1、神经系统的解剖、生理神经系统的解剖、生理 及定位诊断及定位诊断中山一院神经科中山一院神经科 李玲李玲一、各系统的解剖生理一、各系统的解剖生理临床表现临床表现第一节第一节 脑神经脑神经 脑神经是与脑相连的周围神经，共12对。第、对脑神经属于大脑、间脑的组成部分。第对脑神经与脑干相连。嗅嗅 神神 经经传导通路：双极嗅神经元传导通路：双极嗅神经元嗅神嗅神经经筛板筛板嗅球嗅球嗅束嗅束 嗅中嗅中枢（颞叶钩回，海马回的前部分枢（颞叶钩回，海马回的前部分及杏仁核；胼胝体及前穿质）及杏仁核；胼胝体及前穿质）临床症状：嗅觉丧失，幻嗅发作临床症状：嗅觉丧失，幻嗅发作视神经视神经视觉通路视觉通路：视网膜的圆柱细胞和
2、圆：视网膜的圆柱细胞和圆锥细胞锥细胞神经节细胞层神经节细胞层视神经视神经视交叉视交叉(鼻侧鼻侧)视束视束外侧膝状体外侧膝状体（换神经元）（换神经元）视辐射视辐射枕叶视中枕叶视中枢皮质枢皮质临床症状临床症状视力障碍及视野缺损视力障碍及视野缺损视神经视神经：全盲全盲视交叉视交叉：双颞侧偏盲双颞侧偏盲视束视束：同向偏盲同向偏盲，偏盲侧瞳孔光反射消失，偏盲侧瞳孔光反射消失 视辐射视辐射：同向象限盲，黄斑回避同向象限盲，黄斑回避视中枢视中枢：偏盲，视觉失认偏盲，视觉失认视乳头异常视乳头异常视乳头水肿视乳头水肿视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉淤血、视乳头
3、隆起、片状出血静脉淤血、视乳头隆起、片状出血视神经萎缩视神经萎缩 原发性视神经萎缩：视乳头苍白而边界清楚原发性视神经萎缩：视乳头苍白而边界清楚 继发性视神经萎缩：视乳头苍白而边界不清楚继发性视神经萎缩：视乳头苍白而边界不清楚复习脑干的解剖复习脑干的解剖内侧内侧-颅神经运动核及运动纤维颅神经运动核及运动纤维外侧外侧-感觉传导束及颅神经感觉核感觉传导束及颅神经感觉核腹侧腹侧-锥体束锥体束背侧背侧-颅神经核团颅神经核团动眼神经动眼神经中脑上丘动眼神经核中脑上丘动眼神经核腹侧腹侧脚间脚间窝窝大脑后动脉和小脑上动脉之间大脑后动脉和小脑上动脉之间海绵窦侧壁海绵窦侧壁眶上裂眶上裂眼外肌。眼外肌。副交感神经副
4、交感神经：Edinger-Westphal核核 睫状神经节睫状神经节 瞳孔括约肌，睫状瞳孔括约肌，睫状肌肌滑车神经、展神经滑车神经、展神经中脑滑车神经核中脑滑车神经核背侧背侧腹侧腹侧海绵窦海绵窦眶上裂眶上裂上斜肌。上斜肌。脑桥展神经核脑桥展神经核桥延交界处桥延交界处颞颞骨岩尖骨岩尖海绵窦海绵窦眶上裂眶上裂外直外直肌。肌。动眼、滑车、展神经动眼、滑车、展神经临床症状临床症状眼肌麻痹眼肌麻痹复视复视瞳孔大小及反射的改变瞳孔大小及反射的改变 眼肌麻痹眼肌麻痹(1)周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，：上睑下垂，外斜视，复视，瞳孔散大，光反射调节反复视，瞳孔散大，光
5、反射调节反射消失，眼球运动受限射消失，眼球运动受限滑车神经麻痹滑车神经麻痹：眼球下外运动受限，：眼球下外运动受限，复视复视展神经麻痹展神经麻痹：内斜视，复视：内斜视，复视(2)核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹：脑干内邻近的神经损害，：脑干内邻近的神经损害，不完全性眼肌功能障碍不完全性眼肌功能障碍,易累及双侧易累及双侧(3)核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹：内侧纵束，眼球水平：内侧纵束，眼球水平性同向运动障碍性同向运动障碍(4)核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹：同向偏斜。特点：同向偏斜。特点：1.无无复视；复视；2.双眼同时受累；双眼同时受累；3.麻痹眼肌的反射麻痹眼肌的反射性运动保存性运动保存破坏性病灶破坏性
6、病灶刺激性病灶刺激性病灶复视复视定义：定义：眼肌麻痹时，目的物不能投射到双眼视网膜的对应点上而出现视物双影原因：原因：健眼能使外界物体的影像投射到黄斑区，而有眼肌麻痹的病眼使外界物体的影像投射到黄斑区以外的视网膜上，视网膜上不对称的刺激在视中枢引起两个影像的冲动，而出现真像和假像瞳孔调节障碍瞳孔调节障碍瞳孔光反射瞳孔光反射：视网膜神经节细胞层：视网膜神经节细胞层视束视束中脑顶盖前区中脑顶盖前区动眼神经动眼神经E-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌 光反射传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光光反射传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射丧失和瞳孔散
7、大。外侧膝状体、视辐射及枕叶反射丧失和瞳孔散大。外侧膝状体、视辐射及枕叶中枢中枢中枢性失明（无瞳孔散大及光反射消失）中枢性失明（无瞳孔散大及光反射消失）动眼神经副交感纤维支配瞳孔括约肌，颈上动眼神经副交感纤维支配瞳孔括约肌，颈上节发出的节后交感纤维支配瞳孔散大肌节发出的节后交感纤维支配瞳孔散大肌瞳孔散大瞳孔散大：动眼神经麻痹，视神经损害：动眼神经麻痹，视神经损害瞳孔缩小瞳孔缩小：Horner综合征综合征(病变侧瞳孔缩病变侧瞳孔缩小小,眼球内陷眼球内陷,眼裂变小眼裂变小,面部少汗面部少汗)，脑桥出，脑桥出血血Honer征调节反射：双眼会聚，瞳孔缩小调节反射：双眼会聚，瞳孔缩小阿罗瞳孔：两瞳孔较小
8、阿罗瞳孔：两瞳孔较小,不等大不等大,边不边不整整,对光反射消失，调节反射存在对光反射消失，调节反射存在Adie综合征：一侧瞳孔散大综合征：一侧瞳孔散大,对光反对光反射、调节反射减弱或消失，暗处强光射、调节反射减弱或消失，暗处强光照射可缓慢收缩照射可缓慢收缩三叉神经三叉神经感觉感觉：头面部皮肤眼鼻口腔内粘：头面部皮肤眼鼻口腔内粘膜膜三叉神经半月节三叉神经半月节三叉神经三叉神经脊束核、感觉主核脊束核、感觉主核三叉丘系三叉丘系丘脑丘脑内囊后肢内囊后肢中央后回感觉中央后回感觉中枢下中枢下1/3部部眼支眼支海绵窦壁海绵窦壁眶上裂眶上裂颅颅顶前部、前额、顶前部、前额、上睑、眼球上睑、眼球上颌支上颌支圆孔圆
9、孔眶下沟眶下沟眶下眶下 孔孔面部面部下颌支和三叉神经运动支下颌支和三叉神经运动支卵卵 圆孔圆孔面部。面部。运动运动：双侧皮质脊髓束：双侧皮质脊髓束脑桥三叉神经脑桥三叉神经运动核运动核卵圆孔卵圆孔咀嚼肌，鼓膜张肌咀嚼肌，鼓膜张肌角膜反射弧角膜反射弧：角膜：角膜三叉神经眼支三叉神经眼支感感觉主核觉主核两侧面神经核两侧面神经核面神经面神经眼轮眼轮匝肌匝肌临床症状临床症状面部感觉障碍面部感觉障碍:三叉神经脊束核和三叉神经脊束核和周围支损害引起感觉障碍的区别周围支损害引起感觉障碍的区别咀嚼肌瘫痪，下颌偏歪咀嚼肌瘫痪，下颌偏歪角膜反射消失角膜反射消失面神经面神经运动运动：脑桥面神经核：脑桥面神经核绕过展神
10、经绕过展神经 核核内耳孔内耳孔面神经管面神经管茎乳孔茎乳孔面部面部表情肌及颈阔肌等表情肌及颈阔肌等感觉感觉：膝状神经节神经元：膝状神经节神经元鼓索鼓索舌神舌神经经舌前舌前2/3味蕾味蕾副交感副交感：脑桥上涎核：脑桥上涎核中间神经、舌神中间神经、舌神经经舌下腺、颌下腺、泪腺分泌舌下腺、颌下腺、泪腺分泌双侧支配双侧支配单侧支配单侧支配临床症状临床症状周围性面瘫和中枢性面瘫的区别周围性面瘫和中枢性面瘫的区别周围性面瘫的定位诊断周围性面瘫的定位诊断 核性周围性面神经瘫痪核性周围性面神经瘫痪：多伴有尺神经和：多伴有尺神经和/或锥体束损害或锥体束损害 核下性周围性面瘫核下性周围性面瘫：膝状神经节病变（膝状
11、神经节病变（Hunt综合征）：综合征）：耳后部剧痛、外耳道疱疹、泪腺唾液腺分泌障碍、舌前耳后部剧痛、外耳道疱疹、泪腺唾液腺分泌障碍、舌前2/3的的味觉障碍、周围性面瘫味觉障碍、周围性面瘫；面神经管面神经管:舌前舌前2/3的味觉障碍、的味觉障碍、镫骨神经（重听）。镫骨神经（重听）。见见Bell麻痹；麻痹；茎乳孔茎乳孔 以外：周围性以外：周围性面瘫面瘫 听神经听神经蜗神经蜗神经：内耳螺旋神经：内耳螺旋神经蜗神经蜗神经蜗神经核蜗神经核外侧丘系外侧丘系四叠体下丘四叠体下丘内侧膝状体内侧膝状体听辐射听辐射皮质听觉皮质听觉中枢中枢(颞横回颞横回)听觉障碍1、耳聋：、耳聋：神经性耳聋神经性耳聋：耳蜗、蜗神经
12、病变：耳蜗、蜗神经病变感音性耳聋。感音性耳聋。听力障碍（高音频）伴有眩晕。（听力障碍（高音频）伴有眩晕。（Rinne 试验气导试验气导骨骨导，导，Weber试验偏向键侧）试验偏向键侧）传导性耳聋传导性耳聋:外耳或内耳病变外耳或内耳病变传导性耳聋。听力传导性耳聋。听力障碍（低音频）不伴眩晕。（障碍（低音频）不伴眩晕。（Rinne 试验气导试验气导骨导，骨导，Weber试验偏向患侧）试验偏向患侧）2、耳鸣：、耳鸣：高音调（感音器）低音调（传导径路）高音调（感音器）低音调（传导径路）3、听觉过敏：、听觉过敏：镫骨肌瘫痪镫骨肌瘫痪前庭神经前庭神经 前庭神经节前庭神经节内耳孔内耳孔脑桥前庭核脑桥前庭核前
13、庭脊髓束、小脑下脚、前庭脊髓束、小脑下脚、内侧纵束内侧纵束前角细胞、小脑、眼运动神经核前角细胞、小脑、眼运动神经核临床症状临床症状：眩晕：前庭周围性，前庭中枢性眩晕：前庭周围性，前庭中枢性眼震：水平、垂直、旋转、混合性眼震：水平、垂直、旋转、混合性眩晕的概念眩晕的概念眩晕是指人体对空间定向的一种运动错眩晕是指人体对空间定向的一种运动错觉（运动性幻觉）觉（运动性幻觉）定向障碍定向障碍平衡障碍平衡障碍维持身体平衡的三个系统维持身体平衡的三个系统前庭系统前庭系统本体感觉系统本体感觉系统视觉系统视觉系统 前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕程度眩晕程度 剧烈剧烈 较轻较轻持续
14、时间持续时间 短短 较长较长眼震与眩晕眼震与眩晕 细小细小 一致一致 粗大，不一致粗大，不一致眩晕性质眩晕性质 旋转性，上下旋转性，上下 旋转性，一侧旋转性，一侧 左右摇晃左右摇晃 运动感运动感倾倒方向倾倒方向 眼震慢相侧，眼震慢相侧，不定，与头位不定，与头位 与头位有关与头位有关 无关无关听觉障碍听觉障碍 常有常有 不明显不明显自主神经症状自主神经症状 明显明显 不明显不明显舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经舌咽神经舌咽神经内脏内脏感觉感觉：下神经节：下神经节延髓孤束核延髓孤束核舌后舌后1/3味觉、味觉、咽咽.扁桃体扁桃体.舌后舌后1/3.咽鼓管咽鼓管.鼓室等粘膜感觉、鼓室等粘膜感觉、窦神
15、经（窦神经（R、P、BP的反射调节）的反射调节）感觉感觉：上神经节：上神经节耳后耳后 运动运动：疑核：疑核茎突咽肌茎突咽肌副交感副交感：下涎核：下涎核鼓室神经鼓室神经耳神经耳神经 节节腮腺分泌腮腺分泌迷走神经迷走神经感觉感觉：外耳道耳廓硬脑膜外耳道耳廓硬脑膜颈静脉神经节颈静脉神经节三叉神经脊束核三叉神经脊束核内脏感觉内脏感觉：颈胸腹脏器颈胸腹脏器结状神经节结状神经节 孤束核孤束核 运动运动：疑核疑核软腭软腭.咽咽.喉肌喉肌副交感副交感：迷走神经背运动核迷走神经背运动核胸腹腔脏器胸腹腔脏器平滑肌平滑肌.心肌和腺体的活动心肌和腺体的活动舌咽神经舌咽神经迷走神经迷走神经舌咽、迷走神经损害舌咽、迷走神
16、经损害临床症状：声嘶，吞咽困难，临床症状：声嘶，吞咽困难，饮水呛咳，咽部感觉丧失，咽饮水呛咳，咽部感觉丧失，咽反射消失反射消失 延髓麻痹延髓麻痹 假性延髓麻痹假性延髓麻痹神经元神经元 下运动下运动 上运动上运动舌肌萎缩舌肌萎缩 +-咽反射咽反射 -+强哭强笑强哭强笑 -+下颌反射下颌反射 存在存在 亢进亢进吸吮反射吸吮反射 -+掌颏反射掌颏反射 -+副神经副神经延髓支延髓支：喉返神经：喉返神经声带声带脊髓支脊髓支：颈：颈1-5节前柱外侧群细胞节前柱外侧群细胞枕骨大孔枕骨大孔与延髓支结合与延髓支结合颈静脉孔颈静脉孔胸锁乳突肌，斜方肌胸锁乳突肌，斜方肌 临床症状：肩下垂，转颈耸肩乏力临床症状：肩下
17、垂，转颈耸肩乏力舌下神经舌下神经延髓舌下神经核延髓舌下神经核舌下神经管舌下神经管舌肌舌肌临床症状：伸舌偏歪，舌肌萎临床症状：伸舌偏歪，舌肌萎缩，肌束颤动缩，肌束颤动脑神经小结脑神经小结感觉神经：感觉神经：、运动神经：运动神经：、混合神经：混合神经：、含副交感神经纤维：含副交感神经纤维：、运动神经核近中线，感觉神经核靠外侧。运动神经核近中线，感觉神经核靠外侧。脑神经顺口溜一嗅二视三动眼，一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，七面八听九舌咽，十迷一副舌下完。十迷一副舌下完。第二节第二节 感觉系统感觉系统定义：作用于各个感受器的各种形定义：作用于各个感受器的各种形式刺激在人
18、脑中的反应。式刺激在人脑中的反应。感觉系统感觉系统 一般感觉：一般感觉：传导径路传导径路 浅感觉：痛觉、温度觉及触觉浅感觉：痛觉、温度觉及触觉深感觉：运动觉、位置觉及振动觉深感觉：运动觉、位置觉及振动觉复合感觉复合感觉:实体觉、图形觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤定位觉及重量觉皮肤定位觉及重量觉组成组成：感受器、感觉神经元、：感受器、感觉神经元、感觉中枢感觉中枢特点特点：3个向心性感觉神经元，个向心性感觉神经元，第二个神经元交叉第二个神经元交叉 脊髓内上行传导通路脊髓内上行传导通路痛觉、温度觉痛觉、温度觉触觉触觉深感觉深感觉临床表现临床表现一、感觉障碍的分类一、感觉障碍的分类刺
19、激性症状刺激性症状感觉过敏：轻微刺激强烈疼痛感觉异常：无刺激异常感觉（麻木、蚁走等）疼痛：局部、放射性、扩散性、牵涉、灼性神经痛 感觉到错：冷刺激热感感觉过度：刺激阈值增高，反应时间延长 抑制性症状抑制性症状感觉减退感觉缺失二、感觉障碍的类型二、感觉障碍的类型皮质皮质内囊内囊丘脑丘脑脑干脑干脊髓脊髓后根后根周围神经周围神经周围神经损害症状周围神经损害症状末梢型周围神经损害常呈手或袜套样感末梢型周围神经损害常呈手或袜套样感 觉障碍觉障碍神经干损害呈大片状感觉障碍神经干损害呈大片状感觉障碍周围神经丛损害感觉障碍轻，运动障碍重周围神经丛损害感觉障碍轻，运动障碍重后根损害症状后根损害症状节段性支配节段
20、性支配乳头平面乳头平面胸胸4脐平面脐平面胸胸10腹股沟平面腹股沟平面胸胸12及腰及腰1破坏性损害是呈节段性感觉减退或缺失破坏性损害是呈节段性感觉减退或缺失刺激性损害相应后根放射性疼痛（根性疼痛）刺激性损害相应后根放射性疼痛（根性疼痛）髓内感觉传导束的层次排列髓内感觉传导束的层次排列脊髓损害症状脊髓损害症状皮节皮节脊髓灰质：节段性、周围性脊髓灰质：节段性、周围性脊髓白质：传导束性、中枢性脊髓白质：传导束性、中枢性后角损害：病变侧节段性分离性后角损害：病变侧节段性分离性脊髓中央部损害：两侧对称性、脊髓中央部损害：两侧对称性、节段性、分离性感觉障碍节段性、分离性感觉障碍脊髓损害症状脊髓损害症状后索损
21、害：病变侧深感觉障碍后索损害：病变侧深感觉障碍脊髓丘脑束损害：病变对侧痛、脊髓丘脑束损害：病变对侧痛、温、部分触觉障碍温、部分触觉障碍脑干损害症状脑干损害症状延髓延髓交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍桥脑及中脑桥脑及中脑对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍一侧脑干损害一侧脑干损害丘脑损害症状丘脑损害症状感觉传导径路第三级神经元感觉传导径路第三级神经元破坏性损害破坏性损害对侧偏身感觉减对侧偏身感觉减退或缺失退或缺失刺激性损害刺激性损害对侧自发性疼痛对侧自发性疼痛和感觉过度和感觉过度内囊和皮质损害症状内囊和皮质损害症状内囊内囊：对侧偏身感觉减退或消失：对侧偏身感觉减退或消失皮质皮质：感觉中枢：感觉中枢中央后
22、回及旁中央后回及旁 中央小中央小 叶，呈倒立人叶，呈倒立人 破坏性损害破坏性损害单肢精细性感觉单肢精细性感觉 减退或缺失（复合感觉障碍或减退或缺失（复合感觉障碍或 皮质型感觉障碍）皮质型感觉障碍）刺激性损害刺激性损害感觉型癫痫发作感觉型癫痫发作第三节第三节 运动系统运动系统下运动神经元下运动神经元上运动神经元（锥体系统）上运动神经元（锥体系统）锥体外系统（纹状体系统）锥体外系统（纹状体系统）狭义狭义 小脑系统小脑系统广义的锥体外系统广义的锥体外系统一、运动系统的构成一、运动系统的构成上运动神经上运动神经元元下运动神经元下运动神经元二二、运动神经元瘫痪的特点运动神经元瘫痪的特点随意运动障碍随意运
23、动障碍下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 特点：肌肉萎缩，肌张力降低，腱反射特点：肌肉萎缩，肌张力降低，腱反射 减弱或消失，无病理反射减弱或消失，无病理反射脊髓前角细胞和前根损害脊髓前角细胞和前根损害:节段性肌肉瘫痪节段性肌肉瘫痪 周围神经周围神经：一条或多条肌肉瘫痪：一条或多条肌肉瘫痪 神经丛神经丛：多条或一个肢体的瘫痪：多条或一个肢体的瘫痪 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 肌肉痉挛性瘫痪肌肉痉挛性瘫痪特点：肌肉无萎缩，肌张力增高，腱特点：肌肉无萎缩，肌张力增高，腱 反射活跃或亢进，病理反射阳性反射活跃或亢进，病理反射阳性上、下运动神经元瘫痪比较上、下运动神经元瘫痪比较 瘫痪分布瘫痪分布 肌
24、张力肌张力 腱反射腱反射病理反射病理反射 肌萎缩肌萎缩 肌束性颤动肌束性颤动肌电图肌电图 体征体征 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪整个肢体为主整个肢体为主增高，痉挛性瘫痪增高，痉挛性瘫痪 增强增强 有有无或轻度废用性萎缩无或轻度废用性萎缩 无无神经传导正常，无失神经传导正常，无失神经电位神经电位 肌群为主肌群为主 降低，弛缓性瘫痪降低，弛缓性瘫痪 减低或消失减低或消失 无无 明显明显 可有可有 神经传导异常，有神经传导异常，有失神经电位失神经电位 三、不同部位损害的表现三、不同部位损害的表现 皮质皮质脑干脑干脊髓脊髓内囊内囊脊髓症状脊髓症状高颈段高颈段：痉挛
25、性四肢瘫痪：痉挛性四肢瘫痪颈膨大颈膨大：双上肢弛缓性瘫痪，双下：双上肢弛缓性瘫痪，双下 肢痉挛性瘫痪肢痉挛性瘫痪胸髓损伤胸髓损伤：双下肢痉挛性瘫：双下肢痉挛性瘫 痪痪 腰膨大：腰膨大：双下肢弛缓性瘫痪双下肢弛缓性瘫痪脑干、内囊、皮质的症状脑干、内囊、皮质的症状脑干脑干 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 内囊内囊皮质皮质完全瘫痪，三偏完全瘫痪，三偏 破坏性损害：单瘫破坏性损害：单瘫刺激性损害：癫痫（刺激性损害：癫痫（Jackson痫）痫）四四、瘫痪类型瘫痪类型单瘫单瘫偏瘫偏瘫截瘫截瘫四肢瘫四肢瘫交叉瘫交叉瘫五五、锥体外系统锥体外系统纹状体系统：基底节纹状体系统：基底节 功能功能纤维联系纤维联系各核团间各核团
26、间与大脑皮质、丘脑与大脑皮质、丘脑间接与脊髓间接与脊髓纹状体系统的纤维联系纹状体系统的纤维联系纹状体系统的功能纹状体系统的功能维持和调节身体的姿势维持和调节身体的姿势保障动作时的肌张力保障动作时的肌张力调节各种反射环路，使随意运动调节各种反射环路，使随意运动圆满进行圆满进行纹状体损害主要体征纹状体损害主要体征肌张力障碍肌张力障碍不随意运动障碍不随意运动障碍 锥体外系统常见症状锥体外系统常见症状肌强直肌强直：伸肌屈肌的肌张力均增高伸肌屈肌的肌张力均增高铅管样强直（无震颤）铅管样强直（无震颤）齿轮样强直（伴震颤）齿轮样强直（伴震颤）慌张步态慌张步态静止性震颤静止性震颤：手指有节律的、每秒：手指有节
27、律的、每秒46次的快速次的快速的抖动，称为的抖动，称为“搓药丸样搓药丸样”、“数钞样数钞样”、“拍水样拍水样”震颤。亦可见于头、下颌、前臂、震颤。亦可见于头、下颌、前臂、下肢及足等部位。下肢及足等部位。舞蹈样运动舞蹈样运动：为不能控制、无目的、无规律、：为不能控制、无目的、无规律、快速多变、运动幅度大小不等的不自主运动。快速多变、运动幅度大小不等的不自主运动。手足徐动症手足徐动症：肢体远端肌张力异常（增高或减：肢体远端肌张力异常（增高或减低），表现为手腕、手指、足趾等呈缓慢交替低），表现为手腕、手指、足趾等呈缓慢交替性伸屈、扭曲动作，而且略有规则。性伸屈、扭曲动作，而且略有规则。扭转痉挛扭转痉
28、挛：亦称变形性肌张力障碍，是由持续：亦称变形性肌张力障碍，是由持续性肌肉收缩引起的。表现为以躯干为长轴，身性肌肉收缩引起的。表现为以躯干为长轴，身体向一个方向缓慢的扭转，呈旋转性不自主运体向一个方向缓慢的扭转，呈旋转性不自主运动。动。偏身投掷运动偏身投掷运动：表现为一侧肢体猛烈的投掷样：表现为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，运动幅度大，力量强。不自主运动，运动幅度大，力量强。抽动症抽动症：为单个或多个肌肉刻板而无意义的快：为单个或多个肌肉刻板而无意义的快速收缩动作。速收缩动作。六六、共、共济失调济失调概念：因小脑、本体感觉及前庭功概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调，能障
29、碍所致的运动笨拙和不协调，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍。肌力正常。姿势、步态和语言障碍。肌力正常。小脑小脑位置位置：后颅窝，其前有底四脑室、：后颅窝，其前有底四脑室、脑桥及延髓，上方为小脑幕，下方脑桥及延髓，上方为小脑幕，下方为小脑延髓池。为小脑延髓池。组成组成：蚓部及两侧小脑半球：蚓部及两侧小脑半球纤维联系纤维联系对侧大脑皮质对侧大脑皮质额桥束、颞桥束额桥束、颞桥束 小脑中小脑中脚脚 小脑小脑脊髓本体感觉脊髓本体感觉 小脑下脚、小脑上脚小脑下脚、小脑上脚 小小脑蚓部脑蚓部 调节骨骼肌的张力与协同功能调节骨骼肌的张力与协同功能前庭前庭 绒球小
30、结叶、顶核绒球小结叶、顶核小脑齿状核小脑齿状核小脑上脚小脑上脚对侧红核对侧红核本侧脊本侧脊髓前角细胞（小脑半球与身体是同侧关系）髓前角细胞（小脑半球与身体是同侧关系）生理功能：生理功能：原始小脑（绒球小结叶，顶核）原始小脑（绒球小结叶，顶核）：平衡中：平衡中枢，损害时躯干和下肢共济失调。枢，损害时躯干和下肢共济失调。旧小脑（前叶、后叶的蚓锥及蚓垂）旧小脑（前叶、后叶的蚓锥及蚓垂）：接：接受脊髓小脑束来的本体感觉，调节肌张力受脊髓小脑束来的本体感觉，调节肌张力并维持身体姿势。并维持身体姿势。新小脑（后叶大部分）新小脑（后叶大部分）：接受皮质脑桥小：接受皮质脑桥小脑径路来的运动支配，对随意运动起调
31、节脑径路来的运动支配，对随意运动起调节功能，与执行精细动作，随意运动的制动功能，与执行精细动作，随意运动的制动作用及校正作用有关。作用及校正作用有关。小脑损害症状小脑损害症状小脑中线损害小脑中线损害：躯干及双下肢：躯干及双下肢的共济失调。的共济失调。小脑半球损害小脑半球损害：病灶同侧肢体：病灶同侧肢体的共济失调，精细动作不能。的共济失调，精细动作不能。小脑性共济失调小脑性共济失调步态和姿势改变步态和姿势改变 醉汉步态醉汉步态协调运动障碍协调运动障碍语言障碍语言障碍眼球运动障碍眼球运动障碍肌张力减低肌张力减低 同側肢体共济失调同側肢体共济失调大脑性共济失调大脑性共济失调额叶性共济失调：症状轻，平
32、衡障碍，额叶性共济失调：症状轻，平衡障碍，上运动神经源瘫及额叶症状。上运动神经源瘫及额叶症状。顶叶性共济失调：闭眼时患肢共济失调，顶叶性共济失调：闭眼时患肢共济失调，顶叶症状。顶叶症状。颞叶性共济失调：一过性轻的平衡障碍。颞叶性共济失调：一过性轻的平衡障碍。对側肢体共济失调对側肢体共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调深感觉障碍深感觉障碍躯干及双下肢共济失调躯干及双下肢共济失调视觉辅助可减轻症状，视觉辅助可减轻症状，Romberg征阳性。征阳性。深感觉传导径路损害深感觉传导径路损害前庭性共济失调前庭性共济失调前庭损害的症状：眩晕、呕吐、眼震前庭损害的症状：眩晕、呕吐、眼震共济失调：平衡障碍共济失
33、调：平衡障碍头位体位改变症状加重头位体位改变症状加重第四节第四节 反射反射概念概念:机体对刺激的不自主反应。机体对刺激的不自主反应。反射弧：感受器反射弧：感受器 传入神经（感觉纤维）传入神经（感觉纤维）中间神经元中间神经元 传出神经（运动纤维）传出神经（运动纤维）效应器官效应器官深反射（腱反射）深反射（腱反射）刺激肌腱和骨膜引起的肌肉收缩刺激肌腱和骨膜引起的肌肉收缩 桡骨膜反射（C56）肱二头肌反射（C56）肱三头肌反射（C67）膝反射（L2 3）跟腱反射（S12）深反射减弱或消失深反射减弱或消失深反射增强深反射增强浅反射浅反射刺激皮肤、粘膜及角膜所致肌肉刺激皮肤、粘膜及角膜所致肌肉迅速收缩反
34、应。迅速收缩反应。腹壁反射（T712）提睾反射（L12）趾反射（S12）肛门反射（S45）病理反射病理反射中枢神经系统损害时出现的异常中枢神经系统损害时出现的异常反射反射 二、神经系统的定位诊断二、神经系统的定位诊断 及定性诊断及定性诊断周围神经损害周围神经损害 后根后根 后支后支前根前根 前支前支神经丛神经丛周围神经周围神经特点：下运动神经元瘫痪，感觉异常，特点：下运动神经元瘫痪，感觉异常，疼痛，植物神经障碍。疼痛，植物神经障碍。末梢型周围神经损害末梢型周围神经损害神经干型周围神经损害神经干型周围神经损害根性损害根性损害结合结合脊髓节段性损害：脊髓灰质损害脊髓节段性损害：脊髓灰质损害前角细胞
35、前角细胞：肌群的瘫痪，肌束性颤：肌群的瘫痪，肌束性颤动，无感觉障碍。动，无感觉障碍。后角和前联合后角和前联合：分离性感觉障碍，：分离性感觉障碍，后角损害为一侧分离性感觉障碍，后角损害为一侧分离性感觉障碍，前联合损害为两侧对称性分离性感前联合损害为两侧对称性分离性感觉障碍。觉障碍。侧角损害侧角损害：植物神经功能障碍。：植物神经功能障碍。脊髓束性损害脊髓束性损害后束后束：病灶平面以下同侧深感觉障：病灶平面以下同侧深感觉障 碍。碍。锥体束锥体束：病灶平面以下同侧上运动：病灶平面以下同侧上运动 神经元瘫痪。神经元瘫痪。脊髓小脑束脊髓小脑束：共济失调。：共济失调。脊髓丘脑束脊髓丘脑束：病灶平面以下对侧痛
36、：病灶平面以下对侧痛 温觉障碍。温觉障碍。脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害急性损害：急性损害：受损平面以下各种传导受损平面以下各种传导束型感觉障碍，瘫痪，植物神经功束型感觉障碍，瘫痪，植物神经功能障碍（包括括约肌障碍）。常有能障碍（包括括约肌障碍）。常有脊髓休克脊髓休克慢性损害：慢性损害：Brown-Sequard:病变平病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪及深面以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失，对侧痛、温度觉丧失。感觉丧失，对侧痛、温度觉丧失。脊髓内与脊髓外病变脊髓内与脊髓外病变脊髓丘脑束脊髓丘脑束：由内到外：由内到外颈胸腰骶颈胸腰骶（因交叉）（因交叉）薄束（内）楔束（外）薄束（内）楔束（外）：
37、由内到外：由内到外骶腰胸颈骶腰胸颈 上行传导束上行传导束锥体束锥体束：由内到外：由内到外颈胸腰骶颈胸腰骶下下行传导束行传导束脊髓内病变脊髓内病变：痛温觉障碍由上向：痛温觉障碍由上向下发展，深感觉障碍由下向上发下发展，深感觉障碍由下向上发展，肢体无力由上肢向下肢发展，展，肢体无力由上肢向下肢发展，大小便功能障碍。大小便功能障碍。脊髓外病变脊髓外病变：与上相反，根性疼：与上相反，根性疼痛明显。痛明显。马尾神经根马尾神经根：下肢周围性瘫，根性疼：下肢周围性瘫，根性疼痛，会阴部、股部、小腿感觉障碍。痛，会阴部、股部、小腿感觉障碍。脊髓圆锥（骶脊髓圆锥（骶35，尾节），尾节）：无瘫痪，：无瘫痪，肛周及会
38、阴部鞍状感觉障碍，分离性肛周及会阴部鞍状感觉障碍，分离性感觉障碍，肛门反射消失，性功能障感觉障碍，肛门反射消失，性功能障碍，尿失禁。碍，尿失禁。腰膨大（腰腰膨大（腰11骶骶2 2）：）：双下肢周围双下肢周围性瘫痪，双下肢及会阴部感觉障碍，性瘫痪，双下肢及会阴部感觉障碍，大小便障碍，神经根痛。大小便障碍，神经根痛。胸髓（胸胸髓（胸312312）：）：受损平面以下感受损平面以下感觉障碍，双下肢上运动神经元瘫痪，觉障碍，双下肢上运动神经元瘫痪，大小便障碍。可有腹壁反射消失。大小便障碍。可有腹壁反射消失。好发部位好发部位胸胸4 4、5 5。颈膨大（颈颈膨大（颈5胸胸2）：双上肢周：双上肢周围性瘫痪，双
39、下肢上运动神经元围性瘫痪，双下肢上运动神经元瘫痪，根性疼痛，受损平面以下瘫痪，根性疼痛，受损平面以下感觉障碍，大小便障碍。可有感觉障碍，大小便障碍。可有Horner 综合征。综合征。高颈髓（颈高颈髓（颈14）：受损平面以：受损平面以下感觉障碍，四肢上运动神经元下感觉障碍，四肢上运动神经元瘫痪，大小便障碍。瘫痪，大小便障碍。颈颈35膈肌瘫痪。膈肌瘫痪。小小 脑脑小脑蚓部损害小脑蚓部损害：躯干的共济失调：躯干的共济失调小脑半球损害小脑半球损害：同侧肢体的共济：同侧肢体的共济失调。失调。急性小脑病变急性小脑病变：眩晕、呕吐、病：眩晕、呕吐、病变侧共济失调。变侧共济失调。脑脑 干干损害特点损害特点：交
40、叉性麻痹（病变同侧周：交叉性麻痹（病变同侧周围性脑神经瘫痪，对侧中枢性瘫痪和围性脑神经瘫痪，对侧中枢性瘫痪和偏身感觉障碍）偏身感觉障碍）根据受损脑神经的平面来判断。根据受损脑神经的平面来判断。中脑中脑：动眼、滑车神经。：动眼、滑车神经。桥脑桥脑：三叉、外展、面、位听神经。：三叉、外展、面、位听神经。延髓延髓：舌咽、迷走、副、舌下神经。：舌咽、迷走、副、舌下神经。脑干损害常见综合征脑干损害常见综合征中脑：中脑：Weber综合征综合征（病灶侧动眼神经瘫痪，对侧面神（病灶侧动眼神经瘫痪，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪）经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪）红核综合征红核综合征：动眼神经麻痹
41、，对侧肢体共济失调。动眼神经麻痹，对侧肢体共济失调。桥脑：桥脑：Millard-Gubler综合征综合征（病灶侧展神经及面神（病灶侧展神经及面神经瘫痪，对侧舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪）经瘫痪，对侧舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪）脑桥中部基底综合征脑桥中部基底综合征：同侧面部感觉减退、嘴嚼：同侧面部感觉减退、嘴嚼肌瘫痪、同侧肢体共济失调，对侧中枢性瘫痪肌瘫痪、同侧肢体共济失调，对侧中枢性瘫痪延髓：延髓：Wallenberg综合征综合征（延髓外侧综合征）：交叉性感觉麻（延髓外侧综合征）：交叉性感觉麻痹，吞咽、构音困难，病变同侧软腭咽喉肌及声带瘫痪，咽反痹，吞咽、构音困难，病变同侧软腭咽喉肌及声
42、带瘫痪，咽反射消失，眩晕、呕吐、眼震、共济失调，射消失，眩晕、呕吐、眼震、共济失调，Horner综合征。综合征。延髓内侧综合征延髓内侧综合征：病灶侧舌肌瘫痪，肌肉萎缩，对侧：病灶侧舌肌瘫痪，肌肉萎缩，对侧肢体瘫痪。肢体瘫痪。内内 囊囊区域小，聚集大量上、下行传导束。区域小，聚集大量上、下行传导束。前肢：额桥束、丘脑前辐射前肢：额桥束、丘脑前辐射膝部：皮质延髓束膝部：皮质延髓束后肢：皮质脊髓束、丘脑辐射、视辐射、后肢：皮质脊髓束、丘脑辐射、视辐射、听辐射听辐射损害时：对侧完全性偏瘫，常有损害时：对侧完全性偏瘫，常有“三偏三偏”综合征。综合征。大脑半球大脑半球优势大脑半球（左侧）优势大脑半球（左侧
43、）：言语、逻：言语、逻辑思维、分析能力、计算辑思维、分析能力、计算右侧大脑半球右侧大脑半球：音乐、美术、综合：音乐、美术、综合能力、空间和形状的识别、短暂的能力、空间和形状的识别、短暂的视觉记忆视觉记忆额额 叶叶前部前部：精神障碍、痴呆和人格改变：精神障碍、痴呆和人格改变后部后部：随意运动及言语障碍：随意运动及言语障碍额中回后部额中回后部：侧视中枢，书写中枢：侧视中枢，书写中枢额下回后部额下回后部：运动性失语：运动性失语中央前回中央前回：运动中枢：运动中枢额桥小脑束额桥小脑束：额叶性共济失调（病变对侧下肢运：额叶性共济失调（病变对侧下肢运动笨拙，步态蹒跚）动笨拙，步态蹒跚）额上回后部额上回后部
44、：强握及摸索反射：强握及摸索反射额叶底部肿瘤额叶底部肿瘤：Foster-KennedyFoster-Kennedy综合征（病变侧视神综合征（病变侧视神经萎缩，病变对侧视神经乳头水肿）经萎缩，病变对侧视神经乳头水肿）枕叶枕叶视野改变视野改变：偏盲：单侧病变对侧同向性偏盲或象限盲，黄偏盲：单侧病变对侧同向性偏盲或象限盲，黄斑回避斑回避 皮质盲：双侧病变产生全盲，光反射存在皮质盲：双侧病变产生全盲，光反射存在视幻觉视幻觉：幻视、闪光、暗影：幻视、闪光、暗影视觉失认视觉失认：视力正常，但看见的物体、：视力正常，但看见的物体、图像或颜色等不认识图像或颜色等不认识视觉变形视觉变形：视物变大、变小，形状歪斜
45、、：视物变大、变小，形状歪斜、不规则及颜色改变不规则及颜色改变顶叶顶叶 感觉障碍为主要症状感觉障碍为主要症状皮质感觉障碍皮质感觉障碍：复合性感觉为主的感觉障碍，：复合性感觉为主的感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的丧失；刺激性病变则出现病灶对侧局限性感的丧失；刺激性病变则出现病灶对侧局限性感觉性癫痫发作觉性癫痫发作Gerstmann综合征（主侧角回）综合征（主侧角回）：计算不能，：计算不能，不能识别手指，左右侧认识不能，书写不能。不能识别手指，左右侧认识不能，书写不能。体象体象障碍障碍：自体认识不能和病自体认识不能和病觉缺失觉缺失失用症失
46、用症：肢体动作的运用障碍：肢体动作的运用障碍 运动性失用症：不能完成精细动作运动性失用症：不能完成精细动作 观念性失用症：动作混乱、前后顺序颠倒，缺乏完成观念性失用症：动作混乱、前后顺序颠倒，缺乏完成 整个动作的观念整个动作的观念 结构性失用症：缺乏对空间结构的认识，丧失对空间结构性失用症：缺乏对空间结构的认识，丧失对空间 的排列和组合能力的排列和组合能力 观念运动性失用症：不能按指令完成复杂的动作和模观念运动性失用症：不能按指令完成复杂的动作和模 仿动作仿动作失读症失读症：视觉正常，但不能阅读：视觉正常，但不能阅读象限盲象限盲颞叶颞叶精神症状及记忆障碍精神症状及记忆障碍前部前部：幻觉、错觉：
47、幻觉、错觉后部后部：颞上回后部：颞上回后部感觉性失语。感觉性失语。颞中、下回后部颞中、下回后部命名性失语命名性失语 （健忘性失语）（健忘性失语）颞叶癫痫颞叶癫痫象限盲象限盲中枢性损害与周围性损害的鉴别中枢性损害与周围性损害的鉴别 中枢性中枢性 周围性周围性感觉障碍感觉障碍 传导束性传导束性 节段性、片状节段性、片状瘫痪瘫痪 上运动神经元上运动神经元 下运动神经元下运动神经元中枢性损害的鉴别中枢性损害的鉴别主要依靠脑神经的损害来鉴别主要依靠脑神经的损害来鉴别 脑神经脑神经大脑大脑 中枢性瘫痪中枢性瘫痪脑干脑干 损害平面周围性瘫痪损害平面周围性瘫痪脊髓脊髓 无脑神经瘫痪无脑神经瘫痪前角、周围神经与肌肉损害比较前角、周围神经与肌肉损害比较 前角前角 周围神经周围神经 肌肉肌肉感觉障碍感觉障碍 无无 有有 无无瘫痪特点瘫痪特点 肌群肌群 可有支配区可有支配区 对称性对称性 肌肉瘫痪肌肉瘫痪 局限性局限性定性诊断定性诊断决定病变的病理性质。决定病变的病理性质。感染性、外伤、血管性、肿瘤、遗感染性、外伤、血管性、肿瘤、遗传、代谢和营养、先天性、脱髓鞘传、代谢和营养、先天性、脱髓鞘及变性。及变性。小小 结结定位诊断定位诊断神经系统阳性体征神经系统阳性体征定性诊断定性诊断病史及疾病发展过程病史及疾病发展过程病因诊断病因诊断辅助检查辅助检查 谢谢 谢谢!
