1、编辑课件缺血性脑血管疾病的二级预防缺血性脑血管疾病的二级预防多重危险因素的系统干预多重危险因素的系统干预上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院神经科神经科 李焰生李焰生编辑课件脑血管疾病的危害脑血管疾病的危害 复发率高复发率高 Framingham研究中研究中5年复发危险年复发危险,男性是男性是42%，女性是女性是24%Rochester研究中研究中5年复发危险是年复发危险是29%卒中后第卒中后第1年复发危险为年复发危险为10%，之后每年，之后每年5%卒中后第卒中后第1月最危险，占月最危险，占5年危险的年危险的30%DWI-MRI发现发现98例急性梗死中例急性梗死中34%
2、有新发灶有新发灶 TIA后后90天内发生卒中危险为天内发生卒中危险为10%，其中半数，其中半数发生在发生在2天内天内;TIA后第后第1年复发危险为年复发危险为12%,5年年为为30%编辑课件脑血管疾病的危害脑血管疾病的危害 复发与类型有关复发与类型有关 动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性源性/不明原因者居中不明原因者居中 复发卒中危害大复发卒中危害大 病死率是首发的病死率是首发的2倍，复发卒中倍，复发卒中30天内的病死天内的病死率达率达20-30%50%非死亡复发卒中者有功能残疾非死亡复发卒中者有功能残疾 复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延
3、长复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加和痴呆增加 增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PAD）编辑课件WHO-MONICA显示显示:中国脑卒中复发率中国脑卒中复发率最高最高 (%)27%27%我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志中华流行病学杂志,2003,24:236-239.编辑课件图1 中国与加拿大卒中高危因素的比较高危因素房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟 构成比（%）70.060.050.040.030.020.010.00.0地区中国加拿大21.020
4、.029.022.013.056.013.016.941.517.916.358.58.81.1.研究背景研究背景中国城市急诊卒中登记研究与中国城市急诊卒中登记研究与加拿大卒中登记的比较加拿大卒中登记的比较编辑课件有过卒中史患者的再发风险有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者明显高于仅有危险因素的患者仅有多重危险因素仅有多重危险因素卒中史患者卒中史患者心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率随访随访1 1年和年和3 3年的心血管死亡，非致死性心梗年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发
5、生率卒中和住院率的累计事件发生率REACH Registry:3 year follow-up data 2008 ESC in German编辑课件重度重度RR 4中度中度RR 2-4轻度或有争议的轻度或有争议的RR 2年龄年龄 高血压高血压酗酒酗酒吸烟吸烟心脏病变心脏病变糖尿病糖尿病LDL-CLDL-C口服避孕药口服避孕药感染、感染、CRPCRP男性性别男性性别家族史家族史睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停同型半胱氨酸同型半胱氨酸纤维蛋白原、纤维蛋白原、FVIIFVIIHRTHRT偏头痛偏头痛肥胖肥胖缺乏身体活动缺乏身体活动卒中的危险因素卒中的危险因素编辑课件中国脑血管病患者和多血管床病变患者中国脑
6、血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平比率高于全球水平全球全球中国中国单血管床病变单血管床病变65.979.52CAD44.639.69CVD16.639.69PAD4.70.14多血管床病变多血管床病变15.918.5CAD+CVD8.415.25CAD+PAD4.70.14CVD+PAD1.21.13CAD+CVD+PAD1.61.98仅危险因素仅危险因素18.31.98高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期入组患者病变部位的比例比较入组患者病变部位的比例比较已发生过一次事件的患者，在其他血管床上已发生过一次事件的患者，在其他血管床
7、上面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险冠心病冠心病 :24.8%(22.0%2个血管床个血管床;2.8%3 个血管床个血管床)脑血管病脑血管病 :40.2%(34.3%2个血管床个血管床;5.9%3 个血管床个血管床)外周动脉病外周动脉病:61.5%(48.0%2个血管床个血管床;13.5%3 个血管床个血管床)Cerebrovasc Dis 2008;25:366374编辑课件1435例脑卒中患者的血管性危险因素卒中卒中高血脂高血脂常查BP编辑课件脑卒中患者常常有多重危险因素0+1RF10%2RF30%3RF30%4RF20%5+RF10%编辑课件缺血性卒
8、中患者缺血性卒中患者2 2种危险因素组合种危险因素组合(5%)5%)1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=缺乏锻炼5=吸烟28.5%13.2%有血脂异常占有血脂异常占42%高血压+血脂异常吸烟+血脂异常编辑课件缺血性卒中患者缺血性卒中患者3种危险因素组合种危险因素组合(5%)1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=缺乏锻炼5=吸烟6=卒中史有血脂异常占64%高血压+血脂异常+吸烟高血压+血脂异常+血糖高血压+血脂异常+缺乏锻炼编辑课件缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识的二级预防基本认识卒中是可以预防的卒中是可以预防的(下降下降80%)二级预防可减少卒中二级预防可减少卒中(下降
9、下降50%)危险因素越多则受益越多危险因素越多则受益越多预防是预防是cost-effective卒中预防靠系统而非新技术卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplatelet编辑课件ASA 卒中二级预防的内容卒中二级预防的内容控制血压控制血压处理糖尿病处理糖尿病血脂处理血脂处理戒烟戒烟饮酒调整饮酒调整体重减少体重减少/活动活动颈动脉干预颈动脉干预抗血小板抗血小板/抗凝抗凝他汀他汀其他其他编辑课件预防干预所降低的相对危险下降预防干预所降低的相对危险下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%
10、降压降压症状性颈动症状性颈动脉内膜剥离脉内膜剥离他汀他汀抗栓抗栓相对危险下降相对危险下降Hankey,Lancet 1999;354:1457-63.戒烟戒烟抗凝抗凝编辑课件仅仅知晓是完全不够的仅仅知晓是完全不够的!NCEP,National Cholesterol Education Program.Pearson TA,et al.Arch Intern Med.2000;160:459-467.95%38%020406080100医师知晓医师知晓NCEP 指南指南患者治疗达到目标患者治疗达到目标样本样本(%)编辑课件二级预防的差距二级预防的差距-PREMISE-PREMISE WHOWH
11、O组织的组织的1010个低个低-中等收入国家对中等收入国家对CHDCHD和和CVDCVD二级预防的观察二级预防的观察 10,00010,000例中例中:52.5%52.5%每日活动少于每日活动少于3030分钟分钟,35%,35%非推荐饮非推荐饮食食,12.5%,12.5%吸烟吸烟,47%,47%有有2 2个以上个以上VRFVRF14801480例例CVDCVD中中,70%,70%服服ASA,22.8%ASA,22.8%用用阻断阻断剂剂,37.8%,37.8%用用ACEI,14%ACEI,14%用他汀用他汀编辑课件缺血性脑血管疾病预防体系缺血性脑血管疾病预防体系 二级预防存在的问题二级预防存在的
12、问题50%50%推荐抗凝推荐抗凝,30%,30%推荐内膜剥离手术推荐内膜剥离手术美国美国5382953829例卒中者随访例卒中者随访4 4年，年，67%67%没有用抗血没有用抗血小板或抗凝药小板或抗凝药意大利研究意大利研究27552755例卒中和例卒中和25552555例例TIATIA者，者，32.6%32.6%没有血压记录，余下中没有血压记录，余下中58%58%的高血压没的高血压没有有效控制，仅有有效控制，仅72%72%使用使用ASAASA。编辑课件缺血性脑血管疾病预防体系缺血性脑血管疾病预防体系 二级预防存在的问题二级预防存在的问题意大利意大利53725372例医保人群中的例医保人群中的6
13、48648例卒中患例卒中患者，者，70%70%未用抗血小板药物，单独生活、未用抗血小板药物，单独生活、认知损害、经济差是不用药的原因，有认知损害、经济差是不用药的原因，有心脏病或心脏病或PADPAD者容易用者容易用另一调查见有另一调查见有AFAF的卒中者中，的卒中者中，72%72%的经心的经心脏科治疗和脏科治疗和46%46%的经非心脏科治疗的患者的经非心脏科治疗的患者接受华法林治疗接受华法林治疗 编辑课件危险因素的控制危险因素的控制达标指标达标指标达标率达标率%抗栓治疗抗栓治疗TIA/卒中病人出院时带抗栓药物卒中病人出院时带抗栓药物53-80卒中单元卒中单元建立卒中单元的医院比例建立卒中单元的
14、医院比例18高血压高血压接受治疗接受治疗如果治疗，按照国家指南如果治疗，按照国家指南8627-44高脂血症高脂血症接受治疗接受治疗如果治疗，按照国家指南如果治疗，按照国家指南42无资料无资料心房纤颤心房纤颤接受合适的抗栓治疗接受合适的抗栓治疗无资料无资料颈动脉狭窄颈动脉狭窄接受颈动脉内膜剥脱术接受颈动脉内膜剥脱术无资料无资料吸烟吸烟给病人戒烟建议给病人戒烟建议书面戒烟文件书面戒烟文件戒烟的比例戒烟的比例100670糖尿病糖尿病接受胰岛素或口服降糖药接受胰岛素或口服降糖药尽管治疗，血糖仍然升高尽管治疗，血糖仍然升高7663-69脑血管病预防中循证医学的达标率脑血管病预防中循证医学的达标率Holl
15、oway RG,Benesch C,Rush SR.Stroke prevention:narrowing the evidence-practice gap.Neurology 2000;54:1899-1906编辑课件需要建立系统的指南实施措施来克服障碍，从而使医疗卫生工作者能够有效地使用指需要建立系统的指南实施措施来克服障碍，从而使医疗卫生工作者能够有效地使用指南。南。.例如，当培训计划为医师提供支持性策略（如办公室提醒）、加强性策略例如，当培训计划为医师提供支持性策略（如办公室提醒）、加强性策略（如反馈）和倾向性策略（如临床实践指导）时，就很容易看到临床实践质量的提高。（如反馈）和倾向
16、性策略（如临床实践指导）时，就很容易看到临床实践质量的提高。一项用于改善一项用于改善MI后冠心病二级预防策略实施的后冠心病二级预防策略实施的AHA试验性计划（试验性计划（Get With the GuidelinesCAD）证实临床治疗出现显著改善）证实临床治疗出现显著改善。计划使用一种内含系统性措施的协。计划使用一种内含系统性措施的协作模型（包括通过网络获得相关指南、预先打印好的出院单和医师提醒）在作模型（包括通过网络获得相关指南、预先打印好的出院单和医师提醒）在1年期间年期间使戒烟咨询服务从使戒烟咨询服务从53%提高到提高到88%（P0.05）、出院时的血脂治疗从）、出院时的血脂治疗从54
17、%提高到提高到78%（P0.05）、转诊接受心脏康复率从）、转诊接受心脏康复率从33%提高到提高到73%（P0.05）。）。NIH已经认识到循证临床疗法与其实际应用率之间在社区中存在很大的差距，并且创已经认识到循证临床疗法与其实际应用率之间在社区中存在很大的差距，并且创立了一种新的医学研究路标（立了一种新的医学研究路标（Roadmap for Medical Research）来对临床研究进行）来对临床研究进行重新处理和重新处理和“消除那些阻止研究结果迅速到达公众水平的最大障碍消除那些阻止研究结果迅速到达公众水平的最大障碍”编辑课件世界卒中日宣言世界卒中日宣言2004年6月24日,温哥华确保将
18、现有的知识付诸实践确保将现有的知识付诸实践 预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是在发预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是在发展中国家。展中国家。因此因此,我们需要：我们需要：鼓励健康的生活方式。鼓励健康的生活方式。使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用。能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用。遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了有限的资源遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了
19、有限的资源。通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者。健康职业者。编辑课件缺血性脑血管疾病预防体系缺血性脑血管疾病预防体系 跟着指南走跟着指南走:高级别推荐必须达到高级别推荐必须达到,好的实好的实践是超越而非不及践是超越而非不及!加强宣教加强宣教:大众大众,卫生保健卫生保健,医师医师 建立数据库和登记系统建立数据库和登记系统 开展二级预防专病门诊开展二级预防专病门诊 建立卒中中心建立卒中中心,二级医院二级医院,社区保健和康复治社区保健和康复治疗间的联动疗间的联动编辑课件020406080100
20、Lipid LoweringLDL-CBP Control%Baseline4-6 mo10-12 moLaBresh KA et al.Arch Intern Med.2004;164:203-209.N=1,738AHA 跟着指南走跟着指南走:治疗顺应性观察治疗顺应性观察编辑课件UCLA医学中心卒中医学中心卒中PROTECTProtecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 在住院期间开始在住院期间开始,将二级预防措施整合到卒中规范将二级预防措施整合到卒中规范治疗中治疗中,提高了抗栓提高了
21、抗栓,ACEI和他汀类药物治疗率和他汀类药物治疗率.同同时改善了长期治疗和治疗顺应性时改善了长期治疗和治疗顺应性,改善了结局改善了结局.Ovbiagele B,Saver JL,Fredieu A,et al.PROTECT:coordinated stroke treatment program to prevent recurrent thromboembolic events.Neurology 2004;63:121722 编辑课件UCLA医学中心卒中医学中心卒中PROTECTProtecting Recurrence of Thromboembolic Events through
22、Coordinated Treatment 编辑课件UCLA医学中心卒中医学中心卒中PROTECTProtecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 90天的治疗顺应性天的治疗顺应性编辑课件UCLA医学中心卒中医学中心卒中PROTECTProtecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 90天的生活方式顺应性提高天的生活方式顺应性提高编辑课件课题课题临床临床学术学术 脑血管病二级预防研究脑血管
23、病二级预防研究研究策略研究策略编辑课件 二级预防研究内容二级预防研究内容二级预防模式二级预防模式医生教育医生教育患者教育患者教育专病门诊专病门诊卒中登记卒中登记评估指标评估指标实施管理实施管理建立网站建立网站医生教育医生教育不断学习和更新新理论和指南不断学习和更新新理论和指南制定制定培训手册培训手册组织学习班组织学习班参加各种学术会议参加各种学术会议患者教育患者教育住院期宣教住院期宣教发放发放二级预防二级预防100问问网站网站专病门诊专病门诊专人、专时专人、专时统一处理要求统一处理要求统一宣教统一宣教编辑课件研究号：研究号：患者姓名：患者姓名：记录者：记录者：记录日期：记录日期：课题负责：上海
24、第二医科大学附属仁济医院神经科课题负责：上海第二医科大学附属仁济医院神经科课题资助：上海市科学技术委员会课题资助：上海市科学技术委员会健康教育健康教育100100问问上海交通大学医学院仁济医院神经科上海交通大学医学院仁济医院神经科 编编上海市科学技术委员会上海市科学技术委员会 资助资助医师培训手册医师培训手册上海交通大学医学院仁济医院神经科上海交通大学医学院仁济医院神经科 编编上海市科学技术委员会上海市科学技术委员会 资助资助编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件1435例脑卒中患者的基本情况例脑卒中患者的基本情况82.3%90.6%50.0%38.6%编辑课件医师培训前、后出院用药比较before
25、 n=87programafter n=218programp0.001p0.001p0.001antithromboticstatinsunproved drugs0.025.050.075.0100.0usage,%79.393.119.559.247.127.5编辑课件医师培训前、后专病门诊随访用药比较before n=87programafter n=218programp=0.02p0.001p=0.51antithromboticstatinsunproved drugs0.025.050.075.0100.0usage,%86.294.039.169.717.214.2编辑课件医
26、师培训前后不同医师培训前后不同LDL-CLDL-C水平水平出院带药、随访用他汀类药物使用率比较出院带药、随访用他汀类药物使用率比较出院before programafter program0.00.00.0p=0.006p=0.000=3.4LDL-C(mmol/L)0.025.050.075.0usage,%24.029.881.5before programafter program0.0p=0.017p0.05p=0.000=3.4LDL-C(mmol/L)0.025.050.075.0100.0usage,%10.521.750.750.991.9两组出院时用他汀类药物两组出院时用他汀
27、类药物两组随访期用他汀类药物两组随访期用他汀类药物编辑课件随访期缺血性卒中患者与脑出血患者的危险因素控制情况随访期缺血性卒中患者与脑出血患者的危险因素控制情况 指标指标缺血性缺血性出血性出血性随访脱失率随访脱失率%12.012.2戒烟率戒烟率%74.685.2戒酒率戒酒率%71.485.7抗栓药抗栓药%92.2他汀药他汀药%47.925.3降压药降压药%93.495.8每周查血压率每周查血压率%60.666.2降糖药降糖药%100100用不规范药用不规范药%14.025.3编辑课件中华内科杂志中华内科杂志 2007,46:739 点评点评 当前国内脑卒中发病率和病死率名列前茅当前国内脑卒中发病
28、率和病死率名列前茅,除了人口老龄化的除了人口老龄化的增加和患者对卒中危险因素缺乏认识外增加和患者对卒中危险因素缺乏认识外,也与患者及医师能否严格也与患者及医师能否严格遵循和执行卒中二级预防指南有关遵循和执行卒中二级预防指南有关.本篇研究从卒中二级预防的医本篇研究从卒中二级预防的医师培训做起师培训做起,建立卒中防治的专病门诊建立卒中防治的专病门诊,不仅显著提高了专科医师不仅显著提高了专科医师的规范用药的规范用药,也增加了卒中患者对治疗的依从性也增加了卒中患者对治疗的依从性,这样就有可能减这样就有可能减少再次卒中的发生少再次卒中的发生.这种有卒中防治经验医师参与的卒中患者专病这种有卒中防治经验医师
29、参与的卒中患者专病门诊治疗模式和经验门诊治疗模式和经验,对卒中的二级预防将起到良好的影响对卒中的二级预防将起到良好的影响,值得值得各大医院学习和推广各大医院学习和推广,也应向社区辐射也应向社区辐射.编辑课件脑血管疾病二级预防疗效脑血管疾病二级预防疗效 11811181例缺血性卒中患者发生血管性事件及死亡共例缺血性卒中患者发生血管性事件及死亡共8181例，例，6.86%6.86%TIA3TIA3例、梗死例、梗死4141例、脑出血例、脑出血7 7例、死亡例、死亡2525例、冠心病例、冠心病5 5例例缺血性卒中占总事件率缺血性卒中占总事件率54.3%54.3%，缺血性事件占总事件率，缺血性事件占总事
30、件率60.5%60.5%出血占总事件率出血占总事件率8.6%8.6%死亡占总事件率死亡占总事件率30.9%30.9%。254254例脑出血患者发生血管性事件及死亡共例脑出血患者发生血管性事件及死亡共1818例，例，7.09%7.09%其中其中TIA2TIA2例、梗死例、梗死8 8例、脑出血例、脑出血4 4例、死亡例、死亡4 4例、冠心病例、冠心病0 0例例缺血性卒中占总事件率缺血性卒中占总事件率55.5%55.5%出血占总事件率出血占总事件率22.2%22.2%死亡占总事件率死亡占总事件率22.2%22.2%血管性事件在所有患者中的复发率为血管性事件在所有患者中的复发率为4.88%4.88%（
31、5 5年复发率在年复发率在30%30%左右，发病后第左右，发病后第1 1年的复发约为年的复发约为8-10%8-10%）编辑课件脑血管疾病二级预防疗效脑血管疾病二级预防疗效 11811181例缺血性卒中患者发生血管性事件及死亡共例缺血性卒中患者发生血管性事件及死亡共8181例，例，6.86%6.86%TIA3TIA3例、梗死例、梗死4141例、脑出血例、脑出血7 7例、死亡例、死亡2525例、冠心病例、冠心病5 5例例缺血性卒中占总事件率缺血性卒中占总事件率54.3%54.3%，缺血性事件占总事件率，缺血性事件占总事件率60.5%60.5%出血占总事件率出血占总事件率8.6%8.6%死亡占总事件
32、率死亡占总事件率30.9%30.9%。254254例脑出血患者发生血管性事件及死亡共例脑出血患者发生血管性事件及死亡共1818例，例，7.09%7.09%其中其中TIA2TIA2例、梗死例、梗死8 8例、脑出血例、脑出血4 4例、死亡例、死亡4 4例、冠心病例、冠心病0 0例例缺血性卒中占总事件率缺血性卒中占总事件率55.5%55.5%出血占总事件率出血占总事件率22.2%22.2%死亡占总事件率死亡占总事件率22.2%22.2%血管性事件在所有患者中的复发率为血管性事件在所有患者中的复发率为4.88%4.88%（5 5年复发率在年复发率在30%30%左右，发病后第左右，发病后第1 1年的复发
33、约为年的复发约为8-10%8-10%）编辑课件 二级预防研究内容二级预防研究内容成果推广成果推广 研究成果已作为上海市重大慢研究成果已作为上海市重大慢性病社区预防模式在性病社区预防模式在2 2个区个区7 7家社家社区卫生服务中心推广。区卫生服务中心推广。编辑课件 卒中是具有多重危险因素的极易复发的疾病卒中是具有多重危险因素的极易复发的疾病 做好卒中二级预防可减少复发做好卒中二级预防可减少复发50%50%系统地二级预防才能显著下降复发率系统地二级预防才能显著下降复发率 卒中急性期实施二级预防比在门诊实施效果好卒中急性期实施二级预防比在门诊实施效果好 开展卒中专病门诊能进一步提高预防疗效开展卒中专病门诊能进一步提高预防疗效 对医生和患者的教育能相当程度地提高临床实对医生和患者的教育能相当程度地提高临床实践对指南的遵循。践对指南的遵循。卒中二级预防的体会卒中二级预防的体会编辑课件
