1、内科护理学内科护理学系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理 教教 学学 目目 标标【掌握【掌握】1 1系统性红斑狼疮的临床表现；系统性红斑狼疮的临床表现；2 2系统性红斑狼疮的护理评估、主要护理诊断和护理措施；系统性红斑狼疮的护理评估、主要护理诊断和护理措施；3 3系统性红斑狼疮的健康指导。系统性红斑狼疮的健康指导。【熟悉【熟悉】1 1系统性红斑狼疮的概念、病因；系统性红斑狼疮的概念、病因；2 2系统性红斑狼疮的诊断和治疗要点。系统性红斑狼疮的诊断和治疗要点。【了解【了解】1 1系统性红斑狼疮的发病机制与病理改变；系统性红斑狼疮的发病机制与病理改变；2 2系统性红斑狼疮的实验室检查。
2、系统性红斑狼疮的实验室检查。rheumatic diseases rheumatic diseases 概 念 风湿性疾病是泛指影响风湿性疾病是泛指影响骨骨、关节关节、及其、及其周围周围软组织软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等的一组疾，如肌腱、滑囊、筋膜等的一组疾病。病。表现：表现：关节疼痛关节疼痛、晨僵、肿胀、活动障碍、晨僵、肿胀、活动障碍 呈发作与缓解交替进行的慢性病程呈发作与缓解交替进行的慢性病程类别类别 主要病名主要病名弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮、干燥综合症、系统性系统性红斑狼疮、干燥综合症、系统性 硬化病、多发性肌炎、皮肌炎及血管炎硬化病、多发性肌炎、皮肌炎及血管炎脊
3、柱关节病脊柱关节病 强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠 病关节炎病关节炎退型性病退型性病 骨性关节炎骨性关节炎内分泌代谢病内分泌代谢病 痛风痛风感染因子相关性感染因子相关性 反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它 纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松分分 类类系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮学习目标学习目标 掌握掌握SLESLE的护理要点和健康指导的护理要点和健康指导 掌握掌握SLESLE的特征性的表现的特征性的表现 熟悉治疗熟悉治疗SLESLE的常用药物和不良反应的常用药物和不良反应 熟悉熟悉SLESLE的病因和触发因子的病因和
4、触发因子 了解了解SLESLE的实验室检查的实验室检查概概 念念 Systemic lupus erythematosus Systemic lupus erythematosus，SLESLE 是一种是一种多因素参与多因素参与、累及全身多系统多脏器累及全身多系统多脏器的的自身免疫性疾病自身免疫性疾病。临床上主要表现为临床上主要表现为皮肤皮肤、关节、肾脏等脏器、关节、肾脏等脏器的损害。的损害。本病女性病人约占本病女性病人约占90%90%，以育龄妇女多见。，以育龄妇女多见。护护 理理护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价 病史病史身体评估身体评估实验室及
5、其他检查实验室及其他检查护理评估护理评估有关病因及诱因有关病因及诱因起病情况起病情况,主要表现及其特点主要表现及其特点心理心理-社会状况社会状况 病病 史史病因及触发因子病因及触发因子 遗传遗传 性激素性激素 环境环境 感染感染 食物、烟草食物、烟草 药物、化妆品药物、化妆品 阳光（紫外线）阳光（紫外线）免疫复合物的形成和沉积是发病的主要机制免疫复合物的形成和沉积是发病的主要机制如果使用免疫荧光染色，这里是针对如果使用免疫荧光染色，这里是针对IgGIgG的抗体，的抗体，那么可以看到颗粒状的荧光免疫物，表明那么可以看到颗粒状的荧光免疫物，表明免疫复免疫复合物合物沉积在肾小球毛细血管袢的基底膜上。
6、沉积在肾小球毛细血管袢的基底膜上。在此电镜图上，由于免疫复合物沉积在肾小球毛细血在此电镜图上，由于免疫复合物沉积在肾小球毛细血管袢中，从而使基底膜变厚管袢中，从而使基底膜变厚(箭头所示箭头所示)。黑色的免疫。黑色的免疫复合物主要位于内皮膜下的位置。复合物主要位于内皮膜下的位置。临床表现临床表现 可急性发作，也可慢性发作。多为加重可急性发作，也可慢性发作。多为加重与缓解交替。与缓解交替。全身表现全身表现：发热、全身不适、乏力、体：发热、全身不适、乏力、体重减轻等重减轻等皮肤与粘膜皮肤与粘膜：80%80%病人有损害。病人有损害。最常见最常见的是皮肤的是皮肤暴露部位暴露部位出现出现对称性皮疹对称性皮
7、疹，典典型者型者与两面颊和鼻梁部位呈与两面颊和鼻梁部位呈蝶型红斑蝶型红斑，也可在面部及四肢躯干见也可在面部及四肢躯干见盘状红斑盘状红斑关节肌肉表现关节肌肉表现关节痛关节痛不伴有不伴有关节畸形关节畸形最易受累的关节：最易受累的关节：近端指间关节、腕、膝、近端指间关节、腕、膝、踝关节踝关节大多呈对称性、游走性大多呈对称性、游走性并发症并发症肾脏肾脏：引起：引起“狼疮性肾炎狼疮性肾炎”。最常见和严重最常见和严重。是引起是引起SLESLE死亡的主要原因死亡的主要原因呼吸系统呼吸系统：最常见的有最常见的有胸膜炎、胸腔积液、狼胸膜炎、胸腔积液、狼疮性肺炎等疮性肺炎等循环系统循环系统：心包炎最常见心包炎最常
8、见，严重者心力衰竭。，严重者心力衰竭。消化系统消化系统：食欲减退、恶心呕吐、腹疼腹泻、：食欲减退、恶心呕吐、腹疼腹泻、肝肿大和功能异常。肝肿大和功能异常。血液系统血液系统：贫血常见贫血常见，白细胞、血小板减少，白细胞、血小板减少神经系统神经系统：脑损害最常见脑损害最常见，有幻觉、妄想、癫，有幻觉、妄想、癫痫发作痫发作面颊红斑盘状斑日光过敏关节炎心包炎症狼疮肺口腔溃疡肾病变血液系统三减少精神症状非少见心理状态心理状态:紧张、焦虑、抑郁、恐惧紧张、焦虑、抑郁、恐惧病人及家属对疾病的认识程度病人及家属对疾病的认识程度家庭经济状况家庭经济状况社会支持系统社会支持系统心理心理-社会状况社会状况辅辅 助助
9、 检检 查查一般检查：血、尿常规一般检查：血、尿常规免疫学检查：免疫学检查：狼疮细胞狼疮细胞 自身抗体自身抗体 免疫病理检查免疫病理检查：肾穿刺等肾穿刺等 狼疮细胞狼疮细胞病人血中白细胞破坏后释放的病人血中白细胞破坏后释放的核物质核物质与与抗核抗体结合抗核抗体结合，在补体参与下，在补体参与下，被被中性粒细胞吞噬中性粒细胞吞噬，形成，形成大块包涵体大块包涵体，即即狼疮细胞。狼疮细胞。阳性率阳性率60%60%左右左右方法复杂，易受个人影响，不如抗核方法复杂，易受个人影响，不如抗核抗体简便可靠，抗体简便可靠，所以逐渐被弃用所以逐渐被弃用抗核抗体：抗核抗体：最敏感指标最敏感指标，阳性率，阳性率95%-
10、95%-100%100%，但特异性差（易假阳性），但特异性差（易假阳性）抗双链抗双链DNADNA抗体：特异性高，阳性率抗体：特异性高，阳性率65%65%抗抗SmSm抗体：抗体：特异性很高，有确诊价值，是特异性很高，有确诊价值，是SLESLE的标志抗体的标志抗体自身抗体自身抗体护理诊断护理诊断 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 疼痛：慢性关节疼痛疼痛：慢性关节疼痛 口腔粘膜受损口腔粘膜受损 潜在并发症：慢性肾衰竭。潜在并发症：慢性肾衰竭。焦虑焦虑护理措施护理措施1 心理护理心理护理 病情观察病情观察：生命体征（体温）、皮肤粘膜：生命体征（体温）、皮肤粘膜损害程度损害程度 ，尤其是狼疮性脑病，做好抢救
11、，尤其是狼疮性脑病，做好抢救工作。工作。活动与休息活动与休息：急性发作期卧床休息指注意：急性发作期卧床休息指注意肢体保持功能位。肢体保持功能位。皮肤护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理 病房挂厚窗帘，避免紫外线直射，不用紫外线病房挂厚窗帘，避免紫外线直射，不用紫外线消毒消毒 避免避免皮肤暴露与皮肤暴露与阳光之下和寒冷的刺激阳光之下和寒冷的刺激，外出，外出穿长袖长裤，戴保护性眼镜、太阳帽或打伞。穿长袖长裤，戴保护性眼镜、太阳帽或打伞。忌用刺激性物质忌用刺激性物质：碱性肥皂、化妆品及其他化：碱性肥皂、化妆品及其他化学物质。学物质。避免服用诱发药物和食物避免服用诱发药物和食物：皮肤损害皮肤损害处可用清水冲洗
12、，用处可用清水冲洗，用30c30c0 0温水湿敷红温水湿敷红斑处，每日斑处，每日3 3次，每次次，每次3030分钟。分钟。皮肤发生感染时皮肤发生感染时：积极抗感染，降温处理：积极抗感染，降温处理护理措施护理措施2 维持营养及水电解质的平衡：维持营养及水电解质的平衡：“三高三高”饮食，无刺激；若肾衰：优质低蛋白；饮食，无刺激；若肾衰：优质低蛋白；严重心肾衰竭：还应限制水盐严重心肾衰竭：还应限制水盐 防止感染和出血防止感染和出血 ：保持口腔清洁保持口腔清洁 用药护理用药护理 健康指导健康指导治疗用药治疗用药非甾体抗炎药：对肾有损害，肾炎者慎用非甾体抗炎药：对肾有损害，肾炎者慎用抗疟药：羟氯喹抗疟药
13、：羟氯喹肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素：主要药物主要药物免疫抑制剂：一般不首选或单独使用，重者使用免疫抑制剂：一般不首选或单独使用，重者使用其它：雷公藤：副作用其它：雷公藤：副作用阿司匹林阿司匹林羟 氯喹雷公藤雷公藤用药指导用药指导 必须按医嘱用药，不能随意增减药或停药必须按医嘱用药，不能随意增减药或停药 长期服用糖皮质激素长期服用糖皮质激素：饭后服用（保护胃粘：饭后服用（保护胃粘膜），注意库欣综合症（水钠潴留、感染、消膜），注意库欣综合症（水钠潴留、感染、消化道出血、骨质疏松、伤口愈合不良、精神异化道出血、骨质疏松、伤口愈合不良、精神异常等）常等）非甾体抗炎药非甾体抗炎药：饭后服用，注意
14、肾功能损害：饭后服用，注意肾功能损害（尿常规检查）（尿常规检查）免疫抑制剂免疫抑制剂：血象变化，骨髓抑制、出血性膀：血象变化，骨髓抑制、出血性膀胱炎等副作用胱炎等副作用健康指导健康指导教育病人避免一切刺激因素教育病人避免一切刺激因素保持心情舒畅及乐观情绪保持心情舒畅及乐观情绪饮食指导饮食指导适当活动适当活动用药指导用药指导出院指导出院指导:避免妊娠和过度劳累避免妊娠和过度劳累请问对于请问对于SLESLE病人下列哪些是合适的？病人下列哪些是合适的？系统性红斑狼疮典型的皮疹是：系统性红斑狼疮典型的皮疹是：A.A.面部蝶型红斑面部蝶型红斑 B.B.面部盘状红斑面部盘状红斑C.C.面部不规则水肿性红斑
15、面部不规则水肿性红斑D.D.指端及甲周红斑指端及甲周红斑 E.E.手掌大小鱼际红斑手掌大小鱼际红斑选择一选择一下面关于系统性红斑狼疮的一般治疗说下面关于系统性红斑狼疮的一般治疗说法正确的有：法正确的有：A.活动期病人应卧床休息活动期病人应卧床休息B.慢性期或病情稳定的患者可适当活动或慢性期或病情稳定的患者可适当活动或工作工作C.应避免日晒应避免日晒D.有感染时应积极治疗有感染时应积极治疗E.有明显内脏损害时常用阿斯匹林有明显内脏损害时常用阿斯匹林选择二选择二系统性红斑狼疮患者较少受累的关节为系统性红斑狼疮患者较少受累的关节为 ：A.A.近端指间关节近端指间关节 B.B.腕关节腕关节 C.C.肋
16、关节肋关节D.D.膝关节膝关节 E.E.踝关节踝关节选择三选择三对称性皮疹一对称性皮疹一对称性皮疹二对称性皮疹二蝶型红斑蝶型红斑盘状红斑盘状红斑红红 点点疱疱 疹疹口腔溃疡口腔溃疡脱发脱发关节炎关节炎 主 要 内 容 护理查房分类及特点 护理查房方法 护理查房规范与流程 护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点护理查房分类与特点 护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理业务查房方法护
17、理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则护理业务查房的原则 1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免
18、医护分离护理业务查房的原则护理业务查房的原则 2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则护理业务查房的原则 3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则护理业务查房的原则 4 这个过程是了解疗效、了解治疗护
19、理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍病例介绍床号：床号：3232床床姓名：姓名：XXXXXX性别：女性别：女年龄：年龄：4545岁岁职业：农民职业：农民主诉：发作性咳喘主诉：发作性咳喘3 3余年，加重余年，加重5 5天天诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘讨论问题 夜间为什么反复哮喘发作？发作后如
20、何处理？文献*学院学报*.12 *，*支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预支气管哮喘夜间发作原因分析支气管哮喘夜间发作原因分析 生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重 体温下降。正常睡眠时体温可下降1 过敏原因素 血药浓度降低护理干预护理干预 环境保持 避免与过敏原接触 体位调整 做好心理护理 合理用药 正确氧疗 加强巡视观察 加强生命体征的监测护理业务查房质量
21、评价护理业务查房质量评价 护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。
