1、脊柱二科 张斌第三节第三节 急性腰扭伤急性腰扭伤第三节第三节 急性腰扭伤急性腰扭伤 急性腰扭伤系指腰部肌肉、筋膜、韧带及椎间小关节的急性损伤，多由突然遭受间接外力所致。俗称闪腰、岔气。多发于青壮年和体力劳动者。【病因病理】【病因病理】急性腰扭伤的发病机制，或因弯腰转身时突然扭闪，或因体位姿势不正确，或因弯腰提取重物用力过猛，致使腰部肌肉强烈收缩，而引起腰部肌肉、韧带、筋膜或脊柱小关节过度牵拉、扭转甚至撕裂，及关节错缝。【临床表现】【临床表现】患者有明确的外伤史，伤后腰部疼痛剧烈，部分患者伤时腰部有电击感、组织撕裂感或响声；深呼吸、咳嗽、转动体位均可诱发腰痛或加剧疼痛；部分患者伴有一侧或两侧的臀
2、部及大腿反射痛；部分患者不能指出明确的疼痛部位；腰部活动受限，体位变动困难，立行时常用手托扶腰部。检查时可发现腰部肌肉紧张，大多数患者均有明显而固定的压痛点，严重者可出现腰椎生理弯曲消失或功能性侧弯。x线摄片可能显示腰椎生理弯曲的改变或侧弯畸形；一般无骨质病变，但中老年患者可能有骨质增生或骨质疏松等退行性改变。【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】根据患者的病史、临床表现，结合x线检查，一般均可确立诊断。但急性腰扭伤常导致腰部肌肉、筋膜、韧带、腰椎横突、椎间小关节等损伤，临床可通过确定压痛点及其相应腰肌及筋膜损伤。腰部扭伤有时伴下肢牵涉痛，多为屈髋时臀大肌痉挛，骨盆有后仰活动，牵动腰部的肌肉、韧
3、带所致，故直腿抬高试验阳性，而加强试验为阴性，据此可与腰椎间盘突出症鉴别，必要时可通过cT或MRI检查予以鉴别。髂腰韧带损伤、棘上棘间韧带损伤仰卧屈髋试验阳性。【治疗】【治疗】1手法治疗急性腰扭伤者，可运用揉按、捏拿腰肌及压腰扳腿、揉摩舒筋等手法，行气活血、消肿止痛、舒筋活络。对椎间骨节错缝或滑膜嵌顿，需应用特定手法解除滑膜嵌顿，纠正关节紊乱。【治疗】【治疗】2药物治疗 (1)内服药 气滞血瘀之证治宜活血化瘀、消肿止痛。扭伤者侧重于行气止痛，可用舒筋活血汤加枳壳、香附、木香等。气滞络阻证治宜理气通络，和营止痛，方用泽兰汤加羌活、乳香、没药。血瘀气阻证治宜行气消瘀，方用地龙散、复元活血汤、大成汤
4、等。(2)外用药 局部瘀肿热痛者，可用双柏散、消炎散外敷，如无瘀肿仅有疼痛者，则用狗皮膏、伤科膏药、伤湿止痛膏外贴。3.封闭治疗 痛点局限者，可用2普鲁卡因6一lOml加醋酸泼尼松龙25mg对患处封闭注射，将药液均匀地向四周做浸润注射，7天1次，34次为1疗程。往往可收到满意疗效。4针灸治疗常取阿是穴、肾俞、命门、志室、大肠俞、腰阳关、委中、承山等，强刺激，留针35分钟。并可在腰部、骶部等痛点加拔火罐。【预后与康复】【预后与康复】急性腰部扭挫伤一般预后良好，但如治疗不及时或治疗不当，可导致慢性腰痛，使椎间盘等组织退变加快。早期宜卧硬板床休息23周，以减轻疼痛、缓解肌肉痉挛、防止继续损伤，期间配
5、合各种治疗；疼痛缓解后，宜做腰部背伸功能锻炼，活动时应用腰围或宽布带保护；后期宜加强腰部的各种功能锻炼，以促进气血循行，防止粘连，增强肌力。第四节第四节 胸腰椎骨折脱位胸腰椎骨折脱位 由于解剖和运动生理特点，绝大多数的胸腰椎骨折和脱位多发生在活动范围大，或活动与相对静止的交界部位，故临床上发生在胸1012、腰12等部的骨折和脱位，占胸腰椎骨折和脱位总数的90左右。【病因病理】【病因病理】胸腰椎骨折和脱位大多由间接暴力蹙成，临床有屈曲暴力、后伸暴力、侧屈暴力、旋转暴力、垂直压缩和水平剪切暴力等6种基本形式。直接暴力临床上较少见，在胸、腰部多造成横突或棘突骨折，在骶椎则多致横断或粉碎骨折。临床上根
6、据损伤机制、Denis三柱理论、损伤部位、稳定性等有以下几种分类方法：1根据损伤机制分类(生物力学分型法)根据胸腰椎损伤的受力方向，可分为屈曲暴力、后伸暴力、侧屈暴力。旋转暴力、垂直压缩暴力和剪切暴力损伤等6种类型。其中以屈曲暴力最为常见，约占全部脊柱损伤的6070左右。2根据三柱理论分类戴尼斯(Denis)的三柱理论将脊柱分为前、中、后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前23；中柱包括椎体及椎间盘的后13及后纵韧带；后柱包括脊椎附件及其韧带。3根据损伤后脊柱的稳定程度分类 根据损伤后脊柱的稳定程度可分为稳定性与不稳定性骨折。凡单纯椎体压缩骨折(椎体压缩不超过12，不合并附件骨折或韧带撕裂)
7、，或单纯附件(横突、棘突或椎板)骨折，为稳定性骨折；椎体压缩超过12，粉碎并压缩骨折，骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂等，为不稳定性骨折。不稳定性骨折容易造成神经损伤。现代临床一般根据戴尼斯(Denis)三柱理论，判断胸腰椎骨折稳定与否，取决于中柱是否完整。4根据有无脊髓损伤分类 (1)无神经损伤骨折损伤局限于脊椎、附件及周围软组织，未波及脊髓，因而无明显神经症状。少数严重的脊柱骨折脱位，因其后方椎板同时骨折而使脊髓免遭压迫损伤。(2)合并神经损伤骨折脊柱骨折脱位后，如骨块突入椎管内可压迫脊髓或马尾神经。在其损伤平面以下呈现完全性或不全性截瘫。个别患者x线片上未显示明显脊椎骨折脱位征象，但临床
8、亦出现截瘫者，可能系脊椎在损伤的一刹那脱位，造成脊髓挤压损伤后，迅速回弹至原位之故。【临床表现】【临床表现】患者多有严重外伤史，如从高处坠落，重物打击头颈、肩背部，塌方压砸，交通事故等。伤后局部肿胀、疼痛损伤处两侧椎旁肌紧张，脊椎各方向运动障碍。胸腰椎损伤患者不能站立，翻身困难。x线检查应常规摄脊椎正、侧位片，必要时照斜位片，斜位片可显示椎弓峡部及关节突骨折。【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】根据患者的外伤史、临床症状、体征及x线检查，可作出明确诊断。x线片基本可确定脊柱骨折的部位及类型，阅片的主要内容有：椎体前部和后部的高度并注意与邻椎比较，损伤椎体改变为前楔形压缩骨折、侧楔形或爆裂骨折，
9、对楔形变者，应判定压缩程度。以下位椎体后缘线为基准，判定有无脱位及程度。椎管矢径有无改变，如压缩椎体后上角突入椎管的程度及爆裂骨折椎体骨折块后移程度(CT检查较准确)。有无椎板、关节突、横突骨折：正位片可显示横突及椎板骨折，侧位片可显示棘突骨折。疑有关节突或椎弓峡部骨折者，需拍左右45。斜位x线片：脊椎附件影像似“狗”形，上关节突为狗耳，狗头为同侧横突，峡部为狗颈，【治疗】【治疗】1.急救和搬运 急救和搬运不当可加重不稳定型骨折的错位，使脊髓损伤平面上升或由不全损伤变为完全性脊髓损伤。故搬运患者不能用软担架，宜用硬木板搬运。2复位与固定应根据损伤酌不同部位，有无脊髓损伤和骨折脱位的稳定程度，选
10、择牵引复位外固定、自身功能复位和手术复位内固定等整复固定方法。(1)胸腰段轻度压缩骨折 (2)胸腰段重度压缩骨折(压缩超过12)3药物治疗早期局部肿胀、剧烈疼痛、胃纳不佳、大便秘结、苔薄白、脉弦紧，证属气滞血瘀，治宜行气活血、消肿止痛，多用复元活血汤、腰伤一方。【预后与康复】【预后与康复】单纯性胸腰椎骨折，一般预后良好；合并脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位如治疗不当或不及时则预后欠佳。胸腰椎损伤患者，如长期卧床，将可造成废用性肌肉萎缩和骨质疏松，导致腰背部功能减弱，日后长期腰背疼痛，故腰背肌功能锻炼对胸腰椎损伤患者尤为重要。脊髓损伤脊髓损伤 脊髓损伤是脊柱骨折脱位的严重并发症，皆因脊髓或马尾神经损伤所
11、致。脊髓损伤古称“体惰”。本病预后差，可造成终生残疾甚至危及生命。【病因病理】【病因病理】1病因脊髓损伤多因脊椎骨折脱位造成，如椎体或椎弓的骨折片刺伤、压迫脊髓；或移位的上下两脊椎形成剪式应力挤压脊髓，造成部分或完全断裂。其次，外伤导致脊髓前动脉或根动脉损伤，致脊髓缺血坏死；或脊髓静脉回流受阻，造成脊髓内压增高而水肿，均可造成脊髓损伤。2分类与病理分类与病理 脊髓震荡：系脊髓的功能性损害，无器质性改变。脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，此为脊髓的外在性压迫因素；当脊髓内部发生出血坏死，或由于伤后水肿，使软脊膜内压力增高，软脊膜紧张，此为内在性压迫因素。脊髓挫裂
12、伤：常见，多继发于脊柱骨折脱位。因系钝性损伤，故损伤范围比较广泛，所引起的截瘫也比较严重。马尾损伤：腰2以下骨折脱位可累及马尾神经，较脊髓损伤少见。部分或全部马尾神经被挫伤、横断、撕裂或撕脱，硬脊膜常同时损伤。(2)根据脊髓损伤的程度分型 临床一般分为完全性脊髓损伤、不完全性脊髓损伤和圆锥马尾损伤等类型。(3)根据脊髓损伤平面分型 可分为高位截瘫与低位截瘫。损伤在颈膨大或其以上者，则出现高位截瘫，上肢与下肢均瘫痪；损伤在颈膨大以下者，不论损伤平面在胸段或腰段，则仅出现下肢瘫痪，称低位截瘫。【临床表现】【临床表现】脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。脊髓损
13、伤水平的判断以脊髓损伤后保持正常脊髓功能最低脊髓节段(感觉和运动)水平来确定。如果两者水平不在同一平面，则以两者中节段高的水平为准。必须强调的是：检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤。1感觉障碍损伤平面以下的痛觉、温度觉、震动觉、触觉、两点分辨觉及本体觉消失。2运动障碍脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若为脊髓横断伤，则表现为上运动神经元性瘫痪体征，出现肌张力增高、腱反射亢进，出现髌阵挛、踝阵挛及病理反射。3.括约肌功能障碍脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。4.反射异常 生理反射活动依赖于高级神经中枢的调节和完整的反射弧。5.其他表现高位
14、脊髓损伤者，可出现发热反应，多因全身的散热反应失调所致，亦与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。6.辅助检查包括影像学检查和电生理检查等项目。【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】依据外伤史、临床表现、X线、CT、MRI及诱发电位等检查，可明确外伤性截瘫的原因、截瘫的类型及程度。但I艋床诊断时，必须注意下述特殊情况，进行必要的鉴别：1中央脊髓损伤出现损伤平面以下的上肢运动丧失，下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失比下肢严重的现象，乃因锥体束的排列在颈脊髓中，上肢者靠近灰质，下肢及排便神经离灰质远，故支配上肢之神经纤维受损较重。2无放射影像脊柱骨折脱位表现的脊髓损伤是近年被人们逐渐认识的一种脊
15、髓损伤。3上升性脊髓缺血损伤：近年发现胸10一腰1脊椎损伤，截瘫平面开始时与脊髓损伤平面一致，但伤后截瘫平面继续上升至胸6、7平面，更有甚者在12周间截瘫平面继续上升至颈髓，至颈3以上时则出现呼吸衰竭而死亡。4截瘫指数表示脊髓损伤后各种功能丧失的程度，可反映脊髓损伤的程度、发展情况及治疗效果。“0”代表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。记录肢体自主运动、感觉及二便的功能情况，相加后即为该病人的截瘫指数。如某病人自主运动完全丧失，而其他两项为部分丧失，则该病人的截瘫指数为2+1+1=4。3种功能完全正常的截瘫指数为0；3种功能完全丧失则截瘫指数
16、为6。此外，如脊髓损伤外伤史不明显者，尚需与脊椎结核、脊椎肿瘤等疾病引起的截瘫进行鉴别。【治疗】【治疗】脊髓损伤的治疗原则是：尽早治疗，在伤后6小时内脊髓白质未破坏前进行治疗，以提高恢复机会。整复骨折脱位，解除其对脊髓的压迫并且稳定脊柱，避免再次损伤脊髓。积极运用药物及冷疗治疗脊髓损伤。预防及治疗并发症，如早期呼吸道感染与晚期泌尿系或褥疮感染。功能重建与康复，通过矫形术予以重建或改善截瘫病人的手和下肢功能。1急救与搬运脊柱、脊髓损伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线，切忌使脊柱做过伸、过屈的搬运动
17、作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人力不够时可用滚动法。对颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，患者置木板上后用沙袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。2手术治疗脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。(1)颈椎前路减压植骨融合术对颈3以下的颈椎骨折可行牵引复位、前路减压或次全椎体切除，同时行植骨融合术，用钢板螺丝钉内固定或颈围外固定。明显不稳者可继续颅骨牵引或头胸石膏固定。(2)颈椎后路手术脱位为主者牵引复位后可行后路椎板夹(Halitax夹)内固
18、定及植骨融合术或用钢丝棘突内固定植骨融合，必要时行后路减压钢板螺钉内固定及植骨融合术。(3)胸腰段骨折前路手术对胸腰段椎体爆裂性或粉碎性骨折，多行前路减压、植骨融合、钢板螺钉内固定术。对陈旧性骨折可行侧前方减压术。(4)胸腰段骨折后路手术后路手术包括椎板切除减压、用椎弓根螺钉钢板或棒复位内固定，必要时行植骨融合术。3药物疗；(1)中药 (2)西药 4并发症防治 (1)褥疮 截瘫病人因皮肤感觉缺失，局部血循不良，骨突部皮肤长期受压溃破而形成褥疮，继发感染和炎性渗出，并可向深部发展达骨骼并发骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。(2)泌尿系统感染患者常因尿潴留需长期留置导尿管，极易并发
19、泌尿道感染和结石，应注意防治。(3)关节僵硬和畸形 防治关节僵硬和畸形的办法是被动活动关节和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。(4)呼吸道感染 高位截瘫患者因肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按腹协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日做蒸汽吸入23次。(5)便秘。(6)高热。【预后与康复】【预后与康复】脊髓再生的治疗，尚无有效的治疗方法。脊髓横断损伤，应早期稳定脊柱，预防并发症，并进行康复。不完全性脊髓损伤者通过脊髓彻底减压、稳定手术，截瘫可获得完全或部分改善。第五节第五节 骨盆骨折骨盆骨折 【病因病理】1骨
20、折机理骨盆骨折(pelvic fracture)大多由直接暴力造成，少数情况下亦可因间接暴力引起。(1)直接暴力 (2)间接暴力 2分型骨盆骨折按骨折后骨盆环完整性是否破坏及骨盆环受损程度分类，其临床意义较大。【临床表现】【临床表现】患者外伤史多较严重，如从高处摔下、被重物挤压、车辆撞击等。撕脱性骨折常为剧烈运动损伤。伤后症状与体征多较严重，如稳定性骨折中，耻骨支骨折疼痛肿胀在阴部、腹股沟，可伴内收肌疼痛；骶骨横断骨折、髂骨翼骨折为局部肿痛；撕脱性骨折除局部疼痛外，尚有髋关节屈伸牵拉痛。骨折局部常有瘀斑。x线检查常规前后投照位，可用于显示各部骨折的类型和一般移位情况。【并发症】【并发症】1失血
21、性休克 骨盆骨折出血量多，严重者可达20004000ml，是导致死亡的常见原因。2.腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，其邻近又有甚多动脉及静脉丛。血液供应丰富，骨折后可引起广泛出血，甚至沿腹膜后疏松结缔组织蔓延到肾区或膈下。3神经损伤骨盆骨折并发神经损伤的原因多为骨折时神经受牵拉伤或挫伤引起，或因移位骨片、纤维化血肿、骨痂等压迫造成，少数则是骨折碎片戳刺所致，可发生于坐骨神经、闭孔神经、股神经及骶神经根等。4尿道膀胱损伤 (1)后尿道破裂(泌尿生殖膈以上尿道损伤)后尿道破裂的损伤机制是骨盆受横向挤压暴力，骨盆横径变小，前后径增长，引起三角韧带等软组织受前后方向的严重牵拉而致后尿道撕裂
22、；或因骨折端明显移位牵拉而撕裂；少数亦可因骨折端直接戳刺所致。(2)膀胱损伤 膀胱损伤的机制是，当膀胱充盈时，受暴力直接打击而破裂；或由于骨折端移位直接刺破膀胱，或因耻骨膀胱韧带牵拉撕裂膀胱。5直肠损伤多由骶骨骨折端向骨盆腔内移位直接刺伤，少数亦可因骶骨、坐骨骨折移位使之撕裂。【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】据患者的外伤史、临床表现及x线检查所见即可明确诊断。但骨盆骨折常导致盆腔内脏器和血管、神经损伤，引起失血性休克或急腹症，其后果比骨折本身更严重，故应重视其诊断与鉴别诊断。诊断时必须注意下列问题：观察患者生命体征，特别是血压变化情况，以判断是否有失血性休克。了解伤后大、小便情况，有无腹膜
23、刺激症状，以了解盆腔脏器是否破裂。检查下肢运动、感觉、反射，确定是否合并神经损伤，一旦确诊，应及时采取措施处理。耻骨支骨折合并骶髂关节韧带损伤时，因无脱位，x线表现不明显而易被忽略，仅看到前环耻骨支骨折，被作为稳定性骨折处理。但如仔细对比两侧骶髂关节间隙，在侧方挤压型骨折可见骶髂关节后面略有张开；在前后挤压骨折，前侧韧带损伤，关节前面略有张开，髂后上棘并可稍向后移位。两者均表现为关节间隙略有增宽，结合骨盆变形及前环损伤，可以初步判断为骶髂关节韧带损伤。有条件者，可考虑做MRI检查予以证实。【治疗】【治疗】1急救处理骨盆骨折往往以失血性休克及盆腔内脏器损伤为主要表现。有时甚至合并脑、胸、腹等重要
24、部位的损伤，因此死亡率较高。故院前及入院后急救治疗应把防治休克等危及生命的重症放在首位。对骨盆骨折或已有休克征兆的患者，应尽量域少搬动。急救时要将患者平置于木板上并固定骨盆，连同木板搬运，以防在搬运中扰动不稳定的骨盆，增加创伤出血而加重休克。同时积极处理休克等创伤并发症。2卧床休息 简单的骨盆骨折可仅通过卧床休息数周即可获得痊愈。单纯髂骨翼骨折卧床休息至疼痛消失即可逐步下地活动。稳定性耻骨骨折、耻骨联合分离及髂前上、下棘撕脱性骨折，卧床期间臀下置软垫，保持髋关节于屈曲位，至疼痛消失即可逐步下地活动。对坐骨结节撕脱性骨折，保持伸髋屈膝位卧床休息即可。3牵引疗法 4手法整复5固定方法髂前上下棘骨折
25、复位后，可在屈髋屈膝位，于骨折处置一平垫，然后用多头带或绷带包扎固定3-4周。耻骨单支骨折、骶尾骨骨折仅需卧床休息23周，不需特殊固定。骨盆环单弓断裂无移位骨折，可用多头带或弹力绷带包扎固定4周。骨盆环双弓断裂移位骨折，需予有效的固定和牵引。对髂骨翼外旋移位者，复位后可用多头带包扎固定46周或用帆布兜将骨盆悬吊于牵引床的纵杆上。而髂骨翼内旋移位者，则不宜使用帆布兜悬吊骨盆，可在患者骶部和髂部垫一厚棉垫，利用体重维持骨折对位。对一侧骨盆向上移位者，可行患侧下肢持续牵引维持骨折对位。6手术治疗骨盆骨折的手术治疗要严格掌握适应证，对于垂直不稳定性骨折、外固定后仍残存移位、单纯骶髂后韧带损伤、闭合复位
26、失败、耻骨联合分离大于3em、合并髋臼骨折以及多发伤者，多主张用加压螺钉、异形钢板螺钉或加压棒内固定治疗，优点是能够使不稳定性骨折迅速获得稳定。7并发症的处理 骨盆骨折引起的严重并发症为造成早期死亡的主要原因，应及时治疗。(1)失血性休克处理原则包括保持呼吸道通畅，有效止血和补充血容量，纠正酸中毒、维持酸碱平衡，止痛、镇静等措施。(2)腹膜后血肿对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、输液治疗。(3)膀胱或尿道损伤 对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿液外渗，引起感染。(4)直肠损伤 对直肠损伤应早期进行手术剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道以利伤口愈合，尽可能闭合直肠裂口，直肠内放置肛管排气，
27、并及时全身应用抗生素。(5)神经损伤 因神经损伤多为牵拉伤及挫伤，无需特别处理，保守治疗效果好，症状往往逐渐好转或消失。个别保守治疗无效者可手术探查。【预后与康复】【预后与康复】骨盆周围附着有坚强的筋肉，骨折复位后一般不易再移位，且骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。无移位骨折及未伤及骨盆环后弓的稳定性骨折，可在伤后第1周开始下肢肌肉收缩及踝关节活动练习，伤后第2周开始练习髋、膝关节的伸屈活动，3周后扶拐下地活动。不稳定性骨折和骨盆环双弓断裂移位骨折，应推迟功能锻炼的时间，早期禁坐，以防骨折再错位。行骨牵引治疗的患者，可在牵引期间进行下肢肌肉收缩及踝关节活动，解除固定后，逐步进行各关节的功能活动。810周骨折临床愈合后，扶拐行走，几周后逐渐锻炼负重步行。
