1、老年(高龄)房颤患者的抗凝治疗策略1PPT课件目目 录录 老年人房颤的特点老年人房颤的特点 老年房颤的抗栓治疗老年房颤的抗栓治疗 老年房颤特殊患者的处理老年房颤特殊患者的处理2PPT课件房颤是老年人最常见的心律失常之一房颤是老年人最常见的心律失常之一欧美欧美6565岁及以上人群患病率为岁及以上人群患病率为7.2%7.2%，其中，其中8080岁及以上岁及以上5.0-15.0%5.0-15.0%1 1中国中国8080岁及以上岁及以上人群患病率为人群患病率为7.5%7.5%，估计全国患者约，估计全国患者约8 80000万万2 2老年房颤的流行病学老年房颤的流行病学总计总计189 189 万患者，其中
2、房颤患者万患者，其中房颤患者 N = 17,974N = 17,974患病率患病率 (%)(%)024681012 55555960646569707475798084 85女性女性年龄年龄 (岁岁)11.19.110.37.27.35.05.03.43.01.71.71.00.90.40.20.1男性男性1. Hobbs F,et al.The SAFE study.Health Technology Assessment,2005,9:1-74. 2. 周自强,胡大一.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志,2004,43:491-494. 126789101112345Go et
3、al. JAMA 2001;285:2370-53PPT课件老年男性患者的患病率增加ATRIA和Rotterdam研究41. Go et al, 2001; 2. Heeringa et al, 2006.患病率患病率 %ATRIA研究研究1年龄年龄(岁岁)患病率患病率 %Rotterdam研究研究2年龄年龄(岁岁)555965696064707475798084857575岁和血栓病史作为主要危险因素，计为岁和血栓病史作为主要危险因素，计为2 2分。分。 针对针对年龄年龄区别对待：年龄区别对待：年龄65-7465-74岁计岁计1 1分，分，7575岁以上计岁以上计2 2分。分。 CHA2DS
4、2VAScCHA2DS2VASc评分扩大了需要抗凝治疗的适用人群评分扩大了需要抗凝治疗的适用人群结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADSCHADS具有简单易行、操作性强的优点。建议推荐在老具有简单易行、操作性强的优点。建议推荐在老年房颤患者中应用年房颤患者中应用CHADSCHADS评分方法。评分方法。10PPT课件危险因素危险因素分值分值充血性心力衰竭充血性心力衰竭1 1高血压高血压1 1年龄年龄 75751 1糖尿病糖尿病1 1卒中或卒中或TIATIA史史2 2总分总分6 6CHADSCHADS2 2评分和卒中风险评分和卒
5、中风险Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.CHADS2 1 1年卒中风险年卒中风险6 613.7%13.7%5 512.3%12.3%4 410.9%10.9%3 38.6%8.6%2 24.5%4.5%1 12.2%2.2%0 00.8%0.8%11PPT课件老年房颤抗栓出血风险评估老年房颤抗栓出血风险评估HAS-BLEDHAS-BLED出血风险评分出血风险评分H H高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E
6、 E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2积分积分3 3分为高危患者分为高危患者评分为评分为0202分者属于出血低风分者属于出血低风险患者，评分险患者，评分3 3分时提示患分时提示患者出血风险增高。者出血风险增高。不应将不应将HAS-BLEDHAS-BLED评分增高视评分增高视为抗凝治疗禁忌证为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初应的抗凝措施。华法林的初始剂量应更低，并加强监测始剂量应更低，并加强监测积极改善可纠正的危险因素
7、，积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、如未控制的高血压、INRINR不稳不稳定或停用抗血小板药物定或停用抗血小板药物1 1。1. ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.1. ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.12PPT课件Leif Friberg,et al.Ci
8、rculation. 2012;125:2298-2307.瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，不服用抗凝药物出现的缺血性卒中风险瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，不服用抗凝药物出现的缺血性卒中风险远高于服用抗凝药物的出血风险远高于服用抗凝药物的出血风险 该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678例房颤患者图为根据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率房颤患者应用华法林的净临床获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药
9、口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益颅内出血风险颅内出血风险 CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C 0-2 0-2分分 CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C 3 3分分 HAS-BLED 0-2HAS-BLED 0-2分分 HAS-BLED 3HAS-BLED 3分分 栓塞性卒中栓塞性卒中 13PPT课件华法林抗凝效果和地位受到认同华法林抗凝效果和地位受到认同-华法林优于抗血小板治疗华法林优于抗血小板治疗N=11,748N=11,748卒中相对危险下卒中相对危险下降降 37%37%在进
10、行荟萃分析在进行荟萃分析的的1111项试验中，项试验中，有有8 8项与阿司匹林项与阿司匹林进行对比，进行对比，3 3项与项与其他抗血小板治其他抗血小板治疗进行对比疗进行对比 1. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.AFASAK I, 1989(2); 1990(3)AFASAK ,1998(14)Chinese ATAFS,2006(30)EAFT,1993(8)阿司匹林试验(n=8)*ACTIVE W,2006(28)全部抗血小板试验全部抗血小板试验 N=11N=11研究，年（参考文献）研究，年（参考文献）相对危险降低相对危险降低(95%
11、 CI)(95% CI)剂量调整的华法林剂量调整的华法林对比抗血小板药物对比抗血小板药物SPAF ,1994(10)年龄75岁年龄75岁NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%050%100%抗血小板药物更优抗血小板药物更优华法林更优华法林更优14PPT课件BAFTA研究研究 973例75岁老年房颤病人（平均年龄81.5岁）。 随机分为华法林组（INR 2-3），阿司匹林组（75mg/天）。 平均随访2.7年。 主要终点：致死性或致残性中风（缺血性或出血性），颅内出血或临床显著的动脉栓塞。15PPT课件 主要终点事件：主要终点事件：
12、华法林组年发生率为1.8%， 阿司匹林组为3.8%， 华法林组相对风险为 0.48。 华法林组颅内出血年风险为1.4%， 阿司匹林组为1.6%。 BAFTA研究表明老年房颤（75岁）应使用华法林预防血栓栓塞16PPT课件华法林的净效益华法林的净效益 有缺血性中风史和年龄85岁房颤病人华法林抗凝治疗净效益最多 Adjusted net clinical benefit was greatest for patients with a history of ischemic stroke (2.48% per year ) and for those 85 years or older (2.34
13、% per year ). The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation . Ann Intern Med. 2009;151:29730517PPT课件BAFTA研究重要启示研究重要启示 年龄不应该是房颤抗凝治疗的禁忌症 高龄病人更应该使用抗凝药物，而不是阿司匹林18PPT课件老年患者抗栓治疗方法老年患者抗栓治疗方法危险分层危险分层CHADSCHADS2 2推荐治疗推荐治疗高危高危2 2分分口服华法林口服华法林中危中危1 1分分口服华法林口服华法林或阿司匹林或阿司匹林100mg/d100
14、mg/d（HAS-BLEDHAS-BLED评分评分3 3分，分，75mg/d75mg/d）低危低危0 0分分阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d（HAS-BLEDHAS-BLED评分评分3 3分，分，75mg/d75mg/d）或不用药或不用药推荐推荐INRINR控制目标：控制目标：年龄年龄7575岁，岁，2.0-3.0 2.0-3.0 ，年龄，年龄7575岁，岁，1.6-2.51.6-2.519PPT课件 存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢起效慢华法
15、林存在临床使用局限性华法林存在临床使用局限性需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测INRINR需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INROdds ratioOdds ratio2020151510105 51 11.01.02.02.03.03.04.04.05.05.06.06.07.07.08.08.0缺血性卒中缺血性卒中颅内出血颅内出血治疗范围治疗范围1.Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257-e354.2.Oden A, et al. Thromb Res 200
16、6;117:493-499.20PPT课件 GuoYT et,al.Clinical Interventions in Aging 2010:5 157162老年房颤的抗栓治疗方案老年房颤的抗栓治疗方案21PPT课件新型抗凝药给房颤抗凝治疗带来新的希望新型抗凝药给房颤抗凝治疗带来新的希望ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.房颤房颤瓣膜性房颤瓣膜性房颤6565岁的单一房颤患者岁的单一房颤患者( (包括女性包括女性) )评估患者卒中风险
17、评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc(CHA2DS2-VASc得分得分) )口服抗凝药物治疗口服抗凝药物治疗0 01 12 2评估出血风险评估出血风险(HAS-BLED(HAS-BLED得得分分) )考虑患者的选择偏好考虑患者的选择偏好无需抗凝治疗无需抗凝治疗NOACNOACVKAVKA是是否（非瓣膜性房颤）否（非瓣膜性房颤）是是否否实线为优先推荐实线为优先推荐虚线为备选推荐虚线为备选推荐注：达比加群和利伐沙班用注：达比加群和利伐沙班用于房颤卒中预防的适应症已于房颤卒中预防的适应症已在欧美国家获得批准和上市，在欧美国家获得批准和上市，阿哌沙班还在审批之中。阿哌沙班还在审批之中。新型抗凝药
18、的优势新型抗凝药的优势2012ESC2012ESC房颤指南对抗凝治疗的推荐房颤指南对抗凝治疗的推荐 22PPT课件对新型口服抗凝药物的期许对新型口服抗凝药物的期许起效起效剂量剂量食物影响食物影响药物相互作用药物相互作用监测监测半衰期半衰期解毒剂解毒剂23PPT课件新型口服抗凝药物：单靶点（II a or Xa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 2006口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）口服IIa因子抑制剂达比加群（Dabi
19、gatran）24PPT课件新型口服抗凝新型口服抗凝药药研究名称研究名称直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群 RE-LY RE-LY1-31-3直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班 ROCKET-AF ROCKET-AF4 4 ARISTOTLE ARISTOTLE5 5 ENGAGE AF TIMI 48ENGAGE AF TIMI 486 6 1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010
20、; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391新型口服抗凝药在房颤卒中预防中的应用新型口服抗凝药在房颤卒中预防中的应用RELYRELY、ROCKET AF ROCKET AF 和和ARISTOTLEARISTOTLE研究均已完成研究均已完成25PPT课件ROCKET AFROCKET AF老年亚组分析：利伐沙班老年亚组分析：利伐沙班VS.VS.华法林对卒中华法林对卒中及全身性栓塞的意向性治疗分析及全身性栓塞的意向性治疗分析年龄年龄7575华法林华法林利伐沙班利伐沙班年龄年龄7575随机随访天数随机随访天数2.85%/2.85%/年年2.10%/2.10%/年年2.0
21、0%/2.00%/年年2.29%/2.29%/年年随机随访天数随机随访天数HR:0.80(0.63-1.02)HR:0.80(0.63-1.02)HR:0.95(0.76-1.19)HR:0.95(0.76-1.19)P=0.3131P=0.3131卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞(%)(%)卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞(%)(%)26PPT课件目目 录录 老年人房颤的特点老年人房颤的特点 老年房颤的抗栓治疗老年房颤的抗栓治疗 老年房颤特殊患者的处理老年房颤特殊患者的处理27PPT课件1. 房颤合并冠心病患者的抗栓治疗单用阿司匹林单用阿司匹林脑卒中低中危风险（脑卒中低中危风险（CHADS2
22、评分评分2分）或不分）或不宜用华法林，可单用阿司匹林宜用华法林，可单用阿司匹林100mg/d出血高危者（出血高危者（HAS-BLED评分评分3分）推荐剂量分）推荐剂量 阿司匹林阿司匹林75mg/d单用华法林单用华法林老年稳定性冠心病伴房颤患者老年稳定性冠心病伴房颤患者联合用药联合用药ACS患者无论是否有患者无论是否有PCI治疗，都应短期应用治疗，都应短期应用（1-3个月）应用个月）应用三联抗栓三联抗栓治疗并密切观察出血情治疗并密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林况，病情稳定后可单用华法林应用三联药物期间：目标应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂同上，阿司匹林需并用胃
23、粘膜保护剂（质子泵抑制剂，（质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（HAS-BLED评分评分3分）可用分）可用75mg/d，若，若INR2.0，尽量不加用血小板糖蛋，尽量不加用血小板糖蛋白白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂28PPT课件 术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标法林（目标INR2.0-3.0，年龄，年龄75岁岁1.6-2.5）；加用）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；建议首选挠动脉路径行阿司匹林和氯吡咯雷；建议首选挠动脉路径行PCI术后抗栓治疗术后抗栓治疗有华法林适应
24、证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（）、氯吡格雷（75 mg/d）及华法林。）及华法林。对房颤出血高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗对房颤出血高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程的疗程联合抗栓治疗过程中应增加联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低监测频度，同时适当降低INR的的目标范围（目标范围（1.62.5）2. 2. 房颤患者房颤患者PCIPCI治疗后的抗栓治疗治疗后的抗栓治疗29PPT课件3. 3. 房颤合并缺血性脑血管病患者的抗栓治疗房颤合
25、并缺血性脑血管病患者的抗栓治疗抗血小板抗血小板治疗治疗推荐非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林推荐非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林接受溶栓的患者，为避免严重出血风险，应该在溶栓后接受溶栓的患者，为避免严重出血风险，应该在溶栓后24h开始使开始使用阿司匹林；用阿司匹林；对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者抗凝治疗抗凝治疗急性缺血性卒
26、中早期不推荐任何形式的抗凝；急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝；从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药的时机应根据不同患者的实际从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药的时机应根据不同患者的实际情况决定，原则是安全、尽早；情况决定，原则是安全、尽早；严重神经功能缺损或出血风险较高者一般卒中后严重神经功能缺损或出血风险较高者一般卒中后2周左右抗凝；周左右抗凝；小卒中可提前，发病后小卒中可提前，发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝；天病情稳定后即可开始抗凝；抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血；抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血；合并合并TIA患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始
27、抗凝治疗。患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗。30PPT课件4. 4. 老年房颤患者围术期的抗栓治疗老年房颤患者围术期的抗栓治疗口服华法林治疗的患者围术期处理口服华法林治疗的患者围术期处理手术或有创操作应暂停华法林，非心脏外科手术前停药手术或有创操作应暂停华法林，非心脏外科手术前停药5 d5 d，术前，术前应使应使INR1.3INR1.5INR1.5可考虑小量应用维生素可考虑小量应用维生素K K1 11-2mg1-2mg，使，使INRINR正常。正常。低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂量华法林。恢复常规剂量华法林。中高危血栓风险者，建议用肝素桥接治疗，一般术前中高危血栓风险者，建议用肝素桥接治疗，一般术前2424小时给予最小时给予最后一剂低分子肝素，静脉应用普通肝素的患者，术前后一剂低分子肝素，静脉应用普通肝素的患者，术前4h4h停用。停用。需要紧急手术和介入治疗时，建议静脉或口服低剂量维生素需要紧急手术和介入治疗时，建议静脉或口服低剂量维生素K K1 1 (2.5-5mg)(2.5-5mg)，输注冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的，输注冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。抗凝疗效。31PPT课件谢谢 谢！谢！32PPT课件
