1、手手 术术 分分 期期 明确肿瘤期别明确肿瘤期别 提供准确的预后信息提供准确的预后信息 潜在的生存益处？潜在的生存益处？精确指导术后辅助治疗选择精确指导术后辅助治疗选择 未改善淋巴结阴性的子宫内膜癌患者的预后未改善淋巴结阴性的子宫内膜癌患者的预后（）系统的腹膜后淋巴结清扫1治疗相关并发症显著增加治疗相关并发症显著增加2Lancet,2009,10,373(9658):125-136.J Natl Cancer Inst,2008,100(23):1707-1716.Gynecol Onco,2007,106:282-288.术前如何正确评估淋巴结转移风险术前如何正确评估淋巴结转移风险以制定个体
2、化的手术方式以制定个体化的手术方式淋巴结转移淋巴结转移病理类型病理类型LVSI组织分化组织分化肌层浸润肌层浸润中高分化、无肌层浸润或仅有浅肌层浸润的内膜样腺中高分化、无肌层浸润或仅有浅肌层浸润的内膜样腺癌淋巴结转移率极低癌淋巴结转移率极低(GOG-33)5病灶局限病灶局限于子宫于子宫Non-LNDG3G3或肌层或肌层浸润浸润1/21/2改良根治性改良根治性/根治性子根治性子宫宫/全子宫双附件切除全子宫双附件切除G1,2G1,2和肌层和肌层浸润浸润1/21/21/2改良根治性子宫改良根治性子宫/全全子宫双附件切除子宫双附件切除G1,2G1,2和肌层和肌层浸润浸润1/21/2LND病理类型，分化程
3、度病理类型，分化程度肌层浸润肌层浸润 组织类型组织类型分化程度分化程度肌层浸润肌层浸润LVSI术前诊刮以及术中冰冻术前诊刮以及术中冰冻术前影像学检查，术中剖术前影像学检查，术中剖视，术中冰冻视，术中冰冻术前诊刮术前诊刮淋巴结转移淋巴结转移术后石术后石蜡病理蜡病理肌层浸润深度：肿瘤外缘到子宫浆膜的最小距离（即未被肿瘤侵犯的肌层最小厚度）/子宫肌层总厚度2006Case AS et al.3%）术前、术后分化不符J Reprod Med,2005,50(8):585-590.病理类型FUSCC-Endometrial Cancer GroupMRI检查通过结合带是否存在以及完整与否判断肌层有无浸润
4、，因此在肌层浸润的判断上优于B超及CT检查Lancet,2009,10,373(9658):125-136.精确指导术后辅助治疗选择术前、术后分化程度不符率高达42%Obermair A et al.潜在的生存益处？子宫内膜癌CA125正常上限尚无明确规定（2040U/mL）Acta Obstet Gynecol,2010,89:168-174.其中38%的患者术后分化升级564例患者中，227例（40.3%）术前、术后分化不符（PORTEC-1，MRC ASTEC，EN5）改良根治性/根治性子宫/全子宫双附件切除FUSCC-Endometrial Cancer GroupFUSCC-Endo
5、metrial Cancer Group术前分段诊刮病理术前分段诊刮病理 术后石蜡病理术后石蜡病理血清血清CA125水平水平 淋巴结转移淋巴结转移盆腔盆腔MRI检查检查 淋巴结状态淋巴结状态/肌层浸润肌层浸润分段诊刮病理分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理术后石蜡病理9非内膜样非内膜样49例例内膜样内膜样515例例不典型增生不典型增生4848例例4646术前病理术前病理2 2术后病理术后病理内膜样腺癌内膜样腺癌504504例例3838466466非内膜样非内膜样1212例例9 93 3内膜癌诊断符合率内膜癌诊断符合率91.591.5 （516/564516/564）病理类型诊断符合率病理类型诊断符
6、合率92.192.1(475/516)(475/516)病例选择病例选择2004.12008.12 FUSCC 2004.12008.12 FUSCC 初次手术患者初次手术患者术前分段诊刮术前分段诊刮564564例例 两位妇科病理专家阅片两位妇科病理专家阅片 疾病性质、病理类型以及分化程度疾病性质、病理类型以及分化程度10 分化程度分化程度 564564例患者中，例患者中，227227例（例（40.3%40.3%）术前、术后分化）术前、术后分化不符不符181181例（例（32.1%32.1%）术后分化升级）术后分化升级4646例（例（8.2%8.2%）术后分化下降术后分化下降G1G2G1 24
7、9G1 249例例不典型增生不典型增生 48 48 例例G3 87 15014 124 30分段诊刮病理分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理术后石蜡病理11 分化程度分化程度 564564例患者中，例患者中，227227例（例（40.3%40.3%）术前、术后分化）术前、术后分化不符不符181181例（例（32.1%32.1%）术后分化升级）术后分化升级4646例（例（8.2%8.2%）术后分化下降术后分化下降G1G2G2 178G2 178例例G3 89 G3 89 例例G3 111 3311 3476 2分段诊刮病理分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理术后石蜡病理12 分化程度分化程度 56456
8、4例患者中，例患者中，227227例（例（40.3%40.3%）术前、术后分化）术前、术后分化不符不符181181例（例（32.1%32.1%）术后分化升级）术后分化升级4646例（例（8.2%8.2%）术后分化下降术后分化下降G1G2G1 249G1 249例例不典型增生不典型增生 48 48 例例G3 87 15014 124 30分段诊刮病理分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理术后石蜡病理诊断不符率诊断不符率 40%13 分化程度分化程度 564564例患者中，例患者中，227227例（例（40.3%40.3%）术前、术后分化）术前、术后分化不符不符181181例（例（32.1%32.1%）
9、术后分化升级）术后分化升级4646例（例（8.2%8.2%）术后分化下降术后分化下降G1G2G2 178G2 178例例G3 89 G3 89 例例G3 111 3311 3476 2分段诊刮病理分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理术后石蜡病理诊断不符率诊断不符率 38%诊断不符率诊断不符率 15%14 分化程度分化程度 564564例患者中，例患者中，227227例（例（40.3%40.3%）术前、术后分化）术前、术后分化不符不符181181例（例（32.1%32.1%）术后分化升级）术后分化升级4646例（例（8.2%8.2%）术后分化下降术后分化下降分段诊刮病理分段诊刮病理 VS 术后石蜡病
10、理术后石蜡病理 Literature ReviewLiterature Review Case AS et al.Obstet Gynecol 2006,108:1375-9.术前、术后分化程度不符率高达术前、术后分化程度不符率高达42%42%其中其中38%38%的患者术后分化升级的患者术后分化升级 Literature ReviewLiterature Review Obermair A et al.Int J Gynecol Cancer 1999,9:383-6.术前诊断分化术前诊断分化I级的患者中级的患者中 30%30%术后组织学分级升高术后组织学分级升高 术前分段诊刮病理（包括病理类
11、型术前分段诊刮病理（包括病理类型及分化程度）尚不能作为决定淋巴及分化程度）尚不能作为决定淋巴结清扫与否的判断标准结清扫与否的判断标准术前血清术前血清CA125CA125水平水平 VS VS 淋巴结转移淋巴结转移术前血清术前血清CA125水平与子宫内膜癌疾病晚期、深肌层浸润、淋水平与子宫内膜癌疾病晚期、深肌层浸润、淋巴结转移、腹水巴结转移、腹水/腹腔脱落细胞学检查阳性等因素密切相关腹腔脱落细胞学检查阳性等因素密切相关子宫内膜癌血清子宫内膜癌血清CA125正常上限的标准目前尚无明确规定正常上限的标准目前尚无明确规定血清血清CA125水平和年龄有关，如何分年龄段确定水平和年龄有关，如何分年龄段确定C
12、A125界值尚界值尚无定论无定论Powell etal.J Reprod Med,2005,50(8):585-590.Han et al.Acta Obstet Gynecol,2010,89:168-174.Lee et al.Int J Gynecol Cancer,2010,20:1350-1355.Mariani et al.未改善淋巴结阴性的子宫内膜癌患者的预后对诊刮结果、CA12水平、MRI结果赋值Obermair A et al.2%）术后分化下降564例患者中，227例（40.12 行改良根治/根治性子宫双附件切除淋巴结清扫的初治患者364例2%）术后分化下降Literatu
13、re ReviewInt J Gynecol Cancer 1999,9:383-6.2%）术后分化下降不典型增生 48 例Mariani et al.分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理1%的患者术后出现分化升级2%）术后分化下降J Clin Oncol,2005,23:2813-2821.564例患者中，227例（40.子宫内膜癌CA125正常上限尚无明确规定（2040U/mL）MRI判断子宫肌层浸润深度、颈管侵犯和附件累及的符合率分别为69.LVSI血清血清CA125CA125水平水平 病例选择 2004.12008.12 改良根治/根治性/全子宫双附件切除淋巴结清扫的初治患者364例 术前
14、行血清CA125水平检测 入组248例患者，淋巴结转移24例（9.7%）术前血清CA125水平248例24例LN中位CA125（U/mL）21.8841.53CA125范围（U/mL）4.983084.009.13839.6017血清血清CA125CA125水平在术前诊断中的价值评价水平在术前诊断中的价值评价 子宫内膜癌CA125正常上限尚无明确规定（2040U/mL）18AUC=0.753 AUC=0.753，95%CI95%CI：0.6350.6350.8700.870术前、术后分化程度不符率高达42%中高分化、无肌层浸润或仅有浅肌层浸润的内膜样腺癌淋巴结转移率极低(GOG-33)Mari
15、ani et al.中高分化、无肌层浸润或仅有浅肌层浸润的内膜样腺癌淋巴结转移率极低(GOG-33)2008;109:11-8.Obermair A et al.未改善淋巴结阴性的子宫内膜癌患者的预后-存在一些选择偏倚和设计缺陷Rockall et al.不典型增生 48 例未改善淋巴结阴性的子宫内膜癌患者的预后Gynecol Onco,2007,106:282-288.不典型增生 48 例疾病性质、病理类型以及分化程度潜在的生存益处？临床病理特征与血清CA125的关系分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理564例患者中，227例（40.J Natl Cancer Inst,2008,100(23)
16、:1707-1716.564例患者中，227例（40.中高分化、无肌层浸润或仅有浅肌层浸润的内膜样腺癌淋巴结转移率极低(GOG-33)临床病理特征与血清临床病理特征与血清CA125CA125的关系的关系 单因素分析病理类型 组织学分级 肌层浸润深度LVSI 血清CA125水平 多因素分析19淋巴结淋巴结转移转移分分 化化CA125CA125P P=0.023=0.023P P=0.073=0.073MRIMRI判断宫颈管侵犯时主要依据判断宫颈管侵犯时主要依据T1WIT1WI呈等或低信号，呈等或低信号，T2WIT2WI肿瘤肿瘤信号侵入宫颈管或宫颈基质，增强后见宫颈上皮连续性中断信号侵入宫颈管或宫
17、颈基质，增强后见宫颈上皮连续性中断MRIMRI检查通过检查通过结合带结合带是否存在以及完整与否判断肌层有无浸润，是否存在以及完整与否判断肌层有无浸润，因此在肌层浸润的判断上优于因此在肌层浸润的判断上优于B B超及超及CTCT检查检查MRIMRI检查主要根据淋巴结大小进行判断，常将最小径检查主要根据淋巴结大小进行判断，常将最小径10mm10mm作作为淋巴结转移的判断标准；为淋巴结转移的判断标准；中央性坏死中央性坏死Rockall et al.J Clin Oncol,2005,23:2813-2821.Bipat et al.Gynecol Oncol,2003,91:59-66.MRIMRI检
18、查检查 病例选择 2004.12008.12 行改良根治/根治性子宫双附件切除淋巴结清扫的初治患者364例 术前行增强MRI 入组168例患者 MRI检查诊断标准 肌层浸润深度：肿瘤外缘到子宫浆膜的最小距离（即未被肿瘤侵犯的肌层最小厚度）/子宫肌层总厚度 淋巴结转移：淋巴结10mm，出现多个融合成串淋巴结或淋巴结内出现中心坏死21MRIMRI检查诊断评价检查诊断评价 与手术病理分期相比 分期符合率为51.19 26例患者术后分期下降，56例患者术后分期升高226.9287.0568.9793.0852.63颈管侵犯颈管侵犯1.3291.9867.6798.6823.53淋巴结转移淋巴结转移0.
19、6594.4483.3399.3535.71附件转移附件转移肌层浸润肌层浸润97.02宫腔病灶宫腔病灶 假阳性率假阳性率(%)NPV(%)PPV(%)特异度特异度(%)灵敏度灵敏度(%)83.9347.3791.0776.4794.0564.2969.6497.022.98符合率符合率(%)假阴性率假阴性率(%)总总 结结系统的淋巴结清扫仍是目前系统的淋巴结清扫仍是目前唯一唯一能准确提供子宫内膜能准确提供子宫内膜癌患者分期、预后信息以及指导术后辅助治疗的方法癌患者分期、预后信息以及指导术后辅助治疗的方法高达高达40.3%40.3%的患者术前、术后组织学分级不符，其中的患者术前、术后组织学分级不
20、符，其中32.1%32.1%的患者术后出现分化升级的患者术后出现分化升级血清血清CA125CA125升高者淋巴结转移率增加，但是血清升高者淋巴结转移率增加，但是血清CA125CA125尚尚不能作为淋巴结转移的独立预测因子不能作为淋巴结转移的独立预测因子MRIMRI判断子宫肌层浸润深度、颈管侵犯和附件累及的符合判断子宫肌层浸润深度、颈管侵犯和附件累及的符合率分别为率分别为69.64%69.64%、83.93%83.93%和和94.05%94.05%，但是判断淋巴结转移，但是判断淋巴结转移的敏感性仅的敏感性仅23.53%23.53%201420132012 201120102009 2008200
21、72006 回顾性研究回顾性研究 -存在一些选择偏倚和设计缺陷存在一些选择偏倚和设计缺陷 -未能将高危因素综合分析未能将高危因素综合分析 验证模型验证模型 临床实践改进临床实践改进 前瞻性研究前瞻性研究 对诊刮结果、对诊刮结果、CA12水平、水平、MRI结果赋值结果赋值 建模（预测模型）建模（预测模型）手手 术术 分分 期期 明确肿瘤期别明确肿瘤期别 提供准确的预后信息提供准确的预后信息 潜在的生存益处？潜在的生存益处？精确指导术后辅助治疗选择精确指导术后辅助治疗选择 2%）术后分化下降Literature ReviewActa Obstet Gynecol,2010,89:168-174.分
22、段诊刮病理 VS 术后石蜡病理未改善淋巴结阴性的子宫内膜癌患者的预后MRI检查通过结合带是否存在以及完整与否判断肌层有无浸润，因此在肌层浸润的判断上优于B超及CT检查3%）术前、术后分化不符564例患者中，227例（40.Int J Gynecol Cancer 1999,9:383-6.2%）术后分化下降分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理临床病理特征与血清CA125的关系肌层浸润深度：肿瘤外缘到子宫浆膜的最小距离（即未被肿瘤侵犯的肌层最小厚度）/子宫肌层总厚度564例患者中，227例（40.Literature Review12 改良根治/根治性/全子宫双附件切除淋巴结清扫的初治患者364例其
23、中38%的患者术后分化升级临床病理特征与血清CA125的关系肌层浸润深度：肿瘤外缘到子宫浆膜的最小距离（即未被肿瘤侵犯的肌层最小厚度）/子宫肌层总厚度27 分化程度分化程度 564564例患者中，例患者中，227227例（例（40.3%40.3%）术前、术后分化）术前、术后分化不符不符181181例（例（32.1%32.1%）术后分化升级）术后分化升级4646例（例（8.2%8.2%）术后分化下降术后分化下降G1G2G1 249G1 249例例不典型增生不典型增生 48 48 例例G3 87 15014 124 30分段诊刮病理分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理术后石蜡病理诊断不符率诊断不符率
24、40%28 分化程度分化程度 564564例患者中，例患者中，227227例（例（40.3%40.3%）术前、术后分化）术前、术后分化不符不符181181例（例（32.1%32.1%）术后分化升级）术后分化升级4646例（例（8.2%8.2%）术后分化下降术后分化下降G1G2G2 178G2 178例例G3 89 G3 89 例例G3 111 3311 3476 2分段诊刮病理分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理术后石蜡病理诊断不符率诊断不符率 38%诊断不符率诊断不符率 15%病理类型Rockall et al.20122000;182:1506-19中高分化、无肌层浸润或仅有浅肌层浸润的内膜样
25、腺癌淋巴结转移率极低(GOG-33)分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理Acta Obstet Gynecol,2010,89:168-174.Obermair A et al.12 行改良根治/根治性子宫双附件切除淋巴结清扫的初治患者364例2%）术后分化下降J Reprod Med,2005,50(8):585-590.血清CA125水平和年龄有关，如何分年龄段确定CA125界值尚无定论内膜癌诊断符合率91.Bipat et al.3%）术前、术后分化不符中位CA125（U/mL）肌层浸润深度：肿瘤外缘到子宫浆膜的最小距离（即未被肿瘤侵犯的肌层最小厚度）/子宫肌层总厚度Int J Gyneco
26、l Cancer,2010,20:1350-1355.子宫内膜癌CA125正常上限尚无明确规定（2040U/mL）3%）术前、术后分化不符Lancet,2009,10,373(9658):125-136.其中38%的患者术后分化升级中高分化、无肌层浸润或仅有浅肌层浸润的内膜样腺癌淋巴结转移率极低(GOG-33)3%）术前、术后分化不符术前、术后分化程度不符率高达42%Gynecol Onco,2007,106:282-288.3%）术前、术后分化不符分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理潜在的生存益处？2%）术后分化下降分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理J Natl Cancer Inst,2008,
27、100(23):1707-1716.2%）术后分化下降564例患者中，227例（40.2006分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理子宫内膜癌CA125正常上限尚无明确规定（2040U/mL）不典型增生 48 例改良根治性/根治性子宫/全子宫双附件切除术前诊断分化I级的患者中 30%术后组织学分级升高Case AS et al.提供准确的预后信息术前血清术前血清CA125CA125水平水平 VS VS 淋巴结转移淋巴结转移术前血清术前血清CA125水平与子宫内膜癌疾病晚期、深肌层浸润、淋水平与子宫内膜癌疾病晚期、深肌层浸润、淋巴结转移、腹水巴结转移、腹水/腹腔脱落细胞学检查阳性等因素密切相关腹腔脱落
28、细胞学检查阳性等因素密切相关子宫内膜癌血清子宫内膜癌血清CA125正常上限的标准目前尚无明确规定正常上限的标准目前尚无明确规定血清血清CA125水平和年龄有关，如何分年龄段确定水平和年龄有关，如何分年龄段确定CA125界值尚界值尚无定论无定论Powell etal.J Reprod Med,2005,50(8):585-590.Han et al.Acta Obstet Gynecol,2010,89:168-174.Lee et al.Int J Gynecol Cancer,2010,20:1350-1355.临床病理特征与血清临床病理特征与血清CA125CA125的关系的关系 单因素分析
29、病理类型 组织学分级 肌层浸润深度LVSI 血清CA125水平 多因素分析30淋巴结淋巴结转移转移分分 化化CA125CA125P P=0.023=0.023P P=0.073=0.073术前、术后分化程度不符率高达42%改良根治性子宫/全子宫双附件切除2008;109:11-8.Acta Obstet Gynecol,2010,89:168-174.FUSCC-Endometrial Cancer GroupMRI检查通过结合带是否存在以及完整与否判断肌层有无浸润，因此在肌层浸润的判断上优于B超及CT检查Mariani et al.系统的腹膜后淋巴结清扫术前分段诊刮病理（包括病理类型及分化程
30、度）尚不能作为决定淋巴结清扫与否的判断标准Powell etal.分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理术前分段诊刮病理 术后石蜡病理Int J Gynecol Cancer,2010,20:1350-1355.提供准确的预后信息中高分化、无肌层浸润或仅有浅肌层浸润的内膜样腺癌淋巴结转移率极低(GOG-33)2%）术后分化下降肌层浸润深度：肿瘤外缘到子宫浆膜的最小距离（即未被肿瘤侵犯的肌层最小厚度）/子宫肌层总厚度改良根治性子宫/全子宫双附件切除中位CA125（U/mL）2%）术后分化下降564例患者中，227例（40.3%）术前、术后分化不符564例患者中，227例（40.不典型增生 48 例术前
31、、术后分化程度不符率高达42%术前血清CA125水平2%）术后分化下降564例患者中，227例（40.Lancet,2009,10,373(9658):125-136.564例患者中，227例（40.Int J Gynecol Cancer,2010,20:1350-1355.病理类型不典型增生 48 例不典型增生 48 例2%）术后分化下降1%的患者术后出现分化升级术前分段诊刮病理（包括病理类型及分化程度）尚不能作为决定淋巴结清扫与否的判断标准不典型增生 48 例MRI检查主要根据淋巴结大小进行判断，常将最小径10mm作为淋巴结转移的判断标准；1%的患者术后出现分化升级中位CA125（U/m
32、L）J Reprod Med,2005,50(8):585-590.血清CA125水平和年龄有关，如何分年龄段确定CA125界值尚无定论Int J Gynecol Cancer,2010,20:1350-1355.提供准确的预后信息3%）术前、术后分化不符FUSCC-Endometrial Cancer Group3%）术前、术后分化不符Mariani et al.肌层浸润深度：肿瘤外缘到子宫浆膜的最小距离（即未被肿瘤侵犯的肌层最小厚度）/子宫肌层总厚度分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理Powell etal.564例患者中，227例（40.2008;109:11-8.3%）术前、术后分化不符L
33、ancet,2009,10,373(9658):125-136.2%）术后分化下降1%的患者术后出现分化升级2008;109:11-8.术前、术后分化程度不符率高达42%中高分化、无肌层浸润或仅有浅肌层浸润的内膜样腺癌淋巴结转移率极低(GOG-33)未改善淋巴结阴性的子宫内膜癌患者的预后Gynecol Oncol.564例患者中，227例（40.-未能将高危因素综合分析Case AS et al.MRI判断子宫肌层浸润深度、颈管侵犯和附件累及的符合率分别为69.不典型增生 48 例Case AS et al.潜在的生存益处？Case AS et al.术前血清CA125水平与子宫内膜癌疾病晚期
34、、深肌层浸润、淋巴结转移、腹水/腹腔脱落细胞学检查阳性等因素密切相关未改善淋巴结阴性的子宫内膜癌患者的预后血清CA125水平和年龄有关，如何分年龄段确定CA125界值尚无定论Powell etal.MRI检查通过结合带是否存在以及完整与否判断肌层有无浸润，因此在肌层浸润的判断上优于B超及CT检查疾病性质、病理类型以及分化程度血清CA125水平和年龄有关，如何分年龄段确定CA125界值尚无定论术前影像学检查，术中剖视，术中冰冻2009术前血清CA125水平与子宫内膜癌疾病晚期、深肌层浸润、淋巴结转移、腹水/腹腔脱落细胞学检查阳性等因素密切相关564例患者中，227例（40.Rockall et
35、al.3%）术前、术后分化不符3%）术前、术后分化不符2%）术后分化下降不典型增生 48 例子宫内膜癌CA125正常上限尚无明确规定（2040U/mL）753，95%CI：0.改良根治性子宫/全子宫双附件切除J Clin Oncol,2005,23:2813-2821.Obermair A et al.未改善淋巴结阴性的子宫内膜癌患者的预后-未能将高危因素综合分析12 改良根治/根治性/全子宫双附件切除淋巴结清扫的初治患者364例中位CA125（U/mL）分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理Int J Gynecol Cancer 1999,9:383-6.临床病理特征与血清CA125的关系Literature ReviewMRI判断子宫肌层浸润深度、颈管侵犯和附件累及的符合率分别为69.Gynecol Oncol,2003,91:59-66.Gynecol Onco,2007,106:282-288.分段诊刮病理 VS 术后石蜡病理564例患者中，227例（40.
