1、2023-1-71疟疾临床诊断与鉴别诊断疟疾临床诊断与鉴别诊断2023-1-72一、原则和标准一、原则和标准n（一）诊断原则（一）诊断原则n根据流行病学史、临床表现以及实根据流行病学史、临床表现以及实验室检查结果，予以诊断。验室检查结果，予以诊断。2023-1-73（二）诊断依据（二）诊断依据n1流行病学史流行病学史 曾于疟疾传播季曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史。或近二周内有输血史。2023-1-742临床表现n（1 1）典型的临床表现呈周期性发作，）典型的临床表现呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次。发作时每天或隔天或隔两天发作一
2、次。发作时有发冷、发热、出汗等症状。发作多次有发冷、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。重症病例出现昏后可出现脾大和贫血。重症病例出现昏迷等症状。迷等症状。n（2 2）具有发冷发热出汗等症状，但热）具有发冷发热出汗等症状，但热型和发作周期不规律。型和发作周期不规律。2023-1-75 3 3假定性治疗用抗疟药作假假定性治疗用抗疟药作假定性治疗，定性治疗，3 3天内症状得到控制。天内症状得到控制。4 4实验室检查实验室检查 （1 1）显微镜检查血涂片查见疟原）显微镜检查血涂片查见疟原虫。其虫种有间日疟原虫、恶性疟原虫。其虫种有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫等虫、三日疟原
3、虫和卵形疟原虫等4 4种。种。（2 2）疟原虫抗原检测阳性（推荐）疟原虫抗原检测阳性（推荐快速诊断试剂盒方法）。快速诊断试剂盒方法）。2023-1-76(三)诊断标准n1.1.带虫者带虫者 无临床症状，同时符合无临床症状，同时符合(二二)4.(1)4.(1)n2.2.疑似病例应同时符合疑似病例应同时符合(二二)1.)1.和和(二二)2.(2)2.(2)。n3.3.临床诊断病例临床诊断病例 具备下列之一者：具备下列之一者：n(1)(1)应同时符合应同时符合(二二)1)1和和(二二)2)2（1 1）；）；n(2)(2)应同时符合应同时符合(二二)1)1、(二二)2.(2)2.(2)和和(二二)3)
4、3。2023-1-77 4.确诊病例 具备下列之一者：n(1)(1)应同时符合应同时符合(二二)1)1、(二二)2.(1)2.(1)和和(二二)4.(1)4.(1)；n(2)(2)应同时符合应同时符合(二二)1)1、(二二)2.(1)2.(1)和和(二二)4.(2)4.(2)；n(3)(3)应同时符合应同时符合(二二)1)1、(二二)2.(2)2.(2)和和(二二)4.(1)4.(1)；n(4)(4)应同时符合应同时符合(二二)1)1、(二二)2.(2)2.(2)和和(二二)4.(2)4.(2)。2023-1-78二、临床诊断二、临床诊断n（一）体温在短时间内迅速上升，持续数小时，（一）体温在
5、短时间内迅速上升，持续数小时，然后急剧下降，继而有不同程度的出汗。每隔然后急剧下降，继而有不同程度的出汗。每隔24小时测量体温小时测量体温1次，分析体温曲线，则往往次，分析体温曲线，则往往发现夜间的体温降至正常或在常温以下，此点发现夜间的体温降至正常或在常温以下，此点十分重要。十分重要。n（二）多数病例在发烧前有持续时间长短不一（二）多数病例在发烧前有持续时间长短不一的寒战或畏寒存在。的寒战或畏寒存在。n（三）发作有定时，发热期与无热期交迭出现，（三）发作有定时，发热期与无热期交迭出现，且有一定规律可循。且有一定规律可循。2023-1-79 （四）病人在发作间歇期除疲劳、无力和略有（四）病人在
6、发作间歇期除疲劳、无力和略有不适外，一般状态良好。不适外，一般状态良好。（五）发病多见于中午前后，罕有在夜间发作（五）发病多见于中午前后，罕有在夜间发作者。者。（六）临床症状一次比一次严重，经若干次发（六）临床症状一次比一次严重，经若干次发作后，又渐次减轻，有自愈趋势。作后，又渐次减轻，有自愈趋势。（七）有溶血性贫血的临床表现，其程度与发（七）有溶血性贫血的临床表现，其程度与发作次数相符。作次数相符。（八）脾脏肿大，程度与病程相关，部分病例（八）脾脏肿大，程度与病程相关，部分病例同时见肝肿大。同时见肝肿大。2023-1-710在临床上遇有下列情况者，可疑为疟疾，并作进一步检查。n（一）病人生活
7、在疫区或去过疫区，有感染疟（一）病人生活在疫区或去过疫区，有感染疟疾的机会，现有疑似疟疾的症状者。疾的机会，现有疑似疟疾的症状者。n（二）发热呈间歇性，各种症状有规律地每天、（二）发热呈间歇性，各种症状有规律地每天、隔天或隔两天出现一次。隔天或隔两天出现一次。n（三）贫血。白细胞数接近正常或偏低，大单（三）贫血。白细胞数接近正常或偏低，大单核比率增高，白细胞内查见疟色素颗粒。核比率增高，白细胞内查见疟色素颗粒。n（四）脾肿大，有触痛，偶伴肝胆区触痛。发（四）脾肿大，有触痛，偶伴肝胆区触痛。发病数天后触及脾脏，有时在脾肿前即有脾触痛。病数天后触及脾脏，有时在脾肿前即有脾触痛。n（五）投以抗疟药后
8、症状很快消失。（五）投以抗疟药后症状很快消失。2023-1-711 婴幼儿，恶性疟，以及新感染婴幼儿，恶性疟，以及新感染病例发作的起初一、二次，临床症病例发作的起初一、二次，临床症状常不典型。此外，一些有较高免状常不典型。此外，一些有较高免疫力的病人，血中带有大量原虫，疫力的病人，血中带有大量原虫，临床症状却不明显或完全没有，尤临床症状却不明显或完全没有，尤须参照体检和实验室检查始能确定须参照体检和实验室检查始能确定诊断。诊断。2023-1-712 三、实验室检测三、实验室检测 n（一）病原学检测（一）病原学检测n检出疟疾的病原体检出疟疾的病原体疟原虫，是明确诊疟原虫，是明确诊断的最直接证据。
9、目前常用的厚、薄血断的最直接证据。目前常用的厚、薄血膜法，由于具有操作简便、敏感、价廉膜法，由于具有操作简便、敏感、价廉和可鉴别虫种等优点，广泛用于疟疾的和可鉴别虫种等优点，广泛用于疟疾的病原学诊断已近一个世纪，且仍是目前病原学诊断已近一个世纪，且仍是目前最常用的方法之一。最常用的方法之一。2023-1-713 （二）免疫学检测 n1 1疟原虫抗体的检测目前用得较疟原虫抗体的检测目前用得较多的是多的是IFAIFAn2 2疟原虫抗原的检测疟原虫抗原的检测 n（1 1）ELISAELISA双抗体夹心法双抗体夹心法n（2 2）基于检测抗富组氨酸蛋白）基于检测抗富组氨酸蛋白（HRP-IIHRP-II）
10、抗原的快速诊断方）抗原的快速诊断方法法 2023-1-714 （三）PCR nPCR检测特异性强检测特异性强,敏感性优于镜检敏感性优于镜检,n其灵敏度达其灵敏度达4.4个原虫个原虫/l血，但假阳血，但假阳n性率一般约为性率一般约为2%。2023-1-715 疟疾诊断包括两个层面的涵义，一是疟疾诊断包括两个层面的涵义，一是对于个案，对于零星病人的诊断，目的是对于个案，对于零星病人的诊断，目的是明确诊断、提供治疗；二是藉以进行较大明确诊断、提供治疗；二是藉以进行较大规模或大规模的疟疾流行病学调查，目的规模或大规模的疟疾流行病学调查，目的是发现传染源、了解某地疟疾的流行趋势，是发现传染源、了解某地疟
11、疾的流行趋势，为制定防治策略提供必要的资料。为制定防治策略提供必要的资料。2023-1-716四、鉴别诊断四、鉴别诊断n（一）急性上呼吸道感染（一）急性上呼吸道感染n由病毒引起的急性上呼吸道感染，由病毒引起的急性上呼吸道感染，包括感冒、咽炎等综合征。在疟疾包括感冒、咽炎等综合征。在疟疾流行区，门诊急性上呼吸道感染的流行区，门诊急性上呼吸道感染的患儿有可能误诊为疟疾。鉴别要点：患儿有可能误诊为疟疾。鉴别要点：急性上呼吸道感染发病季节和明显急性上呼吸道感染发病季节和明显的突发性和群体性；发热伴咳嗽、的突发性和群体性；发热伴咳嗽、鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状；鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状；多次血涂片
12、镜检疟原虫阴性。多次血涂片镜检疟原虫阴性。2023-1-717（二）假性急腹症n在恶性疟患者或间日疟患者中，因腹腔在恶性疟患者或间日疟患者中，因腹腔神经丛受累所致腹痛并不少见。此类患神经丛受累所致腹痛并不少见。此类患者常以腹痛为主诉而就诊，易与阑尾炎、者常以腹痛为主诉而就诊，易与阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔等急腹症混淆。鉴别要胆囊炎、胃穿孔等急腹症混淆。鉴别要点：疟疾血涂片镜检疟原虫阳性，白细点：疟疾血涂片镜检疟原虫阳性，白细胞正常或偏低；以抗疟药假定性治疗后胞正常或偏低；以抗疟药假定性治疗后腹痛消失。对于多次血检阴性或虽检出腹痛消失。对于多次血检阴性或虽检出疟原虫但抗疟药治疗后腹痛仍不见减轻疟原虫
13、但抗疟药治疗后腹痛仍不见减轻者，宜进一步进行外科学检查。者，宜进一步进行外科学检查。2023-1-718（三）附红细胞体病 n附红细胞体简称附红体，寄生于人附红细胞体简称附红体，寄生于人或动物或动物红细胞表面红细胞表面、血浆及骨髓等、血浆及骨髓等处，以发热，贫血，黄疸等为主要处，以发热，贫血，黄疸等为主要临床表现。由于其症状与疟疾相似，临床表现。由于其症状与疟疾相似，且血检时附红体易与疟原虫混淆，且血检时附红体易与疟原虫混淆，应注意鉴别。应注意鉴别。2023-1-719 （四）巴贝西虫病n巴贝西虫与疟原虫均寄生于红细胞内，巴贝西虫与疟原虫均寄生于红细胞内，其临床表现极为相似，但巴贝西虫多感其临
14、床表现极为相似，但巴贝西虫多感染家畜，人体感染少见，且患病时原虫染家畜，人体感染少见，且患病时原虫血症颇高，血症颇高，同一红细胞可同时寄生同一红细胞可同时寄生48个发育不同步的虫体，虫体胞质中无色个发育不同步的虫体，虫体胞质中无色素沉积，亦无配子体。素沉积，亦无配子体。2023-1-720 早期急性血吸虫病多数有间歇热及弛张热，发热早期急性血吸虫病多数有间歇热及弛张热，发热前常有畏寒，甚至寒战。退热时有大汗，并见肝脾肿前常有畏寒，甚至寒战。退热时有大汗，并见肝脾肿大，若在疟疾的流行区很容易混淆。鉴别的要点是：大，若在疟疾的流行区很容易混淆。鉴别的要点是：1 1发病前数周必有疫水接触史，如在江河
15、湖滩收发病前数周必有疫水接触史，如在江河湖滩收种农作物、捞水草、积绿肥、搞副业生产、游泳、洗种农作物、捞水草、积绿肥、搞副业生产、游泳、洗澡、摸鱼等。澡、摸鱼等。2 2接触疫水后，当时或短期内在接触部位出现粟接触疫水后，当时或短期内在接触部位出现粟粒或黄豆大的红色丘疹，发痒，数天内消失。粒或黄豆大的红色丘疹，发痒，数天内消失。3 3常见食欲不振、腹胀、腹痛和腹泻等消化系症常见食欲不振、腹胀、腹痛和腹泻等消化系症状，以及干咳而少痰，痰中可发现嗜酸粒细胞等。状，以及干咳而少痰，痰中可发现嗜酸粒细胞等。（五）血吸虫病 2023-1-721n4肝肿大占肝肿大占90%以上，以左叶较明显，仅半数以上，以左
16、叶较明显，仅半数轻度肿大。轻度肿大。n5血象示白细胞总数在血象示白细胞总数在1万以上，嗜酸粒细胞增万以上，嗜酸粒细胞增加，一般在加，一般在15%30%之间，偶有高达之间，偶有高达90%者。者。n6肝功能异常中以血浆球蛋白的增高较明显，肝功能异常中以血浆球蛋白的增高较明显，以及与之有关的麝香草酚浊度试验或絮状试验以及与之有关的麝香草酚浊度试验或絮状试验与脑磷脂絮状反应阳性。与脑磷脂絮状反应阳性。n7尾蚴膜反应和卵沉淀试验阳性，发病不久粪尾蚴膜反应和卵沉淀试验阳性，发病不久粪检多数可查获虫卵。检多数可查获虫卵。2023-1-722（六）丝虫病（六）丝虫病 常与疟疾混合存在。丝虫病人在疲劳后，突常与
17、疟疾混合存在。丝虫病人在疲劳后，突然出现畏寒和寒战，体温升至然出现畏寒和寒战，体温升至3839之间，有之间，有头昏、头痛、四肢乏力、全身酸痛及恶心呕吐头昏、头痛、四肢乏力、全身酸痛及恶心呕吐等症状，即的谓等症状，即的谓“丝虫热丝虫热”，持续，持续25天自愈，天自愈，鉴别要点是鉴别要点是发热不高发热不高，白细胞和嗜酸粒细胞增，白细胞和嗜酸粒细胞增多，多，无贫血和脾肿大无贫血和脾肿大，多数既往有每隔数周或，多数既往有每隔数周或数月发作一次的历史。细询则常有数月发作一次的历史。细询则常有离心性淋巴离心性淋巴管炎管炎，即俗称，即俗称“流火流火”史的存在，血检微丝蚴史的存在，血检微丝蚴多为阳性。多为阳性
18、。2023-1-723 （七）黑热病 n早期常有发冷、发热、出汗等症状，但发早期常有发冷、发热、出汗等症状，但发热一般不规则，红细胞不明显减少，白细热一般不规则，红细胞不明显减少，白细胞降至胞降至1，5003，500之间，血小板亦常之间，血小板亦常减少到减少到4010980109/L万，有出血倾向万，有出血倾向等症状。麝香草酚浊度试验常出现早期阳等症状。麝香草酚浊度试验常出现早期阳性，在性，在20单位以上，经时稍久则球蛋白试单位以上，经时稍久则球蛋白试验、醛凝试验及锑剂试验明显阳性，骨髓验、醛凝试验及锑剂试验明显阳性，骨髓穿刺可查到利杜体。穿刺可查到利杜体。2023-1-724 （八）病毒性肝
19、炎 n无黄疸性和黄疸前期患者易与疟疾初发无黄疸性和黄疸前期患者易与疟疾初发混淆。疟疾的头痛常为全头痛，尤以额混淆。疟疾的头痛常为全头痛，尤以额部为甚，而肝炎的头痛常在枕部且向颈部为甚，而肝炎的头痛常在枕部且向颈部放射。肝痛较疟疾明显。血沉正常或部放射。肝痛较疟疾明显。血沉正常或偏低，疟疾则正常或偏快。消化不良及偏低，疟疾则正常或偏快。消化不良及腹泻等较疟疾为多见，出现黄疸时胆红腹泻等较疟疾为多见，出现黄疸时胆红质定性试验呈直接反应，疟疾一般呈间质定性试验呈直接反应，疟疾一般呈间接反应，肝功能试验有明显异常。接反应，肝功能试验有明显异常。2023-1-725（九）阿米巴性肝脓肿（九）阿米巴性肝脓
20、肿 n此病只有肝肿而无脾肿，热型不规则。此病只有肝肿而无脾肿，热型不规则。常大常大量出汗，尤以黄昏为甚，且与退热无关量出汗，尤以黄昏为甚，且与退热无关。除。除肝有压痛外，常有右肩、右下胸或右上腹钝肝有压痛外，常有右肩、右下胸或右上腹钝性沉垂痛，向左翻身时疼痛增剧，在肝区的性沉垂痛，向左翻身时疼痛增剧，在肝区的胸廓加压时可引起疼痛。白细胞显著增多，胸廓加压时可引起疼痛。白细胞显著增多，中性粒细胞增高而大单核不多，超声波及中性粒细胞增高而大单核不多，超声波及X线检查可发现脓肿。线检查可发现脓肿。2023-1-726（十）伤寒 n部分恶性疟病例见相对缓脉，更易误部分恶性疟病例见相对缓脉，更易误诊。增
21、加测量体温次数，则见疟疾的诊。增加测量体温次数，则见疟疾的体温可短暂降至正常或常温以下，伤体温可短暂降至正常或常温以下，伤寒则否。数天后疟疾的发作与间歇日寒则否。数天后疟疾的发作与间歇日益明显，伤寒的中毒症状加剧但体温益明显，伤寒的中毒症状加剧但体温不下降，以后大便培养和伤寒凝集反不下降，以后大便培养和伤寒凝集反应阳性，血检疟原虫阴性，抗疟药试应阳性，血检疟原虫阴性，抗疟药试验性治疗无效。验性治疗无效。2023-1-727 （十一）菌血症（十一）菌血症 n因体温迅速升得很高，伴寒战、出汗因体温迅速升得很高，伴寒战、出汗和头痛而与疟疾相似，但和头痛而与疟疾相似，但体温上升无体温上升无一定时间一定
22、时间，一天内可上下几次，疟疾，一天内可上下几次，疟疾的体温则多于上午前后上升，且发作的体温则多于上午前后上升，且发作有定时，此外，菌血症病人一般可发有定时，此外，菌血症病人一般可发现炎症病灶或感染原因，血培养病原现炎症病灶或感染原因，血培养病原菌阳性，且白细胞显著增多。菌阳性，且白细胞显著增多。2023-1-728 （十二）布鲁氏菌病 n以高热期与无热期相交替的波浪热易与疟疾混淆。以高热期与无热期相交替的波浪热易与疟疾混淆。此病的体温每天升高，连续此病的体温每天升高，连续12周，无热期长短不周，无热期长短不一，衰竭性出汗多见于夜间且与体温关系不大，尽一，衰竭性出汗多见于夜间且与体温关系不大，尽
23、管体温很高，多数病例照常工作，食欲不减，且无管体温很高，多数病例照常工作，食欲不减，且无头痛。疟疾在发作时通常卧床不起，头痛剧烈，衰头痛。疟疾在发作时通常卧床不起，头痛剧烈，衰竭无力。以后此病可见竭无力。以后此病可见一系列神经症状，如难忍的一系列神经症状，如难忍的神经痛，脊神经根炎，以及因关节痛而取强迫体位神经痛，脊神经根炎，以及因关节痛而取强迫体位。男子生殖器官常受累。在牧区以及与病畜有接触的男子生殖器官常受累。在牧区以及与病畜有接触的单位，遇有症状相似不易区别时，应尽速血检疟原单位，遇有症状相似不易区别时，应尽速血检疟原虫，并作皮内和血清学试验。虫，并作皮内和血清学试验。2023-1-72
24、9 （十三）钩端螺旋体病 n具有黄疸和出血的典型病例不难鉴别，容具有黄疸和出血的典型病例不难鉴别，容易误诊的是没有黄疸和皮疹。体温呈弛张易误诊的是没有黄疸和皮疹。体温呈弛张热和肝脾肿大的散发病例，有别于疟疾的热和肝脾肿大的散发病例，有别于疟疾的主要特点是：多数仅见畏寒，殊少反复寒主要特点是：多数仅见畏寒，殊少反复寒战，体温多呈持续热或弛张热，鲜见间歇战，体温多呈持续热或弛张热，鲜见间歇热。热。眼结膜充血，腓肠肌痛和压痛，淋巴眼结膜充血，腓肠肌痛和压痛，淋巴结肿痛，对抗疟药无反应结肿痛，对抗疟药无反应，青霉素治之奏，青霉素治之奏效，血清学试验阳性，血、尿、脑脊液镜效，血清学试验阳性，血、尿、脑脊液镜检可查到钩端检可查到钩端螺旋体。旋体。2023-1-730 （十四）急性肾盂肾炎 n此病多见于妇女，其发冷、发热、此病多见于妇女，其发冷、发热、出汗、退热等症状有时酷似疟疾，出汗、退热等症状有时酷似疟疾，但发作无定时，患者有尿频、尿急但发作无定时，患者有尿频、尿急及浑浊尿，有腰酸及向腹部、阴部及浑浊尿，有腰酸及向腹部、阴部或大腿内侧放射痛。尿检查见大量或大腿内侧放射痛。尿检查见大量脓细胞，少量红细胞、管型及蛋白。脓细胞，少量红细胞、管型及蛋白。2023-1-731谢谢 谢！谢！谢 谢!
