1、癌痛病因、机制及分类癌痛治疗3疼痛用药疼痛用药如何选择？如何选择？癌痛程度常用评估方法数字分级法Numerical rating scale,NRS面部表情疼痛评分量表法Wong-Baker脸谱主诉分级法Verbal rating scale,VRS数字分级法（NRS）脸谱法（Wong-Baker脸）主诉分级法（VRS）0级：无痛级(轻度)虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位轻度疼痛：首选第一阶梯NSAIDs(以阿司匹林为代表)面部表情疼痛评分
2、量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用NSAIDs。肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的4倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用NSAIDs。注意芬太尼透皮贴起效时间慢的特点。癌痛患者没有极量限制。必须慎用于下列患者：有药物滥用史；1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.呼吸抑制(R8/min，和/
3、或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)吗啡镇痛效果与剂量呈正相关罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）面部表情疼痛评分量表法Verbal rating scale,VRS吗啡缓释片（美施康定）WHO癌症三阶梯止痛治疗原则WHO阶梯止痛方案 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高 此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧药房现有的非甾体类抗炎药(NSAID)类别类别药物药物初始用药量初始用药量（mgmg）用药时间用药时间最高限量最高限量注意事项注意事项环氧环氧化酶化酶-1-1阿司匹林阿司匹林300-600300-600q4
4、-6hq4-6h1300mg1300mg，q6hq6h注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。损伤、肝功能损伤等。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚250-500250-500q4-6hq4-6h4000mg/d4000mg/d双氯芬酸双氯芬酸2525q8-12hq8-12h150mg/d150mg/d布洛芬布洛芬200-300200-300q4-6hq4-6h3200mg/d3200mg/d氯诺昔康氯诺昔康8 8q12hq12h32mg/d32mg/d吲哚美辛肠溶片吲哚美辛肠溶片25-50mg25-50mg2-32-3次次
5、150mg/d150mg/d药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲哚美辛哚美辛6.8mg6.8mg）环氧环氧化酶化酶-2-2塞来昔布塞来昔布100-200100-200q12-24hq12-24h400mg/d400mg/d禁忌：磺胺过敏；冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动禁忌：磺胺过敏；冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡性消化道溃疡/出血；重度心力衰竭出血；重度心力衰竭依托考昔依托考昔30-60mg30-60mg每日每日1 1次次120mg/d120mg/d适应症骨关节炎急性期和慢性期症状；急性痛风性关节炎。适应症骨关
6、节炎急性期和慢性期症状；急性痛风性关节炎。注射用帕瑞昔布注射用帕瑞昔布钠钠40mg40mg随后视需要间随后视需要间隔隔6-126-12小时给小时给予予20mg20mg或或40mg40mg80mg80mg老年患者（老年患者（6565岁）不必进行剂量调整，岁）不必进行剂量调整，体重低于体重低于50kg50kg的的老年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最老年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应减至高剂量应减至40mg40mg；禁忌：严重肝功能损伤（白蛋白；禁忌：严重肝功能损伤（白蛋白25g/L25g/L或肝功能评分或肝功能评分1010）；炎症性肠病；其余禁忌同塞来）；炎症
7、性肠病；其余禁忌同塞来昔布昔布氟比洛芬酯注射氟比洛芬酯注射液液50mg50mg禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡疡/出血；重度心力衰竭、高血压；正在使用诺氟沙星等的出血；重度心力衰竭、高血压；正在使用诺氟沙星等的患者；不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。患者；不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。复合复合药物药物氨酚曲马多氨酚曲马多（37.5mg37.5mg：325mg325mg）1-21-2片片q4-6hq4-6h6 6片片酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或
8、精神病药物急性中毒的患者禁用。物急性中毒的患者禁用。非甾体抗炎药特点药房现有的阿片类/非阿片类镇痛药类别类别药物药物强阿片类药物盐酸羟考酮控释片（奥施康定）硫酸吗啡缓释片（美施康定）吗啡（注射液/片）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）舒芬太尼注射液盐酸哌替啶（度冷丁）弱阿片类药物磷酸可待因片非阿片类中枢镇痛药曲马多（与阿片受体有弱亲和力）其他镇痛药罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）阿片类药物及非阿片类药物镇痛药物比较吗啡缓吗啡缓释片释片（美施（美施康定）康定）吗啡注吗啡注射液射液吗啡吗啡片片芬太尼透芬太尼透皮贴剂皮贴剂（多瑞吉）（多瑞吉）芬太尼芬太尼注射液注射液舒芬太舒芬太尼尼盐酸羟可盐酸羟可
9、酮控释片酮控释片（奥施康（奥施康定定 ）盐酸哌盐酸哌替啶替啶磷酸可磷酸可待因片待因片曲马多曲马多罗通定罗通定起效时间2-3hIv/ivd:即刻ih:1-5min60min8-12h静脉：1minIm：7-8min1-3min1h内im:10min30-45min10-20min10-30min作用时间12h4-6h4-6h72h30min；1-2h2-8h12h2-4h4h6h3-5h与吗啡比较的镇痛强度110060-80800-1000（比芬太尼强5-7倍）1/10-1/81/12-1/71/10-1/8弱于杜冷丁强于非甾体阿片类止痛药物特点肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁
10、的4倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性800-1000（比芬太尼强5-7倍）面部表情疼痛评分量表法度冷丁不宜用于癌痛治疗有时可出现心动过缓和低血压。这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高盐酸羟考酮控释片（奥施康定）呼吸抑制(R8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)极度过量时出现呼吸暂停，深昏迷疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰癌痛患者没有极量限制。1、帕瑞昔布钠（特耐）一天总剂量120mg超过最大日剂量。芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）盐酸羟可酮控释片（奥施康定）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）吗啡无天花板效应(Ceiling Effect)吗啡吗啡镇痛效果剂量吗啡吗啡镇痛效
11、果与剂量呈正相关镇痛效果与剂量呈正相关使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量天花板效应天花板效应奥施康定双相释放，有效止痛芬太尼透皮贴剂特点度冷丁不宜用于癌痛治疗维持时间短，仅2.5-3.5h成瘾性较高无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）吗啡缓释片（美施康定）癌痛病因、机制及分类盐酸羟考酮控释片（奥施康定）面部表情疼痛评分量表法罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）必须慎用于下列患者：有药物滥用史；用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧注意阿片类与苯二氮卓类镇静催眠药、酒精、抗精神病药等药物联合的呼吸抑制风险。无耐药性及依赖性，均有封顶效应（
12、日限制剂量/最高限量）患者女，79岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：1）首选无创途径给药：口服给药。1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高患者女，79岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：罗通定也不适用于癌痛阿片类过量/中毒临床表现：21 呼吸抑制(R8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)针尖样瞳孔,嗜睡状至昏迷 骨胳
13、肌松驰，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。极度过量时出现呼吸暂停，深昏迷 循环衰竭，心脏停搏，死亡不良反应防治不良反应防治病例讨论医嘱类型医嘱类型药物药物用法用量用法用量用药时间用药时间长嘱塞来昔布0.2g bid po01.08-01.09注射用帕瑞昔布钠（特耐）40mg qd ivd01.09（首次0）-11临嘱曲马多注射液0.1g qd im01.08；01.09；01.10罗通定90mg qd im01.09氨酚曲马多1片 qd po01.08注射用帕瑞昔布钠（特耐）40mg qd ivd01.10（2次）芬太尼透皮贴8.4mg 01.10止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定
14、 1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.4mg肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的4倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。注意芬太尼透皮贴起效时间慢的特点。罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）癌痛患者没有极量限制。循环衰竭，心脏停搏，死亡患者女，79岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：剂量滴定个体差异明显。吗啡缓释片（美施康定）吗啡镇痛效果与剂量呈正相关随后视需要间隔6-12小
15、时给予20mg或40mg度冷丁不宜用于癌痛治疗1、帕瑞昔布钠（特耐）一天总剂量120mg超过最大日剂量。40mg qd ivd使用COX-2抑制剂时关注心血管不良反应尤其老年患者。中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表），并可合用NSAIDs冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；盐酸羟考酮控释片（奥施康定）疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰奥施康定双相释放，有效止痛癌痛患者没有极量限制。随后视需要间隔6-12小时给予20mg或40mg镇痛作用弱于哌替啶强于一般解热镇痛药。阿片类过量/中毒临床表现：神经病理性疼痛800-1000（比芬太尼强5-7倍）面部表情疼痛评分量表法患者女，79岁
16、，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：注射用帕瑞昔布钠（特耐）禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；癌痛病因、机制及分类奥施康定双相释放，有效止痛度冷丁不宜用于癌痛治疗维持时间短，仅2.5-3.5h成瘾性较高病例讨论医嘱类型医嘱类型药物药物用法用量用法用量用药时间用药时间长嘱塞来昔布0.2g bid po01.08-01.09注射用帕瑞昔布钠（特耐）40mg qd ivd01.09（首次0）-11临嘱曲马多注射液0.1g qd im01.08；01.09；01.10罗通定90mg qd im01.09氨酚曲马多1片 qd po01.08注射用帕瑞昔布钠（特耐）40mg qd ivd01.10（2次）芬太尼透皮贴8.4mg 01.10止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定 1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.4mg
