1、下肢静脉曲张 谢永慧下肢静脉曲张下肢静脉分为深静脉和浅静脉两组术前相关检查 血常规 生化 免疫组合 凝血象 心电图 B超：下肢深静脉通畅。下肢静脉造影 浅静脉 大隐静脉 ：全身最长的皮下静脉，在足内侧起自足背静脉弓，经内踝前方沿小腿及大腿内侧上行，至腹股沟处收集腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉、股外侧静脉、旋髂浅静脉后，汇入股总静脉。下肢静脉系统解刨和生理 小隐静脉 ：足外侧起自足背静脉弓，经外踝后方沿小腿后外侧上行，至小腿上段，穿过深筋膜汇入静脉。其分支与大隐静脉分支相互吻合，形成浅静脉网。深静脉：胫前、胫后及腓静脉都是成对存在，伴行于同名动脉的两侧，汇入静脉，多为一条，向上延续为股浅静
2、脉，在腹股沟处（大腿根部），与股深静脉汇合为股总静脉，再向上延续为髂外静脉。下肢静脉-静脉瓣膜 深、浅静脉及交通静脉内都有很多瓣膜，瓣膜一般多位于静脉的主要分支的远心侧，其功能是保证静脉血单向回流。静脉壁结构 静脉壁由外膜、中层和内膜组成。外膜主要为胶原纤维，内含神经纤维；内膜为内皮细胞。中层为肌层，是决定静脉壁强弱的主要因素。浅静脉的肌层远比深静脉发达；静脉管径越粗，肌层也越厚。位于小腿远侧浅、深静脉壁比近侧薄，更因压力因素，所以浅静脉曲张容易发生在小腿的浅静脉分支，而在原发性深静脉瓣膜功能不全时，远侧股帼静脉的管径增粗，增大。静脉曲张形成(一)发病原因静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力
3、持久升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。1.先天性静脉壁薄弱或静脉瓣膜功能缺陷，如瓣膜缺如或发育不全。因此静脉壁易于扩张，近端静脉瓣膜闭锁不全使血液倒流，进一步影响其属支，最终造成静脉曲张。2.长期站立是造成下肢静脉曲张的重要因素。血柱垂直的重力对下肢静脉压力增大，同时回流可以直接造成大隐静脉瓣膜破坏，因此大隐静脉曲张多见于长期站立的劳动者。临床表现 发病早期，多为下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力。多在久站后上述感觉加重，通过平卧、肢体抬高则可缓解。病变中后期，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，肢体皮肤则出现营养性改变，如脱屑、
4、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。随着病情的演变，可以伴随血管走行的疼痛、下肢肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓等症状。试验大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：患者平卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让患者站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同样在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全；深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续1020次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血
5、液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。深静脉通畅试验 Perthes 试验处理原则 1、对轻度静脉曲张、症状又不明显病例，可以长期应用弹性绷带或绑腿裹缠小腿，以预防其继续发展。2.手术治疗：对重度静脉曲张而症状又较明显病例，应采用
6、手术治疗。1)高位结扎：适用于只有上端静脉瓣闭锁不全病例；2)静脉剥脱及切除术；3)筋膜下交通支结扎术：适用于下肢静脉曲张伴发交通支瓣膜功能不全者 3、硬化剂治疗：将高张性溶液(如高浓度盐水或硬化剂)注射到曲张的静脉，破坏血管内膜，使其封愈后消失。但仅能治疗小的曲张血管、且治疗中可能会有剧痛，色素沉淀，甚至发炎，红肿，溃烂等后遗症，且有容易复发及复发后难以处理的问题，所以仅适用于少数 病情介绍 患者，王洪发，男，56岁，因“双下肢静脉迂曲扩张20+年”于 2014年08月11日08时44分入院。步入病房，神清合作。查体：T36.6 P80次/分R18次/分 BP140/84mmHg，一般情况可
7、，头颅五官正常，心肺无特殊发现，全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。舌淡、苔薄白、脉细缓。病情介绍 双下肢小腿内侧及胫前可见静脉迂曲扩张，局部皮肤无红肿，无色素沉着，无溃疡形成，双下肢无肿胀；双下肢大隐静脉瓣功能试验（+），深静脉通畅试验（-）。1、腘静脉显示清晰、通畅，大、小隐静脉显示清晰；2、小腿内侧浅静脉明显扩张、增粗、迂曲。3、结合左小腿增强扫描动脉期，左小腿胫前后动脉及腓动脉和腘动脉未见明显狭窄、扩张及充盈缺损征象。CT检查提示患者左小腿深静脉仍显示不佳，故不能行左下肢大隐静脉手术。患者要求行右下肢大隐静脉。病情介绍 于2014,8,21,08:35在持硬膜外麻醉下行右下肢大隐
8、静脉曲张高位结扎分段剥离术，术中顺利，术毕于17：15安返病房，术后给予头低足高位，一级护理，禁食水，持续心电监护，留置导尿，嘱医嘱给予抗感染，补液，止血，对症等治疗。护理诊断 1、焦虑 于担心手术及预后效果有关。2、知识缺乏 缺乏关于疾病预防，弹力袜、弹力绷带使用方法。3、舒适的改变 与术后切口疼痛、术后被迫体位有关。4、自理能力下降 与手术后限制肢体活动有关。5、活动无耐力 与术后切口疼痛、下肢静脉气滞血瘀有关。6、局部皮肤损伤 与患肢静脉瘀血、营养不良有关。7、潜在并发症 静脉出血的危险，局部感染。护理措施（一）、术前护理 1、了解患者下肢静脉曲张的时间，伴随症状，如胀痛、沉重感、乏力、
9、水肿、瘙痒、溃疡、出血等。注意职业(长时间站立工作)及有无家族史。了解有无下肢深静脉血栓性静脉炎，动静脉瘘等疾病。2、向患者讲解疾病的病因及治疗方法，关心安慰病人，消除紧张、焦虑等不良情绪，使其积极配合治疗及护理。3、告知病人避免长时间站立，行走时使用弹力袜或用弹力绷带，避免坐时双膝交叉过久，以免压迫、影响腘窝静脉回流，保持大便通畅，训练患者床上排便。4、做好皮肤清洁工作，避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情，修剪指(趾)甲，避免抓破皮肤。下肢皮肤薄弱处应加以保护，以免破损。5、术前准备：术前晚给予20%甘露醇口服导泻，术前10小时禁食、6小时禁饮，皮肤准备：上至脐平，下至足
10、趾，包括整个患侧下肢。术后护理 1、一般护理 术后去枕平卧6小时，头低足高位，下肢抬高30-40，注意保暖，密切观察生命体征变化，弹力绷带保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常温度为宜，观察患肢足、趾活动、有无水肿、伤口有无渗血等情况。2、留置导尿的护理 病人床上翻身活动时注意防止尿管牵拉、脱落、受压、折叠、阻塞及尿液反流（引流袋低于耻骨联合）。保持会阴部清洁干燥，每日进行会阴部护理，严格无菌操作3、弹力绷带护理 手术后患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血，维持弹力绷带包扎约2周左右。保持伤口敷料清洁、干燥，观察有无渗血，渗血严重者，及时报告医生，协助医生
11、做好处理，加盖敷料、局部加压包扎。术后24小时制动，避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大，用弹力绷带加压包扎，次日逐渐放松，同时进行足、趾活动。按医嘱使用抗生素、止血药，并观察其效果。4、患肢护理 患肢抬高30-40，卧床期间鼓励患者行背屈活动。术后若患肢疼痛或水肿（多因患肢绷带加压包扎过紧所致），及时报告主管医生协助处理，松开弹力绷带重新包扎或穿弹力袜等。患肢严禁用力按摩、推拿。4、活动指导 术后2448h可适当下床活动，行走时但需穿弹力袜或使用弹力绷带，避免过久站立、静坐或静立不动、下肢过早负重。5、饮食护理 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，多饮水，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情
12、。保持大便通畅，避免用力排便，大便干结者可用开塞露通便。6、预防并发症 加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，床上翻身活动时避免拖、拉、拽等动作，保持床单位干净、平整，防止感染及褥疮发生。十、下肢静脉曲张并发症 静脉曲张性静脉炎：这主要是由血流缓慢所致，但亦可因外伤引起。溃疡形成：由于静脉长期淤血，血液含氧量降低，毛细血管渗透性增加，液体外渗，组织水肿，局部抵抗力降低，因轻度外伤而发生溃疡。这种溃疡常发生在内踝上部和小腿内下1/3处，其周围组织变薄，色素沉着，或有湿疹样改变，较难愈合 淤滞性皮下硬化症：由于踝上交通支瓣膜功能不全，血液倒流加重，下肢淤血,结缔组增生，在皮下组织内形成淤滞性
13、硬化表现。或皮肤因血液循环障碍而发 生行性改变，表现为脱毛、皮肤光薄发亮、脱屑、色素加深等，也可由毛细血管破裂而出血有血色素沉着 出血：由于皮肤退行性病变而变薄，难以支持其下静脉承受腔内高压或者是因外伤而引起大出血，亦有因细静脉损伤而引起。5、继发感染：由于患肢抵抗力减弱，容易发生继发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎等，患者可有高热、恶寒、舌苔黄，舌质红绛;由于丹毒反复发作，淋巴管阻塞，最后发生象皮肿。这也是下肢静脉曲张的并发症。预防 1.一级预防 从事长期站立工作的工厂、企业应予劳动保护，如工作时要应用弹力袜或弹力绷带，工作间隙组织做工间操等。1.此病有遗传倾向，一般在30岁
14、左右发病，因此在儿童和青少年时期应勤于运动，增强体质，有助于防治。2.肥胖的人应该减肥，肥胖虽不是直接原因，但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅，使静脉扩张加重。3.长期从事重体力劳动和长期站立工作的人，最好穿弹力袜套。4.妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照，多休息，要经常按摩腿部，帮助血液循环，避免静脉曲张。5.戒烟，因吸烟能使血液黏滞度改变，血液变黏稠，易淤积。口服避孕药也有类似作用，应尽力少服用。6.抬高腿部和穿弹力袜:抬高双腿使体位改变，帮助静脉血液回流。弹力袜要选择弹性较高的袜子(医用)，在每日下床之前，将双腿举高慢慢套入。弹力袜的压力能改善且预防下肢静脉曲张。7.
15、每天坚持一定时间的行走，行走可以发挥小腿肌肉的“肌泵”作用，防止血液倒流的压力。2、二级预防 轻度静脉曲张的病人，用弹力绷带或穿弹力袜，抬高患肢。对有症状而无禁忌证患者可采取大隐静脉高位结扎并切断所有属支，抽剥大隐静脉主干及分支，结扎切断关闭不全的交通静脉、局部切除迂曲静脉团。3、三级预防 (1)溃疡：是下肢静脉曲张最常见的并发症，经久不愈的溃疡会导致恶变，。积极治疗原发病。卧床休息，抬高患肢，加强营养。局部可用生理盐水、1%新霉素溶液湿敷。溃疡面大，持久不愈者可行溃疡切除，局部植皮。(2)急性出血：曲静脉破裂引起，因静脉压力较高，静脉壁有无弹性，或由于轻微外伤导致静脉破裂出血，出血难以自行停
16、止，处理：抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可给予缝扎止血。十二、健康指导 1、出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带12个月，晚上睡觉时将患肢抬高30-40，3-6月后日常活动可不必穿着医用弹力袜，但需要长时间站立活动时，建议穿着医用弹力袜保护患肢，预防静脉曲张复发。2、为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站立或坐位。以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞。3、术后患肢可能有轻度肿胀，为正常现象，通常2-8周可缓解。如肿胀较严重可睡觉时抬高患肢促进静脉回流。绷带拆除后1周内忌毛巾擦洗患肢，洗完澡后请用干净毛巾吸干。根据恢复的情况术后1-2 个月内避免剧烈运动。拆除绷带后部
17、分患者皮肤可见片状瘀斑，为手术中出血反映至皮肤表面，约16周后即可吸收。个别患者皮肤出现小水泡，数天后即可痊愈。患者术后半年到1年内可能有下肢酸痛或麻木感。4术后患侧腿迂曲静脉变硬、皮肤下有结节，皮下可触及条索是术后早期改变，经3-6个月后可逐渐软化消失。5个别患者术后可能会出现小腿或足背等部位感觉麻木，这是因为皮肤神经就在皮下通过且与静脉伴行，在手术做切口及处理曲张静脉的时候不可避免会损失一部分神经，大部分病人可以在3-6月左右逐步恢复。远期不影响运动等肢体功能。6出院后如发现患肢局部红肿热痛甚至发烧请及时到医院复诊。禁烟，坚持适量运动。7.定期门诊随访。谢谢！PPT制作思路及技巧5657P
18、PT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现5859PPT的逻辑性60PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。61PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？62PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法63PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、
19、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122364PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况65PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴66PPT的逻辑性67PPT的逻辑性14年业务节节高升
20、1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词68PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词69PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词70PPT的逻辑性总分总71PPT的逻辑性72PPT的逻辑性73PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底74PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOG
21、O/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫75PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。76封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123477封面PPT的美观性78封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息79封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不
22、同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。80封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12381封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录82目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录83目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。84目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。85目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。8
23、6目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。87目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。88目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。89目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。90目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。91目录页PPT的美观性922章节名称1页面标识3章节内容
24、4页码过渡页PPT的美观性93一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性94123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通
25、目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性951一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性96标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标
26、题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性971传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性98标题栏PPT的美观性99100幻灯片母版美观的排版PPT的美观性101PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性102边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性103模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性104左右对称上下对
27、称排版要素 对称PPT的美观性1051.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4
28、动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2
29、.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计115内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大116
