1、瘢痕子宫再次妊娠的处理难点分析1最新发布的世界卫生组织孕期和围产期保健全球最新发布的世界卫生组织孕期和围产期保健全球调查结果显示，中国平均剖宫产率高达调查结果显示，中国平均剖宫产率高达46.5%，是世卫组织推荐剖宫产上限（是世卫组织推荐剖宫产上限（15%）的）的3倍以上，倍以上，居世界首位居世界首位 是女性自然分娩能力退化？是女性自然分娩能力退化？剖宫产给产妇带来的风险是否被重视？剖宫产给产妇带来的风险是否被重视？新生儿今后成长有哪些疾病是在为新生儿今后成长有哪些疾病是在为 剖宫产剖宫产“买单买单”？2 提倡自然分娩提倡自然分娩 降低剖宫产率降低剖宫产率产科医生产科医生 责任重大责任重大3主要
2、内容主要内容一、一、瘢痕子宫形成的原因瘢痕子宫形成的原因二、瘢二、瘢 痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂三、子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点三、子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点四、瘢痕子宫孕中期引产的处理难点四、瘢痕子宫孕中期引产的处理难点五、瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择五、瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择4瘢痕子宫形成原因剖宫产剖宫产 95以上 我国的剖宫产率已由1980年的19.5上升至1992年的35.3。九十年代以后呈直线上升，近几年某些地方甚至达到70。子宫肌瘤剔除子宫穿孔输卵管间质部切除 双子宫成形子宫纵隔切除5瘢痕子宫对远期妊娠的影响 子宫破裂剖宫产瘢痕妊娠
3、（CSP）胎盘问题 分娩方式的影响对胎儿的影响6瘢瘢 痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂瘢痕形成因素 瘢痕可见与否和妊娠距瘢痕形成的平均月份无关，个体素质和首次造成子宫瘢痕的手术质量才是影响瘢痕愈合及妊娠合并症的关键。强调要提高首次手术质量，尽量减少对子宫尤其是子宫内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良好，缝扎适当，止血严密，术后给予抗生素预防感染、宫缩剂和支持疗法，以创造子宫愈合良好的条件。曾蔚越 扬泽仁 瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨 中华妇产科杂志 1989;24(4)7不同妊娠间隔时间对于妊娠结局的影响妊娠间隔（不管前一次分娩方式）对于母儿结局影响，如过短妊娠间隔会使下
4、一次妊娠时低体重、早产、胎膜早破以及前置胎盘发生率增加；剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的影响，即发生破裂以及与其相关的母儿风险。关天前次剖宫产后至少间隔多长时后再次妊娠对母儿产生的风险少，目前证据还不一致！8不同产次对妊娠结局的影响剖宫产次数增加，孕产妇严重并发症发生率增加，但现在无法提出允许剖宫产的次数极限；剖宫产的次数增加，孕产妇发生子宫破裂、前置胎盘、胎盘粘连以及子宫切除的发生率明明显增加。9子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点特点 CSP发生率显著升高发生率显著升高 病因与机制尚不清楚病因与机制尚不清楚 容易误诊误治容易误诊误治 尚无共识的治疗方案尚无共识
5、的治疗方案10子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点病理学基础子宫下段剖宫产术后子宫下段剖宫产术后3 3个月，经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的个月，经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。瘢痕处血流呈三角形聚集征。即瘢痕愈合存在缺陷。瘢痕处血流呈三角形聚集征。研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。础。一般认为胎盘种植深浅，取决
6、于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间一般认为胎盘种植深浅，取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。宫肌层。由于剖宫产和反复多次刮宫，损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜由于剖宫产和反复多次刮宫，损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。子
7、宫壁。11子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点依据受精卵种植的深浅，分为两种类型依据受精卵种植的深浅，分为两种类型I 型型 受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向 宫腔方向生长宫腔方向生长II 型型 受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊 向膀胱腹腔方向生长向膀胱腹腔方向生长 Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean,scar,pregnancyJ.BJOG,2007,114(3):253-263.12子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点临床表现一、症状一、症状1、剖宫产史、剖
8、宫产史+流产史流产史+停经史停经史2、阴道流血阴道流血 (39%)不规则流血不规则流血 突发性大量流血突发性大量流血 清宫术中发生大量出血清宫术中发生大量出血3、腹痛腹痛 (16%)4、晕厥、晕厥 休克休克 无明显症状无明显症状,超声检查发现超声检查发现 (37%)(37%)13子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点临床表现二、体征二、体征 妇科检查妇科检查 通常无异常发现通常无异常发现 宫颈形态及长度正常宫颈形态及长度正常,子宫峡部膨大子宫峡部膨大 如有子宫破裂的先兆如有子宫破裂的先兆,子宫可有压痛子宫可有压痛发生子宫破裂，腹膜炎和内出血体征发生子宫破裂，腹膜炎和内出血体征
9、14子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点临床表现临床表现三、结局三、结局孕囊种植在瘢痕上孕囊种植在瘢痕上,在宫颈峡部向宫腔中在宫颈峡部向宫腔中生长生长,有可能生长至活产有可能生长至活产,但增加了植入但增加了植入部位大出血的危险部位大出血的危险孕囊种植在剖宫产切口瘢痕深部孕囊种植在剖宫产切口瘢痕深部,被瘢痕被瘢痕处的子宫肌层及纤维组织包围处的子宫肌层及纤维组织包围,在妊娠早在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血期即可导致子宫破裂或大出血15子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点诊断方法1、病史、病史 剖宫产史剖宫产史 人工流产史人工流产史2 2、临床表现、临床表
10、现3、辅助诊断、辅助诊断 HCG 测定测定 超声检查超声检查 宫腔镜检查宫腔镜检查 MRI检查检查16子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点诊断价值超声是首选的影像学诊断技术经阴道超声对于早孕期子宫瘢痕处妊娠的价值很高磁共振对于中晚期子宫瘢痕处妊娠的诊断优势明显，且对胎盘植入有预警作用数字减影血管造影技术为子宫瘢痕处妊娠的介入治疗提供了影像基础17子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点18子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点19子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点20子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理
11、难点治疗难点目前还没有统一的治疗措施及指南目前还没有统一的治疗措施及指南治疗方案的选择须遵循个体化原则治疗方案的选择须遵循个体化原则21子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点治疗一、药物治疗一、药物治疗1、指征、指征 早期早期CSP并希望保留子宫并希望保留子宫 2、条件、条件 妊娠妊娠9周以内周以内 胚胎顶臀长胚胎顶臀长 10mm 无胎心搏动无胎心搏动 血血HCG 15 000U/L的患者的患者25子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点三、腹腔镜手术三、腹腔镜手术 腹腔镜手术住院时间短、恢复快的特点腹腔镜手术住院时间短、恢复快的特点 适用于适用于 病人生命体
12、征平稳、病人生命体征平稳、未破裂的体积不大的未破裂的体积不大的CSP 手术医生腔镜经验丰富手术医生腔镜经验丰富 手术方式手术方式 直接切除瘢痕部妊娠组织直接切除瘢痕部妊娠组织 先结扎双侧子宫动脉后先结扎双侧子宫动脉后+瘢痕部妊娠切除瘢痕部妊娠切除 子宫切除术（腹腔内积血多，胎盘有植入子宫切除术（腹腔内积血多，胎盘有植入 破裂部位周围血管怒张破裂部位周围血管怒张26子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点四、宫腔镜手术四、宫腔镜手术优点优点 有助于识别孕囊及种植部位的血管分有助于识别孕囊及种植部位的血管分布布 有利于准确剥离孕囊及止血有利于准确剥离孕囊及止血 准确、彻底地取出子宫
13、切口部位妊娠准确、彻底地取出子宫切口部位妊娠组织组织 最大限度地避免子宫损伤最大限度地避免子宫损伤 缺点缺点 缺乏大规模样本的研究缺乏大规模样本的研究27子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术及时快速止血的目的及时快速止血的目的避免子宫切除的严重后果避免子宫切除的严重后果为保守治疗提供安全保障为保守治疗提供安全保障是一种微创、安全、有效、并发症少的治是一种微创、安全、有效、并发症少的治疗方法疗方法28子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点随访随访内容随访内容每周检测血每周检测血HCG 水平直到正常水平直到正常每个月超声检查直到无可
14、见妊娠产物每个月超声检查直到无可见妊娠产物彩色多普勒超声检查切口处子宫壁的完彩色多普勒超声检查切口处子宫壁的完整性整性29子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点预防降低剖宫产率及人工流产率降低剖宫产率及人工流产率重视剖宫产手术的技术，保证手术质量重视剖宫产手术的技术，保证手术质量有剖宫产史的孕妇早孕期应常规行超声检查有剖宫产史的孕妇早孕期应常规行超声检查,排除排除CSP一旦确诊应尽早终止妊娠一旦确诊应尽早终止妊娠30子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点我们怎么办？我们怎么办？31瘢痕子宫孕中期引产的处理难点瘢痕子宫孕中期引产的处理难点瘢痕子宫孕中期引产前的
15、风险评估既往：史多次剖宫产、古典式剖宫产、引产过程中发生子宫破裂的机率增大；引产前超声检查：瘢痕处的情况胎盘的位置如胎盘位于子宫瘢痕处或者位于子宫下段覆盖于子宫颈内口处剖宫取胎32瘢痕子宫孕中期引产的处理难点瘢痕子宫孕中期引产的处理难点瘢痕子宫孕中期引产的常用方法促进宫颈软化、成熟米非司酮片总量为150mg/服用方法25mg2次/日连用3天；钳刮术一般主张在14周内；药物引产多用于1214周，小孕周引产的成功率比大孕周高，一般用法是米非司酮配伍米索前列醇33瘢痕子宫孕中期引产的处理难点瘢痕子宫孕中期引产的处理难点利凡诺羊膜腔内注射引产曹泽毅主编的2004年中华妇产科将不足2年的瘢痕子宫引产列为
16、利凡诺引产方法的相对禁忌征；但也有学者认为，在羊膜腔穿刺利凡诺引产的同时，可以直接胎体注射利凡诺2030mg，使胎儿坏死变小，则降低了生子宫破裂的风险。34瘢痕子宫孕中期引产的处理难点瘢痕子宫孕中期引产的处理难点瘢痕子宫孕中期引产的注意事项瘢痕子宫不足2年的患者只有宫颈完全成熟后才可以采用卡孕栓或米索前列醇引产！引产前一定要用超声判断子宫瘢痕的部位和愈合情况并探查胎盘位置，以采取更安全的引产方法；引产过程中要严密监护：产程进展，特别注意生命体征、宫缩强度、持续和间歇时间、宫颈软化、消失及宫口开大情况，有无子宫瘢痕处固定压痛，阴道流血以及其他特殊情况等；必要时随时剖宫取胎！35瘢痕子宫分娩时机及
17、分娩方式的选择瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择分娩时机的选择如前次是古典式剖宫产在妊娠3637周计划剖宫产；前次为子宫下段剖宫产，妊娠36周后，充分评价前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等，瘢痕子宫妊娠至足月是合理的！36瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择分娩时机的选择超声检测子宫下段瘢痕厚并3mm时发生子宫破裂可能性大！术后23年是子宫切口愈合的最佳时期，此后子宫瘢痕肌肉化和程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，所以临床上对剖宫产后10年以上者应高度警惕！37瘢痕子宫
18、分娩时机及分娩方式的选择瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择分娩方式的选择阴道试产适应证：前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。或肌壁间肌瘤剥除术未穿透黏膜层。前次手术距此次妊娠时间2年以上。子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈合情况，距前次手术的年限很重要。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。研究家兔的子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少
19、在术后2年。但并非年限越长瘢痕越牢固。有研究发现术后0.51年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后23年瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在术后23年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。试产过程中产程进展顺利。胎死宫内或胎儿有严重畸形。有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。辅助检查提示子宫下段延续性好,无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利
20、弊并征得其同意。38瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择分娩方式的选择剖宫产选定的条件：前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详;肌瘤剔除术达到内膜层;此次妊娠距前次手术2年;存在明显的产科手术指征;存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症;有2次剖宫产史;多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意二次剖宫产时采用子宫下段横切并避开原瘢痕);不具备急诊抢救病人条件;社会因素。39瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择辅助检查宫腔镜：在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态；B超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续性变化；子宫瘢痕诊断分
21、级标准：根据宫腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无法分辨;级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组织成分，瘢痕组织内血管网明显减少;级为子宫峡部有宽窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平；根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫下段无变薄现象;级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点;级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。40瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择临床价值：用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据：I级瘢痕子宫，当再次妊娠
22、时若没有其它剖宫产指征存在，可以经阴道分娩;级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时行阴道助产;如产程进展不顾利，则适当放宽剖宫产指征。级瘢痕子宫则应在孕3839周适时行计划剖宫产，以避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。41瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择围产期管理围产期管理：加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。做好阴道试产评估。详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局;通
23、过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常;完善各项化验;B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况。符合条件的孕妇入院后进行宫颈评分，若Bishop评分7分，首先要促宫颈成熟。但也有资料提示先兆流产、妊娠3940周时宫颈未成熟可作为子宫术后瘢痕状态不良的间接证据，故不主张经阴道试产。与孕妇及其家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。42瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。4344
