1、第十九章第十九章 第一节第一节 概述概述 穿透性（多伴有内脏损伤）穿透性（多伴有内脏损伤）开放伤开放伤 非穿透性（偶非穿透性（偶伴有内脏损伤）伴有内脏损伤）闭合伤闭合伤（体表无伤口，在确定是否伴有内脏损伤体表无伤口，在确定是否伴有内脏损伤 有一定的难度，故有一定的难度，故更更具有具有重要的临床意义）重要的临床意义）医源性医源性:如穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术如穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术 等治疗措施导致。等治疗措施导致。腹部损伤在腹部损伤在 战争、交通事故、工伤意外、打架斗战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴殴常见。常见。开放性多由利器或火器，如刀刺、枪弹等引起。开放性多由利器或火器，如
2、刀刺、枪弹等引起。闭合性多由钝性暴力，如高空坠落、碰撞、冲击、闭合性多由钝性暴力，如高空坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等所致。挤压、拳大脚踢等所致。在开放性损伤中依次是在开放性损伤中依次是肝肝 小肠小肠 胃胃 结肠结肠 大血管等。大血管等。闭合性损伤中依次是闭合性损伤中依次是 脾脾 肾肾 小肠小肠 肝肝 肠肠 系系 膜等。膜等。十二指肠十二指肠 胰胰 膈膈 直肠由于位置较深，损直肠由于位置较深，损伤发生率较低。伤发生率较低。单纯性腹壁损伤，单纯性腹壁损伤，表现局限性肿胀、疼痛、压痛、表现局限性肿胀、疼痛、压痛、皮下淤斑。如内脏仅为挫伤，无明显的临床症状。皮下淤斑。如内脏仅为挫伤，无明显的临床
3、症状。实质器官实质器官或或大血管大血管损伤损伤主要以主要以内出血内出血表现表现。腹膜。腹膜刺激征不严重，可伴有明显腹胀和移动性浊音。刺激征不严重，可伴有明显腹胀和移动性浊音。肝、胰损伤破裂伴有肝内、外胆管、胰管断裂时，肝、胰损伤破裂伴有肝内、外胆管、胰管断裂时，可因胆汁或胰液溢入腹腔而引起剧烈腹痛或腹膜可因胆汁或胰液溢入腹腔而引起剧烈腹痛或腹膜刺激征。刺激征。泌尿系损伤时可出现血尿泌尿系损伤时可出现血尿 空腔脏器破裂空腔脏器破裂：主要以主要以腹膜刺激征腹膜刺激征表现。表现。胃肠道、胆道等空腔脏器破裂时，主要是胃肠道、胆道等空腔脏器破裂时，主要是消化道消化道症状（恶心、呕吐或便血）腹膜刺激征、腹
4、腔内症状（恶心、呕吐或便血）腹膜刺激征、腹腔内游离气体及出现全身性感染症状。腹腔内游离气游离气体及出现全身性感染症状。腹腔内游离气体导致肝浊音界缩小或消失。体导致肝浊音界缩小或消失。直肠损伤常出现鲜红色血便直肠损伤常出现鲜红色血便。开放性损伤：开放性损伤：伤口可渗出血液、胆汁、肠液、尿伤口可渗出血液、胆汁、肠液、尿液等。液等。血液检查：血液检查：红细胞、血红蛋白、白细胞。红细胞、血红蛋白、白细胞。尿液：血尿，常提示泌尿系损伤。尿液：血尿，常提示泌尿系损伤。血、尿淀粉酶检查：升高提示胰腺损伤血、尿淀粉酶检查：升高提示胰腺损伤通过穿刺通过穿刺液判断有液判断有无脏器损无脏器损伤哪一类伤哪一类脏器损伤
5、，脏器损伤，阳性率可阳性率可达达90%以以上。上。对对少量出血少量出血患者，比一患者，比一般诊断性穿般诊断性穿刺术更可靠刺术更可靠，有利于有利于早期早期诊断并提高诊断并提高确诊率。但确诊率。但因操作烦琐，因操作烦琐，临床较少应临床较少应用。用。用于腹部损伤的早期诊断，可直接观察损伤脏器的用于腹部损伤的早期诊断，可直接观察损伤脏器的确切部位及损伤程度，判断出血的来源。确切部位及损伤程度，判断出血的来源。现场急救现场急救 首先处理首先处理危急生命危急生命的因素，如窒息、开放性气胸的因素，如窒息、开放性气胸明显的外出血等，立即恢复气道通畅、止血、输明显的外出血等，立即恢复气道通畅、止血、输液抗休克。
6、液抗休克。开放性伤口有开放性伤口有内脏脱出内脏脱出，应用洁净器皿覆盖，初，应用洁净器皿覆盖，初步包扎后，迅速转送。步包扎后，迅速转送。诊断诊断未明未明时，禁用镇痛剂。时，禁用镇痛剂。非手术治疗非手术治疗 适应症：适应症：暂不能确定有无内脏损伤。暂不能确定有无内脏损伤。诊断明确，为轻度的单纯性实质诊断明确，为轻度的单纯性实质 性脏器损伤，生命体征稳定者。性脏器损伤，生命体征稳定者。措施：措施：防止休克。防止休克。应用抗生素，应用抗生素，禁食禁食 疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行 胃肠减压。胃肠减压。营养支持营养支持 手术治疗手术治疗 适应症：适应症：已确诊为内脏破裂者
7、。已确诊为内脏破裂者。对非手术治疗，不见好转逐渐加重者。对非手术治疗，不见好转逐渐加重者。手术处理基本原则：手术处理基本原则：先先处理处理出血性出血性损伤的脏器，损伤的脏器，后后 处理处理穿破性穿破性脏器。脏器。方法：方法：剖腹探查是治疗腹内脏器损伤的关键，包括剖腹探查是治疗腹内脏器损伤的关键，包括 全面探查、止血、修补、切除或引流有关全面探查、止血、修补、切除或引流有关 病灶及清除腹腔内残留液体。病灶及清除腹腔内残留液体。第二节第二节 实质性脏器损伤实质性脏器损伤一、肝破裂一、肝破裂 占占15%20%（慢性肝脏疾病发病率较高）（慢性肝脏疾病发病率较高）右左右左中央型肝破裂容易发展为继中央型肝
8、破裂容易发展为继发性肝脓肿发性肝脓肿较深的肝裂伤往往伴有大血管较深的肝裂伤往往伴有大血管和胆管的损伤，引起严重出血和胆管的损伤，引起严重出血和化学性腹膜炎，迅速导致休和化学性腹膜炎，迅速导致休克。克。张力较大被摸下血肿，数小时张力较大被摸下血肿，数小时或数天突然转变为真性破裂，或数天突然转变为真性破裂，引起迟发型急性内出血。引起迟发型急性内出血。二、脾破裂二、脾破裂（占（占40%-50%，慢性病理改变易发），慢性病理改变易发）中央型（实质）中央型（实质）被膜下被膜下真性破裂真性破裂周边部分周边部分85%中央型及被膜下，中央型及被膜下，被膜完被膜完整，出血量受限，临床上整，出血量受限，临床上无明
9、显出血征象，可形成无明显出血征象，可形成血肿被吸收，有受外力后血肿被吸收，有受外力后转为真性破裂。应警惕。转为真性破裂。应警惕。真性：（脏面、脾门）真性：（脏面、脾门）出出血量大，迅速发生休克血量大，迅速发生休克。三、胰腺损伤三、胰腺损伤（占（占1%-2%，位置较深，位于腹膜后），位置较深，位于腹膜后）因上腹部强烈挤压直接作用于脊柱所致。因上腹部强烈挤压直接作用于脊柱所致。易发生在易发生在早期出现腹膜刺激征，背部疼痛早期出现腹膜刺激征，背部疼痛出血量不大。出血量不大。腹穿：淀粉酶含量增高腹穿：淀粉酶含量增高第三节第三节 空腔脏器损伤空腔脏器损伤一、十二指肠破裂一、十二指肠破裂（占（占3.7%-
10、5%）大部分位于腹）大部分位于腹膜后，发病率较低。膜后，发病率较低。降部、水平部降部、水平部位于腹腔内：位于腹腔内：胰液及胆汁流入胰液及胆汁流入腹腔早期引起腹膜炎。腹腔早期引起腹膜炎。位于腹膜后位于腹膜后早期症状体征多不明早期症状体征多不明显，以后应胰液、胆汁空气在腹显，以后应胰液、胆汁空气在腹膜后疏松结组织内扩散引起严重膜后疏松结组织内扩散引起严重腹膜后感染。腹膜后感染。右上腹和背部疼痛，无腹膜刺激右上腹和背部疼痛，无腹膜刺激征，可有血性呕吐物。征，可有血性呕吐物。二、小肠破裂二、小肠破裂（占于中、下大部空间，受伤机会（占于中、下大部空间，受伤机会较多）较多）早期出现明显腹膜炎早期出现明显腹
11、膜炎三、大肠损伤三、大肠损伤结肠损伤：结肠损伤：发病率较小肠低，内容发病率较小肠低，内容物液体成分少而细菌含量多，腹膜物液体成分少而细菌含量多，腹膜炎出现较晚，但严重。炎出现较晚，但严重。一部分位一部分位于腹膜后，易漏诊。常导致腹于腹膜后，易漏诊。常导致腹膜后感染。膜后感染。健康史：健康史：包括受伤时间、地点、致伤原因及致包括受伤时间、地点、致伤原因及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化、就伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化、就诊前的急救措施。若伤员神志不清，可询问现场诊前的急救措施。若伤员神志不清，可询问现场目击者及护送人员。目击者及护送人员。身体状况：身体状况：局部：局部：腹痛的程
12、度与性质，有无恶心、呕吐；腹痛的程度与性质，有无恶心、呕吐；腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；有无腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；有无移动性浊音，肝浊音界；肠蠕动情况，直肠指检移动性浊音，肝浊音界；肠蠕动情况，直肠指检有无阳性发现。有无阳性发现。全身：全身：生命体征的变化，有无休克征象；通过全生命体征的变化，有无休克征象；通过全面检查判断有无合并伤（脑、胸、四肢）面检查判断有无合并伤（脑、胸、四肢）辅助检查：辅助检查：实验室、实验室、X线、线、B超、超、CT、腹腔穿刺。、腹腔穿刺。心理和社会支持状况：对预后担心，病人和家属心理和社会支持状况：对预后担心，病人和家属对损伤后治疗和可能发
13、生的并发症的知晓程度和对损伤后治疗和可能发生的并发症的知晓程度和心理、经济承受能力。心理、经济承受能力。体液不足：损伤致腹腔内出血、渗血、体液不足：损伤致腹腔内出血、渗血、呕吐有关。呕吐有关。疼痛：与损伤有关。疼痛：与损伤有关。焦虑焦虑/恐惧：恐惧：有感染的危险：与损伤有关有感染的危险：与损伤有关 潜在并发症：腹腔感染、腹腔脓肿潜在并发症：腹腔感染、腹腔脓肿护理诊断护理诊断 急救：急救：分清轻重缓急。首先处理危急生命情况。分清轻重缓急。首先处理危急生命情况。发生休克应迅速建立静脉通路。发生休克应迅速建立静脉通路。开放性应妥善处理伤口、及时止血和包扎固定。开放性应妥善处理伤口、及时止血和包扎固定
14、。肠管脱出：覆盖包扎。肠管脱出：覆盖包扎。病情观察：病情观察：生命体征生命体征 血常规血常规 腹部检查腹部检查 其他其他 不随意搬动病人，以免加重病情，不随意搬动病人，以免加重病情，诊断未明禁用止痛剂（诊断明确除外）诊断未明禁用止痛剂（诊断明确除外）禁食和禁灌肠。禁食和禁灌肠。持续性剧烈腹痛，呈进行性加重，同时伴恶心、持续性剧烈腹痛，呈进行性加重，同时伴恶心、呕吐等消化道症状。呕吐等消化道症状。早期出现休克表现。早期出现休克表现。明显腹膜刺激征。明显腹膜刺激征。肝浊音界缩小或消失。肝浊音界缩小或消失。腹胀明显、肠蠕动减弱或消失。腹胀明显、肠蠕动减弱或消失。腹部出现移动性浊音。腹部出现移动性浊音
15、。便血、呕血或血尿；直肠指检前壁压痛或波动感便血、呕血或血尿；直肠指检前壁压痛或波动感 或有血迹。或有血迹。休息与体位休息与体位输液与饮食输液与饮食应用抗生素应用抗生素 除常规准备外除常规准备外 交叉配血交叉配血 留置胃管、尿管留置胃管、尿管 补充血容量补充血容量完善术前准备完善术前准备术后护理术后护理 监测生命体征及尿量。监测生命体征及尿量。体位：血压平稳后，可改为半卧位体位：血压平稳后，可改为半卧位。禁食、禁饮、胃肠减压，补液。禁食、禁饮、胃肠减压，补液。引流护理。引流护理。使用抗生素。使用抗生素。防止肺部感染。防止肺部感染。早期下床活动。早期下床活动。胃肠功能恢复后，注意胃肠功能恢复后，
16、注意 补充营养补充营养 急性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌，所引起急性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌，所引起的腹膜腔急性感染。包括：需氧菌和厌氧菌或混的腹膜腔急性感染。包括：需氧菌和厌氧菌或混合感染。合感染。临床上多继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的临床上多继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症。外科急腹症。分类分类 发病机制发病机制原发性原发性继发性继发性细菌性细菌性非细菌性非细菌性 病因病因 临床过程临床过程急性急性亚急性亚急性 慢性慢性 按范围按范围局限性局限性弥漫性弥漫性 原发性腹膜炎：原发性腹膜炎：腹腔内无原发病灶腹腔内无原发病灶,病菌经血行、病菌经血行、泌尿道、泌尿道、呼吸道感染
17、、女性生殖道等途径播散至呼吸道感染、女性生殖道等途径播散至腹膜腔。腹膜腔。多见于儿童，特别以多见于儿童，特别以10岁以下女孩。岁以下女孩。病原菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。病原菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。继发性腹膜炎：最常见 脏器穿孔脏器穿孔破裂破裂脏器缺血脏器缺血及炎症扩散及炎症扩散腹部手术污腹部手术污染腹腔染腹腔 腹痛腹痛 (最主要的症状最主要的症状)恶心恶心 呕吐呕吐 体温体温 、脉搏、脉搏 感染中毒症状感染中毒症状 视诊：腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化视诊：腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化的重要标志之一的重要标志之一 触诊：压痛、触诊：压痛、反跳痛、
18、腹肌紧张是标志性体征反跳痛、腹肌紧张是标志性体征 也称腹膜刺激征也称腹膜刺激征 叩诊：肝浊音界，移动性浊音叩诊：肝浊音界，移动性浊音 听诊：肠鸣音的改变听诊：肠鸣音的改变 直肠指诊：直肠前壁饱满，触痛直肠指诊：直肠前壁饱满，触痛 X X线：立位腹部平片小肠胀气线：立位腹部平片小肠胀气 、多个小液气平面，、多个小液气平面，膈下游离气体膈下游离气体 B B 超超 腹腔液体的部位和量腹腔液体的部位和量 ，引导腹腔穿刺或腹腔灌洗引导腹腔穿刺或腹腔灌洗 观察腹腔液体性质、观察腹腔液体性质、进行实验室分析或细菌培养进行实验室分析或细菌培养 CT CT 实质性脏器病变如急性胰腺炎、实质性脏器病变如急性胰腺炎
19、、肝脾肾损肝脾肾损伤等伤等 实验室实验室 WBC WBC、N N升高或有中毒颗粒升高或有中毒颗粒 处理原发灶，消除引起腹膜炎的处理原发灶，消除引起腹膜炎的病因病因 清理腹腔或引流腹腔，促使腹腔清理腹腔或引流腹腔，促使腹腔脓性渗出液尽早局限、吸收。脓性渗出液尽早局限、吸收。治疗原则治疗原则 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 急性腹膜炎原因不明，病情，急性腹膜炎原因不明，病情，不重，全身不重，全身 情况较好情况较好 炎症已有局限化趋势，症状炎症已有局限化趋势，症状 有所好转有所好转非手术疗法适应征非手术疗法适应征 原发病变严重，如脏器破裂或穿原发病变严重，如脏器破裂或穿 孔、孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏
20、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重腹膜炎重 、积液多、肠麻痹或中毒症、积液多、肠麻痹或中毒症状严重、有休克者状严重、有休克者 腹膜炎病因不明，无局限趋势腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术治疗非手术治疗8 8 12h12h病情不缓解而加重者病情不缓解而加重者,手术治疗的指征手术治疗的指征分类：分类：膈下脓肿膈下脓肿 盆腔脓肿盆腔脓肿 肠间脓肿肠间脓肿膈下脓肿膈下脓肿肠袢间肠袢间盆腔脓肿盆腔脓肿膈肌以下，横结肠及其系膈肌以下，横结肠及其系膜以上的间隙膜以上的间隙全身中毒症状重，肋缘全身中毒症状重，肋缘下或剑突下持续性钝痛、下或剑突下持续性钝痛、叩痛，叩痛，X线检查患侧膈肌线检查患侧膈肌抬高，活动
21、受限，肋膈抬高，活动受限，肋膈角模糊角模糊肠管、肠系膜与网肠管、肠系膜与网膜之间膜之间腹痛、肠梗阻，腹痛、肠梗阻，触及境界不清的触及境界不清的压痛包块，压痛包块，X线线可见肠壁间距增宽可见肠壁间距增宽及部分肠胀气及部分肠胀气全身中毒症状轻，直全身中毒症状轻，直肠或膀胱刺激症状，肠或膀胱刺激症状，直肠指诊：直肠前壁直肠指诊：直肠前壁饱满，有触痛。饱满，有触痛。体液不足：禁食、呕吐、腹腔及肠道内积液有关体液不足：禁食、呕吐、腹腔及肠道内积液有关 疼痛：与腹膜受刺激有关疼痛：与腹膜受刺激有关 体温过高：感染毒素吸收有关体温过高：感染毒素吸收有关 潜在并发症：潜在并发症：腹腔脓肿腹腔脓肿 焦虑：疼痛及
22、感染中毒有关焦虑：疼痛及感染中毒有关 护理诊断护理诊断 卧位卧位：半卧位：半卧位 禁食禁食|胃肠减压输液补充电解质、维持酸碱平衡胃肠减压输液补充电解质、维持酸碱平衡抗生素抗生素 +细菌培养和药敏细菌培养和药敏 镇静、镇静、止痛、给氧止痛、给氧 诊断不清或观察期间禁用镇痛剂诊断不清或观察期间禁用镇痛剂 积极做好手术准备积极做好手术准备 密切密切 观察病人（生命体征）尿量观察病人（生命体征）尿量 体位：体位：血压平稳后，应取半卧位血压平稳后，应取半卧位 补液与营养补液与营养 胃肠减压胃肠减压 引流的护理引流的护理 应用抗生素应用抗生素鼓励病人早期活动，防止肠粘连鼓励病人早期活动，防止肠粘连观察有无
23、腹腔残余脓肿观察有无腹腔残余脓肿 术后肠蠕动恢复后指导病人饮食术后肠蠕动恢复后指导病人饮食 先流质先流质 半流食半流食 普食普食 高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。向病人解释半卧位的意义，应鼓励病人早期向病人解释半卧位的意义，应鼓励病人早期 下床活动。下床活动。如突然发生腹痛加重，应及时到医院就诊。如突然发生腹痛加重，应及时到医院就诊。1、腹腔脓肿分几类？各有什么特点？、腹腔脓肿分几类？各有什么特点？2、如何鉴别实质脏器与空腔脏器损伤？、如何鉴别实质脏器与空腔脏器损伤？3、刘某，男性，、刘某，男性，17岁，由于不慎从岁，由于不慎从2cm的树上跌的树上跌
24、下，即感左上腹痛，可忍受，诊断性腹腔穿刺未下，即感左上腹痛，可忍受，诊断性腹腔穿刺未抽得任何液体。次日晨上厕所时突然晕倒，面色抽得任何液体。次日晨上厕所时突然晕倒，面色苍白、四肢冰冷、脉搏细速、血压测不到，腹腔苍白、四肢冰冷、脉搏细速、血压测不到，腹腔穿刺抽出不凝固血液。穿刺抽出不凝固血液。问：（问：（1）最可能诊断？）最可能诊断？（2）主要护理诊断？）主要护理诊断？肝脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比肝脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较较 固定，更容易破裂。固定，更容易破裂。胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被挤压在脊柱胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被挤压在脊柱上断裂。上断裂。上段空肠、末段回肠比较固定易受损。上段空肠、末段回肠比较固定易受损。空腔脏器在充盈时比排空时更易破裂。空腔脏器在充盈时比排空时更易破裂。
