1、医院获得性感染的诊治中山大学附属第一医院呼吸内科中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂谢灿茂参数1975年1995年住院人数37,700,00035,900,000住院日（D）299,000,000190,000,000平均住院日（D）7.95.3外科手术（例）18,300,00013,300,000院内感染（例）2,100,0001,900,000院内感染发生率(每1000患者）7.29.8Burke JP.NEJM 2003;348:651内科ICU-医院感染主要部位n=13,592Richards MJ,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:
2、510-515 Vincent J-L,et al.JAMA 1995;274:639-644.n患者住院患者住院48小时（一周）或以上出现肺小时（一周）或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现的浸润，符合细菌性肺炎的表现n发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移移并不是诊断所必需并不是诊断所必需n临床诊断各项指标均无特异性临床诊断各项指标均无特异性n依临床标准诊断依临床标准诊断HAPHAP的符合率约的符合率约2/32/3左右左右n2%住院患者并发住院患者并发NP，67.2万万/1997年年n 机械通气者机械通气者20%发生发生NPn粗死亡率粗死亡率4070%，归
3、因死亡率归因死亡率3350%n致病性强的病原体感染致病性强的病原体感染70%患者死亡患者死亡n使住院时间延长使住院时间延长7.9天，年费用增加天，年费用增加20.5亿美元亿美元n导致威胁生命的感染，如院内菌血症导致威胁生命的感染，如院内菌血症Hospital statistics,1999;Am Respir Crit Care Med,1996,153:1711-25Infect Dis Clin Pract,1998,7:211n如何建立医院获得性肺炎的临床诊断如何建立医院获得性肺炎的临床诊断 无特异性无特异性 其它的院内感染没有这么多的疾病引起相其它的院内感染没有这么多的疾病引起相同的症
4、状同的症状n如何确定医院获得性肺炎的诊断如何确定医院获得性肺炎的诊断 与社区获得性肺炎相比更为困难与社区获得性肺炎相比更为困难n胸片、痰胸片、痰G染色和培养对染色和培养对CAP有帮助有帮助n对对HAP相对帮助不大相对帮助不大n胸片渗出胸片渗出+发热和白细胞增高发热和白细胞增高 肺栓塞、出血、肿瘤、肺栓塞、出血、肿瘤、ARDS、药物反应、风湿病、药物反应、风湿病VAP的病因n气管内吸出物细菌培养气管内吸出物细菌培养 单一或多种病原体，气道近端或远端定植菌单一或多种病原体，气道近端或远端定植菌 HAP病原不应该用气管内吸出物培养病原不应该用气管内吸出物培养嗜麦嗜麦芽假单胞、肠杆菌、枸橼酸杆菌、肠球
5、菌、芽假单胞、肠杆菌、枸橼酸杆菌、肠球菌、不动杆菌等可从呼吸道分泌物培养出来，没不动杆菌等可从呼吸道分泌物培养出来，没有临床意义有临床意义 致病原如铜绿假单胞、金黄色葡萄球菌，除致病原如铜绿假单胞、金黄色葡萄球菌，除非伴有坏死性肺炎，也不应考虑为致病菌非伴有坏死性肺炎，也不应考虑为致病菌n保护支气管毛刷保护支气管毛刷（PBB）细菌培养细菌培养 已经证明气道近端和远端有多种细菌定植，已经证明气道近端和远端有多种细菌定植，不是复合致病菌不是复合致病菌 没有好的材料表明没有好的材料表明HAP是多种病原体引起是多种病原体引起 多种细菌表明采样技术或研究是有缺点多种细菌表明采样技术或研究是有缺点方法方法
6、 敏感度敏感度 特异度特异度ETA 52%100%29%100%PBB 65%100%60%100%BAL 80%100%75%100%n胸片（坏死性肺炎）胸片（坏死性肺炎）坏死性肺炎，空洞在坏死性肺炎，空洞在72小时内发生，以铜绿假单小时内发生，以铜绿假单胞和金黄色葡萄球菌为特征胞和金黄色葡萄球菌为特征 坏死性肺炎，空洞发生较迟（如坏死性肺炎，空洞发生较迟（如57天）以肺炎天）以肺炎克雷白杆菌肺炎最典型克雷白杆菌肺炎最典型 痰中弹性蛋白纤维（表明肺坏死）对坏死性肺炎痰中弹性蛋白纤维（表明肺坏死）对坏死性肺炎具诊断价值具诊断价值 这些特征性的临床病理发现在建立铜绿假单胞、这些特征性的临床病理发
7、现在建立铜绿假单胞、克雷白、金黄色葡萄球菌克雷白、金黄色葡萄球菌HAP诊断是非常必要的诊断是非常必要的 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌和沙雷氏肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌和沙雷氏菌不会形成空洞菌不会形成空洞n胸腔积液或脓胸液的培养胸腔积液或脓胸液的培养 标本不污染，如阴性，考虑非感染原因如标本不污染，如阴性，考虑非感染原因如CHF、膈下脓肿、胰腺炎、肺梗塞、肺癌等、膈下脓肿、胰腺炎、肺梗塞、肺癌等 证实病人证实病人HAP的原因，如有皮肤定植菌像金的原因，如有皮肤定植菌像金黄色葡萄球菌，应排除污染黄色葡萄球菌，应排除污染n经支气管活检培养和肺感染的组织学经支气管活检培养和肺感染的组织学 大多有病原体诊断，但可被远端气道的定植大多有病原体诊断，但可被远端气道的定植菌污染菌污染n经皮（开胸）肺活检经皮（开胸）肺活检 排除皮肤定植菌，手术过程标本被污染排除皮肤定植菌，手术过程标本被污染n尸体解剖尸体解剖 排除皮肤定植菌，尸解过程标本被污染排除皮肤定植菌，尸解过程标本被污染
