1、Nutritional Therapy of GoutNutritional Therapy of Gout首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院Beijing Tongren Hospital-Affiliate of The Capital University of Medical Science营养部营养部 什麽是痛风n痛风属于新陈代谢性疾病，是由于人体痛风属于新陈代谢性疾病，是由于人体内嘌呤代谢紊乱，血中尿酸含量增高，内嘌呤代谢紊乱，血中尿酸含量增高，形成高尿酸血症以及反复发作的痛风性形成高尿酸血症以及反复发作的痛风性急、慢性关节炎、痛风石沉积和关节畸急、慢性关节炎
2、、痛风石沉积和关节畸形等。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，形等。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，人体内的尿酸有两方面的来源：人体内的尿酸有两方面的来源：n一部分来自细胞分解一部分来自细胞分解n另一部分由食物在体内代谢产生另一部分由食物在体内代谢产生。什麽是痛风n正常情况下，人体可以经尿和大便将尿正常情况下，人体可以经尿和大便将尿酸排出体外，痛风患者则由于体内尿酸酸排出体外，痛风患者则由于体内尿酸生成过多或尿酸不能正常地排出体外等生成过多或尿酸不能正常地排出体外等原因使尿酸潴留在血液中，形成尿酸盐，原因使尿酸潴留在血液中，形成尿酸盐，沉积在关节或组织中，形成结石，引起沉积在关节或组织中，形成结石，引起手、足
3、的急性关节炎反复发作、关节畸手、足的急性关节炎反复发作、关节畸形、痛风性肾病等。形、痛风性肾病等。痛风（gout）概述 n痛风见于世界各地，亦侵袭了人类各个种族痛风见于世界各地，亦侵袭了人类各个种族。n自古以来，痛风一直是欧洲和北美洲的一种常自古以来，痛风一直是欧洲和北美洲的一种常见病。主要见于白种人。见病。主要见于白种人。n20世纪世纪80年代以后，我国经济迅速发展，人年代以后，我国经济迅速发展，人民生活水平的提高及饮食结构的改变，民生活水平的提高及饮食结构的改变，食物中食物中高蛋白、高嘌呤、高脂肪的摄入量增多，工作高蛋白、高嘌呤、高脂肪的摄入量增多，工作结构加快以及运动减少结构加快以及运动
4、减少，促使了痛风发病率逐，促使了痛风发病率逐年增高。尤其沿海城市发病率更高。痛风不仅年增高。尤其沿海城市发病率更高。痛风不仅盛行于欧美，而且分布于世界各民族之中。盛行于欧美，而且分布于世界各民族之中。痛风概述n近年来的流行病学调查结果表明近年来的流行病学调查结果表明，亚太地区及，亚太地区及环太平洋地区的痛风发病率已高于欧洲及美洲环太平洋地区的痛风发病率已高于欧洲及美洲国家和地区。如在我国台湾地区，痛风是一种国家和地区。如在我国台湾地区，痛风是一种很常见的疾病，很常见的疾病，30岁以上的成年人中，高尿酸岁以上的成年人中，高尿酸血症的发病率高达血症的发病率高达17.3%，其中，其中11.6%发展发
5、展成为痛风。成为痛风。越是经济发达、生活水平高的国家越是经济发达、生活水平高的国家或地区痛风的发病率越高；贫穷落后的国家或或地区痛风的发病率越高；贫穷落后的国家或地区，痛风的发病率相对较低。地区，痛风的发病率相对较低。痛风概述n痛风的发生与多食美味佳肴，致使营养痛风的发生与多食美味佳肴，致使营养过剩有关过剩有关。一般来说，生活条件较优越。一般来说，生活条件较优越的人比生活条件较差的人更容易得痛风，的人比生活条件较差的人更容易得痛风，所以说痛风是一种所以说痛风是一种“富贵病富贵病”。据资料。据资料统计，约统计，约58%以上痛风患者的体重，高以上痛风患者的体重，高于标准体重于标准体重15%或更高；
6、约或更高；约3/4的痛风的痛风患者有高脂血症，而后者又与肥胖有密患者有高脂血症，而后者又与肥胖有密切关系。切关系。痛风概述n经临床调查中发现，经临床调查中发现，痛风患者以干部、经理痛风患者以干部、经理、销售员、高级知识分子、商业界人士居多销售员、高级知识分子、商业界人士居多，所，所以有人也称痛风是一种以有人也称痛风是一种“管理阶层男性的职业管理阶层男性的职业病病”。当然，也不是说富贵人必患痛风。有许。当然，也不是说富贵人必患痛风。有许多生活条件优越的人，从未患过痛风，多生活条件优越的人，从未患过痛风，因为在因为在痛风的发病原因中，遗传因素起着重要作用痛风的发病原因中，遗传因素起着重要作用。遗传
7、是基础，而营养过剩则是促发疾病的条件，遗传是基础，而营养过剩则是促发疾病的条件，两者结合，就会促使痛风的必然发生。两者结合，就会促使痛风的必然发生。痛风概述n痛风多见于男性，尤其是肥胖者，通常痛风多见于男性，尤其是肥胖者，通常在中年以后发病，在中年以后发病，在一些不爱运动、进在一些不爱运动、进食蛋白质较多、营养过剩的人群中尤为食蛋白质较多、营养过剩的人群中尤为多见。多见。女性常在绝经后发病女性常在绝经后发病。n有些疾病可增加患痛风的危险性，包括有些疾病可增加患痛风的危险性，包括糖尿病、肾脏疾病以及肥胖症在服用某糖尿病、肾脏疾病以及肥胖症在服用某些药物如利尿剂或在手术较轻的关节损些药物如利尿剂或
8、在手术较轻的关节损伤后都可能引起痛风发作伤后都可能引起痛风发作。痛风概述n痛风和糖尿病一样，是一种终生性的代谢性疾痛风和糖尿病一样，是一种终生性的代谢性疾病，目前尚不能彻底根治。随着人民生活水平病，目前尚不能彻底根治。随着人民生活水平的提高，劳动强度的下降，痛风的发病率日益的提高，劳动强度的下降，痛风的发病率日益增多。从现代医学观点来看，目前痛风的病因增多。从现代医学观点来看，目前痛风的病因尚不十分清楚，但其发病与环境因素、肥胖、尚不十分清楚，但其发病与环境因素、肥胖、摄入热能过高及活动量减少关系密切，并与遗摄入热能过高及活动量减少关系密切，并与遗传因素有关。目前国内外尚未找到完全根治痛传因素
9、有关。目前国内外尚未找到完全根治痛风的方法，病史长达几十年的痛风患者也常见。风的方法，病史长达几十年的痛风患者也常见。痛风概述n临床研究还发现，痛风可见于任何年龄，但主临床研究还发现，痛风可见于任何年龄，但主要见于中老年人，其次是年轻人。据统计，要见于中老年人，其次是年轻人。据统计，痛痛风起病的年龄约为风起病的年龄约为45岁，大多数在岁，大多数在4050岁岁之间，年龄最大的可超过之间，年龄最大的可超过70岁岁。青少年痛风约。青少年痛风约占全部痛风的占全部痛风的1%。近年来，调查研究发现，。近年来，调查研究发现，由于我国人民生活水平的提高，特别是饮食结由于我国人民生活水平的提高，特别是饮食结构的
10、改变，痛风的发病年龄逐渐趋于年轻化，构的改变，痛风的发病年龄逐渐趋于年轻化，40岁以前发病很常见，这一现象值得引起社会岁以前发病很常见，这一现象值得引起社会广泛重视。广泛重视。痛风概述n酒与痛风有着密切的关系酒与痛风有着密切的关系，英国医师加，英国医师加洛德早在洛德早在150年前，就曾指出酿造酒是年前，就曾指出酿造酒是痛风的诱因。大家都知道，在以前大酒痛风的诱因。大家都知道，在以前大酒豪经常都会患高尿酸血症，最好的例子豪经常都会患高尿酸血症，最好的例子就是中世纪绘画中描述一只手拿着酒杯就是中世纪绘画中描述一只手拿着酒杯喝酒的大男人，同时出现因拇指痛风而喝酒的大男人，同时出现因拇指痛风而烦恼的情
11、景。从历史上、医学上看，酒烦恼的情景。从历史上、医学上看，酒与痛风有着密切的关系。与痛风有着密切的关系。痛风概述n喝酒会造成总热能增加喝酒会造成总热能增加，促进新陈代谢，促进新陈代谢，同时也会抑制肾脏尿酸的排泄作用。因同时也会抑制肾脏尿酸的排泄作用。因为酒类饮料的代谢产物乳酸，会抑制尿为酒类饮料的代谢产物乳酸，会抑制尿酸从肾脏排泄，因此会造成高尿酸血症。酸从肾脏排泄，因此会造成高尿酸血症。n饱食、过度摄取乙醇，以及肥胖即是造饱食、过度摄取乙醇，以及肥胖即是造成痛风的三大因素。成痛风的三大因素。痛风概述（续）n 从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。n原发性痛风属先天性遗传性，大多数原因未明，并
12、常伴有肥胖、高脂血症、高血压、动脉硬化等。继发性痛风或高尿酸血症是继发于其它疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药物所致。痛风的临床表现痛风的临床表现无症状期 n这一阶段仅表现为高尿酸血症。高尿酸血症发生率远较痛风为高。n无症状期仅有高尿酸血症，而无关节炎、痛风石、肾结石等临床表现。n大多数病例，急性痛风的发作在持续高尿酸血症后2040年，其1040%患者在第一次痛风发作前有过一次或数次肾绞痛发作史，也可有肾功能损害如蛋白尿、血尿，显微镜下白细胞尿。但诊断痛风应有尿酸盐沉着和组织炎症反应，而非仅有高尿酸血症及或肾结石。大部分病人终生停留于高尿酸血症，仅小部分发生临床痛风。如未作实验室检查，
13、往往漏诊。痛风的临床表现急性期 n以急性关节炎为主要表现。第一次发作在大足趾的蹠趾关节者占60%。痛风的临床表现急性期促发因素 n85%患者能找到促发因素，如饮食过度、局部外伤、体力或脑力劳动过度、受冷潮湿、过度激动、感染、外科手术及某些药物应用（如丙磺舒、利尿剂、皮质素、汞剂、酒石酸麦角胺）等。痛风的临床表现急性期前驱症状 n第一次发作较为突然，以后发作时70%患者有前驱症状。如局部不适感、下肢静脉曲张、头痛、失眠、易怒、疲劳、不能胜任工作、腹胀、嗳气、便秘或腹泻、肾绞痛发作等。痛风的临床表现急性期急性关节炎 n第一次发作多数起始于凌晨12点钟，94%在单个关节，累及下肢达9598%。远端关
14、节占90%，半数以上患者第一次累及大足趾的蹠趾关节内侧面，极度过敏，盖上层被褥即可有疼痛感，往往夜间突然发作而痛醒。局部有红、肿、痛、热、静脉曲张，触之痛剧，向下肢放射，至白天可主诉好转，但局部体征反而加剧。第二天凌晨疼痛重新加剧，局部皮肤由红色转为紫蓝色，有凹陷性水肿。一般持续320天左右，症状渐渐减轻，局部体征好转，肿退，皮肤出现皱纹、脱屑。全身情况和局部体征发展平行。急性痛风关节炎趾红肿破溃痛风的临床表现急性期病程 n如及时给予秋水仙碱治疗。13天完全缓解，若任其自然发展，则病程延长，但大部分能完全恢复。有1/10病人可累及关节，留下不适感。痛风急性发作期食谱举例n原则原则:以牛奶、鸡蛋
15、以牛奶、鸡蛋作为蛋白质的主要来源，精白米面作作为蛋白质的主要来源，精白米面作为热能的主要来源；选择生成嘌呤少的蔬菜，少用脂肪。为热能的主要来源；选择生成嘌呤少的蔬菜，少用脂肪。用餐时间用餐时间内容内容食物食物重量（克）重量（克）早餐早餐牛奶牛奶面包面包草莓酱草莓酱富强粉富强粉2503015午餐午餐西红柿炒鸡蛋西红柿炒鸡蛋拌黄瓜条拌黄瓜条米饭米饭西红柿西红柿鸡蛋鸡蛋白糖白糖黄瓜黄瓜大米大米2006010150100加餐加餐西瓜（去皮）西瓜（去皮）500晚餐晚餐包子包子冬瓜汤冬瓜汤鸡蛋鸡蛋富强粉富强粉大白菜大白菜冬瓜冬瓜烹调油烹调油6010010010020食谱计算：总热能1721千卡，蛋白质55
16、克，脂肪45克，碳水化合物276克。痛风的临床表现间歇期 n两次发作之间的一段静止期叫间歇期。n大多数病人一生中反复发作多次，某些患者发作一次后从未再发。n多数患者发作间隔时间为六个月至一年。n少数患者间隔时间可长达510年。痛风的临床表现慢性期 n慢性期的主要表现为n痛风石n慢性关节炎n尿路结石n痛风性肾炎 痛风石慢性痛风食谱举例用餐时间内容食物重量（克）早餐牛奶面包富强粉300100午餐番茄鸡肉卷心菜花卷大米粥 番茄鸡肉卷心菜富强粉大米1005010010050晚餐鸡蛋炒芹菜番茄黄瓜蛋汤冬瓜汤米饭鸡蛋芹菜番茄黄瓜鸡蛋大米烹调油351001001003510021食谱计算：总热能1803千卡
17、，蛋白质73克，脂肪34克，碳水化合物302克。痛风的并发症n从统计数字看：痛风与肥胖、糖尿病、高血脂、高血压、动脉硬化相关，n在高尿酸血症病人中，高血压、糖尿病、高血脂和肥胖等因素共同作用，导致高尿酸血症和动脉硬化。痛风的并发症 n肥胖肥胖：n痛风青睐肥胖人痛风青睐肥胖人,肥胖人易发生高尿酸血症和肥胖人易发生高尿酸血症和痛风痛风,因为体重与高尿酸血症明显相关因为体重与高尿酸血症明显相关.有研究有研究显示显示,男性肥胖者发病率为男性肥胖者发病率为9.116.3,青年青年时期体重增加是临床痛风发生的危险信号。肥时期体重增加是临床痛风发生的危险信号。肥胖伴高尿酸血症可能与内分泌系统紊乱有关胖伴高尿
18、酸血症可能与内分泌系统紊乱有关.临床资料证明临床资料证明,大多数痛风患者属超重或肥胖大多数痛风患者属超重或肥胖,但少部分较瘦的人也可能得痛风但少部分较瘦的人也可能得痛风,并不是说瘦并不是说瘦人是不会得痛风人是不会得痛风.痛风的并发症n高血压高血压:n痛风患者易伴高血压，痛风患者可由于痛风性痛风患者易伴高血压，痛风患者可由于痛风性肾病及肾结石所造成的肾脏损坏而发生肾性高肾病及肾结石所造成的肾脏损坏而发生肾性高血压。这种情况主要见于痛风性肾病的中晚期。血压。这种情况主要见于痛风性肾病的中晚期。但仍有但仍有25%50%的痛风患者无肾脏病变也的痛风患者无肾脏病变也可伴发高血压。这种情况主要见于肥胖、高
19、血可伴发高血压。这种情况主要见于肥胖、高血脂及年龄较大的痛风患者。由于遗传因素对高脂及年龄较大的痛风患者。由于遗传因素对高血压的发生起着重要作用。故可以把痛风与高血压的发生起着重要作用。故可以把痛风与高血压看成是遗传缺陷上的两种不同表现。血压看成是遗传缺陷上的两种不同表现。痛风的并发症n冠心病冠心病:n痛风患者合并冠心病的发生率是非痛风患者的痛风患者合并冠心病的发生率是非痛风患者的2倍。痛风患者易合并冠心病的原因是，尿酸倍。痛风患者易合并冠心病的原因是，尿酸盐可直接沉积于动脉血管壁，损伤动脉内膜，盐可直接沉积于动脉血管壁，损伤动脉内膜，刺激血管内皮细胞增生，诱发血脂在动脉管壁刺激血管内皮细胞增
20、生，诱发血脂在动脉管壁沉积而引起动脉粥样硬化。所以，高尿酸血症沉积而引起动脉粥样硬化。所以，高尿酸血症应被视为容易导致动脉硬化及冠心病的危险因应被视为容易导致动脉硬化及冠心病的危险因素之一。素之一。痛风的并发症n糖尿病：n痛风患者发生糖尿病的概率比一般正常痛风患者发生糖尿病的概率比一般正常人高人高23倍。痛风和糖尿病均为代谢性倍。痛风和糖尿病均为代谢性疾病。其发生都与体内糖、脂肪、蛋白疾病。其发生都与体内糖、脂肪、蛋白质等的代谢紊乱有关。痛风患者易患糖质等的代谢紊乱有关。痛风患者易患糖尿病的原因还与遗传缺陷、肥胖、营养尿病的原因还与遗传缺陷、肥胖、营养过剩机体缺乏运动等有直接的关系。过剩机体缺
21、乏运动等有直接的关系。痛风的防治 n治疗的目的是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发；减少并发症的产生或逆转并发症。n治疗上，一方面控制急性痛风性关节炎，另一方面促使尿酸排泄增加，控制高尿酸血症。n应避免饮酒。切忌肥胖，应进低热量、低嘌呤饮食，多饮水、如血尿酸明显增高，还应考虑药物治疗。痛风的防治n在急性期应卧床休息，多饮水，忌酒，宜采用低能量低脂饮食。n慢性期及间歇期应控制饮食减少体重，使恢复到理想体重，但应逐渐减少，避免突然降低。n低脂肪、低嘌呤饮食，忌酒。n一次过量饮酒可使血尿酸增高，经常饮酒，兴奋嘌呤合成，因而导致高尿酸血症和尿酸排泄增多。有时一次过量饮酒，特别是同时伴高嘌呤、高蛋白
22、、高脂肪的盛餐，可引起急性痛风的发作。高嘌呤食物 不良饮食痛风的营养治疗 膳食治疗的总原则 膳食治疗的原则n总热量：保持或达到理想体重，最好能低于理想体重1015%，根据情况给予-15331971kcal。对肥胖患者的减体重措施，应循序渐进，须经历数月的过程，切忌减得太猛，因突然减少热量的摄入，会导致酮血症，酮体与尿酸相竞排出，使尿酸的排出减少，能促进痛风急性发作。n蛋白质：蛋白质的摄入要适量，每公斤体重给予0.81.0g，或每日5070g。选用牛奶、乾酪、鸡蛋、谷类和蔬菜作为蛋白质的主要来源膳食治疗的原则n脂肪：脂肪：脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用，脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用，使血尿酸升，同
23、时脂肪在体内产生的热使血尿酸升，同时脂肪在体内产生的热能高，容易导致肥胖，肥胖的人易患通能高，容易导致肥胖，肥胖的人易患通风。选择食物时，避免吃含脂肪高的食风。选择食物时，避免吃含脂肪高的食物，如肥肉、油炸食品、奶油蛋糕等；物，如肥肉、油炸食品、奶油蛋糕等；做饭时应尽量采取用油少的烹调方法，做饭时应尽量采取用油少的烹调方法，例如清蒸、白煮、汆、炖等例如清蒸、白煮、汆、炖等。膳食治疗的原则n碳水化合物：由于碳水化合物可防止组织分解代谢并产生酮体，还有增加尿酸排除的倾向，故应是热量的主要来源。果糖能增加尿酸的生成与排出，故果糖在碳水化合物中所占比例不要太大。主食吃精白米、面。以精白米、面作为热能的
24、主要来源，有利于尿酸排泄。膳食治疗的原则n多吃蔬菜、水果多吃蔬菜、水果：尿酸在碱性环境中易：尿酸在碱性环境中易溶解，水果、蔬菜属于成碱性食物，有溶解，水果、蔬菜属于成碱性食物，有助于尿液碱化，增加尿酸排出；新鲜的助于尿液碱化，增加尿酸排出；新鲜的水果、蔬菜中含有丰富的维生素水果、蔬菜中含有丰富的维生素C，也可，也可促进组织中尿酸盐溶解。促进组织中尿酸盐溶解。n不饮酒不饮酒：酒精可使体内体内的代谢产物：酒精可使体内体内的代谢产物乳酸堆积，抑制尿酸的排出，饮酒有可乳酸堆积，抑制尿酸的排出，饮酒有可能诱发痛风急性发作。能诱发痛风急性发作。膳食治疗的原则n多喝水多喝水：足够的水分有利于组织中：足够的水
25、分有利于组织中的尿酸盐溶解，可以促进尿酸排出的尿酸盐溶解，可以促进尿酸排出体外，防止结石形成。每天喝水体外，防止结石形成。每天喝水（及汤、饮料等）（及汤、饮料等）20003000毫毫升，最好保持一日尿量在升，最好保持一日尿量在2000毫升。毫升。膳食治疗的原则n嘌呤：过去主张用无嘌呤或严格限制嘌呤的食物，但也限制了蛋白质的进量，长期服用对营养摄入带来不良影响。目前主张仅禁用含嘌呤高的食物，并根据不同的病情，决定膳食中嘌呤的含量。痛风急性期的膳食 n在急性期应严格限制嘌呤在150mg以下，以免增加外源性嘌呤的摄入n可选用第三类含嘌呤低的食物n蛋白质按0.81.0gkg-1供给，以牛奶、鸡蛋（特别
26、是蛋白）、谷类为蛋白质的主要来源n脂肪不超过每日50g，以碳水化物补足热量的需要。n禁用含嘌呤高的肝、腰、胰、鲭鱼、鳀鱼、沙丁鱼、小虾、肉汁、肉汤、扁豆、乾豆类（因含腺嘌呤高）n液体进量不少于每日3000ml，此外，可用碳酸氢钠、枸橼酸钠等药物使尿液碱性化。痛风缓解期的膳食 n在缓解期，膳食配合药物达到尿酸负平衡，控制尿酸盐沉积和血清尿酸水平。n膳食要求是给以正常平衡膳食，以维持理想体重。n由于高蛋白质摄入能加速痛风患者生物合成尿酸，故蛋白质每日仍以不超过80g为宜。n禁用含嘌呤高的第一类食物；有限量地选用含嘌呤中等量的第二类食物，其中的肉、鱼、禽类每日（或每周五次，视病情而定）用6090g，
27、还可用煮过汤的熟肉代替生肉，其中的蔬菜只能选用1小份；另外可自由选用含嘌呤低的第三类食物。第一类：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量1501000mg）类别 品种 肉类及内脏 牛肝233mg、牛肾200mg、胰脏825mg、脑195mg、凤尾鱼363mg、沙丁鱼295mg 肉汤 各种肉、禽制的浓汤和清汤160400mg 第二类：嘌呤含量较高的食物（每100g嘌呤含量75150mg）类别 品种 鱼类 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、鱼卵、小虾、淡菜、白鱼、鳗鱼、鳝鱼 禽类 鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡 肉类 兔肉、鹿肉、猪肉、牛舌 豆类 扁豆 第三类：嘌呤含量较少的食物（每100g嘌呤含量75mg）类别品种 鱼类青鱼、鲱鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 肉类鸡、火腿、羊肉、牛肉 谷类麦麸、面包、麦片 蔬菜类芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 第三类：嘌呤含量很少的食物 类别品种乳类各种鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、牛奶、适量奶油、冰淇淋蛋类鸡蛋、鸭蛋谷类精白米、富强粉、玉米、精白面粉、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、蛋糕蔬菜类卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、刀豆、西红柿、西葫芦、南瓜、倭瓜、萝卜、洋葱、白菜、山芋、土豆、泡菜、咸菜水果类梨、杏、苹果、葡萄、橙等各种水果干果类花生、杏仁、核桃、糖及糖果各种饮料汽水、茶、咖啡、可可等
