不清楚胎心弱或消失胎心弱或消失胎位尚清楚胎位尚清楚常有胎儿窘迫常有胎儿窘迫阴道检查阴道检查胎先露与手指之间胎先露与手指之间有有软组织感软组织感胎先露与手指之间胎先露与手指之间无无软组软组织感织感胎先露与手指之间胎先露与手指之间无无软组织感软组织感胎盘检查胎盘检查无血块压迹，胎膜破无血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘口距胎盘边缘7cm早剥部分有凝血块压迹早剥部分有凝血块压迹无特殊变化无特殊变化重型胎盘早剥重型胎盘早剥先兆子宫破裂先兆子宫破裂诱因诱因常有先兆子痫病史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛腹痛发病急、剧烈强
11、烈宫缩、阵发性腹痛出血出血隐性出血或阵发性出血,贫血少量阴道出血、血尿,程度与外出血量不成正比子宫子宫硬如板，压痛，较孕周大，宫底持续升高，子宫下段有压痛、出现 病理性缩复环胎儿胎儿出现窘迫或死亡多有窘迫胎盘胎盘母体面有凝血块或压迹无特殊变化化验化验血红蛋白进行性降低无特殊变化B B超超胎盘位置正常无特殊变化母儿影响胎儿缺氧胎儿缺氧新生儿窒息新生儿窒息早产早产围生儿死亡围生儿死亡 母亲母亲 胎儿胎儿 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中产后出血及产后出血及DIC急性肾衰急性肾衰羊水栓塞羊水栓塞剖宫产率高剖宫产率高 DIC and coagulation disorders 凝血功能障碍凝血功能障碍 Pos
12、tpartum hemorrhage 产后出血产后出血 Acute renal failure 急性肾衰急性肾衰 Amniotic fluid embolism 羊水栓塞羊水栓塞 Fetal distress 胎儿窘迫胎儿窘迫 终止妊娠方式终止妊娠方式 ：1)1)经阴道分娩经阴道分娩 2)2)剖宫产剖宫产根据孕妇病情轻重根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况胎儿宫内状况 、产产程进展程进展 、胎产式胎产式等情况而定等情况而定(1)(1)经阴道分娩经阴道分娩度度患者一般情况较好患者一般情况较好出血以显性为主出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者 人工破膜
13、、腹部加压包扎、加强宫缩人工破膜、腹部加压包扎、加强宫缩（2 2）剖宫产剖宫产*胎盘早剥虽属胎盘早剥虽属度度，但有胎儿窘迫，但有胎儿窘迫*度度胎盘早剥，初产妇不能在短时间内分娩者胎盘早剥，初产妇不能在短时间内分娩者*度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者但不能立即分娩者*破膜引产后，产程无进展者破膜引产后，产程无进展者v 及时应用宫缩剂及时应用宫缩剂v 按摩子宫按摩子宫v 热盐水湿热敷热盐水湿热敷v 子宫切除子宫切除防止产后出血：防止产后出血：产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征 分娩后及时使用宫缩剂、按
14、摩子宫分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术凝血功能障碍处理凝血功能障碍处理 输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用抗纤溶剂肝素：血液高凝状态下尽早使用抗纤溶剂 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 尿量尿量30ml/h30ml/h，及时补充血容量，及时补充血容量 尿量尿量17ml/h17ml/h或无尿，肾功能衰竭或无尿，肾功能衰竭 20%20%甘露醇甘露醇500ml iv.gtt500ml iv.gtt or or 速尿速尿40mg iv40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析处理后病情
15、仍恶化者，应行透析加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期；加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期；加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤纠正胎位操作须轻柔纠正胎位操作须轻柔处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低降低病例病例一孕妇一孕妇35岁，妊娠岁，妊娠32周，经产妇。以周，经产妇。以“腹部撞伤后腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血小时，腹痛伴阴道流血4小时小时 ”为主诉入院。入院为主诉入院。入院时，收缩压为时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：问题：1.诊断诊断？2.2.如何如何处处理？理？3.3.病因？病因？复习思考题复习思考题1.胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别?2.胎盘早剥的处理原则。胎盘早剥的处理原则。
