1、第十一章：人格障碍及其护理精神科护理学0102人格障碍的概述常见人格障碍患者的护理目录CONTENTS01人格障碍的概述第一节 人格（personality）又称个性（character），是一个人固定的行为模式及在日常活动中待人处事的习惯方式，是全部心理特征的综合。人格障碍（personality disorder）是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、质上或整个人格方面异常，因此，患者自身及他人会遭受痛苦，或给社会带来不良影响。第一节二、病因及发病机制（一）生物学因素多项研究显示人格障碍患者亲属中人格障碍的发生率较高，双亲中脑电图异常率较高。内向或外向性
2、格可能与遗传有关，同卵双生儿的一致率较高。有关寄养子的研究报道人格障碍患者的子女从小寄养出去，成年后与正常对照组相比，仍有较高的人格障碍发生率，这也提示遗传因素的作用。感染、中毒、孕期及婴幼儿的营养不良，特别是缺乏充分蛋白质、脂类和维生素的供应，出生时或婴幼儿时的脑损伤和传染病、病毒感染等可能是大脑发育不成熟的原因。人格障碍者到中年以后情况有所改善，可能是大脑皮层成熟程度增加的结果，这与临床观察相一致。第一节二、病因及发病机制（二）心理发育因素童年生活经历对个体人格的形成具有重要的作用。幼儿心理发育过程中重大精神刺激或生活挫折对其人格的发育产生不利影响，如父母离异、父爱或母爱剥夺。父爱剥夺的孩
3、子成年后往往表现出性格上的胆小、畏缩，母爱剥夺可能是反社会性人格的重要成因。教养方式不当也是人格发育障碍的重要因素。第一节二、病因及发病机制（三）社会环境因素 不良的生活环境、结交具有品行障碍的“朋友”及经常混迹于大多数成员具有恶习的社交圈子，对人格障碍的形成往往起到重要作用。受大量淫秽、凶杀等内容的小说及影视文化的影响，青少年往往法律观念淡薄，加之其认知批判能力低，行为自制能力差，情绪波动性大，容易观察、模仿不良行为或受教唆等，甚至出现越轨行为。此外，社会上存在的不正之风、拜金主义等不合理的社会现象、扭曲的价值观念对人格障碍形成的消极作用不可忽视。第一节三、临床表现（一）偏执型人格障碍1敏感
4、多疑3人际关系紧张2固执和好争辩偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）多见于男性，始于成年早期，其核心症状是敏感多疑和偏执。第一节三、临床表现（二）反社会型人格障碍反社会型人格障碍（antisocial personality disorder）又称无情型人格障碍或社会性病态，以行为不符合社会规范、经常违法乱纪、对人冷酷无情为特点，男性多于女性，是对社会影响最为严重的类型，常在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。第一节三、临床表现（二）反社会型人格障碍1高度的攻击性2行为无计划和好冲动3无羞耻感和负疚感4社会适应不良第一节三、临床表现（二）反社会型人格
5、障碍影视作品中的反社会人格障碍社会人型格障碍的角色经常出现在各大影视剧里面，如神探夏洛克里的莫里亚蒂（图11-1），制造出各种各样的恶性谋杀事件，只为了挑战夏洛克，获得操控他人的满足感；沉默的羔羊里的汉尼拔博士，对于触手可及的任何人都毫不手软地杀死，并像动物一样猎食；D.C漫画角色小丑Joker，没有目标，没有规则，不在乎金钱，也不求名利，但是热衷于制造爆炸和屠杀，还策划不同的杀人主题；权利的游戏里的瑟曦兰尼斯特，为了得到权位视生命如草芥，无所不用其极，屡次想要了自己亲弟弟的性命。神探夏洛克-莫里亚蒂第一节三、临床表现（三）边缘型人格障碍边缘型人格障碍（antisocial personali
6、ty disorder）是精神科常见人格障碍，主要以情绪、人际关系、自我形象、行为的不稳定，并且伴随多种冲动行为为特征，是一种复杂又严重的精神障碍。有学者描述边缘型人格障碍的典型特征是“稳定的不稳定”，往往表现为治疗上的不依从，治疗难度很大。第一节三、临床表现（三）边缘型人格障碍1234不稳定情感 自残行为人际关系不稳定生活层次低下第一节三、临床表现（四）其他常见人格障碍1依赖型人格障碍n 依赖型人格障碍的特征是过分依赖、缺乏自信、不能建立活动、感到自己脆弱无助和笨拙。2分裂样人格障碍n 分裂样人格障碍是一种以观念、外貌和行为奇特及人际关系有明显缺陷，且情感冷淡为主要特点的人格障碍。3表演型人
7、格障碍n 表演型人格障碍又称寻求注意型人格障碍或癔症型人格障碍，女性多见。以人格的不成熟、情绪的不稳定、暗示性及依赖性强、过分的感情用事或夸张言行吸引他人注意为特征。4自恋型人格障碍n 自恋型人格障碍是一种常被误解的复杂人格障碍，基本特征是对自我价值感的夸大。第一节三、临床表现（四）其他常见人格障碍5强迫型人格障碍6冲动型人格障碍7焦虑型人格障碍 强迫型人格障碍以过分谨小慎微、严格要求或追求完美但内心有不安感为特征，男性为女性2倍，约70%的强迫症患者病前有强迫型人格障碍。冲动型人格障碍以情感爆发，难以自制的冲动为特点，男性多于女性。患者对事态缺乏预见能力及计划性，自控能力非常差，极易激惹，常
8、常因微小的刺激便引起争吵、冲动，甚至暴力伤人，或有自杀、杀人行为。焦虑型人格障碍以经常感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯地夸大日常处境中的潜在危险而有回避某些活动的倾向，生活中求稳，害怕改变和创新。焦虑型人格障碍可出现在多种人格障碍中。第一节四、诊断标准个体的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，而且这种偏离是广泛的、稳定的和长期的，起始于儿童期或青少年期，并至少有下列4项中的1项：认识的异常偏离；情感的异常偏离；控制冲动及对满足个人需求的异常偏离；人际关系的异常偏离。1症状标准特殊行为模式的异常偏离，使患者和
9、他人感到痛苦或社会适应不良。2严重标准第一节四、诊断标准开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。3病程标准人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。4排除标准第一节五、治疗（一）药物治疗 药物治疗难以改变人格结构，但在出现异常应激和情绪反应时少量用药仍有帮助。因远期效果难以肯定，故一般不主张长期应用和常规使用。当患者出现情绪不稳定时可少量应用抗精神病药物；具有攻击行为者给予少量碳酸锂，亦可酌情试用其他心境稳定剂；有焦虑表现者给予少量苯二氮类药物或其他抗焦虑药物。有研究报道，具有潜在抗冲动作用的选择性5-HT回收抑制剂氟西汀对分裂样人格障碍和边缘型人格障碍有效。第一节五
10、、治疗（二）心理治疗 医生通过与患者深入接触，与他们建立良好的关系，帮助其认识个性缺陷，鼓励他们改变自己的行为模式并对其出现的积极变化予以鼓励和强化。人格障碍治疗的目的之一就是帮助患者建立良好的行为模式，矫正不良习惯。直接改变患者的行为相当困难，但可以让患者尽可能避免暴露在诱发不良行为的处境之中。找到激发异常行为的场合或因素对于处理和预防人格障碍有重要意义。此外，要避免不成功的暗示，提供更多的发展正常人格的机会。第一节五、治疗（三）教育和训练 人格障碍特别是反社会型人格障碍患者往往有一些程度不等的危害社会的行为，收容于工读学校、劳动教养机构对其行为矫正有一定帮助。正常人格随年龄的增长会有一定的
11、变化，有些人格障碍随年龄的增长也可能逐步缓和。如反社会型人格障碍在中年以后尽管仍存在人际关系冲突，但攻击行为大大减少，通过积极引导可进一步朝好的方向转化。但总体而言，人格障碍治疗效果有限，预后欠佳，因此，在幼年时期培养健全的人格尤为重要。02常见人格障碍患者的护理第二节（一）起病特点。人格障碍的特点是早年开始，于童年或少年时期起病，到青春期开始定型。u（1）偏执型人格障碍患者是否在童年时出现孤独、敏感、言语刻薄，到成年早期是否表现出猜疑和偏执。u（2）反社会型人格障碍患者是否在15岁之前有明显行为失常，出现学习成绩不良、不遵守学校纪律、经常逃学、被开除、离家出走、过早性行为、说谎、虐待动物、破
12、坏公物、偷窃等。u（3）强迫型人格障碍患者是否在幼年时表现为过分要求严格与完美无缺。u（4）依赖型人格障碍患者是否在幼年时表现出对他人的过分依赖和需要保护。第二节（二）生理状况。人格障碍以心理和行为问题为主，很少有生理症状，但人格障碍与其他疾病同时出现时，亦可出现生理症状。第二节（三）心理行为状况。u（1）偏执型人格障碍患者有无极度的敏感和多疑。u（2）反社会型人格障碍患者有无对抗社会或犯罪史。u（3）边缘型人格障碍患者有无性情不稳定和承受压力无能的特点。u（4）分裂样人格障碍患者有无行为、观念奇特和情感淡漠的特点。u（5）依赖型人格障碍患者有无缺乏自信和过度依赖的特点。u（6）表演型人格障碍
13、患者有无以自我为中心和过分夸大言行来表现自己的特点。u（7）自恋型人格障碍患者有无过分自我重要性的特点。u（8）强迫型人格障碍患者有无过分谨小慎微、严格要求或追求完美的特点。u（9）冲动型人格障碍患者有无情感爆发、难以自制的冲动的特点。第二节（四）人际关系状况。人格障碍患者由于其思维和行为方式与现实文化的不一致，所以常出现人际关系紧张，如偏执型人格障碍患者是否有因敏感多疑而造成人际关系不融洽；反社会型人格障碍是否将所有的感情都倾注在自己身上，不懂得也不可能真正关心和爱别人；边缘型人格障碍患者是否有人际关系紧张而不稳定，经常把敌意投向所依赖的人，把亲戚、朋友搞得筋疲力尽；依赖型人格障碍患者是否对
14、批评相当敏感，当感到人际关系紧张或有冲突时便感到非常焦虑不安。第二节（五）辅助检查。约有65%的反社会型人格障碍患者的脑电图异常，呈慢波和尖峰信号。部分冲动型人格障碍者的脑电图显示慢波增加，脑脊液检查发现5-HT代谢异常。由于人格障碍本身通常不伴有躯体器质性问题，因此，实验室检查常无阳性指征。但临床上常为患者做三大常规检查、心电图、胸片、腹部B超及全套肝肾功能生化检查等，有利于鉴别诊断，了解全身重要脏器功能，做脑电图、头颅CT或MRI检查以排除脑部重大病变。第二节u（1）焦虑 与内心空虚、自尊低下和过度紧张有关。u（2）有对他人施行暴力行为的危险 与不能控制冲动、充满敌意和情感不成熟有关。u（
15、3）有对自己施行暴力行为的危险 与性情不稳定、易冲动及自我认识扭曲有关。u（4）自我认同紊乱 与缺乏自信有关。u（5）偏执多疑 与缺乏信任感有关。u（6）社交功能障碍 与不能正确自我评价和缺乏人际沟通技巧有关。u（7）个人应对无效 与急切满足眼前的欲望或心愿、自私及操纵行为有关。u（8）卫生/穿着/进食/如厕自理缺陷 与过分依赖他人、对生活缺乏自信有关。在上述护理诊断中，偏执型人格障碍多出现偏执多疑；反社会型人格障碍多出现有暴力行为的危险对他人；边缘型人格障碍常出现自我概念紊乱及有暴力行为的危险对自己。上述三种人格障碍均可出现社交功能障碍。反社会型人格障碍和边缘型人格障碍均有个人应对无效。第二
16、节u（1）患者能描述使他轻松和焦虑的感觉，并能识别何时焦虑加重；能用一种以上适宜的方式来发泄、减轻焦虑；觉得轻松的时候多于焦虑的时候。u（2）患者能用语言表达愤怒和挫败感，采用社会能接受的方式发泄不满，而不采取进攻行为；控制冲动的意识有所增强。u（3）患者能用谈话、书信、体力活动等方式表达心中的感受，消除任何自我伤害的想法；如果出现自杀想法，能亲自或委托他人与护理人员联系，避免自残行为的发生。u（4）患者能确认引起低自尊的行为，能肯定地表达自己的意见和观点，能正确评价自己，确认自己的价值，增强自信及自尊。第二节u（5）患者能逐渐接受护理人员及其他人对自己的接近和有利于身心健康的帮助，最终能实际
17、评价生活情形，增强与他人（特别是家人或朋友）的互相信任。u（6）患者能现实性地评价自我，说出影响社交活动的感觉；能与其他合适的人一起从事一些日常活动，增强与他人的相互作用，提高沟通技巧，并能与他人相处共事。u（7）患者能承认自己的操纵行为，能用语言表达对操纵行为的认识，并能找出至少一种以上适当的方法来满足自己的需要，而不是采取操纵行为。u（8）患者的自信心逐渐增强，开始需在外界的协助下做些简单的生活自理，逐渐能适应的生活和工作。第二节（一）建立治疗性信任关系护士应与患者建立良好的治疗关系，充分理解患者，并帮助其找出影响人际关系的因素；认真听取偏执型人格障碍患者带有多疑情感的陈述，在患者用语言进
18、行攻击或企图找借口掩盖自己多疑的感受时，切忌直接反驳，以表示尊重患者；护士要时刻控制自己的情绪，即使被患者惹怒，也要以和蔼友善的态度对待他们，当患者感到能跟护士愉快相处时，他们的多疑也就减少了。但面对偏执型人格障碍患者，护士不应表现出过分的热情，以免引起患者多疑。第二节（二）指导患者参与日常活动偏执型人格障碍患者由于多疑而习惯独处，常把自己与他人隔开，以减少彼此间的烦恼。护士应首先帮助患者找出并表达影响社交的因素和感受，然后再纠正受损的社交技术；在与患者进行交流时，要清楚、简单地说明问题，以减少他们的误解；在患者能信任他人之前，先同其所信任的人进行交往；鼓励患者参与集体活动，但要避免竞争，因为
19、偏执型人格障碍患者对小细节、符号及不起眼的怠慢都会敏感，甚至会发怒。反社会型人格障碍和边缘型人格障碍患者均可因操纵行为而影响其社会关系，护士应指导患者用社会上能接受的方式与人交往，并向其说明操纵行为是一种不健康的行为及操纵行为所带来的结果。第二节（三）针对性护理1针对冲动行为的护理反社会型人格障碍和边缘型人格障碍患者忍耐挫折的能力非常低，做事无计划，只在乎眼前的利益，草率行事，缺乏考虑，常出其不意，动辄冲动，经常由冲动导致进攻及恐怖行为。因此，护士要帮助患者探究诱发冲动的因素，讨论这些行为给自己及他人带来的危险及痛苦，或用其他的方式代替冲动；在与患者讨论如何在社交活动中避免因冲动而扰乱别人时，
20、应向其解释他们的行为会为别人带来什么样的影响，使其意识到自己的行为是不正常的。第二节（三）针对性护理2针对进攻行为的护理进攻是指任何语言的或非语言的、现实的或潜在的针对他人或事物的凌辱，经常发生在反社会型人格障碍患者的个人需要未能如愿时，如个人的名声、地位、基本需要、欲望等。护士应首先与患者一起找出诱发进攻的因素，即察觉坏的兆头，鼓励他们用语言表达感受，发泄受挫感，而非采用进攻行为；帮助患者提高解决问题的技巧以应对挫折和紧张的心理。当患者无法调节自己的愤怒心情，即将要对别人发动进攻或有暴力行为时，护士应清楚、明确、严肃地向其讲明破坏行为将造成的后果，及时制止其行为，并让他们知道应对自己的行为负
21、责；必要时可以考虑对患者给予隔离或约束，也可根据医嘱用镇静药物控制进攻行为。第二节（三）针对性护理3针对自残行为的护理首先，在边缘型人格障碍患者的自残行为的间歇期间，护士要评估患者以前的自我伤害史，探究患者在自残行动前的异常想法，并帮助他们回忆自残想法出现时的情境，找出过去引起敌意的人际关系情况。与患者共同探讨如何将愤怒的感觉或情绪得以合理的疏导，如果患者不能控制自己的情绪，一定要寻找护士帮助。护士与患者一起探索采用建设性、不具有破坏性的方式表达不满情绪，鼓励其用语言表达愤怒而非采用自残行为。一旦患者有自残行为发生，护士应调节自己的情绪，既要关心患者，积极地抢救患者的性命，又不要过分地关注自残
22、后的伤口情况，而是注意患者导致自残的想法和感觉。第二节（四）健康教育健康教育的目的是使家庭成员能正确地了解该疾病的特点，从而配合医生和护士的治疗和护理，有助于患者人格的恢复。由于家庭成员或配偶在有意或无意地促进和支持患者的行为，因此，患者入院后，护士应立即开始家庭治疗。u首先，根据家庭成员对本病的了解情况，护士应向家属讲清楚人格障碍的形成与患者早期所受的社会和家庭环境的影响有关。因此，家庭的每个成员在患者重建健康人格方面都将担负着一定的责任。u其次，家属应了解常见人格障碍的临床特征及护理，以积极的态度去帮助患者。u再次，家属要有充分的心理准备，患者给社会和家庭所造成的影响是巨大的、持久的。护士
23、应使家属知道，患者的行为是令人不能接受的，但其作为家属，家庭必须接受他们。创造舒适的家庭环境，与患者保持正常的人际关系是家庭护理的核心。第二节五、进食障碍患者的护理 （1）对偏执型人格障碍患者的护理评价应注重：患者是否对自己的无端多疑有所认识；与家庭其他成员及其他社会关系是否得到改善。改变是缓慢的，不能急于求成，要注重患者微小的改进，逐渐增加患者对他人的信任感，从而改善人际关系。第二节五、进食障碍患者的护理 （2）反社会型人格障碍患者的行为转变是非常缓慢的，如果某一目标不能在特定的时期内完成（如在住院期间），应从家庭、社区、社会和法律系统等多方面安排长远目标。反社会型人格障碍患者的出院指标包括：患者能控制冲动；患者能与其他人开始建立互相信任的关系；患者能及时发现自己的焦虑，并且得到减轻或控制；患者或家庭能主动参与或支持治疗。第二节五、进食障碍患者的护理 （3）护士应用护理程序对边缘型人格障碍患者进行护理，若治疗和护理成功，患者将表现出：能用非防御的方式表达感情，很少表现出可怜相；很少产生冲动及对其他人表现出敌意，能心平气和地处理矛盾及用适当的方式发泄内心的不平衡。PPT模板下载： 感谢聆听，批评指导
