1、糖尿病及糖代谢紊乱实验诊断糖尿病及糖代谢紊乱实验诊断主要内容主要内容一 糖来源去路、糖调节代谢二二 糖代谢紊乱的实验室检查糖代谢紊乱的实验室检查 (1)(1)葡萄糖检测葡萄糖检测 (2)(2)葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 (3)(3)糖化蛋白检测糖化蛋白检测 (4)(4)酮体测定酮体测定 (5)(5)乳酸和丙酮酸检测乳酸和丙酮酸检测 (6)(6)血糖调节物检测血糖调节物检测 (a)胰岛素测定 及胰岛素释放试验 (b)C-肽测定 (c)胰岛素原检测 (d)胰高血糖素检测 (7)(7)胰岛相关抗体检测胰岛相关抗体检测 (8)(8)尿微量白蛋白检测尿微量白蛋白检测三三 糖尿病的实验诊断糖尿病的实验诊
2、断四 低血糖症的实验诊断血糖的来源和去路第一节 概述与血糖调节相关因子与血糖调节相关因子降糖因素：降糖因素：胰岛素胰岛素 升糖因素：升糖因素：胰高血糖素、肾上腺素胰高血糖素、肾上腺素 生长激素、生长激素、皮质醇皮质醇 甲状腺素、甲状腺素、生长抑制激素生长抑制激素 葡萄糖转运因子、葡萄糖转运因子、胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子 Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101v方法：方法：从2007年6月至2008年5月
3、进行的全国性研究,共有来自14个省市46239个20岁以上的成年人经过一夜的禁食，志愿者进行口服葡萄糖耐量试验，空腹血糖和2小时血糖水平测定，以确定糖尿病和糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）。v结论：结论：（1 1）总的糖尿病的年龄标准化发病率（其中包括此前确诊和未确诊的）总的糖尿病的年龄标准化发病率（其中包括此前确诊和未确诊的糖尿病）和糖尿病前期分别为糖尿病）和糖尿病前期分别为9.79.7（男性比率为（男性比率为10.610.6和女性比和女性比率为率为8.88.8）和）和15.515.5（男性比率为（男性比率为16.116.1和女性比率为和女性比率为14.914.9）（2 2）随着年龄
4、的增加（）随着年龄的增加（20-3920-39岁，岁，40-5940-59岁，岁，6060岁，发病率分别为岁，发病率分别为3.23.2，11.511.5，20.420.4）（3 3）城市糖尿病患病率较高于农村居民（）城市糖尿病患病率较高于农村居民（11.411.4比比8.28.2）中国男性和女性人群糖尿病患病率调查第二节第二节 糖代谢紊乱的常用实验检测糖代谢紊乱的常用实验检测(1)(1)葡萄糖检测葡萄糖检测空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG）不摄入含热量食物8h以上的血浆 葡萄糖含量。随机血糖(Random Plasma Glucose,RPG)FPG：酶法：3.9
5、6.1mmol/L(70110mg/dl)参考范围 是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标。(血浆)是诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标。临床意义：血糖升高血糖升高1.糖尿病：2.内分泌疾病3.应激性高血糖4.药物影响 5.肝源性血糖升高6.胰源性血糖升高7.其他病理性升高8.生理性增高9.医源性因素I、II型糖尿病甲亢、嗜铬细胞瘤、巨人症心、脑梗死、颅脑损伤、颅内高压噻嗪类利尿药、避孕药重症肝病变、严重肝功障碍胰腺炎、胰腺癌、胰腺大部切除术脱水、窒息、缺氧、妊娠呕吐情绪激动、餐后大量服用激素血糖降低血糖降低 3.9mmol3.9mmol/L/L1.胰岛素分泌过多2.
6、对抗胰岛素激素分泌不足3.肝糖原缺乏4.其他5.生理性低血糖胰岛素瘤、口服降糖药肾上腺皮质激素缺乏重症肝炎、肝硬化长期营养不良、急性酒精中毒饥饿、剧烈运动指标评价1.温度、放置时间 全血标本应在2h内分离待测2.标本类型3.不同来源标本的比较4.测定方法5.自己检查温度越高放置时间越长测定值越低血浆：肝素，NaF全血低于血浆；静脉末梢动脉；成人小孩新生儿常用酶法，己糖激酶法特异性好 不受其他干扰即时检验（POCT）用于自我监控，不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验 OGTT 75g静脉葡萄糖耐量试验 IVGTT 耐糖现象糖耐量异常/糖耐量降低（2）GTT:用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑
7、糖尿病3 3天前天前10-10-16h16h取样取样饮用糖水饮用糖水6060分分取样取样120120分分取样取样180180分分取样取样正常饮食正常饮食停用影停用影响药物响药物禁食禁食测定测定FPGFPG尿糖尿糖胰岛素胰岛素成人成人75g75g孕妇孕妇100g100g儿童儿童1.75/kg1.75/kg测定测定血糖、尿糖血糖、尿糖加测胰岛素加测胰岛素测定测定血糖、尿糖血糖、尿糖加测胰岛素加测胰岛素测定测定血糖、尿糖血糖、尿糖加测胰岛素加测胰岛素参考值参考值FPGFPG6.1 6.1 mmol/Lmmol/L1hPG1hPG11.1mmol/L 11.1mmol/L 尿糖为阴性尿糖为阴性2hPG
8、2hPG7.8mmol/L7.8mmol/L3hPG3hPG6.1mmol6.1mmol/L/Lv诊断妊娠期糖尿病（诊断妊娠期糖尿病（GDM）v诊断糖耐量减退（诊断糖耐量减退（IGT）v无法解释的肾病、神经病变或视网膜病变，其随机血无法解释的肾病、神经病变或视网膜病变，其随机血糖糖7.0mmol/L。v人群筛查，以获取流行病学的数据人群筛查，以获取流行病学的数据v其他：无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；甲亢，其他：无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；甲亢，肝脏疾病出现糖尿等。肝脏疾病出现糖尿等。临床意义1.糖尿病诊断依据:空腹血糖判断糖尿病补漏（30%）2.判断糖尿病、糖代谢紊乱的依据 正常
9、糖耐量正常糖耐量糖耐量减退糖耐量减退 糖尿病糖尿病2h-PG2h-PG7.82h-PG11.1mmol/L指标评价1.指标敏感、重复性差、影响因素多、不宜常规使用2.用于鉴别诊断 妊娠糖尿病、IGT、人群筛查3.影响因素多 时间、年龄、体重等判断糖代谢处于 正常 糖尿病前 糖尿病状态（3 3）糖化蛋白测定）糖化蛋白测定糖化蛋白(Glycation protein):糖与蛋白质游离氨基发生化学反应形成的糖化产物,此蛋白质成为糖化蛋白。蛋白糖基化使蛋白质失去活性，造成多器官功能障碍并发症HbA0+Glucose Labile HbA1c stable HbA1c徐释急速高盐糖化血红蛋白、糖化白蛋白
10、、糖化晶状体蛋白、糖化胶原蛋白l反应较长时间段的血糖浓度的平均水平l是监控血糖控制效果的重要指标l致糖尿病慢性并发症的主要原因之一 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 果糖胺果糖胺 （糖化白蛋白）（糖化白蛋白）参考范围参考范围GHbGHb:5.0:5.08.8%8.8%HbA1C:IFCCHbA1C:IFCC 2.8 2.8 3.8%3.8%DCCTDCCT/NGSPNGSP 4.8 4.86.0%6.0%2.1-2.8mmol/L2.1-2.8mmol/L临床意义临床意义监控血糖水平的控制程度，监控血糖水平的控制程度，反应过去反应过去6 68w8w的平均血糖水平的平均血糖水平推算平均推算平均血糖值（血
11、糖值（eAGeAG）可作为可作为诊断指标诊断指标鉴别糖尿病与鉴别糖尿病与应激性高血糖应激性高血糖反应过去反应过去2 23w3w平均血糖水平平均血糖水平是糖尿病诊断和近期控制水平是糖尿病诊断和近期控制水平的指标的指标评价评价不受饮食运动影响和每日葡萄不受饮食运动影响和每日葡萄糖波动的影响糖波动的影响受红血球寿命影响受红血球寿命影响与糖化与糖化HbHb结合使用结合使用影响白蛋白的疾病不宜使用影响白蛋白的疾病不宜使用（4 4）酮体测定）酮体测定尿酮体尿酮体血血-羟丁酸测定羟丁酸测定测定目标测定目标乙酰乙酸、丙酮乙酰乙酸、丙酮-羟丁酸羟丁酸参考范围参考范围阴性阴性0.030.030.3mmol/L0.
12、3mmol/L临床意义临床意义早期即为阳性提示早期即为阳性提示I I型型糖尿病糖尿病治疗中出现提示疗效不治疗中出现提示疗效不好或酸中毒好或酸中毒升高见于酮体酸中毒升高见于酮体酸中毒饥饿、禁食等饥饿、禁食等用于对酮症酸中毒的鉴别及检测用于对酮症酸中毒的鉴别及检测评价评价不能排除不能排除-羟丁酸为羟丁酸为主的酮症主的酮症-羟丁酸与尿酮体可不平行羟丁酸与尿酮体可不平行真实反映酮症酸中毒的情况真实反映酮症酸中毒的情况酮体(Ketone bodies)：是脂肪酸分解过程中的产物，是乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮的总称，分别占20%、78%、2%.（5 5）血糖调节物检测）血糖调节物检测(a)胰岛素测定及胰岛素
13、释放试验胰岛细胞合成体内唯一有降血糖作用的肽激素。分子量5800DaSignal peptide Prepro-insulin(110aa)Pro-insulin Signal Peptide Insulin C-peptide 免疫反应性胰岛素(IRI)参考范围：空腹胰岛素为5-20mU/L（RIA法）胰岛素测定86aa55aa24aa31aaInsulinC-peptide临床意义:升高II型糖尿病早、中期胰岛细胞瘤甲低应激妊娠减低I型糖尿病、II型糖尿病晚期 胰腺病变噻嗪类药物-受体阻滞剂胰岛素释放试验(Insulin releasing test)3 3天前天前101016h16h空腹
14、空腹取样取样饮用糖水饮用糖水6060分分取样取样120120分分取样取样180180分分取样取样正常饮正常饮食食停用影停用影响药物响药物禁食禁食测定测定FPGFPG尿尿糖糖成人成人75g75g孕妇孕妇100g100g儿童儿童1.75/kg1.75/kg测定测定血糖、尿糖血糖、尿糖测定测定血糖、尿糖血糖、尿糖测定测定血糖、尿糖血糖、尿糖FPGFPG6.1mmol/6.1mmol/L L1hPG1hPG11.1mmol/L 11.1mmol/L 尿糖为阴性尿糖为阴性2hPG2hPG7.8mmol/L7.8mmol/L3hPG3hPG6.1mmol/L6.1mmol/L胰岛素胰岛素加测胰岛素加测胰岛
15、素加测胰加测胰岛素岛素加测胰岛素加测胰岛素5-10mU/L5-10mU/L高峰高峰5-105-10倍倍下降下降达到达到空腹水平空腹水平OGTT1h 2h 3h正常曲线胰岛素延迟胰岛素低平I型糖尿病II型糖尿病胰岛素高水平胰岛细胞瘤临床意义（实线是血糖、虚线是胰岛素）InsulinSignal peptideC-peptidesignal Peptide Insulin C-peptide参考值：0.30.6nmol/L24aa 55aa31aa临床意义及评价:1.较胰岛素测定更能反映胰岛细胞功能2.不受外来胰岛素的影响3.胰腺手术后的监测(是否切除完全或转移)（6 6）胰岛相关自身抗体检测）胰
16、岛相关自身抗体检测 1 1）胰岛素自身抗体测定）胰岛素自身抗体测定 2 2）胰岛细胞自身抗体测定）胰岛细胞自身抗体测定 3 3）谷氨酸脱羧酶自身抗体测定）谷氨酸脱羧酶自身抗体测定 4 4）胰岛瘤相关抗原）胰岛瘤相关抗原-2-2自身抗体测定自身抗体测定 自身抗体 I型糖尿病免疫损伤（6 6）尿微量蛋白检测）尿微量蛋白检测尿微量白蛋白(microalbuminruria,MAU)检测方法：常用免疫学方法和染料结合法参考范围:正常成人正常成人微量白蛋白微量白蛋白糖尿病肾病糖尿病肾病24h.24h.尿蛋白定量尿蛋白定量 300mg 300mg定时尿定时尿20200200g/ming/min随机尿随机尿
17、30300300g/g/mgCrmgCr临床意义:1.是糖尿病肾病的早期、灵敏的诊断指标 2.原发性高血压患者靶器官损伤的重要指标 3.血管内皮细胞受损的早期指标第三节 糖尿病诊断的实验室诊断n（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用低下引起的一组代谢性疾病；其特征为长期高血糖，导致多器官的损害（眼肾神经心脏 和血管系统等），表现为代谢综合征（Metabolism，MS）。n病因：胰岛细胞自身免疫损伤（胰岛素分泌不足）（1TDM）机体对胰岛素作用产生抵抗（胰岛素作用低下）（2TDM）n机体的病理生理变化：糖 血糖增高（葡萄糖组织利用减少）蛋白质 代谢发生紊乱
18、 蛋白质合成减弱分解加速（负氮平衡）脂肪 脂肪分解加强（FFA TG ）n代谢紊乱与临床 ：糖尿病慢性并发症（多器官的损害）酮症酸中毒昏迷 （1TDM）非酮症高渗性昏迷（2TDM）WHO根据病因学将糖尿病分为四大类型：l 1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）l 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T1DM）l 其他特殊类型糖尿病（other specific types of diabetes）B细胞功能遗传缺陷性糖尿病 胰腺外分泌性疾病导致的糖尿病 内分泌疾病所致的糖尿病 l 妊娠期糖尿病（gestational diabetes
19、 mellitus，GDM）1、糖尿病早期筛查:l 血糖检测：超过45岁建议定期监测l 胰岛相关自身抗体l 胰岛素释放试验l 基因标志物预防和早期诊断2、糖尿病诊断 1.FPG 2.OGTT 3.RPG标准:3个条件中具备一个即可诊断糖尿病 1.FPG7.0mmol/L2.2h-OGTT11.1mmol/L3.RPG11.1mmol/L+临床症状参考值参考值IFGIFG(mmolmmol/L)/L)IGT(mmol/L)IGT(mmol/L)DM(mmol/L)DM(mmol/L)FPGFPG6.16.16.16.17.07.07.07.0OGTTOGTT 2h2h-PG-PG7.87.87.
20、87.811.111.1 11.1 11.1RPGRPG11.111.1临床意义临床意义正常正常基础状态下，糖基础状态下，糖代谢稳态的轻度代谢稳态的轻度异常异常负荷状态下，机负荷状态下，机体对葡萄糖处理体对葡萄糖处理能力的减弱能力的减弱糖尿病糖尿病糖调节受损：空腹血糖受损和糖耐量减退：IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/l)2hr PPG(mmol/l)7.06.17.8 11.1DM根据根据FPGFPG和和2h-PG2h-PG进行高血糖的诊断进行高血糖的诊断()()NGT糖尿病鉴别诊断:指标指标T1DMT2DM病因病因自身免疫自身免疫遗传遗传+环境环境发病年龄发病年龄年轻年轻成年成年
21、胰岛素、胰岛素、C肽分泌肽分泌明显下降明显下降可减低或升高可减低或升高胰岛素作用胰岛素作用不变不变明显减弱明显减弱胰岛素释放试验胰岛素释放试验没有反应没有反应保留第二时相反应保留第二时相反应胰岛相关抗体胰岛相关抗体多为阳性多为阳性阴性阴性酮体酮体多为阳性多为阳性阴性阴性酮症酸中毒酮症酸中毒常见常见少见少见急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症酮症酸中毒酮症酸中毒(DKADKA)：1 1型型DMDM 血酮体：血酮体：2.0mmol2.0mmol/L/L 尿酮体：尿酮体：阳性阳性 酸碱失衡及水、电解质紊乱酸碱失衡及水、电解质紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒微血管病变（肾脏、眼底、神经）微血管病变（
22、肾脏、眼底、神经）非酮性高渗性糖尿病昏迷非酮性高渗性糖尿病昏迷 多见老年（多见老年（2 2型）型）DMDM 血糖、血钠、渗透压血糖、血钠、渗透压 大血管病变（动脉粥样硬化，心、大血管病变（动脉粥样硬化，心、脑、肾等病变，高血压等）脑、肾等病变，高血压等）血糖及糖化蛋白血糖及糖化蛋白肾病相关指标：肾病相关指标：尿蛋白；尿蛋白；CrCr及清除率及清除率 CysCys C C；尿白蛋白排泄试验；尿白蛋白排泄试验血脂检测指标血脂检测指标 胰岛胰岛B B细胞功能指标细胞功能指标3、糖尿病并发症糖耐量糖耐量胰岛素胰岛素糖化蛋白糖化蛋白甄别是否鉴别分型监视效果 糖尿病糖尿病并发症早期筛查抗体检测酮体MAU第
23、四节 低血糖症的实验诊断低血糖症及分类:低血糖症：空腹血糖2.5mmol/L (老年人3.0mmol/L)分类：吸收后（空腹）低血糖 餐后（反应性）低血糖 低血糖症实验检测:1、空腹血糖的测定2、延长空腹时间血糖测定3、禁食+运动试验4、5小时OGTT实验5、血胰岛素测定6、血C-肽水平测定7、胰岛细胞相关抗体测定8、血酮体测定9、其他实验室检查 低血糖症的类型:1、新生儿与婴儿低血糖症2、成人空腹低血糖症3、餐后低血糖症4、糖尿病性低血糖症 糖尿病是代谢病糖尿病是代谢病 蛋白脂糖不平衡蛋白脂糖不平衡诊断要测空腹糖诊断要测空腹糖 不清加测糖耐量不清加测糖耐量胰岛水平来分型胰岛水平来分型 I I
24、型低值型低值IIII抵抗抵抗C C肽测定除外源肽测定除外源 昏迷酮体不能忘昏迷酮体不能忘监视定期做糖化监视定期做糖化 六八血红二三白六八血红二三白几个概念要理清几个概念要理清 耐量减退空腹害耐量减退空腹害 测定微量尿蛋白测定微量尿蛋白 并发肾病早发现并发肾病早发现终身用药长期化终身用药长期化 效果监测不可怠效果监测不可怠口服糖耐量筛查结果 临床资料 0 60 120 180 8.3 13.6 16.8 14.2 5.5 7.7 6.7 6.07.0 9.8 10.9 8.85.8 8.6 10.1 9.6 A 男65岁肥胖B 男37岁C 女60岁D 女 38岁肥胖糖负荷后时间(min)血糖浓度
25、(mmol/L)判断他们是否是糖尿病？病例1病史：男，56岁，未住院的糖尿病人。自己在家进行胰岛素治疗，每天注射2次胰岛素。实验室检查：其血和尿试验结果（包括医院和他自 己在家测定的结果）记录如下：家庭检测结果家庭检测结果 家庭血糖检测结果（mmol/L）日期早餐前中餐前晚餐前睡前9月1日6.59月2日89月3日6.59月4日6.59月5日89月6日6.59月7日6.59月8日89月9日6.59月10日9医院检测结果医院检测结果平均血糖(mmol/l)=1.91 x HbA1c-4.36Diabet Med.2008;25(2):174-8检测项目 1月4月7月10月参考范围血GHb10.311.011.311.15.08.0尿糖+尿酮体-尿蛋白-+思考题：对此患者医院和家庭的血、尿检测结果应如何进行评价？病例分析：本例上述实验室检测结果与患者的自我监测有不一致。患者用血糖及检测血糖基本正常，但是定期的实验室GHb测定都是高于正常，说明血糖控制并不好。根据目前国际标准和我国对POCT使用的建议，在临床诊断时还是要依据实验室结果，患者的POCT结果只能作为参考。患者出现上述POCT结果可能是血糖计不准或者是操作不当。谢 谢！
