1、疑难病历胰十二指肠切除术的手术配合疑难病历胰十二指肠切除术的手术配合患者患者:邓清合邓清合 性别性别:男男 年龄年龄:54:54岁岁 住院住院201433678201433678入院诊断入院诊断 梗阻性黄疸壶腹部周围肿瘤？梗阻性黄疸壶腹部周围肿瘤？确定（出院确定（出院)诊断壶腹癌诊断壶腹癌需要解决的问题需要解决的问题1.1.术前访视的内容；术前访视的内容；2.2.手术用物的手术用物的准备；准备；3.3.掌握手术基掌握手术基本步骤；本步骤；4.4.术中观察要术中观察要点、注意事项；点、注意事项；5.5.术后引流管术后引流管的管理。的管理。讨论内容：讨论内容：（一）巡回护士谭杰方汇报病史：（一）巡
2、回护士谭杰方汇报病史：65床床 邓清合，男，邓清合，男，54岁，患者因岁，患者因“皮肤巩膜黄染伴腹胀皮肤巩膜黄染伴腹胀15天天”于于2014年年10月月17日日以以梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？收收入院入院。T:36.336.3，P:7676次次/分分，R:2020次次/分分，BP:109/61mmHg109/61mmHg。皮肤巩膜黄染，腹部平坦，无肠型及蠕动波，未扪及包块，皮肤巩膜黄染，腹部平坦，无肠型及蠕动波，未扪及包块，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝上中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝上浊音界位于右胸第五肋间，肝脾肋下未扪及，肝肾
3、区无叩浊音界位于右胸第五肋间，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后相关检查结果：入院后相关检查结果：1.血常规、血常规、电解质、血尿淀粉酶电解质、血尿淀粉酶、凝血分析、输血前四、凝血分析、输血前四项正常、血型项正常、血型“A(+)”型。型。2.2.腹部彩超腹部彩超：胰头下方胰头下方实实性占位性病变，胆囊增大、肝内性占位性病变，胆囊增大、肝内外胆管、主胰管扩张。外胆管、主胰管扩张。3.腹部增强腹部增强CT:胆总管下端及邻近胰头周围增多胆总管下端及邻近胰头周围增多软组织影，伴胆道系统梗阻，胰管明显扩张，软组织影，伴胆道系统梗阻，胰管明显扩
4、张，考虑胰头肿瘤。考虑胰头肿瘤。4.肝功肝功谷氨酸氨基转移酶谷氨酸氨基转移酶 640.00 U/L(740 U/L)天门冬氨酸氨转移酶天门冬氨酸氨转移酶272 U/L(1335U/L)总胆红素总胆红素 192umol/L(3.4+20.5umol/L)直接胆红素直接胆红素147umol/L(06.84umol/L)间接胆红素间接胆红素 44.97umol/L(017umol/L)5.肾功能、心电图、肺功能、心脏彩超结果正常肾功能、心电图、肺功能、心脏彩超结果正常（二）发言记录（二）发言记录谭杰方谭杰方 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术:是一种复杂且创伤很是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围
5、包括部分胰腺、大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。除术等。进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合 简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处 谭杰方提问谭杰方提问1.手术适应症？XX
6、回答（1）胰头癌；（2）壶腹癌；（3）胆总管下段癌；（4）壶腹周围的十二指肠癌；（5）其他如十二指肠平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病。2.手术禁忌症？手术禁忌症？XX回答回答（1）肝、肝管、胆总管转移；）肝、肝管、胆总管转移；（2）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；（3）肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；）肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；（4）胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密）胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连；粘连；（5）严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空）严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合。肠近段端侧吻合。谭杰方谭
7、杰方1.解剖概要解剖概要（1）胰形态细长，分为胰头、胰体和胰尾三部分）胰形态细长，分为胰头、胰体和胰尾三部分。（2）胰头宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间）胰头宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。细，伸向左上，至脾门后下方。（3）胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰）胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。大乳头
8、。肝左管肝左管胆囊体胆囊体胆总管胆总管上部上部十二指肠上曲十二指肠上曲十二指肠小乳头十二指肠小乳头降部降部十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠下曲十二指肠下曲下部（水平部）下部（水平部）升部升部空肠空肠胰管胰管胰体胰体胰尾胰尾钩突钩突肠系膜上动静脉肠系膜上动静脉胆囊底胆囊底胆囊颈胆囊颈胆囊管胆囊管肝右管肝右管肝固有动脉肝固有动脉 门静脉门静脉围围胆囊解剖胆囊解剖图图 胆囊位于胆囊位于肝脏下面，肝脏下面，正常胆囊长正常胆囊长约约812cm，宽，宽35cm，容量，容量，约为约为3060ml。十二指肠解剖十二指肠解剖图图谭杰方提问谭杰方提问1.主要步骤主要步骤XX回答回答切除病变切除病变放置引流管放
9、置引流管关腹关腹消化道重建消化道重建切口选择切口选择消毒皮肤消毒皮肤进腹进腹探查探查谭杰方补充谭杰方补充（1）开腹开腹先将胃断端与空肠行端侧吻合递6*17圆针2/0丝线于胰腺上、下缘两侧做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；胆胰壶腹部解剖及手术切除范围入院诊断 梗阻性黄疸壶腹部周围肿瘤？术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合腹腔引流管、T管、胰腺管引流、胰断面引流管。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。2个吸引器、备足血源、代血浆、止血纱.现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断
10、端1cm处与胰腺距其残端1cm处吻合。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。密切观察病人病情、尿量、出血量、皮肤温度等。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。胰十二指肠切除术巡回配合:胰十二指肠切除术:是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量，约为3060ml。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。（4）壶腹
11、周围的十二指肠癌；（2）探查）探查（3 3）切除病变）切除病变初初 吻吻再吻再吻吻别吻别吻吻 别别胰胰肠肠吻吻合合胆胆肠肠吻吻合合胃胃肠肠吻吻合合肠肠肠肠吻吻合合（4 4）消化道重建）消化道重建胰空肠吻合胰空肠吻合 胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即端侧吻合两种，即Child和和Whipple法。现介绍法。现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处与胰腺距处与胰腺距其残端其残端1cm处吻合。处吻合。肝总管空肠吻合肝总管空肠吻合
12、因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端操作不难。在距空肠断端5 510cm10cm处选定吻合部处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用2020号丝号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆 肌层。单层间断缝合，效果亦很满意。肌层。单层间断缝合，效果亦很满意。肠肠吻肠肠吻合合胃空肠吻合胃空肠吻合 在距胆总管吻合口以远约在距
13、胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合空肠行端侧吻合消化道重建后简图消化道重建后简图T管胰管胃管引引 流流 管管 摆摆 放放 简简 图图 2个吸引器、备足血源、代血浆、止血纱.它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。引流管多，妥善固定防止受压，避免滑脱。术前访视:了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。（4）胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连；手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰
14、头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。确定（出院)诊断壶腹癌在距空肠断端510cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用20号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。皮肤巩膜黄染，腹部平坦，无肠型及蠕动波，未扪及包块，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝上浊音界位于右胸第五肋间，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。递6*17圆针2/0丝线于胰腺上、下缘两侧做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；（2）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；（2）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；胰腺
15、残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。递6*17圆针2/0丝线于胰腺上、下缘两侧做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；做好术中物流(无瘤）技术切断标本前先用纱布垫围好胰十二指肠周围，以保护手术野，断胰十二指肠后所用器械疑为污染，连同周围纱布一并撤除，更换另一套器械，更换手套。2.胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量，约为3060ml。（3）胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。胆胰壶腹部解剖及手术切除范围现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm
16、处与胰腺距其残端1cm处吻合。手术标本手术标本1.1.胰十二指肠切除术巡回配合胰十二指肠切除术巡回配合:XXXX回答回答(1)(1)术前准备术前准备术前访视术前访视:了解其心理反应，告知有关手术的注意事了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。树立战胜疾病的信心，减轻患者恐惧心理，稳定。树立战胜疾病的信心，减轻患者恐惧心理，稳定情绪。情绪。(2)(2)手术间和物品准备手术间和物品准备 术前半小时开启手术间层流，室温术前半小时开启手术间层流，室温2222一一2424，湿度，湿度50%50%一一60%60%。2 2
17、个吸引器、备足血源、代血浆、止血纱个吸引器、备足血源、代血浆、止血纱.谭杰方提问：谭杰方提问：(3)体位体位 患者平卧位，双手掌心向内压于躯干两侧患者平卧位，双手掌心向内压于躯干两侧，消瘦的患者双膝下垫软垫并固定。左侧背部，消瘦的患者双膝下垫软垫并固定。左侧背部垫一长方形橡皮枕，因手术时间较长，手术床垫一长方形橡皮枕，因手术时间较长，手术床应加垫啫喱垫，骶尾部垫压疮贴一张。手术床应加垫啫喱垫，骶尾部垫压疮贴一张。手术床可每可每2小时向左或向右倾斜小时向左或向右倾斜1520度，以预防压疮度，以预防压疮的产生。的产生。(4)建立静脉通道建立静脉通道 手术时间长，建立手术时间长，建立2条静脉通路，保
18、持输液通条静脉通路，保持输液通畅。术中根据血压、畅。术中根据血压、CVP等及时调整补液速度等及时调整补液速度（5 5）管道护理）管道护理 术前术前 留置针、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管。留置针、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管。术后术后 腹腔引流管、腹腔引流管、T T管、胰腺管引流管、胰腺管引流 、胰断面引流管。、胰断面引流管。（6 6）术中护理）术中护理 关注手术进程，根据手术需要及时提供护理、用物，关注手术进程，根据手术需要及时提供护理、用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量、皮肤温度等。手术用物多，应仔细清点术中出血量
19、、皮肤温度等。手术用物多，应仔细清点术中用物，确保手术安全。用物，确保手术安全。预防术中低体温的发生预防术中低体温的发生（7）术后交接）术后交接 提前联系提前联系ICU，备好呼吸机，与，备好呼吸机，与ICU护士交护士交接接病人病情、病人病情、皮肤情况、静脉管道、动脉通皮肤情况、静脉管道、动脉通道、深静脉通道、道、深静脉通道、尿量尿量、各种引流管（、各种引流管（T管管、胰腺管引流胰腺管引流、胆肠吻合口、胆肠吻合口引流管、引流管、胰肠吻合胰肠吻合口引流管）口引流管）。引流管多，。引流管多，妥善固定防止受压妥善固定防止受压，避免滑脱。病人物品做好交接。，避免滑脱。病人物品做好交接。谭杰方提问谭杰方提
20、问2.胰十二指肠切除术洗手护士配合要点胰十二指肠切除术洗手护士配合要点XX回答回答（1）用物准备）用物准备 常规腹部手术器械和物品，胆囊包，中弯常规腹部手术器械和物品，胆囊包，中弯包，悬浮拉钩，大包，悬浮拉钩，大S，无损伤组织镊，小直角，无损伤组织镊，小直角钳，钳，4/0、5/0普理灵，普理灵，4/0圆针可吸收线，硅胶圆针可吸收线，硅胶引流管，引流管，8号、号、12号红色橡胶尿管，号红色橡胶尿管，T管、腹管、腹腔引流管、直线切割器、超声刀。胆腔镜备腔引流管、直线切割器、超声刀。胆腔镜备用。用。5*12、5*14、7*20、8*24圆针，圆针，8*24角角针，针，20ml、50ml注射器。注射器
21、。（2）术中配合重要要点）术中配合重要要点切断胰腺切断胰腺 递递6*17圆针圆针2/0丝线于胰腺上、下缘两侧丝线于胰腺上、下缘两侧做做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；递电刀针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；递电刀于牵引线间切断胰腺，如断端出血，可用小于牵引线间切断胰腺，如断端出血，可用小针小线缝扎，递长平镊夹持硅胶管置入胰管针小线缝扎，递长平镊夹持硅胶管置入胰管暂时引出胰液。暂时引出胰液。胰空肠吻合胰空肠吻合 递电刀切开空肠，硅胶胰管自胰管残端递电刀切开空肠，硅胶胰管自胰管残端伸至空肠内作为支架，伸至空肠内作为支架，5/0无损伤缝线间断缝无损伤缝线间断缝合胰管与空肠黏膜，合胰管与空肠黏膜，5*12
22、圆针圆针0号丝线间断缝号丝线间断缝合全层。合全层。疑难病历胰十二指肠切除术的手术配合胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。肾功能、心电图、肺功能、心脏彩超结果正常T:36.递电刀切开空肠，硅胶胰管自胰管残端伸至空肠内作为支架，5/0无损伤缝线间断缝合胰管与空肠黏膜，5*12圆针0号丝线间断缝合全层。AST 36 U/L空肠与胆道、空肠和胃的吻合采用胃肠吻合针穿I号丝线一针一线全层间断缝合，每一针缝线给予术者纹钳按顺序夹住排好，或将夹住的血管钳的柄环穿在一把大钳子上以防混乱。腹部彩超：胰头下方实性占位性病变，胆囊增大、肝内外胆管、主胰管扩张。天门冬氨
23、酸氨转移酶272 U/L(1335U/L)天门冬氨酸氨转移酶272 U/L(1335U/L)引流管多，妥善固定防止受压，避免滑脱。预防术中低体温的发生（3）胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。递6*17圆针2/0丝线于胰腺上、下缘两侧做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；最后，间断缝合吻合口前壁浆防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆总管空肠端侧吻合胆总管空肠端侧吻合 松开胆总管近段血管夹，递尖刀于胰肠吻合松开胆总管近段血管夹，递尖刀于胰肠吻合口上方口上方510cm处纵向切开空肠，消毒小纱擦拭处纵向切开空肠，消毒小纱擦拭，递组织剪裁剪使其与待吻合部位口径
24、相当，递组织剪裁剪使其与待吻合部位口径相当，2/0 丝线连续吻合，小圆针丝线连续吻合，小圆针1号丝线加固缝合浆号丝线加固缝合浆肌层。肌层。注意事项注意事项术前做好手术器械准备，并分类放置，熟术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能。悉特殊器械的用法及功能。切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。分离血管过程中应精力集中、及时、准确分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，
25、用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备并准备20ml20ml注射器于术者打结时用盐水润注射器于术者打结时用盐水润湿术者手背。湿术者手背。术中小纱布的管理。术中小纱布的管理。空肠与胆道、空肠和胃的吻合采用胃肠吻合针穿空肠与胆道、空肠和胃的吻合采用胃肠吻合针穿I号号丝线一针一线全层间断缝合，每一针缝线给予术者纹丝线一针一线全层间断缝合，每一针缝线给予术者纹钳按顺序夹住排好，或将夹住的血管钳的柄环穿在一钳按顺序夹住排好，或将夹住的血管钳的柄环穿在一把大钳子上以防混乱。把大钳子上以防混乱。手术时间较长，洗手护士要保持手术野的燥及时铺盖手术时间较长，洗手护士要保持手术野的燥及时铺盖无菌手术巾。无菌手
26、术巾。做好术中物流做好术中物流(无瘤）技术切断标本前先用纱布垫围无瘤）技术切断标本前先用纱布垫围好胰十二指肠周围，以保护手术野，断胰十二指肠后好胰十二指肠周围，以保护手术野，断胰十二指肠后所用器械疑为污染，连同周围纱布一并撤除，更换另所用器械疑为污染，连同周围纱布一并撤除，更换另一套器械，更换手套。肿瘤切除后，应以生理盐水纱一套器械，更换手套。肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液布包垫保护周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。监督手术人员无菌操作。污染腹腔。监督手术人员无菌操作。妥善保管手术标本。妥善保管手术标本。入院时入院时 ALT ALT 640
27、.00 U/L 640.00 U/L AST AST 272 U/L272 U/LTBil TBil 192umol/L192umol/LDBil 147umol/LDBil 147umol/LIBil 44.97umol/LIBil 44.97umol/L出院时出院时 ALT ALT 4949.00 U/L .00 U/L AST AST 36 36 U/L U/LTBil TBil 65.765.7umol/L umol/L DBil DBil 53.453.4umol/Lumol/LIBil IBil 12.3312.33umol/Lumol/L肝功肝功检查结果对比检查结果对比谭杰方：谭杰方：
