1、神经系统查体神经系统查体本课堂的目的本课堂的目的神经系统解剖生理特点神经系统查体方法神经系统辅助检查小儿神经系统解剖生理特点小儿神经系统解剖生理特点 脑脑 中枢神经系统中枢神经系统 神经系统神经系统 脊髓脊髓 颅神经颅神经 周围神经系统周围神经系统 脊神经脊神经 胎儿的胎儿的中枢神经系统中枢神经系统由胚胎的由胚胎的神经管神经管形成形成 周围神经系统周围神经系统的发育有不同的来源，但的发育有不同的来源，但主要来自主要来自神经嵴神经嵴小儿神经系统解剖生理特点小儿神经系统解剖生理特点 新生儿新生儿脑的平均重量约370g370g,相当于体重的1/8-1/91/8-1/9 6 6月月婴儿脑的平均重量约7
2、00g700g,1 1岁岁婴儿脑的平均重量约900g900g,成人成人脑的平均重量约1500g1500g,相当于体重的1/35-1/401/35-1/40小儿神经系统解剖生理特点小儿神经系统解剖生理特点 新生儿大脑已有主要的沟回，但较成人浅，新生儿大脑已有主要的沟回，但较成人浅，皮质较薄，细胞分化不成熟，树突少；皮质较薄，细胞分化不成熟，树突少；3 3岁时岁时细胞分化基本成熟，细胞分化基本成熟，8 8岁时已接近成人。岁时已接近成人。胎儿期如果致病因素影响神经细胞的增殖、胎儿期如果致病因素影响神经细胞的增殖、移行、凋亡等过程，就会导致发育畸形。移行、凋亡等过程，就会导致发育畸形。小儿出生后，大脑
3、皮质的神经细胞数目不再小儿出生后，大脑皮质的神经细胞数目不再增加，以后的变化主要是神经细胞体积增大增加，以后的变化主要是神经细胞体积增大，树突增多，髓鞘的形成和功能的日趋成熟，树突增多，髓鞘的形成和功能的日趋成熟。小儿神经系统解剖生理特点小儿神经系统解剖生理特点 髓鞘的形成 脊髓神经：胎儿4月时形成，3岁完成。锥体束：胎儿5-6月开始形成，2岁完成。皮层的髓鞘化则最晚（未找到相关年龄）婴幼儿时期，外界刺激引起的神经冲动传入大脑时，速度慢，易于泛化，且不易在大脑皮质内形成明显的兴奋灶。小儿神经系统解剖生理特点小儿神经系统解剖生理特点 脊髓在出生时已经具备功能，重约2-6g，2岁时构造已接近成人。
4、脊髓下端在新生儿期位于第二腰椎下缘，4岁时上移至第一腰椎，故做腰椎穿刺部位时要注意年龄特点。腰穿选择部位：髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。本课堂的目的本课堂的目的神经系统解剖生理特点神经系统查体方法神经系统辅助检查小儿神经系统查体方法小儿神经系统查体方法 需要的器具需要的器具n叩叩诊诊锤锤n检检眼眼镜镜n棉棉签签n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n笔式电筒笔式电筒n大头针大头针 等等等等神经系统查体和全身查体的关神经系统查体和全身查体的关系系全身查体全身查体 神经系统查神经系统查体体神经查体的格式神经查体的格式 一般
5、检查一般检查 颅神经颅神经运动系统检查运动系统检查 感觉系统检查感觉系统检查 反射系统检查反射系统检查小儿神经系统查体方法（一）一般检小儿神经系统查体方法（一）一般检查查 1.意识和精神状态（1）意识障碍：（以觉醒程度改变为主）嗜睡：早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，停止刺激 后转入睡眠状态。昏睡：较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，模糊作答，旋 即熟睡。昏迷：对刺激无反应，不能唤醒。意识障碍的分级及鉴别要点（Glasgow评分）对疼痛反应 唤醒 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征改变 嗜睡 +，明显 +，呼唤 +稳定 昏睡 +，迟钝 +，大声呼唤 +稳定 浅昏迷 +-可有
6、 +无 中昏迷 重刺激可有 -很少 -迟钝 轻度 深昏迷 -显著变化 以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄状态 以意识范围改变为主的意识障碍：朦胧状态、漫游性自动症 特殊类型的意识障碍：最低意识状态、去大脑皮质状态、植物状态（2）精神状态：要注意患儿有无烦躁不安、激惹、谵妄、迟钝、抑郁、幻觉及定向障碍等。小儿神经系统查体方法（一）一般检小儿神经系统查体方法（一）一般检查查 2.皮肤 许多先天性神经系统疾病常合并皮肤异常 脑面血管瘤病：三叉神经分布区可见红色血管瘤 结节性硬化症：面部血管纤维瘤，躯干或四肢皮肤的色素脱失斑 神经纤维瘤：浅棕色的皮肤“咖啡牛奶斑”小儿神经系统查体方法（一）一
7、般检小儿神经系统查体方法（一）一般检查查 3.头颅（1）外形及大小 狭而长的“舟状头”见于矢状缝早闭 宽而短的“扁平头”见于冠状缝早闭 塔头畸形见于各颅缝均早闭 小儿出生头围34cm，前半年1.5cm/月，后半年0.5cm/月 1岁-46cm 2岁-48cm 5岁-50cm 15岁达成人，54-58cm(2)前囟的大小和紧张度、颅缝的状况前囟的大小和紧张度、颅缝的状况 囟门过小或早闭：小头畸形囟门过小或早闭：小头畸形 囟门迟闭或过大：佝偻病、脑积水囟门迟闭或过大：佝偻病、脑积水 前囟饱满或隆起：颅内压增高前囟饱满或隆起：颅内压增高 前囟凹陷：脱水前囟凹陷：脱水 颅缝裂开：颅内压增高（尤其是新生
8、儿颅缝裂开：颅内压增高（尤其是新生儿）小儿神经系统查体方法（一）一般检小儿神经系统查体方法（一）一般检查查 4.五官五官 小眼球、白内障：先天性风疹或弓形小眼球、白内障：先天性风疹或弓形体感染体感染 眼距宽：眼距宽：21-三体综合征、三体综合征、克汀病克汀病 耳大：脆性耳大：脆性X染色体综合征染色体综合征 舌大而厚：舌大而厚：克汀病克汀病、粘多糖病、粘多糖病小儿神经系统查体方法（一）一小儿神经系统查体方法（一）一般检查般检查 5.脊柱 有无畸形、异常弯曲、强直 有无叩击痛 有无脊柱裂、脊膜膨出、皮毛窦等神经查体的格式神经查体的格式 一般检查一般检查 颅神经颅神经运动系统检查运动系统检查 感觉系
9、统检查感觉系统检查 反射系统检查反射系统检查1嗅2视3动眼4滑5叉6外展7面8听9舌咽10迷走11副12舌下小儿神经系统查体方法（二）颅小儿神经系统查体方法（二）颅神经神经 1.1.嗅神经：嗅觉嗅神经：嗅觉 2.2.视神经：视力、视野、眼底检查视神经：视力、视野、眼底检查 3.3.动眼、滑车、外展神经：眼球的运动动眼、滑车、外展神经：眼球的运动及及瞳孔调节反射、辐凑反射、对光反射瞳孔调节反射、辐凑反射、对光反射。4.4.三叉神经：检查颞肌和咀嚼肌力量三叉神经：检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉检查三个分支区域的痛觉 检查角膜反射检查角膜反射5.5.面神经面神经 观察是否存在口角观察是
10、否存在口角歪斜歪斜 叫病人做下列动作叫病人做下列动作:l皱眉、皱皱眉、皱额额 l抵抗阻力抵抗阻力闭眼闭眼 l鼓腮鼓腮 l示齿示齿u睑裂以上的面部表情肌由睑裂以上的面部表情肌由双侧双侧上运动神经元上运动神经元支配支配u因此诸如因此诸如脑卒中脑卒中等上运动神经元损害时引起等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。（中枢性面神经麻痹）肉不受影响。（中枢性面神经麻痹）u而诸如而诸如面神经炎面神经炎等下运动神经元损害时引起等下运动神经元损害时引起整个对侧整个对侧表情肌麻痹。（周围性面神经麻痹表情肌麻痹。（周围性面神经麻痹）闭眼动作是关
11、键的鉴闭眼动作是关键的鉴别点之一别点之一 6.6.听神经（前庭神经）：检查听力观察患儿听神经（前庭神经）：检查听力观察患儿对声音、语言和耳语的反应。对声音、语言和耳语的反应。7.7.舌咽、迷走神经：二神经损害时表现为声舌咽、迷走神经：二神经损害时表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水返呛、构音障碍。音嘶哑、吞咽困难、饮水返呛、构音障碍。患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者作吞咽动作让患者发让患者发“啊啊”的音，并观察软颚上抬度的音，并观察软颚上抬度。测咽反射测咽反射8.8.副神经：斜方肌和胸锁副神经：斜方肌和胸锁乳突肌乳突肌抵抗阻力耸肩抵抗阻力耸肩抵抗阻力
12、转头抵抗阻力转头9.9.舌下神经：舌下神经：观察患者是否有构音障碍观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是让患者伸出舌头，观察是否有偏斜否有偏斜神经查体的格式神经查体的格式 一般检查一般检查 颅神经颅神经运动系统检查运动系统检查 感觉系统检查感觉系统检查 反射系统检查反射系统检查小儿神经系统查体方法（三）运小儿神经系统查体方法（三）运动动功能检查功能检查1.1.肌容积：有无萎缩或肥大肌容积：有无萎缩或肥大 萎缩多见于下运动神经元损伤萎缩多见于下运动神经元损伤 腓肠肌假性肥大多见于腓肠肌假性肥大多见于DuchenneDuchenne型肌营养型肌营养不良不良2.2.肌张力：肌张力：嘱患者放松
13、，做被动的伸、屈患者的腕、嘱患者放松，做被动的伸、屈患者的腕、肘、肩关节，伸、屈患者的膝、踝关节，肘、肩关节，伸、屈患者的膝、踝关节，或旋前旋后、内收外展等运动以感受其阻或旋前旋后、内收外展等运动以感受其阻力。力。正常被动活动关节时，一直存在适当的阻正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。力，为正常肌张力。肌张力增高肌张力增高 类型类型 病灶定位病灶定位折刀样折刀样 -上运动神经元上运动神经元(锥锥体束系统体束系统)铅管样铅管样 -基基 底底 节节(锥体外锥体外系统系统)3.3.肌肌 力力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。力。检查时需双侧对比。检查时
14、需双侧对比。肌力分级从肌力分级从0505级。级。4.4.共济运动共济运动 指鼻试验指鼻试验 跟膝胫试验跟膝胫试验 快速轮替运动快速轮替运动 RombergRomberg征（闭目难立征）征（闭目难立征）5.5.姿势和步态：有无摇摆不稳、蹒跚步态姿势和步态：有无摇摆不稳、蹒跚步态、痉挛性步态、剪刀式步态、痉挛性步态、剪刀式步态、“鸭步鸭步”等等。6.6.不自主运动：如舞蹈样运动、手足徐动不自主运动：如舞蹈样运动、手足徐动、扭转痉挛、抽动等。、扭转痉挛、抽动等。神经查体的格式神经查体的格式 一般检查一般检查 颅神经颅神经运动系统检查运动系统检查 感觉系统检查感觉系统检查 反射系统检查反射系统检查小儿
15、神经系统查体方法（四）感觉小儿神经系统查体方法（四）感觉功功能检查能检查检查原则检查原则 每一步检查前向病人解释检查目的和方每一步检查前向病人解释检查目的和方法法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比左右对比 肢体近端和远端对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围范围1.浅感觉浅感觉 痛觉痛觉 温度觉温度觉 轻触觉轻触觉 2.深感觉：深感觉：（1 1）位置觉）位置觉握住病人大脚趾的两侧，并上下活动握住病人大脚趾的两侧，并上下活动分别演示上、下的位置分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾嘱病
16、人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。，让其判断上或下。（2 2）振动觉）振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。关节处。让病人判断是否有振动感。让病人判断是否有振动感。如果出现感觉突然变化的如果出现感觉突然变化的 感觉平面感觉平面时特别注意时特别注意,因为这往往提示脊因为这往往提示脊髓的损害，髓的损害，可能需要紧急处理。可能需要紧急处理。感觉平面感觉平面神经查体的格式神经查体的格式 一般检查一般检查 颅神经颅神经运动系统检查运动系统检查 感觉系统检查感觉系统检查 反射系统检查反射系统检查小儿神经系统查体方法（五）神经反小儿神经系统查体方法
17、（五）神经反射射检查原则检查原则 检查前病人必须保持放松，肢体自然放检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。有利于顺利引出腱反射。纪录时用纪录时用0404个个 +描述反射强度。描述反射强度。腱反射敲击手法腱反射敲击手法1.深腱反射深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or+正常3+or+反射增强，无阵挛4+or+反射增
18、强，有阵挛肱二头肌肱二头肌反射反射肱三头肱三头肌反射肌反射桡桡 反反 射射跟腱跟腱反射反射跖反射跖反射 用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（巴彬斯基征巴彬斯基征 Babinski sign)霍夫曼霍夫曼征征 (Hoffmanns sign)握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。巴彬斯基征 n 提示上运动神经元损害，锥体束损害 霍夫曼征n 提示上运动神经元损害，累及上肢 2.浅反射n 腹壁反射：用棉签轻划一侧腹腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。壁，引起同侧腹肌收缩。n 提睾反射：
19、用棉签轻划大腿内提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。侧缘，引起同侧睾丸上提。3.3.病病 理理 反反 射射BabinskiOppenheimGordon4.4.脑膜刺激征脑膜刺激征n颈强直:患儿仰卧，检查者一手托住患儿枕部，向前屈曲颈部，正常时无抵抗感，阳性时屈曲受阻，下颌不能抵胸部。nKernig Sign:患儿仰卧，检查者将其一侧下肢在髋关节及膝关节均屈曲成直角，然后抬高其小腿，如有抵抗不能上举是为阳性。nBrudzinski Sign:患儿仰卧，检查者以手托起枕部，将头前屈，此时若膝关节有屈曲动作则为阳性。婴儿特有的反射：觅食反射：觅食反射：轻触小儿口角或面颊部，小儿将头转
20、向刺激侧。4-7月消失。吸吮反射：吸吮反射：用干净的橡皮奶头或小指尖放入小儿口内，引起小儿口唇及舌的吸吮动作。4-7月消失。握持反射：握持反射：用手指从尺侧进入小儿手心，小儿手指屈曲握住检查者的手指。2-3月消失。拥抱反射：拥抱反射：小儿仰卧，检查者拉小儿双手使肩部略微离开检查台面（头并未离开台面）时，突然将手抽出，小儿表现为上肢先伸直、外展；再屈曲内收，呈拥抱状，有时伴啼哭。4-5月消失。颈肢反射：颈肢反射：小儿仰卧位，将其头转向一侧90度，表现为与颜面同侧的上下肢伸直，对侧上下肢屈曲。3-4月消失。交叉伸展反射：交叉伸展反射：小儿仰卧位，检查者握住小儿一侧膝部使下肢伸直，按压或敲打此侧足底，此时可见到另一侧下肢屈曲、内收，然后伸直，检查时应注意两侧动作是否对称。新生儿有此反射，2月后减弱，6月后仍存在视为异常。降落伞反射：降落伞反射：托住小儿胸腹部呈俯卧悬空位，将小儿突然向前下方冲一下，此时小儿上肢立即伸开，稍外展，手指张开，好像阻止下跌的动作。生后8-9月出现，终生存在。本课堂的目的本课堂的目的神经系统解剖生理特点神经系统查体方法神经系统辅助检查小儿神经系统辅助检查小儿神经系统辅助检查 脑脊液 脑电图 CT检查 核磁共振 数字减影血管造影（DSA）放射性核素发射体层成像（CET）
