1、糖尿病肾病的综合管理（医学讲座培训课件）糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录（医学讲座培训课件）新版糖尿病地图：全球糖尿病形势严峻 2017年中国糖尿病患者数全球No.1，达1.144亿（医学讲座培训课件）我国糖尿病肾病发病率高T1DMT2DM合计高血压9.1%34.2%31.9%脑血管并发症1.9%13.2%12.2%心血管并发症4.0%17.1%15.9%下肢血管并发症2.6%5.2%5.0%眼部并发症20.5%35.7%34.3%肾脏并发症22.5%34.7%33.6%神经并发症44.9%61.8%60.3%该研究在中国除香港、澳门、西藏、台湾等4个地区以外的 30
2、 个省市自治区，纳入住院糖尿病患者 24,496 例（男性 12,706 例，女性 11,790 例）。（医学讲座培训课件）糖尿病肾病是导致ESRD的主要原因中国慢性肾病患病人群约1.2亿，约占10.8%根据中国肾病数据系统结果，肾小球肾病是ESRD的主要原因（57.4%），其次为糖尿病肾病（16.4%）、高血压（10.5%）、囊性肾病（3.5%）而西方发达国家则主要以糖尿病作为ESRD的主因（医学讲座培训课件）糖尿病肾病患者低血糖风险高有和无糖尿病的患者发生低血糖的风险重度低血糖的风险（发生率比）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病（医学讲座培训课件）主要终点次要终点非致死性心梗卒中非致死性卒中全因死亡
3、CVD死亡血运重建/非致死性心衰重大冠脉事件心衰非CKD组事件率/年(事件数)CKD组事件率/年(事件数)HR(95%CI)CKD组相对非CKD组的HRCKD组更优非CKD组更优糖尿病肾病患者心血管风险高ACCORD队列T2DM患者，6506例基线时无CKD，3636例符合CKD标准。评估CKD对该研究人群心血管风险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡（医学讲座培训课件）010203040506070无肾脏疾病无肾脏疾病白蛋白尿白蛋白尿GFR受损受损白蛋白尿合并白蛋白尿合并GFRGFR受损受损 10年死亡发生率(95%CI)4.1%17.8%23.9%47.0%糖尿病肾病患
4、者死亡风险升高无糖尿病无糖尿病无慢性肾病无慢性肾病额外增加的风险（医学讲座培训课件）糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录（医学讲座培训课件）研究对象N=121395年龄18T2DM合并CKD患者回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)早期诊断CKD显著减少进展为终末期肾病的可能（医学讲座培训课件）糖尿病肾病的定义与诊断p 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤 传统观念 DN(diabetic nephropa
5、thy)新概念 2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指 南，简称NKFKDOQI 该指南建议：DKD(diabetic kidney disease)取代DN。（医学讲座培训课件）2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识p 认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病 主要包括：肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73）白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月。p 糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。p 糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是
6、诊断金标准糖尿病肾病的定义与诊断（医学讲座培训课件）慢性肾脏病的诊断标准 肾脏结构或功能异常超过3个月:GFR降低 GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)肾损害标志(一个或更多)白蛋白尿 AER30 mg/24h;ACR30 mg/g(3 mg/mmol)尿沉渣异常 肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 组织学检测异常 影像学检查有结构异常 肾移植病史（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）按照蛋白尿水平分为A1-A3按照GFR分为G1-G5慢性肾脏病的分期预后：预后：绿色：低风险（如没有其他肾病标准，则无CDK）；黄色：风险轻 度增加；橙色：高风险；红色：极高风
7、险白蛋白尿的定义 UAE或ACR为常用评价指标，其中ACR更稳定且检测方便。尿蛋白排泄率受多种因素影响，需3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，且排除影响因素，可做诊断。糖尿病肾病的临床诊断标准美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-K/DOQI)在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的指南标准指南标准(1)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿?(3)在在10年年以上糖尿病病程的以上糖尿病病程的l型
8、糖尿病中出现型糖尿病中出现微量白蛋白尿微量白蛋白尿2014中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议组工作建议(1)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病(3)在在10年以上糖尿病病程的年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现型糖尿病中出现微量白蛋白尿微量白蛋白尿p 糖尿病肾病通常是一个临床诊断首次筛查始于 1型糖尿病诊断后5年 2型糖尿病诊断确立后此后应每年筛查糖尿病肾脏疾病筛查应包括 尿白蛋白排泄率(ACR/AER)血清肌酐水平估计肾小球滤过(eGFR)如有CKD，需进行分期糖尿病肾病的筛查（
9、医学讲座培训课件）糖尿病肾病的筛查当eGFR60时，还应注意筛查慢性肾脏病的并发症糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他总能量摄入3035 kcal/kg/d。非透析者每日蛋白质摄入量约0.8g/kg/d；开始透析者蛋白摄入量适当增加钠盐摄入5gNaCl，应个体化。生活方式干预戒烟。每周2-3次以上的有氧运动、对抗运动。避免肥胖。肥胖CKD患者建议中度减轻体重（5-10体重）以预防肾脏疾病进展。（医学讲座培训课件）糖尿病肾病
10、的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他（医学讲座培训课件）非妊娠成人糖尿病患者：HbA1c 7.0%血糖控制目标q 如无显著低血糖或其他治疗相关不良反应，部分患者可采用较严格的HbA1c 目标（如 6.5%），包括糖尿病病程较短、仅接受生活方式改变或二甲双胍治疗、预期寿命较长或无显著CVD 的患者。q 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症、有较多的伴发病，或糖尿病病程较长的患者，即使接受糖尿病自我管理教育、血糖监测和有效剂量的多种降糖药物治疗（包括胰岛素），可能仍难以达到血糖控制目标的患者，较宽松的HbA1c 控制目标（如 8%）也许是合理
11、的。（医学讲座培训课件）DKD患者的血糖控制挑战p 由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估1p 外源性胰岛素常由肾脏降解2 肾脏疾病与胰岛素抵抗相关，且晚期CKD可减少胰岛素的降解 尽管清除率更低，肾脏疾病患者通常需要更高的胰岛素剂量p 常见的口服治疗药物主要通过肾脏清除2 这些药物用于治疗T2DM合并肾功能不全患者时，需避免副作用发生 中-重度CKD患者(35期）的风险最高肾功能不全易导致口服降糖药在体内的蓄积肝脏肝脏口服降糖药口服降糖药代谢代谢产物代谢产物肾脏肾脏排泄胆汁、肠道胆汁、肠道对于主要经肾脏排泄的药物对于主要经肾脏排泄的药物(如部如部分磺脲类、二甲双胍分磺脲类、二甲
12、双胍)，当肾功能，当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其代泄途径受阻，易造成药物或其代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应乳酸酸中毒等不良反应代谢，或以原型药物排泄原型药物排泄糖尿病肾病患者的治疗的临床需求有效安全药物经肾排泄少eGFR下降时降糖药物的剂量调整糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他（医学讲座培训课件）ADA关于血压控制的推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐 血压目标140/90mmHg 治疗包括生活方式干预，口服药物(通常包括RASI)血压目标140
13、/90mmHg；糖尿病肾病患者CKD进展风险及CVD风险增加时，对于部分患者更低的血压目标也许是合适的。糖尿病+高血压患者，当尿白蛋白/肌酐300 mg/g或30299 mg/g或eGFR60时推荐ACEI或ARB治疗。应避免应用不同RASI的联合治疗 应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐、血钾水平 糖尿病患者如果血压正常、尿白蛋白/肌酐比值（30 mg/g）正常及eGFR正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。u ACEI或ARB类药物临床上经常用于存在蛋白尿但无高血压的患者，但目前没有相关的临床试验证实其是否可以改善肾脏结局。CDS关于血压控制的推荐糖尿病一般
14、推荐糖尿病肾病推荐 目标300mg/g或者eGFR 70mg/dl（1.8mmol/L）的糖尿病合并ASCVD患者，可考虑加用降LDL-c的非他汀药物。（医学讲座培训课件）CDS关于调脂治疗推荐如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右 p 调脂治疗目标值：将降低LDL-C作为首要干预目标，非-HDL-C作为次要干预目标。（医学讲座培训课件）国内外指南对他汀剂量推荐存在差异p 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个
15、体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。一般不推荐低剂量他汀（医学讲座培训课件）纠正血脂紊乱-对治疗糖尿病肾病至关重要 LDL-c通过肾小球系膜细胞上的LDL受体，损伤系膜细胞和足细胞，加重蛋白尿和小球、小管的间质纤维化 DN患者出现肾病综合征和肾功能不全可进一步加重脂代谢紊乱 研究发现降脂治疗可防治蛋白尿的进一步恶化1（医学讲座培训课件）一项综合分析，纳入8项研究共51099例CKD非透析患者，结果显示，他汀类治疗显著改善全因死亡、心血管死亡及心血管事件。纠正血脂紊乱改善心血管终点指南内容2012KDOQIDM合并CKD临床实践指南糖尿病合并CKD患
16、者（包括已接受肾移植患者），推荐降LDL-C治疗，如他汀或他汀/伊泽麦布联合治疗以降低主要动脉粥样硬化性事件。透析治疗者不推荐起始他汀治疗。之前应用他汀治疗者，一旦起始透析治疗是否停用他汀治疗尚需更多研究，暂不作建议。2015年ERBP糖尿病合并CKD3b期或更高阶段临床管理指南建议CKD 3b 或4 期患者启动他汀治疗。CKD 5 期非透析患者可考虑继续使用他汀。不建议CKD 5 期透析患者启动他汀治疗。开始接受肾脏替代治疗者是否应该停用他汀尚需更多研究证明。特殊人群透析患者不推荐起始他汀治疗糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他（医学讲座培训课件）肾脏
17、替代治疗指南指南内容内容2014中国糖尿病肾病防治专家共识GFR15的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。透析时机选择指南指南内容内容2018ADA当患者eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。2015 ERBP糖尿病起始透析时机与无糖尿病者相同2015KDOQI透析指南主要基于对尿毒症相关症状和/或体征的评价，包括蛋白质能量消耗的证据、代谢性异常和/或容量负荷过重的情况能否通过药物治疗进行安全纠正。不推荐单纯依据特定的肾功能水平决定透析时机。但很可能存在着一个GFR 底限，当低于这个数值时就需要进行肾脏替
18、代治疗。当患者残余肾功能逐步恶化至GFR15时需要进行密切监测。ERBP 欧洲最佳临床实践指南KDOQI 美国肾脏病基金会透析质量预后委员会（医学讲座培训课件）透析时机选择一般认为，尿毒症性心包炎或浆膜炎、尿毒症脑病危及患者生命，是ESRD 患者开始透析治疗的绝对指征，甚至需要紧急透析。患者营养状况恶化、持续或难治性水负荷过重、严重的疲乏无力、轻度的认知损伤、难治性酸中毒、高钾血症及高磷血症等常常也提示患者需要开始透析治疗2。（医学讲座培训课件）透析方式选择 糖尿病对于ESRD 患者透析方式的选择无特殊影响，尚无足够的研究证明某一种方式优于另一种。应根据患者一般情况及个人意愿个体化地选择透析方式。OR（医学讲座培训课件）小结糖尿病肾病发病率高、危害大。糖尿病肾病的诊断需能够明确高血糖与CKD的因果关系，或有病理学诊断的支持。糖尿病肾病早期诊断能够减少进展为终末期肾病的可能，应重视筛查和监测糖尿病肾病的治疗应注重生活方式干预、血糖、血压、血脂等的综合管理。肾脏替代治疗是终末期糖尿病肾病的主要治疗方法，治疗时机应个体化。糖尿病患者起始透析治疗时机与无糖尿病者相同。目前未能证实一种透析方式优于另一种，主要根据患者一般状况和意愿个体化选择。（医学讲座培训课件）谢谢！（医学讲座培训课件）
