1、常见症状的诊疗要点 第一节 发热 正常人体温为37oC左右(3637oC，系指口 腔温度；肛温高0.30.5oC；腋温低0.5oC)；昼夜差别不超过1oC。凡体温高于37.6oC或日差1oC者称发热。发热在38oC以内为低热；38oC 39oC为中等 度发热；39oC以上为高热。热程在2周以内为 短期发热，2周以上为长期发热。一.病因：临床上分感染性发热和非感染性发热 1.感染性发热：占首位，约近半数。各种病原体都能引起感染性发热，如病毒、支原体、立克次氏体、螺旋体、细菌、真菌、寄生虫等。常发生于感染性疾病 结核病：引起长期发热的结核病主要是粟 粒性结核。是由肺结核病灶经血道扩散形成，可累及肝
2、、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包 等。表现为粟粒大小的多发病灶。2伤寒、副伤寒：国内仍可见到，临床表现多 典型，确诊要靠伤寒血清凝集反应和血培养 发现伤寒杆菌。3感染性心内膜炎：原先有先天性心脏病或风 湿性心脏病，突然出现长期发热，白细胞增 多，进行性贫血，心脏杂音等，反复血培养 可确诊。4败血症：是由于某一感染灶的病原体入血而 形成的一种严重感染性病变，有时除了发热 没有其它症状。病原体不同发热的热型也 不同。疟疾：由疟原虫引起，可呈长期持续发热，但 有其特殊的伴随症状，确诊可作骨髓穿刺，也 可作抗疟治疗观察。腹腔内脓肿：以肝脓肿与膈下脓肿为多见，伴 有其它感染症状，确诊可作穿刺或超声波检查。
3、胆道感染：常见胆囊炎、胆石症，可有持续性 发热，伴有恶心、呕吐、黄疸等症状，同时有 白细胞和碱性磷酸酶升高。泌尿道感染：多见于已婚女性、老年前列腺肥 大或有血尿病史者，常有腰部不适，尿常规 异常。2.非感染性发热：常见于下列几种疾病 肿瘤性发热(约占20%)：是肿瘤细胞刺激机体 引起的发热。如淋巴瘤，发热是首发症状：肝 癌，发热是早期的主要表现(甲胎蛋白测定)；恶性组织细胞增多症也可以发热为主要表现；其它肿瘤都可引起长期发热。结缔组织血管性疾病(约占20%)：是抗原抗 体免疫复合物引起的发热。如系统性红斑狼 疮，发热是首发症状，后期可有关节痛及多 器官功能损害；类风涅性关节炎，关节表现 轻微，
4、但有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、虹膜睫状体炎等；药物热，用药时发 热，停药后热退。其它(占10)：如甲亢、水肿是有产热增多和 散热减少所引起；中暑、安眠药、中毒等是由 体温调节中枢功能失常引起；还有一些原因不 明的发热。二.诊断要点：1.病史：注意发热的规律和热型，详细了解伴随症状，了解预防接种史和传染病接触史。2.体查：注意测量体温，观察皮肤色泽，有无皮 疹及紫斑，检查有无心、肺、腹、肝、胆、神 经系统体征。3.化验及特殊检查：需做血、尿、粪常规化验；同时根据初步印象选择特殊检查手段。如怀疑 自身免疫病(狼疮、类风湿)，作血沉、血清免 疫学检查；怀疑肝胆疾病，做肝功能检查；怀 疑肿
5、瘤，应做x线检查、超声波、内窥镜、活组 织检查等。4.治疗性试验：经多方检查仍不能确诊而疑为某 种疾病，可用特效药试验治疗。如疑为结核，可用抗结核药治疗。一般治疗：卧床休息，增加营养，补充维生脱去污染衣服，用肥皂水或微温水冲洗，也它包括普通感冒、扁桃体炎、咽炎、喉炎、用靠椅抬着走(图47)。亦可用异丁苯丙酸(布洛芬)，每日总量如喜食泥土、炉渣、粉笔等。6KPa(95mmHg)；全身应用抗生素，直至局部病变消失，同时治到小腿，轻度曲张可长期应用，减轻症状，防血象检查：急性期有白细胞数增高。受体阻滞剂，如倍他洛克；(4)适当应用碱性药物。对紧急情况应给予对症处理，如中署高热；损伤根据伤部是否与外界
6、相同分两类性缩窄性心包炎)等。三.治疗药点(原则)：1.积极查明原因，进行病因治疗。为了不干扰热 型，体温在38.5oC以上，不必做退热治疗。2.病情严重者，疑有感染而未明确感染部位者，在获得必要的试验室检查和各种采集标本后 (血、尿、痰、穿刺液等)，可用相关的抗生素 治疗，同时也可应用激素治疗，以防止高热抽 风，减轻毒血症。3.对紧急情况应给予对症处理，如中署高热；术后高热；高热谵妄；婴幼儿高热等，T39oC或更高，应予以降温。降温措施包括：物理降温用冰水或冷水湿敷前额或大血 管处，温水酒精擦浴有较好的效果，可望短期 内降温。化学降温可适量选用退热药，如APC、安乃近、布洛芬口服或复方氨基比
7、林、复方奎宁肌注；极度虚弱者为防止虚脱，剂量 宜小。第二节 头痛 头痛为一常见症状，他不仅是某些疾病的主要表现，而且是某些严重疾病或慢性疾病突发的早期症候。在临床上，头痛的类型很多，常见的有以下几种：一.偏头痛 1.病因：复杂，可能由发作性血管舒缩障碍、生化改变、遗传因素、内分泌因素、变态反 应等引起。2.诊断要点：青春期发病，女性较多，常有家族史。头痛呈发作性，可有先兆如闪光、暗点、半身麻木。头痛呈搏动性每次持续半至数小时，头 痛剧时可伴恶心、呕吐。间歇期病人完全正常。头痛发作初期用麦角胺治疗多数有效。3.处理要点：一般发作可用各种镇静剂及止痛剂 头痛发作严重时，于发作初期即服咖啡因麦 角胺
8、1片，如无效，半小时后可再腥一片。患有严重高血压症、闭塞性血管疾病及孕妇 禁用 苯噻啶(0.5lmg,Tid)，可预防和减轻偏 头痛发作。复方羊角冲剂，一包，bid 二.血管性头痛 由于血管运动失调所引起的头痛。1.病因：可由于全身感染发热、缺氧、一氧化 碳中毒、贫血、血红蛋白增多症、红细胞增多 症、低血糖、高血压症、甲状腺功能亢进等引 起(可能是血管收缩痉挛所致)。2.诊断要点：头痛呈胀痛、搏动，跳动性质，无神经系统 定其它体征。根据原发疾病的临床征象作病因诊断。3.处理要点 病因治疗。对症治疗：各种止痛镇静剂。三.颅压增高性头痛 1.病因：只要能引起颅内压增高的疾病，均可引起此 种头痛，常
9、见的病因为颅内占位性病变。2.诊断要点：渐进性、持续性头痛。头痛剧时可伴有喷射性呕吐，用力时头痛 加剧。可有视乳头水肿及神经系局灶性体征。其他辅助检查(如腰穿及头颅平片等)发现 有颅内压增高征。3.处理要点 病因治疗。对症治疗：a.50%葡萄糖40-60ml，iv，bid-tid。b.20%甘露醇250ml，iv,gtt，每日1-数次。c.三氨喋啶50-100mg，tid，po。d.双氢克尿塞25mg，tid，po 四.紧张性头痛 1.病因：由焦虑、忧郁、精神紧张引起，也可由头、颈、肩部的姿势不正引起这些部位的肌肉持 久收缩，产生头痛。2.诊断要点：长期慢性持续性头痛，位于两侧额部、枕后 和颈
10、项部，呈紧箍感；局部肌肉可有按痛；3.处理要点：病因治疗：对症治疗应用镇静止痛剂；针灸、理疗。五.五官疾病及牙病引起的头痛 常有五官疾病和牙痛的存在(眼部疾病 青光眼、眼眶病；耳源疾患感染、肿瘤、耳咽管阻塞；鼻及鼻窦疾病鼻窦炎、鼻 咽癌等)；处理也是一般处理手段病因治疗；镇 静止痛的对症治疗。第三节 腰痛 腰痛，又称腰背痛，是一种临床症状，指 的是背部、腰部以及臀部的疼痛，有时尚可以 放射至大腿后方。一.病因：(一)由于腹部或盆腔内脏的病变所引起 1.消化系疾病，如胰腺炎、胆囊炎、胆石症及 胃后壁溃疡等。2.泌尿系疾病，如肾下垂、肾结核及肾肿瘤等。3.女性生殖系疾病,如盆腔炎,子宫位置不正等。
11、4.其他，如后腹膜肿瘤，腹主动脉瘤等。(二)由于脊柱本身的疾病或附于其上的软组织病 变所引起 1.脊柱骨病，如结核，化脓性炎症，肿瘤及强 直性脊柱炎等。2.脊柱骨折或附丽其上的软组织损伤性病变，包括腰肌劳损，腰椎间盘突出症等。3.脊柱先天性畸形或功能性缺陷，如脊柱侧弯、半椎体畸形。卧床休息，有失水者应补液，保持电解质强的松10mg，tid，强的急性心力衰竭引起的晕厥常表现为面色苍白、畅，必要时给予镇静药。去除变应原避免可疑食物和药物，消除粪便隐血试验：溃疡活动期可呈阳性。菌多为金黄色葡萄球菌。形成的一种严重感染性病变，有时除了发热卡那霉素(K)0.后多数又转为阳性。惊蹶(巴比妥类、异烟肼)。局
12、部出现红、肿、痛的小结节，渐肿大，呈长期抗甲状腺药物治疗无效或反复发作.1030mg/d，若为叶酸拮抗剂所致者给四氢在日常生活和工作中，我们常会遇到很多形 二.处理原则：对于因腹部或盆腔内脏病变所引起的腰痛，应处理用原因，对于脊柱骨病变或因畸形造 成的腰痛，不同病因有不同的处理方法 腰肌劳损腰肌劳损 急性腰扭伤未获及时治疗，使损伤未修复或 反复多次的轻度损伤都可引起腰肌损伤。一.诊断要点：1.外伤史：急性损伤常有典型的外伤史，而慢 性损伤常不能问出，但可能有长期处于固定姿 势下工作的病史。2.疼痛的部位在背、腰及臀部，可向下肢放射；腰骶椎棘突上、棘突间、第三腰椎的横突处、骶髂关节处、髂翼下方等
13、特定部位常可扪及压 痛点，常伴肌痉挛。3.直腿高举试验大多为阴性，皮肤感觉及腱反射 一般无改变。4.X线检查仅可发现脊柱曲度改变，如生理性前突消失，脊柱侧弯等。二.处理原则:治疗方法颇多，但没有一种是特效的。在不同的病人身上或在同一病人的不同阶段需选择不同的方法。1.适当的休息.急性损伤者,常需要卧床休息数天,对于慢性损伤者,可用石膏腰围固定1-2月。2.药物的选择.腰痛部位外敷伤膏;内服活血化 瘀的药物,如七厘散,伤科七味片,三七片等。3.封闭及针灸治疗.在压痛点可用醋酸氢化考的 松0.5ml加1普鲁卡因3-5ml作封闭;压痛点 不明确者，用针灸治疗更好。4.手法、推拿或理疗.适用于疼痛范围
14、广泛者。5.慢性腰痛患者，应作体育疗法、太极拳等，锻炼背部肌肉。腰椎间盘凸出症腰椎间盘凸出症 一.诊断要点：1.发病年龄以中年人为多见，20岁以下、50岁 以上者少见，大多有外伤史。2.往往先腰痛，以后向臀部及下肢放射，在腹 内压增高时(咳嗽、排便)，疼痛加剧。3.脊柱常有侧弯，腰部活动受限，在L4-5或L5-S1处可有压痛，且向下肢放射，在臀部及腿 后方坐骨神经处也有压痛。4.直腿抬高试验及加强试验大多为阳性。图 5.小腿外侧及足背皮肤感觉减退。6.x线检查，可见脊柱侧弯、椎间隙狭窄及骨质 增生等间接征象。二.处理要点：(一)非手术治疗：1.绝对卧床休息24周，常可使症状缓解，以 后再用石膏
15、固定；2.骨盆牵引，重量自15Kg开始，可增加到30Kg，视反应而定；3.推拿治疗，大多数患者均可以经推拿而治愈，因此，推拿常可作为非手术治疗的主要手段。(二)手术治疗 1.手术指征：非手术治疗无效而症状严重者；非手术治疗虽有效，但经常反复发作者；有排尿障碍者。2.治疗方法：切除突出的髓核，以解除对神经 根的压迫。第四节 晕厥 是一过性脑供血不足所引起的短暂性意识丧失。一.病因：1.心源性晕厥：由于急性心脏排血障碍及严重的 心律失常所引起。2.血管抑制性晕厥：最常见，主要是因为某些因 素的刺激使小血管扩张，造成急性脑缺血所致。3.直立性低血压：由于植物神经系统疾病、手术 切除交感神经或应用交感
16、神经阻滞药后、久病 虚弱的、晚期妊娠者等。4.颈动脉窦晕厥：即颈动脉窦综合症，由于衣 领过紧或快速旋颈时，颈动脉窦受压过大而 导致。5.脑血管阻塞性晕厥：见于广泛性脑血栓形成 等。6.血液或代谢因素所致的晕厥：见于过度换气、低血糖、严重贫血及缺氧。7.神经精神原因所致的晕厥：见于癔病、癫痫 等。二.诊断要点：1.急性心力衰竭引起的晕厥常表现为面色苍白、紫绀、气急、颈静脉怒张等;急性血管功能不 全引起的晕厥常有面色苍白明显,但无紫绀和 气急等;其它心源性晕厥都伴有相对应的异常，如心脏扩大、心脏杂音、心律失常、心电图异 常。2.低血压引起的的有血压降低，高血压引起的有 血压升高。3.低血糖引起的有
17、血糖的降低。4.血管抑制性常见于青少年，女性多见。发作前 有情绪紧张，还伴有全身症状，晕厥数秒或数 分后清醒，醒后有乏力、头痛、恶心等症状。5.体位性低血压晕厥发生在突然站起的过程中。6.脑动脉粥样硬化性晕厥多发生在60岁以上老年 患者，常有全身动脉硬化的诊断。7.有晕厥现象，排除其它疾病，做摇头试验即摇 头运动与颈部过旋运动，若有症状或血压脉搏 变化，提示颈动脉窦过敏或脑血管阻塞性病变。三.治疗要点：1.病因处理：根据不同病因进行治疗。血管抑制性晕厥如果发生频繁，患者应避免 劳累和久立。对频发体位性晕厥可穿弹力长袜、腹带结扎，可给高盐饮食、补中益气汤、麻黄素5mg,tid,氢化可的松0.51
18、mg,bid.对颈动脉窦晕厥可用阿托品注射或服用麻黄 素、异丙肾上腺素。对高血压、低血糖、心律失常及其它心血管 疾病应做相应的处理。2.对症治疗：发作时取卧位，头低脚高位。松领、保持呼吸道通畅，测血压、脉搏、心 律心率、心电图。针刺人中、百会、合谷、足三里、内关等穴 位。第五节 咯血 是指喉以下呼吸道或组织出血，经口咳出。咯血量的多少随疾病的原因和病变的性质而不 同，少则痰中带血，多则大口涌血，小量咯血 100ml，中量100500ml，大量500ml。一.病因：1.肺部感染性疾病：肺结核、支气管扩张、肺 脓肿、肺炎、支气管炎等。2.肺部肿瘤：支气管肺癌、肺部转移癌、支气 管息肉等。3.心血管
19、病：二尖瓣狭窄、肺动静脉痿等。4.其它：如支气管异物、支气管胸膜瘘、动脉 瘤穿破等。二.诊断要点：1.询问病史，体格检查，测量血压、脉搏、呼 吸，注意血压波动和呼吸道通畅情况。2.进行胸部x线检查，及早作出诊断。三.处理要点：根据病人具体情况采取综合治疗措施.1.小剂量咯血：应找出出血部位和原因，进行 病因治疗，痰中带血不必特殊处理。2.中等和大剂量出血：使病人镇静，消除其紧张心理并和医务人员 合作。预防和解除气道阻塞：病人卧床，取头低脚 高位，并尽可能侧卧，以使可能出血处位于 下方以减少血液进入健侧支气管的机率。在 病员近处宜备好吸氧器、气管导管等以应急 用。可待因、吗啡等有可能抑制呼吸中枢
20、的 药物应慎用。咯血量超过100ml者，应静脉保留输液管，随 时输液或输血以维持血压，同时随时测记血 压、咯血量、呼吸等变化。止血药物的应用：a.垂体后叶素注射液5-10u加入20-40ml生理盐 水或20葡萄糖液，缓慢静注；反复咯血者，以10-20u加入5葡萄糖液500ml滴注。b.普鲁卡因250-300ml加入5葡萄糖液500ml滴 注。c.鱼精蛋白硫酸盐注射液50-100mg加入20葡 萄糖液40ml缓慢静注，bid，连续应用不过3 天，对凝血机制障碍或肝功能不全的中小量 咳血效果较好。d.其它止血药：也可应用其它止血药如VitK、止血敏、安络血等第六节 呕血与黑便 上消化道(食管、胃、
21、十二指肠、胰腺及胆管)出血经口腔呕出者，称为呕血，上消化道出血经胃酸及肠道细菌作用，血液中的钙变为硫化钙，排出时呈黑便；一般来说幽门以上出血易致呕血，幽门以下出血则易致黑便。一.病因：(一)胃肠道疾病：1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤等。2.胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急慢性胃 炎、胃粘膜脱垂、胃癌、十二指肠炎等。3.空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、肿瘤、出血坏死性肠炎等。4.胆、胰疾病：胆管胆囊结石、癌肿、胆道蛔 虫病、胰腺癌、急性胰腺炎等。(二)肝脏疾病所致门脉高压，引起食管胃底静脉 曲张破裂。如肝硬化、肝癌、门静脉炎、门静 脉血栓形成等。(三)全身疾病：如白血病、血小板减少性紫癜
22、、DIC、动脉粥样硬化、系统性红斑狼疮、应急 性溃疡等。二.诊断要点：1.询问病史，了解有无与出血相关的原发病史，体查有无原发病的表现。2.临床表现：(1)呕血与黑便：短时间内呕出大量鲜红色血，多为门静脉性肝硬化合并食管胃底静脉曲 张破裂；呕出暗红色或咖啡样胃内容物者，多为胃部疾病所致；以黑便为主者，多为十 二指肠溃疡及胆道出血。(2)失血性周围循环衰竭：如呕血伴有头晕、口 渴、心悸、无力、面色苍白、手足厥冷、血 压下降等，说明有周围循环衰竭。(4)出血后表现：出血后疼痛缓解者，多见于溃 疡病；不缓解者多见于胃癌；出血伴有发热、右上腹痛者、多见于胆道出血；伴有腹水、昏迷者，多见于肝硬化等。3.
23、辅助检查：1)粪便外观是否呈柏油样，大便或呕吐物隐血 试验是否为阳性。2)肝功能检查是否有异常；3)胃液分析、胃纤维镜、十二指肠镜、钡餐透 视是否有胃肠疾病；4)B超检查是否有腹部包块。三.治疗要点：1.病因治疗 2.一般治疗：卧床休息、禁食、保持呼吸道通 畅，必要时给予镇静药。3.补充血容量、纠正休克。(1)脱水时给予5葡萄糖盐水、低分子右旋糖 酐、706代血浆等静脉输注。(2)血红蛋白低于90gL，收缩压低于 12kPa(90mmHg)时，应予输全血，至血压恢 复,但应防止输血辅液过急，以免发生急 性肺水肿。(3)酌情选用血管加压药，如阿拉明、去甲基肾 上腺素等。4.止血治疗：(1)止血药
24、可选用：肌肉注射维生素K、安络血，止血环酸、去甲基肾上腺素等；(2)用Y形胃管以40C冰水或冰盐水反复灌洗胃部。(3)凝血酶8000U加生理盐水印60ml口服，tid。(4)善得定、施他宁、立止血等静脉滴注或肌肉 注射；也可用三枪管压迫止血；还可用中药、三七粉等。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 呕血呕血 咯血咯血 出血基本疾病出血基本疾病 消化溃疡，肝硬化，消化溃疡，肝硬化，肺结核，支扩，肺癌，肺结核，支扩，肺癌，急性胃粘膜损伤，胃癌等急性胃粘膜损伤，胃癌等 二尖瓣狭窄等二尖瓣狭窄等 出血方式出血方式 呕出呕出 咳出咳出 出血先兆出血先兆 恶心，上腹不适或疼痛，恶心，上腹不适或疼痛，咳嗽，喉
25、痒，胸闷等咳嗽，喉痒，胸闷等 头晕，心悸，晕厥等头晕，心悸，晕厥等 出血物性状出血物性状 棕褐色，咖啡样，酸性，棕褐色，咖啡样，酸性，鲜红色，有痰，碱性鲜红色，有痰，碱性等等 有食物有食物 出血后情况出血后情况 伴有黑便伴有黑便 有血丝痰，无黑便有血丝痰，无黑便 第七节 黄疸 黄疽既是症状也是体征，因胆红素代谢障碍，致血液中胆红素浓度增高，而使粘膜及皮肤染 成黄色。正常血清胆红素低于1mg，2mg 时,临床上出现黄疸(显性黄疸);1x 2mg，胆红素升高，但无表现，称隐性黄疸；服用大 量胡萝卜素(胡萝卜、南瓜等)，也可使皮肤黄 染，但血清胆红素不升高，称假性黄疸。一.病因、分类及诊断要点：1.
26、溶血性黄疸：是大量红细胞破坏所致。常见的病因有遗传 性球形红细胞增多症、自体免疫性溶血性贫血、误输异型血、蚕豆病、某些药物或化学晶中毒 (如伯氨喳啉、磺胺药引起的溶血)等。诊断有两点依据：(1)有急性溶血的临床表现。如寒颤、高热、恶 心、呕吐、血红蛋白尿等。(2)一般黄疽较轻，皮肤无瘙痒。血清总胆红素增高以间接胆红素 增高为主，占总胆红意的75以上。尿中尿胆 原增加，血红蛋白尿潜血阳性。2.肝细胞性黄疽：因肝细胞摄取、结合及排泌胆红素能力障碍 所致。常见病因有急、慢性病毒性肝炎、肝硬 化、肝痛、某些全身化学晶中毒(如四氯化碳、酒精、异烟肼、利福平等)。诊断依据：(1)有肝功能减退的表现，如厌食
27、、恶心、呕 吐、肝区胀痛、腹胀、腹泻等消化道症状，严重者可有出血倾向、腹水、高热等。(2)肝大、肝区压痛。(3)皮肤发黄色，皮肤有瘙痒。(4)血清游离与结合胆红素均增多,后者占30 以上。尿胆原增加，尿胆红素阳性。(5)肝功能化验明显异常(血清转氨酶增加,絮 浊试验阳性，凝血酶原时间延长，血清碱性 磷酸酶稍高，胆固醇含量正常或降低。3.阻塞性黄疽(胆汁淤积性黄疸)：因胆汁排泄通道受阻引起的黄疸。分肝外梗 阻和肝内梗阻两类(1)肝外阻塞：常见于胆囊炎、胆石症、胰腺癌、壶腹周围癌、肝癌、各种原因所致肝门淋巴结 肿大等。(2)肝内阻塞：常见疾病有肝内胆管结石、毛细 胆管性肝炎、局部占位性病变等。诊断
28、要点：(1)血中总胆红素增高，以直接胆红素为主。尿 中胆红素阳性。(2)血清碱性磷酸酶明显增高，胆固醇、转氨酶 增高。(3)有原发疾病的相应表现。如胆囊炎和胆石症 有x线、造影、B超等异常表现；胰头癌有钡餐 十二指肠框增大；总胆管癌及壶腹癌在十二指 肠引流液中可见癌细胞、胆汁可呈血性。二.治疗要点:1.病因治疗:如溶血性黄疸首先要治疗溶血；肝 细胞性首先要治疗肝病；阻塞性首先要解除 阻塞病因等。2.支持疗法：给予高蛋白、高糖、低脂肪饮食 或静脉输入葡萄糖。3.有出血倾向者，可肌肉注射维生素K类。4.肾上腺糖皮质激素及苯巴比妥，对酶缺陷所 致黄疽疗效显著。5.中医治疗：中医在退黄方面有很有效的方
29、剂。如肝 细胞性黄疽属阳黄，可用清热泻火、利湿 舒肝的茵陈蒿汤治疗；对癌瘤性黄疽属阴 黄，可温阳利湿、舒肝化瘀，常用茵陈术 附汤治疗。第八节 水肿 水肿是指血管外组织间隙有过多的液体积 聚。视病变不同可为全身性或局部性。水肿 主要是由于血管内外卸转移失去平衡或钠水 过分潴留所致。一.病因：1.全身性水肿 (1)心源性水肿：见于各种原因所致的心脏疾 病引起的心力衰竭(如风心病、肺心病、高 心病、心肌炎、心肌病等)及心包疾患(如慢 性缩窄性心包炎)等。(2)肾源性水肿：见于急慢性肾炎、肾病综合 征等。(3)肝源性水肿：见于原发性肝癌、肝硬化等。(4)营养不良性水肿：见于慢性腹泻或慢性消 耗性疾病。
30、(5)其它：内分泌性水肿如甲状腺机能减退症、垂体前叶机能减退症。经前期及妊娠水肿、特发性水肿。2.局限性水肿(1)局部感染：血栓性静脉炎、丹毒、蜂窝组 织炎、蚊虫叮咬等。(2)静脉回流障碍：上腔静脉血栓形成或下腔静 脉血栓形成、肿瘤压迫、静脉曲张等。(3)淋巴回流障碍：慢性淋巴管炎、丝虫病。(4)变态反应：过敏性水肿、接触性皮炎等。二.诊断要点：1.心源性水肿：首先发生在身体下垂部位，多 在晚上出现，常从下肢起始，逐渐延及全身。常伴心衰的其他症状(如呼困、颈静脉怒张、肝大)和体征。2.肾源性水肿：首先出现晨起眼脸及面部水肿，常伴肾脏疾病的症状及体征(如腰痛、高血压、蛋白尿、管型尿、低蛋白血症)
31、。3.肝源性水肿：以腹水较常见，可有蜘蛛痣、肝掌、静脉曲张、脾肿大等表现，肝功能试 验异常。4.营养不良性水肿：水肿从下肢开始，逐渐蔓 延，有苍白、消瘦、体重减轻及其它营养缺 乏的表现。5.上腔静脉综合征：表现为面部、上肢、上胸 部水肿、并有颈静脉及上胸壁静脉曲张。6.下腔静脉阻塞综合征：下肢与阴囊水肿伴腹 胀、腹壁静脉曲张。三.治疗要点：1.治疗原发病。2.必要的对症治疗(消肿治疗、利尿剂应用)。3.全身性水肿 适当限制Na盐摄入，可给予KCl、VitB1口服 水肿明显者可用小剂量双氢克尿塞口服；4.功能性水肿：特发性水肿，可用苯丙胺，效果不佳者可用 小剂量双氢克尿塞；经前期水肿，经前10天
32、少食食盐，加入少量 KCl；经前10天口服甲基睾丸素。第九节 血尿 血尿即尿中有红细胞出现，根据血尿的严重 程度可分肉眼血尿和镜下血尿。一.病因：1.泌尿系统疾病：肾小球肾炎、肾结核、肾结石、肿瘤、泌尿系损伤感染等。2.全身性疾病：指血液性疾病，如血友病、白血 病、紫癜等。二.诊断要点：(一)病史 1.性别与年龄：新生儿肉眼血尿常见于败血症；儿童镜下血尿多为急性肾炎；青壮年血尿多为 结石、肾炎；育龄妇女血尿多为尿路感染；老 年男性血尿可见于前列腺肥大、炎症或癌肿等。2.血尿与排尿的关系：排尿初血尿多为前尿道 病变，如炎症、结石、异物、息肉等；排尿末 血尿可见于后尿道、膀胱底部的炎症、息肉或 肿
33、瘤等；全程血尿常见于膀胱、输尿管及肾脏 的炎症、结石和肿瘤等。3.疼痛部位与血尿的关系：肾区疼痛可见于肾 结石、肿瘤或感染；输尿管部位疼痛，多见于 输尿管结石、炎症；小便时疼痛常见于急性下 尿路感染。4.尿液色泽、性状与出血器官的关系：肾性血尿 多为暗红色及云雾状尿；膀胱出血，越到终末，血色越深；鲜红色血尿，大多来自膀胱、尿道 或肾和输尿管有大量出血。5.血尿与体位的关系：血尿、腰痛若在卧床休息 后好转或消失，在体力活动后即加重，则肾下 垂可能性较大。运动性血尿及其它病变如输尿 管结石也可有此现象。6.血尿与浮肿的关系:血尿伴眼睑浮肿者，多 为急性肾炎。7.血尿伴其它部位出血:多见于血液病，也
34、可 见于败血症、感染性心内膜炎等。(二)体格检查：1.伴有高血压、浮肿者，多为急慢性肾炎。2.肾区叩痛、膀胱区压痛 见于肾盂肾炎、膀胱 炎等。3.肛诊触及肥大的前列腺或质硬的包块，可能为 前列腺肥大或癌肿。4.触及腰部包块多为下垂的肾脏，即肾下垂。(三)其它检查:根据伴随症状，可做相应的其 它检查(如B超及内窥镜检查等)以明确诊断。三.治疗要点：1.病因治疗。2.避免应用肾毒性药物。3.对症支持治疗包括解痉止痛、止血、抗休克 等治疗，必要时给予输血等。第二章 危重急症的抢救与处理 第一节 心跳骤停与复苏 是由各种不同病因引起的心脏突然停止有效 排血，致全身供血中断、组织严重缺血、缺氧 的综合征
35、。一.病因：1.心源性()冠状动脉粥样硬化性心脏病，尤其是急性心 肌梗塞(删)时，常因室颤而发生心脏骤停。(2)心肌病变，包括病毒性心肌炎及心肌病，常 因完全性房室传导阻滞或室性或室性心动过 速而导致心脏骤停。(3)其它心脏疾患，包括风湿性心脏病、心脏粘 液瘤、心包炎等，在严重心肌缺血、心力衰 竭及心率失常时，极易导致心脏骤停。2.非心源性(1)物理性因素：如触电、雷击、溺水、自溢、创伤等原因，直接或间接的作用于心脏，使之骤停。(2)化学因素：某些药物中毒，如氯化喹林、洋 地黄类、奎尼丁、灭虫宁等中毒，可引起严 重心率失常所致。(3)生物因素：如蜂螫、毒蛇咬伤以及某些生物 制剂所致的变态反应也
36、可引起心脏骤停。二.诊断要点：1.主要诊断依据：突然意识丧失或全身抽搐；大动脉搏动消失；心音消失。2.次要诊断依据：呼吸停止或断续；瞳孔散大、固定，反射消失；面色苍白、全身紫绀。3.辅助诊断依据：心电图检查 心室颤动；心室停搏或慢而无效的室性自主律 三.治疗要点：1.心脏复苏：复苏的方式 心前区扣击：最好是在心脏停跳后一分钟之 内进行。方法急救者一手置于病人心前区，另一手握拳扣击手背数次；若无反应可重复2 3次；若仍无心跳，应立即进行有效的体外 心脏按摩。胸外心脏按压：病人仰卧于硬板之上，急救者站或跪在患者 一侧，或骑跨在病人身上，两手相叠，手掌根 部置于患者胸骨下方，用力下压，使胸骨下半 部
37、及相邻肋骨下陷陷4cm左右，然后突然放松，使被压部位自然弹起，有节奏地80100次/分，均匀按压，必要时可同时作人工呼吸(作肺复苏 术)；小儿可单手按压。若有效，则恢复自动呼 吸和心跳；若无效，则可进行胸内心脏挤压。胸内心脏挤压(一般很少进行，多用电除颤)：其指征为 a.原来心脏是健康的，胸内心脏挤压尚有心脏 复苏可能者；b.心包填塞；c.严重的胸廓畸形；d.胸外心脏按压使伤势加重者，如胸部挫伤等。由于此法需开胸，需要一定的技术和器械，故多在手术过程中使用。静脉或气管内滴注复苏药物：在胸外按压及肺复苏后仍无心跳者，可使用 心脏复苏药物。一般采用锁骨下静脉注射复苏 药物肾上腺素1mg，阿托品1m
38、g，2利多卡因 100mg；但在紧急情况下可采用气管内滴注上 述药物，也可同时进行，效果更好。电除颤：快速性心律失常，药物治疗无效者，均为电 复律的适应证。现一般主张在未作心电图前先 做除颤，以提高室颤病人的抢救成功率。3.纠正酸中毒 (1)保持呼吸道通畅，充分供氧；(2)加强辅助呼吸，促进CO2排出；(3)维持有效循环；(4)适当应用碱性药物。4.人工呼吸与肺复苏：呼吸停止者应立即作口对 口或口对鼻的人工呼吸，行肺复苏。若同时进 行心肺复苏，则两者的比例为4-5：1。5.复苏后处理：纠正休克或低血压(扩容、纠酸、血管活性药、强心药、肾上腺皮质激素等)；在心点图监测下纠正各种心律失常；维持有效
39、呼吸(应用呼吸兴奋剂、保持呼吸道 通畅，气管切开或气管插管等)；防治并发症(水肿、DIC、肾衰、继发感染等)。第二节 窒息 窒息是由于各种原因所致的呼吸停止，主要 是由于喉、气管及支气管的急性阻塞、急性呼 吸中枢受损或周围性呼吸衰竭所致。当呼吸停 止，心跳仍在或刚停止时，应立即进行有效的 人工呼吸，积极抢救病人的生命，以免因组织 缺氧而造成损伤；当呼吸和心跳都停止时，在 进行人工呼吸的同时，进行心脏按摩，并抬高 患者的腿，以增加回心血量。一.病因：麻醉、手术中意外、煤气中毒、药物中毒、触电、溺水、呼吸道异物、新生儿血或羊水吸 入、自溢的等都可引起窒息。二.诊断要点：l.病史中有引起窒息的各种病
40、因存在，如气管 异物、喉阻塞、触电、溺水、煤气中毒等。2.在上述病因存在的情况下，病人常突然发生极 度呼吸困难或剧烈呛咳、气急、喉鸣、声嘶，面部表情极为痛苦，很快面色灰白转为青紫，意识丧失，甚至抽搐、昏迷。若不能迅速消除 致病因素，病人将因严重缺氧，表现为呼吸快 而浅或不规则,跳快而无力或心律不齐、面色 苍白、冷汗淋漓，重者血压下降、呼吸、心跳 停止，并迅速出现酸中毒、肺水肿、脑水肿等 继发性改变所引起的继发症状。三.处理要点:1.对呼吸道阻塞所致窒息者，应先清除呼吸道 异物,解开衣领，确保呼吸道通畅，再行人 工呼吸；2.抢救溺水窒息时，将病人腹部垫高，胸及头 部下垂或抱住病人腿部，用肩将病人
41、以腹为 接触点扛起，胸及头部下垂，并走动或跳动 进行“倒水”。3.煤气中毒时，迅速打开门窗，置病人于室外，再进行人工呼吸。4.呼吸道异物引起窒息者除进行人工呼吸外，应同时立即设法去除异物。5.新生儿室息要吸除呼吸道积血和羊水，再进 行人工呼吸。6.必要时要心肺同时复苏。7.吸氧。第三节 急性中毒 各种对机体有害的化学毒物进入机体所引起 的病理综合症。一.诊断要点:(一)询问病史：尤其是护送人诉述，为主要诊断 方法。从事工种、毒物接触和生产性事故常为 职业中毒的诊断线索。(二)熟悉各种中毒征象，有利于确诊。1.呼气或呕吐物气味如苦杏仁味(氰酸类)、蒜 臭味(有机磷农药、砷)、甜味(氯仿)、臭皮蛋
42、 味(硫化氢、二硫化碳)等。2.皮肤颜色改变如潮红色(阿托晶类,酒精中毒)、樱桃红色(一氧化碳、氰化物中毒)、青紫色 (硝基苯、苯胺、伯氨哇啉中毒)3.皮肤、粘膜溃疡(强酸、强碱、氢氟酸中毒)。4.过度出汗(有机磷农药中毒)。5.皮肤干燥(阿托晶、磷化锌中毒)。6.瞳孔扩大(氰化物、阿托晶、曼陀罗中毒)。7.瞳孔缩小(巴比妥类、阿片类、有机磷农药)。8.谵妄(四乙铅、硫化氢、酒精)。9.惊蹶(巴比妥类、异烟肼)。10.昏睡、昏迷(麻醉剂、安眠剂、CO等)。11.剧烈咳嗽、喘气(刺激性气体如氯气等)。12.恶心、呕吐或腹泻(口腹腐蚀性毒物、氧化 砷、汞等)。13.肝脏损害(四氯化碳、硝基苯等)。
43、14.全血细胞减少(抗癌药)。15.溶血性贫血(砷化氢、氨基或硝基苯)。16.急性肾功能衰竭(四氯化碳、汞)。17.出血倾向(抗凝药物过量)。(三)实验室检查：对病人的吐、泻物、血、尿、唾液及其它分泌物立即送检。以确定毒物的 性质和剂量。二.处理要点：(一)迅速排除毒物并防止其继续吸收 1.脱去污染衣服，用肥皂水或微温水冲洗，也 可用适当溶剂或中和剂加入冲洗液中。2.眼内污染毒物持续用清水或中和液冲洗，至 少5分钟。3.气体中毒，迅速搬离现场，保持呼吸通畅，立刻给氧。以排除残留毒气。针对刺激性气 体，可喷雾吸入地塞米松lmgml、舒喘灵 或某些中和药物。4.催吐：口服毒物神志清醒者(除腐蚀剂外
44、)可用 催吐法排除胃内容物。方法压迫舌根或刺 激咽喉壁,饮1:2000高锰酸钾100300ml催吐。5.洗胃：神志清醒者说服自行吞咽胃管；不合作 者或神志不很清楚者将胃管缓慢插入50cm左右,先抽尽胃内容物，再行灌入洗液300500ml，放低灌入端，将液体排除，行第二次；洗完后 应将相应解毒剂或泻剂灌入胃内。如果在洗胃 过程中发生抽搐、窒息、呼吸停止等现象，应 停止洗胃。常用洗胃液的适应症 洗胃液 适应症 备注微温开水和生理盐水 原因不明中毒,砷化物,硝酸银等 温度过高,促毒吸收1:2000高锰酸钾溶液 巴比妥,阿片类,砷化物,氢化物等 不宜用于有机磷中毒1-4的鞣酸液或浓茶 重金属盐或生物碱
45、(吗啡,阿托品)沉淀作用0.2-0.5%的硫酸铜 无机磷中毒 沉淀生成磷化铜米汤,面糊,1-2淀粉 碘中毒 结合成无毒物2-5%硫酸钠 钡盐中毒 沉淀生成硫酸钡0.2-0.5%药用炭混 除氰化物以外的一切毒物 强力吸附剂,阻止毒悬液 物吸收 6.导泻及洗肠：促使毒物尽早排出。盐类泻药 因具渗透压作用，可阻碍毒物肠内吸收。常用 有硫酸钠1530g溶在200m1内，也可用大黄粉、元明粉各10g开水冲服。还可用微温水或肥皂 水灌肠。7.还有透析发和特异解毒发。第四节 毒蛇咬伤 毒蛇咬伤常见于我国南方农村、山区和沿海 一带，夏秋季发病较多。咬伤部位多见于四肢，尤以下肢为常见。我国较常见且危害较大的毒
46、蛇为：银环蛇；蝮蛇；眼镜蛇；五步 蛇，竹叶青，龟壳花蛇，蝰蛇等。蛇毒成 分复杂，主要有神经毒、心脏毒、出血素和各 种酶。一.诊断要点：(一)局部症状：1.咬伤处用放大镜检查，如为两排八字形整齐细 小牙痕，是无毒蛇咬伤。如有两个较深而大的牙 痕，相距12cm，周围水肿充血，时间稍长，则 转为黑色，这是毒蛇咬伤。2.伤口有持续刺痛，胀痛、麻木感逐渐加重，伤 口周围组织充血、水肿加重，并向近端扩散。3.一般第一天扩散速度快，从小腿可达膝上下，二天速度减慢，第三天达高峰，肿胀常达腹股 沟部，第四天开始消退，而患肢皮肤常呈紫黑 色，并伴有大小不等的血泡，附近淋巴结肿大，伤口流血不止。4.无毒蛇咬伤后，一
47、般剧痛约数分钟，即逐渐 减轻而后消失，肢体没有麻木感，出血少，肿 胀亦轻。(二)全身症状 1.根据毒蛇种类，放毒量，伤者体质而异。可 出现头晕、眼花、眼睑下垂、胸闷、心悸、气 促、抽痉、怕冷、出冷汗、全身酸痛、声音嘶 哑、言语和吞咽困难、牙关紧闭等。严重的可 出现休克症状。2.由于大量溶血，产生血红蛋白尿，可造成肾 小管变性坏死，引起急性肾功能衰竭，表现为 少尿或尿闭。3.重危的出现惊厥、昏迷呼吸麻痹和循环衰 竭。二.处理要点：(一)急救：1.早期结扎在咬伤近端用带子或软绳结扎，阻止静脉或淋巴回流。每隔2030分钟，放松 12分钟以免肢体因淤血而坏死；咬伤1h以上 不用结扎。2.冲洗伤口结扎后
48、立即用泉水或冷开水冲 洗伤口，有条件时用浓盐水、双氧水或0.1 的高锰酸钾溶液冲洗。3.刀刺俳毒在两牙痕间及伤口周围12寸 许肿胀处，挑破皮肤、深达筋膜23处，用火 罐、吸奶器吸毒，紧急时也可用口吸，但必须 边吸边吐，再用清水漱口。4.用小镊子仔细取出残留毒牙。(二)综合治疗：1.彻底清创将牙痕及周围0.5cm的皮肤、皮 下组织切除，深达筋膜。止血后用双氧水冲洗，用高渗冷盐水湿敷，保持肢体下垂，以利毒液 外渗。2.封闭疗法用0.25普鲁卡因100140ml，在伤肢肿胀近端做皮下环封，每次23次。3.抗毒蛇血清早期应用效果较好，一般注射 前要做皮肤过敏试验。4.抗生素和破伤风抗毒素的应用毒蛇咬伤
49、组 织坏死，易使细菌繁殖造成感染，应常规使用 光谱抗生素和破伤风抗毒素。5.应用肾上腺皮质激素减轻中毒反应。强的 松1015mg，qid；严重者，氢化考的松200 400mg，iv,gtt.6.全身支持疗法鼓励多饮水，酌情补液、输 血。还可用三磷酸腺苷，辅霉A，正规胰岛素，维生素B、c加于25葡萄糖液内静脉滴注。还 可应用甘露醇等促使毒素迅速排出。7.中药中草药：民间常用的有效鲜草药 有七叶一枝花，半边莲、八角莲等。取以上鲜 草1或数种，等量，洗净、捣烂，取汁,每次 4060ml，口服46次，首剂加倍。并取其渣 敷伤口周围及肿胀部，日敷多次。蛇药:南 通蛇药、上海蛇药、湛江蛇药均可应用，有口
50、服、外敷和针剂。第五节 其它咬伤 各种毒虫如蜈蚣、蝎子、蜂、蚂蟥、毒蜘蛛 等咬螫后，局部肿胀、灼热、剧痛，严重的可 并发风疹或丹毒，以及头痛、呕吐、发热、虚 脱等症状。个别能引起气喘、休克、甚至死亡。一.处理：(一)蜈蚣 1.肥皂水、碳酸氢钠溶液或3彩氨水冲洗或湿敷。2.鲜桑叶、鲜蒲公英捣汁外敷。3.O.25的普罗卡因作伤口周围环封。4.病情严重者内服药可参照毒蛇咬伤。(二)蜂 1.蜜蜂螫伤用肥皂水、氨水或苏打水冲洗。2.黄蜂螫伤用醋洗伤口。3.用针或小刀将蜂刺挑出。4.雄黄、枯矾各等份研成细末，用茶水调敷 5.青苔或鲜夏枯草捣烂外敷。6.病情严重者内服药可参照毒蛇咬伤(三)蝎子 1.氨水、石
