1、1第十二节 胆道疾病病人的护理山东医学高等专科学校山东医学高等专科学校闫春梅闫春梅23解剖结构v肝内毛细胆管肝内毛细胆管肝内左右肝管肝内左右肝管肝外左右肝肝外左右肝管管肝总管肝总管+胆囊管胆囊管-胆总管胆总管-十二直肠大乳十二直肠大乳头头(Oddi括约肌括约肌)v胆总管：直径胆总管：直径0.6 0.8 cm，长约，长约7.0-9.0cmv胆囊：囊性器官，梨形，薄壁囊状，附贴于肝胆囊：囊性器官，梨形，薄壁囊状，附贴于肝的脏面的胆囊窝内，的脏面的胆囊窝内，v分为分为底底、体、颈：胆囊底、体、颈：胆囊底:右锁骨中线与右肋弓右锁骨中线与右肋弓交点下方，胆囊炎时明显压痛交点下方，胆囊炎时明显压痛vCal
2、ot三角三角45 生理功能 胆道系统具有分泌、储存、浓胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能缩与输送胆汁的功能v空腹时，由于空腹时，由于Oddi括约肌收括约肌收缩，肝细胞分泌的胆汁经肝左缩，肝细胞分泌的胆汁经肝左管、肝右管、胆囊管流入胆囊管、肝右管、胆囊管流入胆囊储存和浓缩储存和浓缩v进食后，胆囊收缩进食后，胆囊收缩,Oddi括约括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管与肝细胞分泌的胆汁由胆总管与肝细胞分泌的胆汁由胆总管流入十二指肠。管流入十二指肠。胆汁的生理功能 胆汁中胆汁中97是水，其他有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷是水，其他有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂
3、肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子。脂、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子。正常正常24小时分泌约小时分泌约800-1200ml，呈中性或弱碱性，呈中性或弱碱性v乳化脂肪乳化脂肪 胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化剂，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，增加脂肪酶剂，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，增加脂肪酶与脂肪的接触面积，加速脂肪的分解；与脂肪的接触面积，加速脂肪的分解；v协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收 对脂溶性维生素（对脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收也有促进作用的吸收也有促进作用 v胆盐能抑制病菌、毒
4、素胆盐能抑制病菌、毒素v刺激肠蠕动刺激肠蠕动v中和胃酸中和胃酸8胆囊的生理功能胆囊的生理功能v浓缩、贮存胆汁浓缩、贮存胆汁v排出胆汁排出胆汁v分泌功能分泌功能;粘蛋白，有粘蛋白，有 润滑和保护胆囊粘膜的润滑和保护胆囊粘膜的 作用作用 王女士，王女士，42岁，因岁，因“右上腹持续性疼痛伴呕右上腹持续性疼痛伴呕吐吐2日日”入院。入院。2日前进食油腻食物后突然出现右上日前进食油腻食物后突然出现右上腹疼痛，并向右肩部放射；发病后呕吐腹疼痛，并向右肩部放射；发病后呕吐2次，呕吐次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体。曾用阿托品治疗，物为胃内容物及黄色苦味液体。曾用阿托品治疗，腹痛无明显缓解。查体：皮肤巩膜无
5、黄染，右上腹腹痛无明显缓解。查体：皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（征（+）。辅助）。辅助检查：白细胞升高，检查：白细胞升高，B超示胆囊壁增厚，囊腔内查超示胆囊壁增厚，囊腔内查件大小约件大小约2.5cm的强回声团，肝内外胆管未见扩张的强回声团，肝内外胆管未见扩张 请问：请问：v可能的医疗诊断？诊断依据？患此病可能的原因？可能的医疗诊断？诊断依据？患此病可能的原因？v针对目前病人病情，可采取哪些缓解疼痛的措施？针对目前病人病情，可采取哪些缓解疼痛的措施？v在非手术治疗期间，应采取哪些措施改善病人的营在非手术治疗期间，应采取哪些措施改善病人的营养状况
6、？养状况？10一、胆囊炎v定义：急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和定义：急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症反应。发病率女性多于男性。细菌性炎症反应。发病率女性多于男性。95合并胆囊结石，程合并胆囊结石，程结石性胆囊炎结石性胆囊炎；未合并胆囊；未合并胆囊结石者，程结石者，程非结石性胆囊炎非结石性胆囊炎。11胆道炎症与胆石病的因果关系胆道结石胆道结石 细菌入侵繁殖细菌入侵繁殖 胆汁淤积胆汁淤积胆道炎症胆道炎症12病因 急性胆囊炎：急性胆囊炎：v胆囊管梗阻胆囊管梗阻v细菌感染细菌感染v其他：严重创伤其他：严重创伤 大手术后大手术后慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：大多继发于急性胆囊炎，大多继发于急性
7、胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的结果是急性胆囊炎反复发作的结果13病理胆囊炎胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔急性单纯性胆囊炎：急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻，胆囊肿大，胆囊管梗阻，胆囊肿大，粘膜充血水肿，渗出增多粘膜充血水肿，渗出增多急性化脓性胆囊炎：急性化脓性胆囊炎：梗阻未解除，病变波及胆梗阻未解除，病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，脓性渗出液囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，脓性渗出液急性坏疽性胆囊炎；急性坏疽性胆囊炎；胆囊梗阻未解除，压力继胆囊梗阻未解除，压力继续
8、高，血供障碍，缺血坏疽；续高，血供障碍，缺血坏疽；胆囊穿孔：胆囊穿孔：坏疽胆囊常穿孔坏疽胆囊常穿孔急急性性胆胆囊囊炎炎慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：反复发作，胆囊壁纤维组织增生、反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊粘膜消失，甚至萎缩瘢痕化、胆囊粘膜消失，甚至萎缩胆囊炎临床表现：临床表现：v症状：腹痛；消化道症状；发热；黄疸症状：腹痛；消化道症状；发热；黄疸v体征：体征：腹膜刺激征，腹膜刺激征，Murphy征阳性，叩击痛，触征阳性，叩击痛，触及肿大而有触痛的胆囊；弥漫性腹膜炎及肿大而有触痛的胆囊；弥漫性腹膜炎辅助检查辅助检查 实验室检查；影像学检查实验室检查；影像学检查处理原则：处理原则：最终需
9、手术治疗最终需手术治疗 非手术治疗；手术治疗非手术治疗；手术治疗16适用于：适用于：v 诊断明确、病情较轻的急性胆囊炎病人。诊断明确、病情较轻的急性胆囊炎病人。v老年人或伴有严重心血管疾病不能耐受手术的病人，在非手老年人或伴有严重心血管疾病不能耐受手术的病人，在非手术治疗的基础上积极治疗各种合并症，待病人一般情况好转术治疗的基础上积极治疗各种合并症，待病人一般情况好转后再考虑择期手术治疗。后再考虑择期手术治疗。v作为手术前准备的一部分作为手术前准备的一部分在非手术治疗期间若病在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时穿孔等并发症时应及时手术治疗。手术治
10、疗。非手术治疗v禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压v补液、记录出入量补液、记录出入量v营养支持营养支持v控制感染控制感染：一般多首选针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的：一般多首选针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。常用者有氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、抗生素。常用者有氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、克罗米通克罗米通(优力新优力新)或舒他西林或舒他西林(舒安西林舒安西林)等；对厌氧等；对厌氧菌，一般用甲硝唑菌，一般用甲硝唑(灭滴灵灭滴灵)，也可用克林霉素，也可用克林霉素(氯林氯林可霉素可霉素)。此外尚可选用头孢菌素类。此外尚可选用头孢菌素类。v解痉止痛：解痉止痛：常用的药物有阿托品、山莨菪碱常用的药物有阿托品、山
11、莨菪碱(654-2)或丁溴东莨菪碱或丁溴东莨菪碱(解痉灵解痉灵)，肌注或小壶内静脉滴入。，肌注或小壶内静脉滴入。明确诊断和治疗方案后或术前给与止痛剂明确诊断和治疗方案后或术前给与止痛剂 如哌替啶如哌替啶v中药溶石疗法中药溶石疗法 胆石片、复方胆通胶囊胆石片、复方胆通胶囊v病情观察病情观察 非手术治疗措施19手术治疗v手术时机的选择：手术时机的选择：急诊手术适应症急诊手术适应症发病在发病在48-72小时以内者小时以内者经非手术治疗无效且病情持续加重者。经非手术治疗无效且病情持续加重者。合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎
12、等严重并发症者。胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。其余病人可根据病人具体情况其余病人可根据病人具体情况择期手术择期手术20v手术方式的选择手术方式的选择 胆囊切除术：根据病情首选胆囊切除术：根据病情首选腹腔镜腹腔镜 下胆囊切除术下胆囊切除术或或开腹开腹 胆囊造口术：目的是减压和引流胆胆囊造口术：目的是减压和引流胆 汁汁 优点：优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复 快，住院短，瘢痕小。快，住院短，瘢痕小。禁忌：禁忌：胆囊癌变胆囊癌变合并原发性胆管结石、胆管狭窄合并原发性胆管结石、胆管狭窄腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔广泛粘连腹腔广泛粘连合并妊娠合
13、并妊娠出血倾向，凝血功能障碍出血倾向，凝血功能障碍严重心肺功能障碍，不能耐受全麻严重心肺功能障碍，不能耐受全麻222324 王女士，王女士，42岁，因岁，因“右上腹持续性疼痛伴呕右上腹持续性疼痛伴呕吐吐2日日”入院。入院。2日前进食油腻食物后突然出现右上日前进食油腻食物后突然出现右上腹疼痛，并向右肩部放射；发病后呕吐腹疼痛，并向右肩部放射；发病后呕吐2次，呕吐次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体。曾用阿托品治疗，物为胃内容物及黄色苦味液体。曾用阿托品治疗，腹痛无明显缓解。查体：皮肤巩膜无黄染，右上腹腹痛无明显缓解。查体：皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，压痛、反跳痛及肌紧张，Murph
14、y征（征（+）。辅助）。辅助检查：白细胞升高，检查：白细胞升高，B超示胆囊壁增厚，囊腔内查超示胆囊壁增厚，囊腔内查件大小约件大小约2.5cm的强回声团，肝内外胆管未见扩张的强回声团，肝内外胆管未见扩张 请问：请问：v可能的医疗诊断？诊断依据？可能的医疗诊断？诊断依据？v患此病可能的原因？患此病可能的原因？v该病人的治疗原则？该病人的治疗原则？26【疾病信息】【疾病信息】孙女士，女，孙女士，女，61岁。因右上腹痛岁。因右上腹痛伴有恶心、呕吐症状就诊，无家族史。伴有恶心、呕吐症状就诊，无家族史。【治疗方法】【治疗方法】检查：通过一系列的详细的检查，检查：通过一系列的详细的检查，初步诊断为：胆囊结石
15、伴随急性胆囊炎。初步诊断为：胆囊结石伴随急性胆囊炎。治疗：采用的是腹腔镜下胆囊切除术治疗办法。治疗：采用的是腹腔镜下胆囊切除术治疗办法。【治疗效果】术后患者恢复的情况很好。【治疗效果】术后患者恢复的情况很好。二、胆石症2829胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状30胆色素结石胆色素结石呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心 胆色素结石（胆道感染胆色素结
16、石（胆道感染）胆固醇结石胆固醇结石（代谢异常（代谢异常）混合性混合性胆胆石石的的病病因因胆汁淤积胆汁淤积细菌入侵细菌入侵大肠杆菌大肠杆菌胆道感染胆道感染结合胆红素结合胆红素游离胆红素游离胆红素胆红素钙胆红素钙32代谢异常图图 胆汁中三种成分浓度的相互关系胆汁中三种成分浓度的相互关系33病理v胆管梗阻胆管梗阻v继发感染继发感染v肝细胞损害、肝细胞损害、肝脓肿，胆汁性肝硬化肝脓肿，胆汁性肝硬化v急、慢性胰腺炎急、慢性胰腺炎v癌变癌变临床表现（胆石症，急性胆管炎）症状症状v消化道症状消化道症状v胆绞痛胆绞痛v寒战高热寒战高热 Charcot 三联症三联症 v黄疸黄疸 （夏柯三联症（夏柯三联症）vMi
17、rizzi综合症综合症v胆囊积液：白胆汁胆囊积液：白胆汁v肝内胆管结石肝内胆管结石v其他：胆源性胰腺炎；胆囊十二指肠瘘；胆道癌变其他：胆源性胰腺炎；胆囊十二指肠瘘；胆道癌变35胆管梗阻继发感染胆管梗阻继发感染 胆管内压胆管内压 感染循胆管感染循胆管 逆行扩散逆行扩散 细菌及毒素细菌及毒素 毛细胆管毛细胆管 肝窦肝窦 肝静脉肝静脉 体循环体循环 全身性感染。（全身性感染。（2 23 3的病人）的病人）寒战高热寒战高热（弛张热，体温可高达（弛张热，体温可高达39394040）36常有尿色变深，粪色变浅；常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒也可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性胆石梗
18、阻所致黄因多呈间歇性和波动性胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。无胆囊等因素。黄疸黄疸v尿胆原尿胆原(全称为尿胆素原全称为尿胆素原)，何谓尿胆原，老旧的红，何谓尿胆原，老旧的红细胞在肝脏或脾脏会遭到破坏，此时红细胞中的血细胞在肝脏或脾脏会遭到破坏，此时红细胞中的血红素会变成所谓的胆红素，含在胆汁中排泄到肠内，红素会变成所谓的胆红素，含在胆汁中排泄到肠内，在肠内被肠内细菌所分解而变成尿胆原。尿胆原大在肠内被肠内细菌所分解而变成尿胆原。尿胆原大部分会随粪便一起排
19、泄出体外。但一部分会由肠壁部分会随粪便一起排泄出体外。但一部分会由肠壁吸收回到肝脏，再从肝脏进入肾脏或血液中，随尿吸收回到肝脏，再从肝脏进入肾脏或血液中，随尿液一起排泄，接触空气后变为尿胆素。液一起排泄，接触空气后变为尿胆素。v检查：检查：尿液常规检查尿液常规检查v临床意义临床意义 增高：肝细胞性黄疸，溶血性疾病等。增高：肝细胞性黄疸，溶血性疾病等。减低：阻塞性黄疸。减低：阻塞性黄疸。vMirizzi综合征：较大结石长综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其或颈部，尤其胆囊管与胆总胆囊管与胆总管平行管平行时，可引起肝总管狭时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，
20、表现为反窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的复发作的胆囊炎胆囊炎胆管炎胆管炎阻塞性黄疸阻塞性黄疸临床表现（胆石症，急性胆管炎）症状症状v消化道症状消化道症状v胆绞痛胆绞痛v寒战高热寒战高热 Charcot 三联症三联症 v黄疸黄疸 （夏柯三联症（夏柯三联症）vMirizzi综合症综合症v胆囊积液：白胆汁胆囊积液：白胆汁v肝内胆管结石肝内胆管结石v其他：胆源性胰腺炎；胆囊十二指肠瘘；胆道癌变其他：胆源性胰腺炎；胆囊十二指肠瘘；胆道癌变40诊断要点v临床表现：胆绞痛病史临床表现：胆绞痛病史v辅助检查：辅助检查：实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查41胆道疾病特殊检查及护理v影象学检查影象学检查
21、B超 X-Ray 检查：腹部平片、OC、IVC、PTC、ERCP、术中及术后造影v其他其他纤维胆管镜、CT、MRI等42B超检查 胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食 检查时间安排检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位检查时多取仰卧位静脉胆道造影静脉胆道造影目的目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能变化检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂造影剂 人体人体 随肝脏分泌入胆道随肝脏分泌入胆道 X线下显影线下显影缺点：显影率低缺点：显影率低 基本被基
22、本被PTCD、ERCP取代取代腹部腹部X线平片线平片仅仅15胆囊结石在腹部平片上显影胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低显影率低 不作为临床的常规检查不作为临床的常规检查45术中胆道造影46经皮肝穿刺胆道造影及引流术（PTC）47经皮肝穿刺胆道造影（PTC）一种顺行性胆道直接造影方法。一种顺行性胆道直接造影方法。v适应症：有助于胆道疾病，特别是阻塞性黄适应症：有助于胆道疾病，特别是阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。疸的诊断和鉴别诊断。v优点：优点：本法操作简单，成功率高，有胆管扩本法操作简单，成功率高，有胆管扩张者更易成功。张者更易成功。v缺点：缺点：PTC是损伤性检查技术，有可能会出是损伤性检查技术
23、，有可能会出现胆漏、出血、急性胆管炎等并发症现胆漏、出血、急性胆管炎等并发症48 检查前准备检查前准备 监测出、凝血时间。监测出、凝血时间。普鲁卡因、碘过敏试验普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素检查前预防性应用抗生素2-32-3天天 术前晚服缓泻剂或灌肠，术晨禁食术前晚服缓泻剂或灌肠，术晨禁食 对有出血倾向者，注射维生素对有出血倾向者，注射维生素K K。需及时纠正需及时纠正经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理49 检查中护理检查中护理 合理安置体位合理安置体位 肋间穿刺：仰卧位肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸指导患者保持平稳呼吸 （
24、避免屏气或做深呼吸）（避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理50 检查后护理检查后护理 平卧平卧4 46 6小时小时 严密观察腹部体征和生命体征严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅质和量，并保持引流通畅,注意有无内出血及胆漏发生。注意有无内出血及胆漏发生。遵医嘱用抗菌药和止血药遵医嘱用抗菌药和止血药经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理51置管引流（置管引流（PTCD）:是在是在PTC的基础上，借助的基础上，借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管以行胆道减导丝向扩张的肝内胆管置入导管以行胆道减压并引
25、流胆道，既可达到诊断的目的，又可压并引流胆道，既可达到诊断的目的，又可术前减黄，术前减黄，对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为治疗措对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为治疗措施。施。52经内镜逆行胰胆管造影53ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)经内镜逆行胰胆管造影v在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术而逆行显示胰胆管的造影技术 v本法可观察十二指肠有无占位性病变，显示梗阻的部本法可观察十二指肠有无占位性病变，显示梗阻的部位和原因，并可进行活检。位和
26、原因，并可进行活检。v在在ERCP的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开术（术（EST）、内镜下胆汁内引流术（）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入）等介入治疗治疗v由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。患者欢迎。54ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)经内镜逆行胰胆管造影v造影前造影前15min常规注射地西泮、东莨菪碱常规注射地西泮、东莨菪碱v造影后造影后6小时方可进食小时方可进食v少数病人检查后可诱发少数病人检查后可诱发
27、胆管炎和胰腺炎胆管炎和胰腺炎，术后应密切，术后应密切观察有无腹痛、发热、腹膜刺激征，淀粉酶升高（造观察有无腹痛、发热、腹膜刺激征，淀粉酶升高（造影后影后3小时内及第小时内及第2日晨各检测血清淀粉酶日晨各检测血清淀粉酶1次）等现次）等现象，及时采取应对措施。象，及时采取应对措施。v 遵医嘱预防性应用抗菌药遵医嘱预防性应用抗菌药 56575859MRCP(磁共振胰胆管成像)v可显示整个胆道系统的影像，在诊断先天性胆可显示整个胆道系统的影像，在诊断先天性胆管囊状扩张症及梗阻性黄疸等方面具有特别重管囊状扩张症及梗阻性黄疸等方面具有特别重要的价值要的价值v其具有无创、胆道成像完整等优点，可替代其具有无创
28、、胆道成像完整等优点，可替代PTC 和和ERCP.60诊断v胆囊结石：典型的绞痛病史，首选胆囊结石：典型的绞痛病史，首选B超，诊断超，诊断胆囊结石准确率接近胆囊结石准确率接近100v肝外胆管结石：肝外胆管结石：胆绞痛，典型的胆绞痛，典型的Charcot 三联症三联症，影像学检，影像学检查查v肝内胆管结石：肝内胆管结石：反复腹痛、寒战、高热进行影像学检查反复腹痛、寒战、高热进行影像学检查61处理原则v胆囊结石：胆囊结石：切除胆囊是首选方法切除胆囊是首选方法；对无症状的胆囊结石，一般；对无症状的胆囊结石，一般无须立即手术切除胆囊，只需观察和随诊。无须立即手术切除胆囊，只需观察和随诊。非手术治疗：对
29、合并严重心血管疾病不能耐受手术非手术治疗：对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石治疗。的老年病人，可采取溶石或排石治疗。62v肝外胆管结石：手术治疗为主肝外胆管结石：手术治疗为主 胆总管切开取石加胆总管切开取石加T形管引流；形管引流；胆肠吻合术；胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；括约肌成形术；经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术v肝内胆管结石：肝内胆管结石：以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗。高位胆管。高位胆管切开取石；胆肠内引流；去除肝内感染性病灶切开取石；胆肠内引流；去除肝内感染性病灶v中西医结合治疗：中西医结合治疗：v残石的处理残石的处理急性梗阻性
30、化脓性胆管炎（AOSC）病因：病因：胆管结石、胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄胆道蛔虫、胆管狭窄正常情况下：正常情况下：梗阻时：梗阻时：扩张充血、水肿管壁增厚，炎性细胞浸润、扩张充血、水肿管壁增厚，炎性细胞浸润、粘膜糜烂脱落、溃疡粘膜糜烂脱落、溃疡胆汁淤积胆汁淤积晚期肝细胞坏死，胆小管破裂晚期肝细胞坏死，胆小管破裂形成胆小管门静脉瘘形成胆小管门静脉瘘肝内多发脓肿肝内多发脓肿及胆道出血及胆道出血大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多器官功能损害或衰竭全身性化脓性感染和多器官功能损害或衰竭胆管内压力升高胆管内压力升高64急性梗阻性化脓性胆管炎（AO
31、SC）临床表现临床表现雷诺雷诺(Reynolds)五联症：五联症：v腹痛腹痛v寒战、高热寒战、高热v黄疸黄疸v中毒性休克中毒性休克v意识障碍（中枢神经系统抑制）意识障碍（中枢神经系统抑制）65诊断要点v病史病史v典型典型Reynolds五联症五联症v辅助检查：影像学检查：辅助检查：影像学检查：B超为主超为主 实验室检查实验室检查66处理原则AOSC：抗休克，积极准备手术，切开胆总管，解除梗阻，：抗休克，积极准备手术，切开胆总管，解除梗阻，引流胆汁引流胆汁v非手术治疗非手术治疗禁食、胃肠减压及解痉止痛；抗休克；抗感染；吸氧、降温、禁食、胃肠减压及解痉止痛；抗休克；抗感染；吸氧、降温、支持治疗、非
32、手术方法：胆管穿刺置管引流支持治疗、非手术方法：胆管穿刺置管引流v手术治疗：胆总管切开减压、取石、手术治疗：胆总管切开减压、取石、T形管引流形管引流刘女士，刘女士，4040岁。昨日午夜突发上腹部剧烈疼痛，向右岁。昨日午夜突发上腹部剧烈疼痛，向右肩背部放射，伴恶心呕吐。肩背部放射，伴恶心呕吐。3 3小时前开始寒颤高热。小时前开始寒颤高热。转入院后查体见转入院后查体见T.39.2T.39.2，P.116P.116次次/min/min，BP.82/60mmHgBP.82/60mmHg；表情淡漠，意识恍惚，巩膜黄染；表情淡漠，意识恍惚，巩膜黄染；上腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。血白上腹部肌紧张
33、、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。血白细胞计数细胞计数222210109 9/L/L。两月来有类似腹痛发作。两月来有类似腹痛发作3 3次，次，给肌内注射阿托品、抗感染等处理，症状缓解。给肌内注射阿托品、抗感染等处理，症状缓解。试估计该病人的疾病诊断是试估计该病人的疾病诊断是A.A.胆管癌胆管癌 B.B.胆道蛔虫病胆道蛔虫病 C.C.急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 D.D.胆总管结石并发胆管炎胆总管结石并发胆管炎 E E.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎68胆道蛔虫病v病因病理：急性胰腺炎、胆管炎、病因病理：急性胰腺炎、胆管炎、AOSC，肝脓肿、胆囊，肝脓肿、胆囊穿孔、结石穿孔、结石v突
34、发上腹剑突下钻顶样绞痛突发上腹剑突下钻顶样绞痛持续时间很短，发作有间歇期持续时间很短，发作有间歇期特征：症状严重而体征轻微（不一致）特征：症状严重而体征轻微（不一致）胆道蛔虫病治疗非手术治疗为主：非手术治疗为主：解痉止痛：阿托品，解痉止痛：阿托品，654-2，必要时哌替啶，必要时哌替啶利胆驱虫：利胆驱虫：将食醋、将食醋、30硫酸镁或氧气经胃管注入驱虫的作用硫酸镁或氧气经胃管注入驱虫的作用中西医结合治疗：口服重要方剂乌梅汤、针刺穴位中西医结合治疗：口服重要方剂乌梅汤、针刺穴位缓解期驱回灵、驱虫净、左旋咪唑，驱虫后继续服缓解期驱回灵、驱虫净、左旋咪唑，驱虫后继续服用消炎利胆药用消炎利胆药2周，以排
35、出虫体或虫卵，防止结石周，以排出虫体或虫卵，防止结石形式形式 睡前或清晨空腹服用最好睡前或清晨空腹服用最好控制感染：足量抗菌药，预防和控制感染控制感染：足量抗菌药，预防和控制感染ERCP取虫取虫非手术治疗无效或出现严重边并发症考虑手术治疗非手术治疗无效或出现严重边并发症考虑手术治疗70非手术治疗的护理加强心理护理。加强心理护理。注意生命体征及神志变化，注意生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能脉搏增快；如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。有休克发生。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的
36、时观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。及时了解实验室检查结果。准炎、急性重症胆管炎的发生。及时了解实验室检查结果。准确记录确记录24h24h出入液量。出入液量。给予低脂、低蛋白、高糖、高维生素易消化饮食，给予低脂、低蛋白、高糖、高维生素易消化饮食，肝功能较肝功能较好者可给富含蛋白质饮食。对病情较重的急性腹痛，或有恶好者可给富含蛋白质饮食。对病情较重的急性腹痛，或有恶心呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，防止水、电解质及心呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，防止水、电
37、解质及酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。71胆囊结石患者的日常饮食应注意什么v胆囊炎在急性发作期：胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。v慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁饮开水和果汁(150020
38、00ml)，以稀释胆汁。吃，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。油炸食物、辛辣品。72胆囊炎、胆石症v规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。v饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。醇过高和代谢障碍有一定关系。v不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝
39、卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。物蛋白。v还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。和维生素的损失。73胆囊炎、胆石症v一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。v严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。v平
40、时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。v一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。v急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。予禁食、胃肠减压及静脉补液。注意卧床休息，根据病情选择舒适的体位，有腹膜注意卧床休息，根据病情选择舒适的体位，有腹膜炎者宜取半卧位
41、炎者宜取半卧位积极保肝，提高手术耐受力。积极保肝，提高手术耐受力。按医嘱使用抗生素、甲硝唑控制感染。按医嘱使用抗生素、甲硝唑控制感染。及时正确使用溶石、排石、疏肝利胆等中药制剂，及时正确使用溶石、排石、疏肝利胆等中药制剂，给予针灸疗法。给予针灸疗法。黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；胆绞痛发作者，按医嘱给擦浴；高热时物理降温；胆绞痛发作者，按医嘱给予解痉、予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶镇静和止痛，常用哌替啶50mg50mg、阿托品、阿托品0.5mg0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌内注射，但勿使用吗啡
42、，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重；肌痉挛，使胆道梗阻加重；有腹膜炎者，执行腹膜有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理。重症胆管炎者应加强有关炎有关非手术疗法护理。重症胆管炎者应加强有关抗休克的护理。抗休克的护理。75术后护理（1 1）执行腹部外科手术后一般护理。）执行腹部外科手术后一般护理。（2 2）病情观察：注意神志、生命体征、尿量及黄疸的变化。病情观察：注意神志、生命体征、尿量及黄疸的变化。若黄疸逐渐减退，说明病情正趋好转；若黄疸不减或逐日加若黄疸逐渐减退，说明病情正趋好转；若黄疸不减或逐日加重，或突然出现黄疸，应及时与医师联系。注意腹部症状、重，或突然出现黄疸，应及时与医师联系
43、。注意腹部症状、体征变化。记录腹腔引流的性状和量，以判断有无胆汁渗漏体征变化。记录腹腔引流的性状和量，以判断有无胆汁渗漏及出血的发生。观察伤口情况。及出血的发生。观察伤口情况。（3 3）加强支持：术后）加强支持：术后1 12 2天胃肠道功能恢复后进流食，后渐天胃肠道功能恢复后进流食，后渐改半流食，术后改半流食，术后5 57 7天后可给低脂普食；适当静脉输液，维天后可给低脂普食；适当静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡。持水、电解质及酸碱平衡。（4 4）遵医嘱术后继续使用抗生素。）遵医嘱术后继续使用抗生素。（5 5）继续采取保肝措施。）继续采取保肝措施。（6 6）手术前有腹膜炎者，手术后仍按腹膜炎
44、护理。）手术前有腹膜炎者，手术后仍按腹膜炎护理。（7 7）引流管的护理：）引流管的护理：76T管护理 T管引流的护理v目的目的1.引流胆汁引流胆汁2.有利炎症、水肿消退有利炎症、水肿消退3.了解胆道感染其出血情况了解胆道感染其出血情况4.经经T管行胆道造影或拔管后经窦道行胆道镜检查、处理残管行胆道造影或拔管后经窦道行胆道镜检查、处理残余结石等。余结石等。78 T管引流的护理v妥善固定妥善固定v有效引流有效引流v观察、记录观察、记录:正常胆汁黄绿色，清亮，无沉渣，有一定正常胆汁黄绿色，清亮，无沉渣，有一定黏性。每日分泌黏性。每日分泌800-1200mlv无菌原则无菌原则v保护引流管周围皮肤保护引
45、流管周围皮肤v拔管拔管录像录像7980健康教育v饮食饮食v介绍疾病相关知识（非手术者）介绍疾病相关知识（非手术者）v学会学会T管护理（管护理（T管留置者）管留置者）v门诊随访门诊随访8182胆结石有以下十大诱发因素(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等(3)女性激素增高者。女性激素增高者。(4)肥胖及体力活动减少者。肥胖及体力活动减少者。(5)胆囊及胆道感染者。胆囊及胆道感染者。83 胆结石有以下十大诱发因素(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功身患某些疾病：如糖尿病、肾
46、炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。能低下、溶血性疾病等。(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。情绪：长期精神紧张、抑郁。(9)遗传。遗传。(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肝肠循环障碍等。肠循环障碍等。1.1.急性梗阻性化脓性胆管炎的主要原因是急性梗阻性化脓性胆管炎的主要原因是A.A.胆道肿瘤胆道肿瘤 B.B.胆道损伤胆道损伤 C C.胆道结石胆道结石 D.D.胆道炎症胆道炎症 E.E.胆道蛔虫病胆道
47、蛔虫病2.2.诊断胆道蛔虫病的主要依据是诊断胆道蛔虫病的主要依据是A A.临床特征临床特征 B.B.嗜酸性白细胞增高嗜酸性白细胞增高 C.C.十二指肠引流液中找到虫卵十二指肠引流液中找到虫卵 D.BD.B型超声波检查型超声波检查E.E.静脉胆管造影检查静脉胆管造影检查3.病情重、死亡率高的胆道疾病是病情重、死亡率高的胆道疾病是A.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 B.胆总管结石伴胆管炎胆总管结石伴胆管炎 C.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 D.胆道蛔虫病胆道蛔虫病E.胆道肿瘤胆道肿瘤4.下列哪项不是下列哪项不是“T”形管引流的作用形管引流的作用A.防止胆汁性腹膜炎防止胆汁性腹膜炎
48、 B.减轻胆总管缝合处张力减轻胆总管缝合处张力 C.促使炎症消退促使炎症消退 D.减少胆汁的分泌减少胆汁的分泌 E.防止胆管狭窄、梗阻等并发症防止胆管狭窄、梗阻等并发症 5.5.需放置需放置“T”T”形管引流的手术是形管引流的手术是 A.A.胆囊切除术胆囊切除术 B.B.胰尾切除术胰尾切除术 C.C.门腔分流术门腔分流术 D.D.胆总管切开取石术胆总管切开取石术 E.E.肝叶切除术肝叶切除术7.7.胆道系统疾病检查首选胆道系统疾病检查首选A.A.静脉胆道造影静脉胆道造影 B.PTC C.ERCP D.BB.PTC C.ERCP D.B型超型超声波声波 E.CTE.CT8.8.胆道胆道T T形管
49、的护理，哪项不妥形管的护理，哪项不妥A.A.用胶布固定引流管于腹壁用胶布固定引流管于腹壁 B.B.经常挤捏引流管防其堵塞经常挤捏引流管防其堵塞 C.C.每日按时做引流管加压冲洗每日按时做引流管加压冲洗 D.D.每日更换引流接管和引流瓶每日更换引流接管和引流瓶 E.E.每日记录引流液量和性质每日记录引流液量和性质 9.9.胆绞痛常发生在胆绞痛常发生在A.A.甜食后甜食后 B.B.脂餐后脂餐后 C.C.早餐后早餐后 D.D.晚餐晚餐后后 E.E.运动后运动后10.10.胆囊内形成胆固醇结石的最主要因素是胆囊内形成胆固醇结石的最主要因素是A.A.胆道梗阻因素胆道梗阻因素 B.B.胆道感染因素胆道感染
50、因素 C.C.饮食与代谢因素饮食与代谢因素 D.D.胆道内蛔虫残体胆道内蛔虫残体 E.E.胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱11.Charcot11.Charcot三联征表现的顺序常是三联征表现的顺序常是A.A.寒颤高热、黄疸、腹痛寒颤高热、黄疸、腹痛 B B.腹痛、寒颤高热、黄疸腹痛、寒颤高热、黄疸 C.C.黄疸、寒颤高热、腹痛黄疸、寒颤高热、腹痛 D.D.寒颤高热、腹痛、黄疸寒颤高热、腹痛、黄疸 E.E.腹痛、黄疸、寒颤高热腹痛、黄疸、寒颤高热8912.12.胆道蛔虫病的典型表现，一般不包括胆道蛔虫病的典型表现，一般不包括A.A.上腹部上腹部“钻顶样钻顶样”剧烈绞痛剧烈绞痛 B.B.腹痛常突然发作突
