1、目录2型糖尿病的口服降糖药物口服降糖药物的作用口服降糖药物的联合应用12型糖尿病的主要病理生理缺陷肝脏葡萄糖输出胰岛素抵抗葡萄糖摄取胰高血糖素(细胞)胰岛素(细胞)胰腺肝脏高血糖胰岛细胞功能障碍肌肉脂肪组织22型糖尿病是进展性疾病西方人群年血糖(mmol/L)相对功能-10-50510152025302.85.68.311.1141719胰岛素抵抗胰岛素水平空腹血糖餐后血糖发病糖尿病糖尿病前期代谢综合症 050100150200250-15肠促胰素水平细胞功能32型糖尿病是进展性疾病亚洲人群胰岛素水平空腹血糖餐后血糖发病糖尿病糖尿病前期代谢综合症 肠促胰岛素水平胰岛素抵抗-细胞功能胰岛素水平较
2、低诊断时 GLP-1 正常水平受损的 细胞4随着病程进展需要进行药物干预2型糖尿病进程的风险因素糖代谢参数时间糖尿病前期糖尿病血糖药物治疗需求糖尿病并发症体重心血管风险低血糖风险细胞功能诊断糖尿病5糖尿病理想的口服药物 减少胰岛素抵抗 改善细胞功能 良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加体重 减少微血管和大血管并发症 可灵活用于单药治疗或联合治疗 良好的安全性 减缓或逆转疾病进程6糖尿病治疗药物学上的里程碑 192119292010200419981997199619951980197919661955发现胰岛素双胍类磺脲类格列本脲DNA技术生物合成人胰岛素-糖苷酶抑制剂格列美脲胰岛素类似物
3、餐时血糖调节剂：格列奈类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂7口服降糖药体内主要的作用靶点 胰岛素抵抗二甲双胍胰岛素分泌磺脲类 胰岛素抵抗TZDsDPP-4抑制剂胰岛素分泌 葡萄糖摄取胰高糖素 葡萄糖生成肠促胰岛激素 GLP-1 GIP8目录2型糖尿病的口服降糖药物口服降糖药物的作用口服降糖药物的联合应用92型糖尿病降糖药物的作用机制-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加双胍类(二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生格列奈类刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加DPP-4抑制
4、剂选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-1和GIP的水平10口服降糖药的分类 磺脲类 格列奈类 DPP-4抑制剂促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂非促胰岛素分泌剂11磺脲类双胍类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂12生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗二甲双胍二甲双胍-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗二线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂抑制剂如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗主要
5、治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径磺脲类胰岛素促泌剂1971格列吡嗪1979 格列齐特1969格列苯脲1975格列喹酮1954甲苯磺丁脲磺脲类药物发展史亚莫利单药治疗的低血糖风险小于传统磺脲类2型糖尿病是进展性疾病西方人群严重低血糖：血糖2.更复杂的胰岛素治疗策略2012;35:1364-78口服降糖药物的联合应用更复杂的胰岛素治疗策略UKPDS研究显示联合用药的必要性可适度减轻体重和改善血脂服用糖苷酶抑制剂后（GLP-1,GIP）亚莫利1-6mg qd +二甲双胍850mg tid-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂已控制的血糖在口服抗糖尿病药单药治疗几年后会逐渐恶化结果显示，格列美脲与
6、格列苯脲组的HbA1c分别降低0.亚莫利特点独特的双重机制全面强效降糖低血糖事件少，发生率低于传统磺脲类药物对体重影响小优势亚莫利独特的结合位点，与传统磺脲类不同与众不同的双重作用机制与众不同的双重作用机制GREAT研究HbA1C下降2.5%基线治疗16周后(n=195例新诊断T2DM患者)一项多中心、开放设计、单个治疗组的前瞻性研究评估亚莫利作为T2DM患者的起始口服降糖药物单药治疗的疗效和安全性研究纳入了391例新诊断或既往用药不规则的T2DM患者，其中195例为新诊断患者2011年4月 第六届湘雅国际糖尿病免疫学论坛大会壁报交流亚莫利单药起始治疗强效降糖，全面降低T2DM 患者血糖三大指
7、标随机双盲、平行对照、多中心的研究纳入577例既往接受磺脲或饮食治疗、但血糖控制不佳的型糖尿病患者随机接受格列美脲或格列苯脲治疗年结果显示，格列美脲与格列苯脲组的HbA1c分别降低0.85%和0.83%，但格列美脲的低血糖发生率较低在德国进行的一项为期4年的前瞻性、人群研究血糖数据来自德国一所大型3级医院的30768例2型糖尿病患者严重低血糖：血糖2.8mmol/L，需要静脉注射葡萄糖或胰高血糖素结果显示，在长期治疗中，格列美脲治疗所致的严重低血糖事件发生率低于格列苯脲Dills DG,et al.Horm Metab Res.1996;28(9):426-9Holstein A,et al.
8、Diabetes Metab Res Rev.2001;17(6):467-73.亚莫利单药治疗的低血糖风险小于传统磺脲类与基线比较：*p0.0001,*p0.05,#p0.005,p=0.0001 BMI分组 30kg/m2体重的平均变化（%）*#-1.9-2.9-3-5-4-3-2-14个月12个月18个月 体 重 变 化 均 值(kg)一项开放式、非对照的监测性研究纳入1700例T2DM患者，其中284例患者被选择进行随访，接受亚莫利0.5-4mg/d治疗1.5年Weitgasser R,et al.Diabetes Research and Clinical Practice2003;
9、61:13-9.亚莫利对体重影响小起始剂量1-2周1-2周1-2周*1-2周*可根据血糖监测结果调整剂量*最大日治疗剂量为6mg 优化剂量为4mg/天亚莫利 2mg，每天一次亚莫利 3mg，每天一次亚莫利 4 mg，每天一次亚莫利 6mg*，每天一次亚莫利 1mg，每天一次亚莫利的优化治疗方案n=2702Pan c,et al.Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45二甲双胍+磺脲类是我国最常用的OAD联合方案一项多中心、随机双盲、双模拟的研究，比较了亚莫利与二甲双胍联合治疗与单用二甲双胍治疗的疗效和安全性研究纳入372例二甲双胍单药治疗控制血糖不佳(FPG
10、 7.8-13.9mmol/L)的2型糖尿病患者随机接受二甲双胍安慰剂(75例)、亚莫利安慰剂(150例)或亚莫利二甲双胍(147例)治疗，共20周A1C自基线的变(%)血糖自基线的变化(mmol/L)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0-0.2-0.4-0.6-0.81.8*0.82.6*1.10.74*0.07A1CFPGPPG亚莫利1-6mg qd +二甲双胍850mg tid二甲双胍850mg tid+安慰剂*两组相比：P 0.001Charpentier G,et al.Diabetic Medicine 2001;18(10):828-3
11、4联合二甲双胍，亚莫利降糖效果更显著磺脲类双胍类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂23双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏24结果显示，在长期治疗中，格列美脲治疗所致的严重低血糖事件发生率低于格列苯脲亚莫利1-6mg qd +二甲双胍850mg tidDPP-4抑制剂使用注意Grey et al.亚莫利单药治疗的低血糖风险小于传统磺脲类更复杂的胰岛素治疗策略0001,*p0.（GLP-1,GIP）增加葡萄糖摄取及处理Pan c,et al.亚莫利单药治疗的低血糖风险小于传统磺脲类Meier et al.观察患者的迅速增加的体
12、重，水肿，呼吸困难单一药物治疗效差，逐年减退Diabetes Care.可有效和持续的治疗可降低心血管事件(CV)发生风险(UKPDS)可适度减轻体重和改善血脂多年的经验花费较低联合治疗也有效有多种组合片剂可能降低癌症发生风险Kahn et al.,NEJM 2006;355:2427-2443UKPDS Study Group,The Lancet 1998;352:854-865Currie et al.Diabetologia.2009;52:17661777ADA/EASD指南和中国2型糖尿病指南（2010版）均推荐二甲双胍作为2型糖尿病的一线选择之一。原因降糖外的额外获益二甲双胍指南
13、推荐的一线选择之一-19-31-41-78-62-80-60-40-200500 mg1000 mg 1500 mg 2000 mg 2500 mgFPG 的变化(mg/dL)二甲双胍剂量Garber et al.,Am J Med,1997FPG 的变化(mmol/L)-4.4-2.2-2.2-1.10二甲双胍的剂量效应磺脲类双胍类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂27p作用机制 关闭细胞膜ATP敏感钾离子通道，促进胰岛素分泌p作用特点 作用快而短暂（24小时内），快速降低餐后血糖p种类 瑞格列奈苯甲酸衍生物 那格列奈氨基酸衍生物 格列奈类：胰岛素促泌剂格列奈类主要促进第一时
14、相（早时相）胰岛素分泌洪洁,宁光等，中华内分泌代谢杂志2005年6月第21卷第3期格列奈类 vs 磺脲类瑞格列奈片瑞格列奈片格列吡嗪速释片格列吡嗪速释片格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列本脲格列本脲安慰剂安慰剂磺脲类双胍类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂30-糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶阿卡波糖-伏格列波糖-寡糖或双糖多糖单糖31 糖苷酶抑制剂十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间糖正常糖吸收的模式服用糖苷酶抑制剂后糖吸收延迟的模式磺脲类双胍类格列奈类-糖苷酶抑
15、制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂33PPAR激活基因 表达细胞信号细胞核内脂肪组织从内脏移位到皮下脂肪 降低 FFA 水平（减少胰岛素抵抗）血管 降低血压 减轻炎症反应TZD肌肉 增加葡萄糖摄取及处理肝 减少葡萄糖生成胰腺 改善 细胞功能血脂吡格列酮：TG，HDL罗格列酮：LDL,HDL Simonson and Kendall Curr Opin Endocrinol Diabetes 2006;13:162170噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂口服降糖药物的联合应用A1C自基线的变(%)低血糖事件少，发生率低于传统磺脲类药物UKPDS研究显示联合用药的必要性Diabetic Medicine 20
16、01;18(10):828-34亚莫利单药治疗的低血糖风险小于传统磺脲类治疗16周后(n=195例新诊断T2DM患者)2型糖尿病是进展性疾病西方人群严重低血糖：血糖2.1996;28(9):426-9Currie et al.胰岛素分泌 葡萄糖摄取选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-1和GIP的水平随着病程进展需要进行药物干预低血糖事件少，发生率低于传统磺脲类药物 对充血性心力衰竭的黑框警告观察患者的迅速增加的体重，水肿，呼吸困难 周围水肿 临床试验中 2-7 的受试者 女性和男性骨折风险增加手、腕、臀部Grey et al.,J Clin Endocrinol Metab 2007;
17、92:13051310 Meier et al.,Arch Intern Med 2008;168:820-825罗格列酮已在欧盟撤市，美国和中国目前使用严格受限噻唑烷二酮类不良反应和安全性磺脲类双胍类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂36GLP-1在人体中作用刺激胰岛素分泌抑制胰高糖素分泌减缓胃排空改善胰岛素敏感性减少食物摄取摄取食物长期影响：动物实验证明，促进细胞增殖和维持细胞功能37肠促胰岛激素调节胰岛素和胰高血糖素水平胰腺肠营养物质信号 葡萄糖激素信号 GLP-1 GIP胰高血糖素（GLP-1）胰岛素 （GLP-1,GIP）神经信号细胞细胞注 GLP-1：胰高血糖素样肽
18、1；GIP：葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽38以肠促胰岛激素为基础的治疗作用机制肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)DPP-4酶抑制剂DPP-4 酶 GLP-1 类似物39以肠促胰岛激素为基础的治疗作用机制2型糖尿病的口服降糖药物随机双盲、平行对照、多中心的研究关闭细胞膜ATP敏感钾离子通道，促进胰岛素分泌FPG 的变化(mg/dL)（GLP-1,GIP）餐时血糖调节剂：格列奈类GLP-1受体激动剂+,Am J Med,1997Diabetes Metab Res Rev.Horm Metab Res.噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂UKPDS研究显示联合
19、用药的必要性注 GLP-1：胰高血糖素样肽1；临床试验中 2-7 的受试者pDPP-4：可裂解GLP-1，导致GLP-1迅速水解DPP-4抑制剂是新型降糖药物GLP-1DPP-4GLP-1无活性产物DPP-4抑制剂40 DPP-4 酶抑制剂GLP-1类似物作用机制抑制内源性肠促胰岛激素降解以增加其水平合成肽，有类似肠促胰岛激素的作用促进胰岛素分泌+降低胰高血糖素+恶心/呕吐-+体重减轻-+给药途径口服注射DPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异41p单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重p在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量DPP-4抑制剂使用
20、注意42目录2型糖尿病的口服降糖药物口服降糖药物的作用口服降糖药物的联合应用43Management of hyperglycemia in type 2 diabetes:a patient centered approach.Diabetes Care.2012;35:1364-78ADA/EASD指南确诊时：生活方式干预+二甲双胍磺脲类噻唑烷二酮DDP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素二甲双胍+磺脲类+噻唑烷二酮或DDP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素二甲双胍+噻唑烷二酮+磺脲类或DDP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍
21、+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+DDP-4抑制剂+磺脲类或噻唑烷二酮或胰岛素GLP-1受体激动剂+磺脲类或噻唑烷二酮或胰岛素基础胰岛素+噻唑烷二酮或DDP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂胰岛素初始单药治疗两药联合三药联合更复杂的胰岛素治疗策略3个月后不能达到目标HbA1c值，更改方案UKPDS研究显示联合用药的必要性已控制的血糖在口服抗糖尿病药单药治疗几年后会逐渐恶化结论：单一药物治疗效差，逐年减退早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要451996;28(9):426-9一项开放式、非对照的监测性研究UKPDS研究显示联合用药的必要性Grey et al.Curr Med R
22、es Opin.2009 Jan;25(1):39-45亚莫利1-6mg qd +二甲双胍850mg tid口服降糖药物的联合应用UKPDS研究显示联合用药的必要性A1C自基线的变(%)研究纳入372例二甲双胍单药治疗控制血糖不佳(FPG 7.噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂一项多中心、开放设计、单个治疗组的前瞻性研究随机双盲、平行对照、多中心的研究罗格列酮：LDL,HDLp当一种口服药物不能很好控制血糖时应及时采用口服药物的联合治疗p首选二甲双胍+胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 p备选其他口服药间联合治疗p同类药物不能联合p磺脲类与格列奈类不能联合口服药物联合应用的基础和目的双胍类糖苷酶抑制
23、剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂磺脲类/格列奈类46目录2型糖尿病的口服降糖药物口服降糖药物的作用口服降糖药物的联合应用48随着病程进展需要进行药物干预2型糖尿病进程的风险因素糖代谢参数时间糖尿病前期糖尿病血糖药物治疗需求糖尿病并发症体重心血管风险低血糖风险细胞功能诊断糖尿病49糖尿病理想的口服药物 减少胰岛素抵抗 改善细胞功能 良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加体重 减少微血管和大血管并发症 可灵活用于单药治疗或联合治疗 良好的安全性 减缓或逆转疾病进程50随机双盲、平行对照、多中心的研究纳入577例既往接受磺脲或饮食治疗、但血糖控制不佳的型糖尿病患者随机接受格列美脲或格列苯脲治疗年结果
24、显示，格列美脲与格列苯脲组的HbA1c分别降低0.85%和0.83%，但格列美脲的低血糖发生率较低在德国进行的一项为期4年的前瞻性、人群研究血糖数据来自德国一所大型3级医院的30768例2型糖尿病患者严重低血糖：血糖2.8mmol/L，需要静脉注射葡萄糖或胰高血糖素结果显示，在长期治疗中，格列美脲治疗所致的严重低血糖事件发生率低于格列苯脲Dills DG,et al.Horm Metab Res.1996;28(9):426-9Holstein A,et al.Diabetes Metab Res Rev.2001;17(6):467-73.亚莫利单药治疗的低血糖风险小于传统磺脲类-19-31
25、-41-78-62-80-60-40-200500 mg1000 mg 1500 mg 2000 mg 2500 mgFPG 的变化(mg/dL)二甲双胍剂量Garber et al.,Am J Med,1997FPG 的变化(mmol/L)-4.4-2.2-2.2-1.10二甲双胍的剂量效应1996;28(9):426-9Horm Metab Res.随机双盲、平行对照、多中心的研究研究纳入372例二甲双胍单药治疗控制血糖不佳(FPG 7.与基线比较：*p0.Diabetes Care.Garber et al.DPP-4抑制剂使用注意当一种口服药物不能很好控制血糖时应及时采用口服药物的联合治疗瑞格列奈苯甲酸衍生物亚莫利单药治疗的低血糖风险小于传统磺脲类Garber et al.Diabetic Medicine 2001;18(10):828-342型糖尿病的口服降糖药物亚莫利单药治疗的低血糖风险小于传统磺脲类 糖苷酶抑制剂十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间糖正常糖吸收的模式服用糖苷酶抑制剂后糖吸收延迟的模式GLP-1在人体中作用刺激胰岛素分泌抑制胰高糖素分泌减缓胃排空改善胰岛素敏感性减少食物摄取摄取食物长期影响：动物实验证明，促进细胞增殖和维持细胞功能54
