1、1 类风湿关节炎 Rheumathritis arthritis,RA2类风湿关节炎 l定义定义：RA是一种以累及周围是一种以累及周围关节关节为为 主的主的多系统性、炎症性、自身免疫性疾病。多系统性、炎症性、自身免疫性疾病。l 特征：特征：慢性、对称性、周围性慢性、对称性、周围性 、多关节、多关节炎性病变炎性病变v关节表现关节表现v关节外表现关节外表现3 流行病学l几乎见于所有的种族和民族几乎见于所有的种族和民族l在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-0.3-1.5%,1.5%,我国的发病率为我国的发病率为0.32-0.36%0.32-0.36%l可发
2、生在任何年龄，但发病高峰在可发生在任何年龄，但发病高峰在35-5035-50岁岁l女性与男性患病的比例为女性与男性患病的比例为 3:13:14病因不清，可能病因不清，可能l细菌细菌/病毒感染后病毒感染后自身免疫反应自身免疫反应 l遗传因素遗传因素l激素：雌激素水平升高。激素：雌激素水平升高。病因与发病机制5发发 病病 机机 制制 Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1、IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等干扰素等（如促进胶原酶产生如促进胶原酶产生）免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白其他的
3、免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎6 病 理v关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitis)(synovitis)：是是基本病理改变基本病理改变l急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下有小血管扩张，内急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。润。l慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。v血管炎血管炎l可以发生在关节外的任何组织（动脉或静脉）
4、可以发生在关节外的任何组织（动脉或静脉）l内膜增生，管腔狭窄阻塞，内膜增生，管腔狭窄阻塞，l类风湿结节是血管炎的一种表现（关节伸侧受压部类风湿结节是血管炎的一种表现（关节伸侧受压部）7病理8临床表现n大部分大部分 起病缓慢起病缓慢,可有乏力、全身不适、发热、可有乏力、全身不适、发热、食欲不振等前驱症状。食欲不振等前驱症状。n少数少数 起病急骤，在数天内出现多个关节症状。起病急骤，在数天内出现多个关节症状。关节表现关节表现 关节外表现关节外表现9关节表现关节表现l典型表现典型表现 为对称性多关节炎为对称性多关节炎。l主要侵犯主要侵犯 小关节，尤其是手关节小关节，尤其是手关节l其次是趾、膝、踝、肘
5、、肩等关节。其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。l滑膜炎症状滑膜炎症状 l关节结构破坏关节结构破坏10 关节表现关节表现 晨僵晨僵(morning stiffnessmorning stiffness)痛与压痛痛与压痛 关节肿关节肿 关节畸形关节畸形 关节功能障碍关节功能障碍 特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现11 晨晨 僵僵 概念：概念：经过一段时间的静止或休息后，病人试图经过一段时间的静止或休息后，病人试图再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最明显，故又称晨僵。明
6、显，故又称晨僵。出现在出现在9595以上的患者；以上的患者；持续时间与关节炎症成正比持续时间与关节炎症成正比；是是疾病活动的指标之一疾病活动的指标之一；主观性较强；主观性较强；12关节痛与压痛关节痛与压痛 关节痛关节痛 是是最早的最早的关节症状关节症状 最常出现的部位最常出现的部位:l 手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节l 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性，但时轻时重，但时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着13关节肿胀关节肿胀 原因：原因：对称性对称性 形状
7、：梭形形状：梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚141516关节畸形关节畸形 尺侧偏斜尺侧偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鹅颈畸形天鹅颈畸形 钮孔花畸形钮孔花畸形 其它畸形其它畸形原因：原因：1 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直关节纤维性和骨性强直2 2、关节周围的肌腱和韧带损伤，使、关节周围的肌腱和韧带损伤，使关节不能保持在正常位置关节不能保持在正常位置3 3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使畸形更为严重畸形更为严重171819天鹅颈和钮孔花畸形天鹅颈和钮孔花畸形
8、2021222324功能障碍（略）功能障碍（略）关节痛和结构障碍，分四级：关节痛和结构障碍，分四级：级：级：能照常进行日常生活和各项工作能照常进行日常生活和各项工作级：级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。但对参加其他项目活动受限。级：级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，或参加其他项目活动受限。或参加其他项目活动受限。级：级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。25特殊受累关节（略）v颈椎的可动小关节颈椎的可动小关节v颞颌关节颞颌关节v
9、胸锁关节胸锁关节v环环杓杓关节关节v髋关节髋关节26RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 27RA的关节外表现的关节外表现1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、类风湿结节、类风湿结节3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、其他：脏器受累、其他：脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统心脏、脾、肺、神经系统28 类风湿结节类风湿结节(rheu
10、matoid nodule)(rheumatoid nodule)v是本病较特异的是本病较特异的皮肤表现皮肤表现，出现在，出现在20-30%20-30%患者患者v浅表多位于浅表多位于关节隆突部关节隆突部及受压部位的皮下及受压部位的皮下v大小不一、质韧、大小不一、质韧、无压痛、对称性无压痛、对称性分布分布v深部结节多位于肺部，可发生液化，咳出后形深部结节多位于肺部，可发生液化，咳出后形成空洞成空洞v提示本病的活动提示本病的活动，但与病情发展和关节表现不，但与病情发展和关节表现不一致。一致。v与类风湿因子相关与类风湿因子相关293031类风湿血管炎类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎，是关典型
11、的病理改变为坏死性血管炎，是关节外损害的病理基础。节外损害的病理基础。病理基础：病理基础：免疫复合物和补体在血管壁的沉积免疫复合物和补体在血管壁的沉积淋巴细胞的浸润淋巴细胞的浸润可发生与任何部位，多影响中小血管。可发生与任何部位，多影响中小血管。32类风湿血管炎l部位：主要累及病变组织的动脉，可见于部位：主要累及病变组织的动脉，可见于任何脏器，如：任何脏器，如：皮肤、肌肉、眼、肺、心、皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等肾、神经等l 肺部肺部胸膜炎、肺间质性病变胸膜炎、肺间质性病变l 心脏受累心包炎，冠状动脉炎心脏受累心包炎，冠状动脉炎l 神经系统脊髓受压、周围神经炎神经系统脊髓受压、周围神经炎
12、33343536373839其 他干燥综合症：干燥综合症：30304040病人出现口干、眼干病人出现口干、眼干和肾小管中毒。和肾小管中毒。贫血：小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（弗尔他（FeltyFelty）综合症）综合症：RARA伴有脾大、中伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。少。肾脏损害肾脏损害肾淀粉样变肾淀粉样变抗风湿药的作用抗风湿药的作用 40实验室及其他检查血常规血常规血沉血沉(ESR)C反应蛋白反应蛋白(CRP)免疫复合物和补
13、体免疫复合物和补体类风湿因子类风湿因子(RF)关节滑液关节滑液关节关节X线检查线检查41 血常规 可有轻至中度贫血可有轻至中度贫血 活动期患者可有血小板增高活动期患者可有血小板增高 白细胞数及分类多正常白细胞数及分类多正常42 血沉血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性指标，无特异性 C C反应蛋白反应蛋白：与疾病活动性有关：与疾病活动性有关 免疫复合物和补体免疫复合物和补体：7070患者可出现患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高期血清补体增高43 类风湿因子(RF）在常规临床工作中测得的为在常规临床工作中
14、测得的为IgMIgM 提示本病的提示本病的严重性和活动性严重性和活动性 也可出现在也可出现在SLE,SLE,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病结核、高球蛋白血症等疾病 5 5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子 诊断的特异性较差诊断的特异性较差44正常人不超过正常人不超过3.5ml3.5ml粘度差，含糖量低于血糖粘度差，含糖量低于血糖白细胞增多，中性粒细胞占优势白细胞增多，中性粒细胞占优势。关节滑液检查45影像学检查X线线：不适合早期诊断，晚期可作为金不适合早期诊断，晚期可作为金 标准标准CT：观察骨皮质的完整性
15、、关节间隙比：观察骨皮质的完整性、关节间隙比X线更线更理想理想高分辨高分辨CT：提高：提高CT空间分辨率，空间分辨率，有助于显示病变细微结构有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助：对滑膜炎诊断有帮助46影像学检查以手和腕关节的以手和腕关节的X X线片最有价值线片最有价值：1 1期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松2 2期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄3 3期期-4-4期：关节面有虫蚀样破坏性改变期：关节面有虫蚀样破坏性改变晚期：关节半脱位和关节的纤维性和骨性强直晚期：关节半脱位和关节的纤维性和骨性强直4748
16、495051525354555657585960 1987 年修订的年修订的RA诊断标准（略）诊断标准（略）1、晨僵晨僵:至少至少1小时小时(6周周)2、多关节炎、多关节炎:14个关节区中个关节区中3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液(6周周)3、手关节炎、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(6周周)4、对称性关节肿、对称性关节肿(6周周)5、皮下结节、皮下结节6、手、手X线线:手和腕关节的手和腕关节的X线改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）线改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）7、类风湿因子、类风湿因子:类风湿因子阳性类风湿因子阳性(滴度滴度1：20)。*具备具
17、备4条或条或4条以上条以上61治疗目的v减轻或消除患者的症状减轻或消除患者的症状v控制疾病的发展，防止和控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能受累关节的功能v促进已破坏的关节骨的修促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能复并改善其功能62治疗措施一般性治疗一般性治疗:休息、关节制动、关节功能休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法锻炼、物理疗法药物治疗药物治疗外科手术治疗外科手术治疗63药物治疗v非甾体抗炎药非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药 （DMARDs）v糖皮质激素糖皮质激素v植物药植物药64非甾体类抗炎药作用
18、非甾体类抗炎药作用控制关节肿痛、晨僵及发热控制关节肿痛、晨僵及发热 阿司匹林阿司匹林 布洛芬布洛芬 吲哚美辛吲哚美辛 65非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药用药原则v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎v 不并用不并用22种抗炎药种抗炎药v 2-42-4周无效换另类药品周无效换另类药品v 活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用v 心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用 v个体化原则个体化原则 66改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周周羟氯喹（羟氯喹（HCQ）0.4/日日爱若华（爱若华（Lef）1
19、0-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen）0.5-0.75/日日金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得）6mg/日日环胞霉素环胞霉素A（CysA）50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展67慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。联合应用。用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。化。改
20、变病情抗风湿药改变病情抗风湿药 DMARDS 68 糖皮质激素糖皮质激素肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。病人。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐病人不能自行增减剂量或
21、停药，应在医生的指导下逐渐减量。减量。密切观察药物的疗效及副作用。密切观察药物的疗效及副作用。69 植物药v 雷公藤 v 青藤碱v 白芍总甙 （帕夫林）70外科手术治疗v滑膜切除术v人工关节置换术v其他软组织手术v关节融合术71注意v经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治v近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效vDMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈RARAv为防止病情复发，原则上不停药但可依据病为防止病情复发，原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。直至最终停用。72疼痛疼
22、痛 与关节炎症反应有关与关节炎症反应有关自理缺陷自理缺陷 与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关 预感性悲哀预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残影响与疾病久治不愈、关节可能致残影响生活质量有关生活质量有关有废用综合症的危险有废用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关障碍有关个人应对无效个人应对无效 与自理能力缺陷、慢性疾病过程，与自理能力缺陷、慢性疾病过程，角色改变有关角色改变有关护理诊断/问题73护理措施休息与体位休息与体位：l活动期有发热乏力等全身症状，应卧床休息，活动期有发热乏力等全身症状，应卧床休息，l但不宜绝对卧床。但不宜绝对
23、卧床。l过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能肉萎缩，影响关节功能。冷热疗法冷热疗法l冷疗冷疗 急性炎症期急性炎症期l热疗热疗 见下见下74护理措施 病情观察：病情观察：了解关节疼痛的部位了解关节疼痛的部位 注意关节外症状注意关节外症状 症状护理症状护理 晨僵护理晨僵护理：起床后行温水浴，然后活动关节。起床后行温水浴，然后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度 预防关节失用预防关节失用 ：1 1、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 2 2、由
24、被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 3 3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。4 4、配合理疗、按摩、配合理疗、按摩75用药护理用药护理 见前述见前述干燥综合症护理干燥综合症护理l口腔护理口腔护理 观察感染及龋齿，忌酒，避免阿观察感染及龋齿，忌酒，避免阿托品托品l眼部护理眼部护理 温热毛巾湿敷，避免强光，避温热毛巾湿敷，避免强光，避免久看书或电视免久看书或电视l皮肤护理皮肤护理 润肤油，避免搔抓润肤油，避免搔抓76心理护理心理护理 对不良心态的认识对不良心态的认识 鼓励病人自我护理鼓励病人自我护理 参与集
25、体活动参与集体活动建立社会支持体系建立社会支持体系护理措施77健康指导（自学）疾病知识教育疾病知识教育 避免寒冷、潮湿，过劳避免寒冷、潮湿，过劳等等 休息与活动休息与活动 休息与治疗性锻炼休息与治疗性锻炼用药与就医指导用药与就医指导 遵医嘱用药，定期复遵医嘱用药，定期复查查78预后v10%10%病人病情较轻，自行缓解病人病情较轻，自行缓解v大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延v10-20%10-20%的病人持续进展，头的病人持续进展，头1 1-2-2年内致残年内致残率较高。率较高。v积极、正确治疗使积极、正确治疗使80%80%以上的患者病情缓以上的患者病情缓解解79课后习题单选题：单选题：1
26、1、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（）A A 观察病情变化观察病情变化 B B 给营养丰富的饮食给营养丰富的饮食 C C 指导医疗体育锻炼指导医疗体育锻炼 D D 避免寒冷、潮湿等诱因避免寒冷、潮湿等诱因 E E 按医嘱服药按医嘱服药2 2、对类风湿关节炎的描述，下列不妥的是（、对类风湿关节炎的描述，下列不妥的是（）A A 主要侵犯小关节尤其是手关节主要侵犯小关节尤其是手关节 B B 清晨关节疼痛和僵硬较下午轻清晨关节疼痛和僵硬较下午轻 C C 双手近端指关节呈梭性肿胀双手近端指关节呈梭性肿胀 D D 晚期关节僵硬，畸形晚期关节僵硬，畸形 E 30%40%E
27、 30%40%病人可出现干燥综合征病人可出现干燥综合征80课后习题二、判断题二、判断题（）1 1、类风湿关节炎的关节肿胀经活动后可加重。、类风湿关节炎的关节肿胀经活动后可加重。（）2 2、类风湿关节炎活动期要绝对制动，以免引起疼痛。、类风湿关节炎活动期要绝对制动，以免引起疼痛。SLESLE单选题单选题1 1、SLESLE病人面部红斑的正确护理是（病人面部红斑的正确护理是（）A A 经常用清水洗脸经常用清水洗脸 B B 用热水湿敷用热水湿敷 C C 外出时用油膏涂抹外出时用油膏涂抹 D D 外出要带太阳帽或打雨伞外出要带太阳帽或打雨伞 E E 禁忌用碱性肥皂禁忌用碱性肥皂2 2、SLESLE最典
28、型的皮肤损害是（最典型的皮肤损害是（）A A 对称性皮疹对称性皮疹 B B 面颊部蝶形红斑面颊部蝶形红斑 C C 网状青斑网状青斑 D D 雷诺现象雷诺现象 E E 口腔溃疡口腔溃疡3 3、SLESLE病人的护理措施，以下哪项不妥病人的护理措施，以下哪项不妥 A A 安置在朝北的病室安置在朝北的病室 B B 加强口腔护理加强口腔护理 C C 面部红斑可用化妆品或油膏加以保护面部红斑可用化妆品或油膏加以保护 D D 给予低盐饮食给予低盐饮食 E E 避免服用诱发本病药物避免服用诱发本病药物81课后习题三、判断题三、判断题（）几乎所有）几乎所有SLE患者均有肾脏损害。患者均有肾脏损害。四、填空题四、填空题1、继发、继发Raynaud综合征可见于综合征可见于 和和 等疾病。等疾病。2、SLE中中80%左右面部出现典型皮损称左右面部出现典型皮损称 ，在日光，在日光暴晒下或紫外线照射下，常使皮损加重或复发又称暴晒下或紫外线照射下，常使皮损加重或复发又称五、多选题五、多选题1、以下疾病女性好发的有（、以下疾病女性好发的有（）A SLE B类风湿关节炎类风湿关节炎 C肝癌肝癌 D 肾盂肾炎肾盂肾炎 E Graves病病
