1、职业卫生部分几种常见化学物中毒临床分析（优选）职业卫生部分几种常见化学物中毒临床分析职业病分类和目录（2013版）2014年公卫专业执业医师、执业助理医师考试大纲要求掌握下列几种职业性化学中毒和尘肺病1.铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）2.汞及其化合物中毒13.氯气中毒19.一氧化碳中毒21.硫化氢中毒28.苯中毒50.有机磷中毒调整名称职业病分类和目录（2013版）职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（一）尘肺病1.矽肺2.煤工尘肺3.石墨尘肺4.碳黑尘肺5.石棉肺6.滑石尘肺7.水泥尘肺8.云母尘肺9.陶工尘肺10.铝尘肺11.电焊工尘肺12.铸工尘肺13.根据尘肺病诊断标准和尘肺病理诊断标准
2、可以诊断的其他尘肺病总论一 中毒的概念1 中毒是不是疾病？中毒是一种全身性疾病2 中毒是何物所致？中毒是化学毒物所引起3 毒物是何物？引起中毒的化学物质4 发生中毒的核心部位是哪里？组织和器官受损（功能和/结构）5 发生中毒的两个基本点是什么？毒物进入人体/中毒剂量（浓度）职业中毒在生产环境和劳动过程中，由于接触工业毒物所引起的疾病非职业性中毒常由于环境污染、食品污染、误服毒物、投毒等引起总论化学毒物的来源1 工业毒物 重金属 刺激性气体 窒息性气体 有机溶剂2 环境污染物工业污染 工业毒物排放不当污染大气、水源、土壤生活性污染 日常化妆品重金属 家庭装修材料有毒物质 食物污染农药污染 有机磷
3、农药 除草剂 化肥污染 自杀 谋杀地球化学因素 地方性中毒性疾病 火山喷发总论3 药物 滥用 超量使用/长程使用 吸毒4 军用毒物 战争 恐怖活动 5 植物毒物 有毒蘑菇 夹竹桃 洋金花 断肠草 6 动物毒物 毒蛇 蜘蛛 蜈蚣 7 微生物/寄生虫毒物 总论二 中毒的分类与分度1 按毒物来源分类 职业中毒 非职业性中毒（生活性中毒）2 按接毒后发病时间分类 急性中毒 接毒24小时之内发病 亚急性中毒 接毒介于24小时3个月之间 发病 慢性中毒 接毒3个月以上发病3 按临床表现、生物标志物浓度、预后分度 轻度 中度 重度但光气中毒、氮氧化物中毒可以例外，潜伏期可能较长粉尘作业者职业健康检查年龄 性
4、别 遗传 免疫力人体内的铅90%95%以难溶的磷酸铅沉积于骨内轻度中毒 急性气管支气管炎表现2 报警 报告有机磷化合物占有机磷杀虫剂的绝大部分，是目前应用最为普遍的一类广谱杀虫剂家庭煤炉、燃气热水器吸收呼吸道、皮肤、消化道强调糖皮质激素的重要作用20130207发布 20130801实施目前使用标准 GBZ 702009目前中毒性脑病极为少见2 有组织有程序有预案口腔科常规检查 重点检查口腔及牙龈炎症急性苯中毒（意识障碍为主要表现）GBZ 372002 职业性慢性铅中毒诊断标准目前中毒性脑病极为少见总论中毒临床特点与严重程度的决定因素1 毒物种类2 剂量效应关系3 靶器官受损程度4 个体特质
5、年龄 性别 遗传 免疫力5 防护意识总论四 中毒的预防1 加强毒物相关知识宣传教育2 加强毒物生产、运输、贮存、使用多环节科学管理3 加强毒物市场监管4 早发现、早识别、早报告、早治疗总论一 理化特性 不同的毒物有其自身的一些特点硫化氢 臭鸡蛋样的气味氨气 尿样的刺激气味有机磷杀虫剂 大蒜臭味氯气 黄绿色刺激性气体酚 芳香气味的结晶硫酸二甲酯 洋葱味油状液体总论二 临床表现特点1 潜伏期短或者无潜伏期 刺激性气体急性中毒多无潜伏期 急性有机磷酸酯中毒潜伏期短 但光气中毒、氮氧化物中毒可以例外，潜伏期可能较长2 靶器官损害的相关临床表现3 迟发性病变 有的急性有机磷酸酯中毒24周可以出现多发性周
6、围神经病 急性一氧化碳中毒性脑病意识障碍恢复160天后，又出现精神神经症状4 多脏器损害表现 总论三 特殊检测项目1 生物标志物 生物接触标志物 铅中毒血铅/尿铅 砷中毒尿砷/发砷/血砷 生物效应标志物 肾小管功能检测指标尿低分子蛋白检测值增高2 靶器官损害其他主要检查指标总论一 诊断程序与诊断原则1 毒物接触史是十分关键的一环 大部分是清楚的 少部分不清楚（特别是谋杀）现场调查有时是必要的2 临床特征很重要3 实验室检查不能缺少 体液 排泄物 呕吐物 毛发 尸检4 综合分析5 鉴别诊断6 依据国家诊断标准做出结论 总论二 诊断标准 国标委定期或者不定期出台或者修订 近年来明显增多(2)职业禁
7、忌证同上岗前汞理化特性 俗称水银 比重13.生活性污染 日常化妆品重金属 家庭装修材料有毒物质 食物污染职业性急性一氧化碳中毒的诊断多数为油状液体，难溶于水，有大蒜臭味，遇碱易分解失去毒性（但敌百虫例外，遇碱毒性增强敌敌畏，甲拌磷和三硫磷耐碱）慢性中毒(长期 低剂量)表现为造血系统的损伤三 特殊检测项目中毒临床特点与严重程度的决定因素M+N+严重中枢症状重度中毒全血细胞减少症在2010年23812例尘肺病新病例中，94.多脏器损害（心、肺、脑、上消化道）再生障碍性贫血汞在自然界分布广泛，以金属汞、无机汞和有机汞的形式存在，常见的无机汞主要是硫化汞（HgS,俗称朱砂）、氧化汞和氯化汞，有机汞主要
8、是甲基汞、乙基汞、丙基汞。2011年卫生统计年报小于15um 可吸入性粉尘非职业性中毒常由于环境污染、食品污染、误服毒物、投毒等引起服汞者可以用0.大汗淋漓总论鉴别诊断四 现场处置与报告1 识别2 报警 报告现场处置五 拣伤与分类标识 红色标志 黄色标志绿色标志 总论六 现场救治原则与步骤1 救人先救己 先重后轻 先急后缓2 有组织有程序有预案3 分工又合作4 尽快脱离现场 逆向 5 尽快清除体内、体表毒物6 尽快消除、减轻毒物的毒作用7 特效解毒剂的应用8 对症处理 综合治疗 常见重金属中毒(考试大纲)概念 重金属原义是指比重大于5的金属,包括金、银、铜、铁、铅、锌、镉、铬、镍、汞、砷（类金
9、属）等。常见重金属中毒铅中毒 铅及其化合物对人体各组织均有毒性，中毒途经呼吸道吸入其蒸气或粉尘消化道吸收铅及其化合物不能经完整皮肤吸收，四乙基铅除外。常见重金属中毒理化特性 灰白色重金属，比重11.3，加热至4005000C时，即有大量铅蒸气产生，在空气中氧化成氧化亚（摄氏）铅（Pb2O）当温度继续升高时，还可产生氧化铅（PbO，密陀僧）、三氧化二铅（Pb2O3，黄丹）、四氧化三铅（Pb3O4，红丹）铅及化合物大多不溶于水，可溶于酸 硝酸铅和醋酸铅易溶于水 铅尘遇湿和CO2生成碳酸铅PbCO3常见重金属中毒接触机会职业接触铅矿开采及冶炼 铅矿 方铅矿（硫化铅）碳酸铅矿（白铅矿）硫酸铅矿熔铅作业
10、 铅管 铅丝 铅丸 铅皮 铅槽 铅箔铅版印刷焊接用的焊锡铅废品回收铅化合物应用 玻璃 搪瓷 油漆 制药 杀虫剂 蓄电池生活接触 误服 误吸 误敷（破溃皮肤 儿童）常见重金属中毒毒理吸收分布 血液中的铅90%与红细胞结合 人体内的铅90%95%以难溶的磷酸铅沉积于骨内 半衰期可长达20年 铅能够通过胎盘代谢 凡能影响钙在体内的因素均可影响铅的代谢 排泄 体内的铅主要由肾脏排泄 常见重金属中毒临床表现急性铅中毒多为生活性中毒1.胃肠炎样表现腹泻、呕吐；铅绞痛2.中毒性脑病表现头痛、头晕、失眠、甚至烦躁、昏迷常见重金属中毒职业性铅中毒多为慢性铅中毒神经系统表现类神经症常见症状、早期症状周围神经病感觉
11、型、运动型、混合型感觉型肢端麻木、四肢末端呈手套、袜套样感觉障碍运动型握力减退、伸肌无力、腕下垂、足下垂目前中毒性脑病极为少见肌电图检查 神经源性损害常见重金属中毒消化系统表现消化不良样症状 恶心、食欲下降、腹胀、腹隐痛、便秘铅绞痛典型症状、较常见、具有一定特征性 突发性 多无前驱症状 短暂性 持续数分钟至十多分钟 局部性 以脐周多见 主观性 症状重而体征少，按压腹部无抵抗、无压痛点 伴随表现 冷汗、面色苍白、烦躁、体位卷曲、血压高 止痛药效果 不明显 常见重金属中毒血液系统表现 贫血轻度、低色素正常细胞型/小细胞型卟啉代谢障碍血红细胞游离原卟啉（FEP）增多 血锌原卟啉（ZPP）增多、尿氨基
12、乙酰丙酸（ALA）增多3 利尿 甘露醇脑电图检查可发现中度及高度异常。5 植物毒物 有毒蘑菇 夹竹桃 洋金花 断肠草只有M样症状+轻微中枢症状轻度中毒3，加热至4005000C时，即有大量铅蒸气产生，在空气中氧化成氧化亚（摄氏）铅（Pb2O）腹绞痛或贫血或轻度中毒性周围神经病之一者中毒性精神病 少见粉尘空气动力学直径AED但光气中毒、氮氧化物中毒可以例外，潜伏期可能较长精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态；重度中毒 具有铅麻痹或中毒性脑病之一者中毒性脑病表现头痛、头晕、失眠、甚至烦躁、昏迷伴 血小板计数大多低于80 109/L每天1.职业性急性氯气中毒的诊断对苯二酚 酚 邻苯二酚
13、 分布于骨髓、脑、神经系统清水/生理盐水 绝大部分毒物）常见有毒物作业的职业健康监护6 依据国家诊断标准做出结论常见重金属中毒诊断依据1.有铅及其化合物接触史2.有典型的临床症状和体征3.尿中或血中铅浓度明显升高常见重金属中毒GBZ 372002 职业性慢性铅中毒诊断标准观察对象 有铅接触史、无临床表现、具有 血铅达400ug/L或尿铅达0.07mg/L或者驱铅试验尿铅轻度异常（0.3mg/L0.8mg/L以下）之一者轻度中毒 1 血铅达600ug/L或尿铅达0.12mg/L并具有ZPP达13ug/gHb或者FEP达2mg/L或者ALA达8mg/L或者有腹隐痛、腹胀、便秘等症状之一者 2 驱铅
14、试验尿铅异常（达到0.8mg/L）中度中毒 轻度中毒加上 腹绞痛或贫血或轻度中毒性周围神经病之一者重度中毒 具有铅麻痹或中毒性脑病之一者口服汞盐中毒者，尽快口服牛奶、豆浆、蛋清红色标志低毒类 LD50 1000以上 马拉硫磷 杀螟松 稻瘟净驱铅治疗 首选依地酸钠钙 针剂（5ml 1.1 中毒是不是疾病？中毒是一种全身性疾病常见有毒物作业的职业健康监护小于15um 可吸入性粉尘主观性 症状重而体征少，按压腹部无抵抗、无压痛点GBZ 65 2002(20020601实施)铅中毒血铅/尿铅 砷中毒尿砷/发砷/血砷汞在自然界分布广泛，以金属汞、无机汞和有机汞的形式存在，常见的无机汞主要是硫化汞（HgS
15、,俗称朱砂）、氧化汞和氯化汞，有机汞主要是甲基汞、乙基汞、丙基汞。2 报警 报告血铅400g/L,或尿铅10mg/L,10mg/L苯吸收)苯中毒临床分析 对细胞因子的作用对细胞因子的作用 DNA损伤损伤 蛋白共价结合蛋白共价结合 癌基因激活癌基因激活 遗传易感性遗传易感性苯中毒临床分析急性中毒急性呼吸道吸入（短时，高剂量）中枢神经系统的麻醉作用嗜睡头晕心率加快头痛震颤意识模糊死亡 苯中毒临床分析慢性中毒(长期 低剂量)表现为造血系统的损伤 神经系统 中毒性类神经征 造血系统 白系统 +血小板 全血系统 中性粒 出血倾向 再生障碍性贫血 淋巴细胞相对 白血病 苯所致白血病以急性粒细胞性白血病为多
16、见 国际癌症研究中心(IARC)(IARC)认定为致癌物其它皮肤脱脂、干燥、皲裂、过敏性湿疹 苯中毒临床分析职业性苯中毒诊断近年来国家标准的修订频繁GBZ682002GBZ682008GBZ682013苯中毒临床分析GBZ68201320130207发布 20130801实施诊断原则急性苯中毒（意识障碍为主要表现）轻度中毒 重度中毒慢性苯中毒（造血系统损害主要表现）轻度中毒 中度中毒 重度中毒苯中毒临床分析轻度中毒 有较长时间密切接触苯的职业史，可伴有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退、易感染等症状。在3个月内每2周复查一次血常规，具备下列条件之一者 白细胞计数大多低于4 109/L 或中性粒
17、白细胞低于2 109/L 血小板计数大多低于80 109/L 苯中毒临床分析中度中毒多有轻度中毒症状，并有易感染和（或）出血倾向。具有下列条件之一者白细胞计数大多低于4 109/L 或中性粒白细胞低于2 109/L 伴 血小板计数大多低于80 109/L白细胞计数低于3 109/L 或中性粒白细胞低于1.5 109/L血小板计数低于60 109/L苯中毒临床分析重度中毒在慢性中度中毒基础上，具备下列表现之一者 全血细胞减少症 再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征 白血病尘肺病临床分析尘肺病有13种，其中有12种具体名称最常见的是煤工尘肺病和矽肺病中国尘肺病人数居世界第一位湖南省尘肺病人数居中国首
18、位尘肺病临床分析2011年卫生统计年报 目前我国30多个行业近2亿劳动者不同程度地遭受职业病危害，卫生部资料显示，截至2010年底，全国累计报告职业病749970例，其中累计报告尘肺病676541例，占比90.21%。目前尘肺病是我国最严重的职业病，2009年新发职业病中尘肺病占比为79.96%，2010年此项比例上升至87.42%。在2010年23812例尘肺病新病例中，94.21的病例为煤工尘肺和矽肺，分别为12564例和9870例，57.75%的病例分布在煤炭行业。并且尘肺病发病工龄有缩短的趋势；超过半数的病例分布在中、小型企业。尘肺病临床分析尘肺病定义生产性粉尘指在生产活动中产生的能够
19、较长时间漂浮于生产环境中的颗粒物尘肺病是由于在生产环境中长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的疾病尘肺病临床分析生产性粉尘的来源生产性粉尘的分类 无机粉尘 有机粉尘 混合性粉尘尘肺病临床分析生产性粉尘的理化特性粉尘浓度 化学成分 接触时间粉尘分散度 粉尘空气动力学直径AED 小于15um 可吸入性粉尘 小于5um 呼吸性粉尘粉尘硬度粉尘溶解度粉尘的荷电性粉尘的爆炸性尘肺病临床分析尘肺病的诊断 目前使用标准 GBZ 702009 新的国标正在审核中 GBZ 702014可能性大尘肺病临床分析粉尘的预防与控制源头治理 八字方针加强监测加强培训刺激性气体氯气职业性急性氯气中毒的诊断理化特性黄
20、绿色强烈刺激性臭味强氧化剂在高温下与COCO作用可产生毒性更大的光气可引起爆炸（高压下）遇水形成盐酸和次盐酸（与局部损害作用直接相关）职业性急性氯气中毒的诊断接触机会常导致群体中毒事件制造含氯化合物四氯化碳、漂白粉等四氯化碳、漂白粉等颜料、造纸、印染等漂白漂白 消毒用品含氯消毒液、粉含氯消毒液、粉职业性急性氯气中毒的诊断GBZ 65 2002(20020601GBZ 65 2002(20020601实施)因为有一些概念与GBZ 73 2009GBZ 73 2009有矛盾，以后者为准。职业性急性氯气中毒的诊断 急性氯气中毒的诊断 轻度中毒 急性气管支气管炎表现 中度中毒 急性支气管肺炎表现 肺水
21、肿（局限性/间质性）重度中毒 肺水肿（弥漫性肺泡性）ARDS 严重窒息窒息性气体中毒定义是指能引起机体对氧的摄取量不足、血液运输氧能力或组织细胞利用氧能力发生障碍，造成机体缺氧的有害气体的总称。种类单纯性窒息性气体化学性窒息性气体窒息性气体中毒化学性窒息性气体使血液的运氧能力和组织利用氧的能力发生障碍导致组织缺氧(一氧化碳、硫化氢、氰化物等)血液窒息性气体阻碍HbHb与氧的结合、向组织释放氧(CO(CO 苯胺 硝基苯等)细胞窒息性气体直接阻碍细胞对氧的利用,生物氧化不能进行(硫化氢氰化物).).窒息性气体中毒化学性肺水肿发病机理几种解释肺泡及肺泡间隔毛细血管通透性增加 血管活性物质释放 肺淋巴
22、循环梗阻 缺氧因素 窒息性气体中毒一氧化碳硫化氢职业性急性一氧化碳中毒的诊断理化特性理化特性煤气煤气无色、无味、无刺激性、微溶于水无色、无味、无刺激性、微溶于水易燃、易爆易燃、易爆职业性急性一氧化碳中毒的诊断接触机会冶金工业炼焦、炼钢机械工业锻造、铸造锅炉加热、焙烧 化学工业原料家庭煤炉、燃气热水器 汽车尾气职业性急性一氧化碳中毒的诊断毒理呼吸道吸收(80%90%)(80%90%)通过肺入血 CO+Hb(CO+Hb(可逆行)HbCO)HbCO运氧能力降低组织缺氧与HbHb的结合力:CO:CO比O2O2大240400240400倍与HbHb的解离速度:HbCO:HbCO比HbO2HbO2慢360
23、03600倍职业性急性一氧化碳中毒的诊断 急性一氧化碳中毒的诊断 轻度中毒 头痛 呕吐 意识障碍（轻中度）HbCO 10%中度中毒 意识障碍（浅昏迷）HbCO 30%重度中毒 意识障碍（深昏迷）HbCO 50%多脏器损害（心、肺、脑、上消化道）职业性急性一氧化碳中毒的诊断职业性急性一氧化碳中毒的诊断急性COCO中毒意识恢复后，经过260260天的“假愈期”，又出现下列临床表现之一者精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态；锥体外系神经障碍，出现帕金森综合征的表现；职业性急性一氧化碳中毒的诊断锥体系神经损害，如偏瘫，病理反射阳性或小便失禁；大脑皮层局灶性功能障碍，如失语、失明，或出现继
24、发性癫痫。头部CTCT检查可发现脑部有病理性密度减低区；脑电图检查可发现中度及高度异常。职业性急性硫化氢中毒的诊断理化特性无色、臭鸡蛋味稍重于空气，易积聚于低洼处可燃性易溶于水形成氢硫酸既属于窒息性，又属于刺激性职业性急性硫化氢中毒的诊断接触机会为工业过程中生产的废气为工业过程中生产的废气含硫矿石冶炼和石油开采、提炼及使用；生产和使用硫化染料；生产人造纤维，合成橡胶；造纸、制糖、皮革加工等，原料腐败产生H H2 2S S；从事下水道疏通、粪坑清除;有毒有害气体中毒的处理原则脱离现场是最基本的救治措施现场初步处理是必要的无论轻重，病人都需要留观或者住院处理强调糖皮质激素的重要作用强调个体治疗与综
25、合治疗的有机结合发挥整体护理的重要作用不能常规使用抗生素常见有毒物作业的职业健康监护职业健康监护技术规范（GBZ 1882014）已经正式通过2014年10月1日实施但目前还没有正式文稿发布常见有毒物作业的职业健康监护GBZ 1882014 送审稿5.1铅及其无机化合物(1)职业病 职业性慢性铅中毒（见GBZ37）(2)职业禁忌证 中度贫血 卟啉病 多发性周围神经病(1)症状询问 重点询问神经系统和消化系统症状及贫血所致的常见症状。如头痛、头晕、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、四肢麻木、腹痛、食欲减退、便秘等(2)体格检查a.内科常规检查 重点检查消化系统和贫血的体征b.神经系统常规检查常
26、见重金属作业的职业健康监护5.3汞及其无机化合物(1)职业病 职业性慢性汞中毒（见GBZ89）(2)职业禁忌证 中枢神经系统器质性疾病 已确诊并仍需要医学监护的精神障碍性疾病 慢性肾脏疾病(1)症状询问 重点询问神经精神症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、易激动、多汗等(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统检查常规检查、共济运动检查及震颤（眼睑、舌、手指震颤）c.口腔科常规检查 重点检查口腔及牙龈炎症常见有毒物作业的职业健康监护(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血铅或尿铅b.选检项目 尿ALA、血ZPP或FEP、神经肌电图、血铅400g/L 6
27、00g/L，或尿铅70g/L120g/L，每3个月复查血铅或尿铅1次；血铅400g/L,或尿铅70g/L，每年体检1次常见有毒物作业的职业健康监护(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、尿汞、尿2微球蛋白或1微球蛋白b.选检项目 尿视黄醇结合蛋白、肾脏浓缩功能试验(1)作业场所有毒作业分级II级及以上1年1次(2)作业场所有毒作业分级I级2年1次常见重金属作业的职业健康监护(1)症状询问 重点询问短时间内吸入高浓度汞蒸气的职业接触史及发热、头晕、头痛、震颤，流涎、口腔溃疡、牙龈肿胀，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，咳嗽、气急、胸闷等症状(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统常规
28、检查及运动功能、病理反射检查c.口腔科常规检查 重点检查口腔黏膜、牙龈常见有毒物作业的职业健康监护(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、肾功能、胸部X射线摄片、血氧饱和度、尿汞b.选检项目 尿2微球蛋白、尿蛋白定量、脑电图、头颅CT或MRI汞作业常见有毒物作业的职业健康监护粉尘作业者职业健康检查游离二氧化硅粉尘(结晶型二氧化硅粉尘)俗称 矽尘(游离二氧化硅含量超过10%的无机性粉尘)GBZ1882014送审稿上岗前职业健康检查 目标疾病 职业禁忌证 活动性肺结核病 慢性阻塞性肺病 慢性间质性肺病 伴肺功能损害的疾病常见有毒物作业的职业健康监护检查内容 症状询问 重点询问呼
29、吸系统、心血管系统疾病史、吸烟史常见有毒物作业的职业健康监护体格检查 内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统实验室和其他检查必检项目血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高千伏胸片或数字化摄影胸片（DR胸片）、肺功能常见有毒物作业的职业健康监护在岗期间职业健康检查 目标疾病(1)职业病矽肺（参见GBZ 70）(2)职业禁忌证同上岗前检查内容(1)症状询问 重点询问咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难，也可有喘息、咯血等症状常见有毒物作业的职业健康监护体格检查 内科常规检查，重点检查呼吸系统和心血管系统 实验室和其他检查a.必检项目 后前位X射线高千伏胸片或数字化摄影胸片（DR胸片）、心电图、肺功能b.选检项目 血常规、尿常规、血清ALT
