1、湖 州 市 第 一 人 民 医 院湖州师范学院附属第一医院第十章传染病的护理第三节 肝炎病人的护理李飞霏李飞霏湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断与合作性问题3护理措施4湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v学习重点学习重点 是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径 用药护理、饮食护理及健康指导v学习难点学习难点 肝炎病人的实验室检查结果及临床意义学习重点与难点湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科护理评估2健康史健康史心理心理-社会状况社会状况身体状况身体状况辅助检查辅助检查治疗要点治疗要点湖州市第一人民医院
2、湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v 询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携带询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携带者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、剃须刀等者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、剃须刀等物品。物品。v 近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类）、近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类）、周围环境的卫生情况和居住条件等。周围环境的卫生情况和居住条件等。v 近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创性近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺伤、不安检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺伤、不安全性接触、文身、文眉等。全性接触、文
3、身、文眉等。v 是否使用过对肝脏有损害的药物。是否使用过对肝脏有损害的药物。v 有无嗜酒史。有无嗜酒史。v 是否接种过疫苗。是否接种过疫苗。健康史健康史湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科【身体状况身体状况】（重点）（重点）、潜伏期：、潜伏期：、临床分型：、临床分型：急性急性肝炎：黄疸型、无黄疸型肝炎：黄疸型、无黄疸型慢性慢性肝炎：迁延性、活动性肝炎：迁延性、活动性重症重症肝炎：急性、亚急性、慢性肝炎：急性、亚急性、慢性淤胆型淤胆型肝炎肝炎:肝炎肝炎肝硬化肝硬化（一）、急性肝炎（一）、急性肝炎 1、急性黄疸型肝炎、急性黄疸
4、型肝炎病程约病程约23个月个月甲型、戊型肝炎为多见甲型、戊型肝炎为多见分为分为黄疸前期，黄疸期，恢复期黄疸前期，黄疸期，恢复期湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、黄疸前期、黄疸前期v多数起病缓慢，可有畏寒发热多数起病缓慢，可有畏寒发热v主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状v某些病例有明显的上呼吸道症状类似感冒某些病例有明显的上呼吸道症状类似感冒v乙型肝炎可有血清样表现。乙型肝炎可有血清样表现。v本期体征不显著，部分病例有浅表淋巴结肿大。本期体征不显著，部分病例有浅
5、表淋巴结肿大。v于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现黄染。黄染。v化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高。）明显升高。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、黄疸期、黄疸期v巩膜皮肤出现黄染，约巩膜皮肤出现黄染，约1周左右达高峰周左右达高峰v部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现床表现v黄疸日益加深，皮肤搔痒，大便呈淡灰白色黄疸日益加深，皮肤搔痒，大便呈淡灰白色v肝多肿大，质地充实有压痛、叩击痛肝多肿大，质地充实有压
6、痛、叩击痛v约约10%的病人脾肿大的病人脾肿大v肝功能检查有明显异常肝功能检查有明显异常v本期病程本期病程26周左右周左右湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、恢复期、恢复期v此时黄疸和其他症状逐渐消退此时黄疸和其他症状逐渐消退v精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩，肝精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩，肝功能渐趋正常。功能渐趋正常。v有些病人口苦、肝区痛、腰背酸困、腹有些病人口苦、肝区痛、腰背酸困、腹胀等症状迁延较久。胀等症状迁延较久。v本期病程本期病程216周，平均一个月左右。周，平均一个月左右。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科2、急性无黄疸型肝炎、急性无黄疸
7、型肝炎较多，多缓慢起病。较多，多缓慢起病。病程长短不一，大多病程长短不一，大多36月月部分病例病情迁延，转为慢性部分病例病情迁延，转为慢性见于乙型肝炎和丙型肝炎。见于乙型肝炎和丙型肝炎。主要症状似黄疸型前期，但肝功能损害主要症状似黄疸型前期，但肝功能损害轻。轻。肝大，肝功能异常、肝大，肝功能异常、HBV标志阳性等。标志阳性等。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（二）、慢性肝炎（二）、慢性肝炎 v急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征又因同一病原再
8、次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。v发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及状、体征、化验及B超检查综合分析，超检查综合分析，亦可作出相应诊断。亦可作出相应诊断。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（二）、慢性肝炎（二）、慢性肝炎v(1)轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅或项轻度异常；超检查肝脾无明显异常改变或项轻度异常；超检查肝脾无明显异常改变.v(2)中度居于
9、轻度和重度之间；中度居于轻度和重度之间；v(3)重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清实验室检查血清ALT和和/或或AST反复或持续升高，白反复或持续升高，白蛋白降低或蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。比值异常、丙种球蛋白明显升高。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（二）、慢性肝炎（二）、慢性肝炎 1.慢性迁延性肝炎急性肝炎病人迁
10、延不愈，病程超慢性迁延性肝炎急性肝炎病人迁延不愈，病程超过半年，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症过半年，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常，或反复波动。状，肝功能轻度异常，或反复波动。2.慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎v症状和体征持续症状和体征持续1年以上，年以上，v症状明显：乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛症状明显：乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛v皮肤色素沉着，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌皮肤色素沉着，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌v肝外多脏器损害的症状：关节炎和慢性肾炎多见肝外多脏器损害的症状：关节炎和慢性肾炎多见v肝功能持续异常，临床与病理变化的严重程度不一肝功能持续异常，临床
11、与病理变化的严重程度不一定平行定平行v乙、丁型肝炎引起的慢活肝临床表现往往较典型和乙、丁型肝炎引起的慢活肝临床表现往往较典型和严重。严重。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（三）、重症肝炎（三）、重症肝炎l1.急性重症肝炎（暴发型肝炎）通常以急性急性重症肝炎（暴发型肝炎）通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化，天内迅速恶化，出现肝衰竭症群。病程一般不超过出现肝衰竭症群。病程一般不超过1014天天l2、亚急性重症肝炎临床症状与急性重症肝、亚急性重症肝炎临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过炎相似，但病程超过10天，天，l3、慢性重型肝炎在慢性活
12、动性肝炎或肝硬、慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。临床表现。预后极差。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科重型肝炎症群重型肝炎症群进行性黄疸加深；血清胆红素在进行性黄疸加深；血清胆红素在171mol/L以上以上明显出血倾向；凝血酶原时间显著延长大于明显出血倾向；凝血酶原时间显著延长大于20秒秒肝萎缩，可有肝臭；肝功能损害严重肝萎缩，可有肝臭；肝功能损害严重神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡以至昏迷，多数病人有脑水肿碍，嗜睡以
13、至昏迷，多数病人有脑水肿肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭衰竭湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（四）、瘀胆型肝炎（四）、瘀胆型肝炎 l临床上以梗阻性黄疸为主要表现临床上以梗阻性黄疸为主要表现l乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色l消化道症状较轻消化道症状较轻l肝功能示直接胆红素、肝功能示直接胆红素、AKP、-GT、胆固醇、胆固醇增高，血清转氨
14、酶轻度升高或近于正常增高，血清转氨酶轻度升高或近于正常l黄疸可持续数月至黄疸可持续数月至1年以上，大多数病人可恢年以上，大多数病人可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（五）、肝炎肝硬化（五）、肝炎肝硬化(1)大结节性肝炎后肝硬化大结节性肝炎后肝硬化起病急骤，潜伏期短，症状明显，多有食欲不振、起病急骤，潜伏期短，症状明显，多有食欲不振、恶心、黄疸、肝区痛、腹痛及明显腹胀。有者发热恶心、黄疸、肝区痛、腹痛及明显腹胀。有者发热、腹泻、肝功能呈持续性、进行性损害，、腹泻、肝功能呈持续性、进行性损害，ALT多明多明显增高，
15、往往早期出现腹水，常有出血倾向，病程显增高，往往早期出现腹水，常有出血倾向，病程发展较快，往往在尚未出现显著的门脉高压前发生发展较快，往往在尚未出现显著的门脉高压前发生肝功能衰竭，因之有肝功能衰竭，因之有“急性肝硬化急性肝硬化”之称。此型即既之称。此型即既往所谓的往所谓的“坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化”(Post-necrotic Cirrhosis)，本型肝炎后肝硬化，本型肝炎后肝硬化5年生存率低，预后年生存率低，预后极差。极差。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（五）、肝炎肝硬化（五）、肝炎肝硬化(2)小结节性肝炎后肝硬化小结节性肝炎后肝硬化起病缓慢，症状不多，亦不严重
16、，不少人无起病缓慢，症状不多，亦不严重，不少人无明显症状，主为乏力，食欲差或肝区、腹部明显症状，主为乏力，食欲差或肝区、腹部不适，虽有时不适，虽有时ALT增高，肝功能损害较轻，增高，肝功能损害较轻，病程虽反复发作但发展缓慢，常常在慢性肝病程虽反复发作但发展缓慢，常常在慢性肝病基础上逐渐发展，出现门脉高征象，仅在病基础上逐渐发展，出现门脉高征象，仅在本病晚期大量腹水或有并发症时才出现黄疸本病晚期大量腹水或有并发症时才出现黄疸与肝功能衰竭。与肝功能衰竭。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科并发症并发症v肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外，
17、还可侵犯其他器官，如，还可侵犯其他器官，如HBV标志可在肾、标志可在肾、胰、骨髓、甲状腺等组织中找到。常见并发胰、骨髓、甲状腺等组织中找到。常见并发症有关节炎（症有关节炎（12%27%），肾小球肾炎（），肾小球肾炎（26.5%），结节性多动脉炎等。少见的并发），结节性多动脉炎等。少见的并发症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。少数患其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。少数患者可后遗肝炎后高胆红素血症。者可后遗肝炎后高胆红素血症。类型类型症状症状体征体征急
18、性肝炎急性肝炎急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎黄疸前期：表现为病毒血症和消化系统症状，本期末出现尿黄。黄疸期：尿色加深如浓茶样，巩膜和皮肤黄染，部分病人伴有肝内阻塞性黄疸的表现。恢复期：症状逐渐消失，黄疸逐渐减退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。可见黄疸、肝大、质地软、轻度压痛和叩击痛，部分病人有轻度脾大急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎较黄疸型肝炎多见，症状较轻，主要表现为消化道症状慢性肝炎慢性肝炎病程超过半年者病程超过半年者 反复出现疲乏、厌食、恶心、肝区不适等症状，晚期有代偿期肝硬化和肝外器官损害的表现可见肝病面容、肝大、质地中等，伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张和进行性脾大重型肝炎重型肝炎急性重
19、型肝炎急性重型肝炎起病急，初期表现似急性黄疸型肝炎，10日内病情迅速进展，出现肝衰竭，主要表现为黄疸迅速加深、肝脏进行性缩小、肝臭、出血倾向、腹水、中毒性鼓肠、肝性脑病和肝肾综合征可见肝脏缩小、肝臭、腹水等亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎发病10日后出现上述表现，易转化为肝硬化，出现肝肾综合征提示预后不良慢性重型肝炎慢性重型肝炎同时具有慢性肝病和重型肝炎的表现淤胆型肝炎淤胆型肝炎临床表现类似急性黄疸型肝炎，其黄疸具有“三分离”特征（黄疸深、消化道症状轻、ALT升高和PTA下降不明显）和“梗阻性”特征（黄疸加深的同时，伴全身皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、ALP和-GT及胆固醇升高、尿胆红素增加、尿胆原明显
20、减少或消失）肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化表现为肝功能异常及门静脉高压征身体状况身体状况湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科黄 疸尿 黄湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科腹水湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v 评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识程度。评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识程度。v 有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、焦虑情绪。焦虑情绪。v 有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、怨有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、怨恨愤怒情绪。恨愤怒情绪。v 有无因隔离治疗和疾病
21、的传染性限制了社交而情绪有无因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情绪低落、悲观。低落、悲观。v 病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而出病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而出现恐惧和绝望。现恐惧和绝望。v 了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何，病人了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何，病人所能得到的社区保健资源和服务如何。所能得到的社区保健资源和服务如何。心理心理-社会状况社会状况湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科肝功能检查肝功能检查1、血清酶血清酶2、血清蛋白血清蛋白3、胆红素胆红素4、凝血酶原凝血酶原5、血氨血氨6、甲胎蛋白甲胎蛋白湖州市第一人民医院湖州市
22、第一人民医院 血管外科血管外科、血清血清氨基转移酶（、血清血清氨基转移酶（ALT、AST）(1)急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎ALT、AST均显著升高，可达正均显著升高，可达正常常20-30倍，但倍，但ALT更高，更高，ALT/AST1。(2)慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，ALT/AST1。若。若ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期可能。，提示慢性肝炎进入活动期可能。(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升高或正常。毒性肝病，可轻度升高或正常。ALT/AST1。酒精。酒精性肝病性肝病AST显
23、著升高；显著升高；(4)肝硬化、肝内外胆汁淤积，转氨酶活性可正常或肝硬化、肝内外胆汁淤积，转氨酶活性可正常或轻度升高，肝硬化终末期可降低。轻度升高，肝硬化终末期可降低。(5)急性心肌梗塞后急性心肌梗塞后6-8小时小时AST增高。增高。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、其他酶、其他酶v反映肝细胞损伤：乳酸脱氢酶反映肝细胞损伤：乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷、腺苷脱氨酶脱氨酶(ADA)、谷胱甘肽、谷胱甘肽S转移酶转移酶(GST)。v反映胆汁淤积：碱性磷酸酶（反映胆汁淤积：碱性磷酸酶（ALP/AKP）、）、-谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（-GT、）。、）。v反映肝脏纤维化：反映肝脏纤
24、维化：型和型和型胶原、层粘蛋型胶原、层粘蛋白（白（LN）、透明质酸（）、透明质酸（HA）湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、血清蛋白、血清蛋白 (1)血清总蛋白及清蛋白增高，主要由于血清水分减少，使单血清总蛋白及清蛋白增高，主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水，肾上腺皮质功能减退。失水，肾上腺皮质功能减退。(2)血清总蛋白及清蛋白的减低见于：（血清总蛋白及清蛋白的减低见于：（a）常见肝脏疾病有）常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。总量亚急性重症肝炎、慢性肝炎
25、、肝硬化、肝癌等。总量60g/L或清蛋白或清蛋白80g/L或球胆白或球胆白35g/L，称高蛋白血症或高球胆白血症血症。见于（，称高蛋白血症或高球胆白血症血症。见于（a）各种）各种慢性肝病。（慢性肝病。（b）M蛋白血症，如多发性骨髓瘤淋巴瘤等。（蛋白血症，如多发性骨髓瘤淋巴瘤等。（c）自身免疫性疾病：如）自身免疫性疾病：如SLE、风湿热等。（、风湿热等。（d）慢性炎症与）慢性炎症与慢性感染：如慢性感染：如Tb病、疟疾等。病、疟疾等。(4)A/G倒置：见于严重肝功能损伤及倒置：见于严重肝功能损伤及M蛋白血症等。蛋白血症等。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、胆红素、胆红素 当红
26、细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞膜对胆当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞膜对胆红素转运缺陷（红素转运缺陷（Gilbert综合征）、结合缺陷（综合征）、结合缺陷（Crigler-Najjar综合征），排泄障碍（综合征），排泄障碍（Dubin-Johnson综合征）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎综合征）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎症等）均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测症等）均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清血清总胆红素总胆红素、结合胆红素，非结合胆红素结合胆红素，非结合胆红素、尿内尿内胆红素胆红素及及尿胆原尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆，借以诊断有无溶血及判断肝、胆病在胆色
27、素与代谢中的功能状态。病在胆色素与代谢中的功能状态。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、总胆红素测定（、总胆红素测定（STB）（1）判断有无黄疸，黄疸程度及演变过程）判断有无黄疸，黄疸程度及演变过程STB17.1mol/L，但，但342mol/L为高度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指为高度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。导治疗。（2）根据黄疸程度推断黄疸病因：溶血性黄疸）根据黄疸程度推断黄疸病因：溶血性黄疸342mol/L。（3）总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类）总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型，若型，若STB增高伴非结合胆红素明显
28、升高提示为溶血性黄疸增高伴非结合胆红素明显升高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。三者均增高为肝细胞性黄疸。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、血清结合胆红素与非结合胆红素、血清结合胆红素与非结合胆红素 l 原理：血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混原理：血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得胆红素即为分钟时测得胆红素即为结合胆红素（结合胆红素（CB）。总胆红素减去结合胆红素即为）。总胆红素减去结合胆红素即
29、为非结合胆红素（非结合胆红素（UCB）。）。l 临床意义：根据临床意义：根据CB与与STB比值，可协助鉴别黄疸类比值，可协助鉴别黄疸类型，如型，如CB/STB50%为胆汁淤积性黄疸。为胆汁淤积性黄疸。某些肝胆疾病的早期，肝炎的黄疸前期之黄疸型肝某些肝胆疾病的早期，肝炎的黄疸前期之黄疸型肝炎，失代偿肝硬化、肝癌等，炎，失代偿肝硬化、肝癌等，30%-50%患者表现为患者表现为CB增加，而增加，而STB正常。正常。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、尿胆原检查、尿胆原检查 (1)尿胆原增多：尿胆原增多：a、肝细胞受损。、肝细胞受损。b、循环中、循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞
30、在骨髓内红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶贫。破坏增加，如溶贫。c、出血时由于胆红素生、出血时由于胆红素生成增加。成增加。d、其他、如肠梗阻顽固性便秘时吸、其他、如肠梗阻顽固性便秘时吸收增多。收增多。(2)尿胆原减少和缺如：尿胆原减少和缺如：a、胆道梗阻。、胆道梗阻。b、新、新生儿及长期服用抗生素时，生儿及长期服用抗生素时，由于肠道细菌缺由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生存减少。乏或受到药物抑制，使尿胆原生存减少。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、尿胆红素检查、尿胆红素检查 v原理：原理：非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能非结合胆红素不能透
31、过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现（肾阈基底膜在尿中出现（肾阈34mol/L）。）。v临床意义：尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增临床意义：尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加；加；a、胆汁排泄受阻。、胆汁排泄受阻。b、肝细胞损害，、肝细胞损害，C、鉴别黄、鉴别黄疸：溶血性黄疸为阴性，肝细胞性黄疸阳性。先天性疸：溶血性黄疸为阴性，肝细胞性黄疸阳性。先天性黄疸中黄疸中Dubin-Johnson和和Rotor综合征为阳性。而综合征为阳性。而Gilbert和和Crigler-Najjar综合征则为阴性
32、。综合征则为阴性。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、凝血酶原、凝血酶原 （1）凝血酶原时间测定（）凝血酶原时间测定（PT）：）：PT延长是肝硬化失代偿期延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子依赖因子、是否减少的重要检查。是否减少的重要检查。（2）活化部分凝血活酶时间测定（）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）：）：严重肝病时，严重肝病时，维生素维生素K缺乏时缺乏时APTT延长。延长。（3）凝血酶凝固时间测定（）凝血酶凝固时间测定（TT）：）：肝硬化或急性暴发性肝肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并功能衰竭
33、合并DIC时，时，TT可延长。可延长。（4）凝血酶原活动度：正常值）凝血酶原活动度：正常值80-100%，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度=K/（pt-a）K=303，a=8.7 意义：反映严重肝损伤（重型意义：反映严重肝损伤（重型肝炎）肝炎）湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、血氨、血氨 肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰时，如果，在肝硬化及暴发性肝衰时，如果80%以上以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。经系统积聚，引起肝性脑病。湖州市第一人
34、民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科、甲胎蛋白、甲胎蛋白v正常值：小于正常值：小于20 g/Lv意义：意义：急性肝炎一般不增高急性肝炎一般不增高 慢性肝炎可增高慢性肝炎可增高 重型肝炎重型肝炎增高预后好增高预后好 警惕癌变（大于警惕癌变（大于500 g/L）湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 血清酶检测 谷丙转氨酶（ALT）是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时因大量肝细胞坏死ALT随黄疸加深反而迅速下降，呈胆-酶分离。肝炎时天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（-GT）也升高。血清蛋白
35、检测 慢性肝病可出现清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。血清和尿胆红素检测 黄疸型肝炎时，结合和非结合胆红素均升高，尿胆原和胆红素明显增加；淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或阴性。凝血酶原活动度（PTA）检查 PTA与肝损程度成反比，重型肝炎PTA常40%，PTA愈低，预后愈差。辅助检查辅助检查肝功能检查肝功能检查湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科病原学诊断病原学诊断 v甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）v乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）v丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）v丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDV）v戊型肝炎病毒
36、（戊型肝炎病毒（HEV）湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科疑似病例疑似病例 v.最近出现食欲减退，恶心、厌油、乏力最近出现食欲减退，恶心、厌油、乏力、巩膜黄染、茶色尿、肝脏肿大、肝区痛、巩膜黄染、茶色尿、肝脏肿大、肝区痛、乏力等，不能排除其他疾病者。、乏力等，不能排除其他疾病者。v.血清血清ALT反复升高而不能以其他原因解反复升高而不能以其他原因解释者。释者。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）v.病人发病前个月左右（病人发病前个月左右（26）周，曾接触过甲）周，曾接触过甲型肝炎病人，或到过甲型肝炎暴发点工作，旅行，型肝
37、炎病人，或到过甲型肝炎暴发点工作，旅行，并进食，或直接来自流行点。并进食，或直接来自流行点。v.血清血清ALT升高。升高。v.血清血清抗抗HAVIgM阳性。阳性。v.急性期恢复期双份血清抗急性期恢复期双份血清抗HAVIgG滴度呈四倍滴度呈四倍升高升高v.免疫电镜在粪便中见到免疫电镜在粪便中见到27nm甲肝病毒颗粒。甲肝病毒颗粒。v临床诊断：临床诊断：疑似病例疑似病例加（加（1）、（）、（2）两项。）两项。实验确诊：疑似病例加（实验确诊：疑似病例加（3）、（）、（4）、（）、（5）中任）中任何项。何项。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）l急
38、性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊阳性，可确诊为为HAV近期感染。近期感染。l抗抗-HAVIgG出现较晚，持续多年，为保护性出现较晚，持续多年，为保护性抗体。抗体。l在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗中检测抗-HAV-IgM阳性时，应慎重判断阳性时，应慎重判断HAV重叠感染，须排除类风湿因子（重叠感染，须排除类风湿因子（RF）及其他）及其他原因引起的假阳性。原因引起的假阳性。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）v.半年内接受过血及血制品治疗，或有任何半年内接受过血
39、及血制品治疗，或有任何医疗性损伤如：不洁的注射、针灸、穿刺、医疗性损伤如：不洁的注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙型肝炎病人或乙型肝炎病毒手术等，或与乙型肝炎病人或乙型肝炎病毒携带者有密切接触。携带者有密切接触。v.血清血清ALT升高升高v.血清血清HBsAg阳性伴抗阳性伴抗HBcIgM阳性（阳性（1 1000）或）或HBV-DNA阳性。阳性。v临床诊断：疑似病例加（临床诊断：疑似病例加（1）、（）、（2）两项。）两项。实验确诊：疑似病例加（实验确诊：疑似病例加（3）。）。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科乙肝抗原抗体全套共包括五项，即乙肝抗原抗体全套共包括五项，即HbsAg
40、乙肝表面抗原乙肝表面抗原 HbsAb乙肝表面抗体乙肝表面抗体HbeAg乙肝乙肝e抗原抗原 HbeAb乙肝乙肝e抗体抗体 HbcAb核心抗体核心抗体 湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科HbsAg乙肝表面抗原乙肝表面抗原 v感染早期感染早期,最早出现最早出现的血清标志物的血清标志物v病毒复制停止后病毒复制停止后，仍然可以，仍然可以持续一段时持续一段时间间，无复制的能力，对人体无害，
41、这就，无复制的能力，对人体无害，这就是表面抗原阳性的携带者。是表面抗原阳性的携带者。v存在于各种体液和分泌物中，病毒感染存在于各种体液和分泌物中，病毒感染指标指标vHbsAg（+）的）的临床意义临床意义：急性乙肝慢性乙肝病毒携带者急性乙肝慢性乙肝病毒携带者湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科HbsAb乙肝表面抗体乙肝表面抗体 v 中和性保护性抗体中和性保护性抗体v 意义：意义：乙肝的恢复期乙肝的恢复期以前感染过乙肝，现已恢复以前感染过乙肝，现已恢复乙肝疫苗接种后乙肝疫苗接种后 湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科HbeAgHbeAbv HbeAg：病毒复制且
42、具有传染性的指标病毒复制且具有传染性的指标 出现一般较出现一般较HbsAg晚，如果转阴比晚，如果转阴比HbsAg先两周消失。先两周消失。同同DNA-P及及HBV-DNA密切相关密切相关v HbeAb：病毒的复制已减少，传染性降低。病毒的复制已减少，传染性降低。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 HbcAb核心抗体核心抗体 v抗抗HBc-IgM提示急性期和慢性肝炎急性提示急性期和慢性肝炎急性发作发作v抗抗HBc-IgG出现较迟可持续多年出现较迟可持续多年v高效价阳性高效价阳性见于急慢性肝炎，复制可能见于急慢性肝炎，复制可能仍很活跃，病人有传染性仍很活跃，病人有传染性v低滴度阳
43、性低滴度阳性表明过去有乙肝感染，一般表明过去有乙肝感染，一般无传染性无传染性湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科大小三阳大小三阳v表面抗原（表面抗原（HbsAg）、核心抗体（）、核心抗体（HbcAb）、）、E抗原（抗原（HbeAg）同时阳性）同时阳性，称为，称为“大三阳大三阳”；v表面抗原（表面抗原（HbsAg）、核心抗体（）、核心抗体（HbcAb）、）、E抗体（抗体（HbeAb）同时阳性）同时阳性，称之为，称之为小三阳小三阳。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科血清病毒标记物血清病毒标记物临床意义临床意
44、义乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原（HBsAgHBsAg）阳性提示为HBV感染者，急性感染可自限，慢性感染者HBsAg阳性可持续多年，若无临床表现而HBsAg阳性持续6个月以上为慢性乙肝病毒携带者；本身不具有传染性，但因其常与HBV同时存在，常作为传染性标志之一乙型肝炎表面抗体乙型肝炎表面抗体（抗（抗-HBs-HBs）为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、乙肝疫苗接种后或既往感染者 乙型肝炎乙型肝炎e e抗原抗原（HBeAgHBeAg）阳性提示HBV复制活跃，表明乙型肝炎处于活动期，传染性强，持续阳性则易转为慢性，如转为阴性表示病毒停止复制乙型肝炎乙型肝炎e e抗体抗体（
45、抗（抗-HBe-HBe）阳性提示HBV大部分被消除，复制减少，传染性减低，如急性期即出现阳性则易进展为慢性肝炎，慢性活动性肝炎出现阳性者则可进展为肝硬化 乙型肝炎核心抗原乙型肝炎核心抗原（HBcAgHBcAg）一般方法不易检出，阳性表示病毒呈复制状态，有传染性 乙型肝炎核心抗体乙型肝炎核心抗体（抗（抗-HBc-HBc）抗-HBc IgG阳性提示过去感染或近期低水平感染，抗-HBc IgM阳性提示目前有活动性复制辅助检查辅助检查乙型肝炎血清病毒标记物的临床意义湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）有以下任何一项阳性可诊断为现症有以下任何一项阳性
46、可诊断为现症HBV感感染：染：l血清血清HBsAg阳性；阳性；l血清血清HBV-DNA阳性，或阳性，或HBV-DNA聚合聚合酶阳性；酶阳性；l血清抗血清抗-HBc-IgM阳性；阳性；l肝内肝内HBcAg和和/或或HBsAg阳性，或阳性，或HBV-DNA阳性。阳性。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）v急性乙型肝炎诊断：需与慢性乙型肝炎急性急性乙型肝炎诊断：需与慢性乙型肝炎急性发作发作鉴别鉴别，可参考下列动态指标：，可参考下列动态指标：HBsAg滴度由高到低，消失后抗滴度由高到低，消失后抗-HBs转阳；急性转阳；急性期抗期抗-HBc-IgM滴
47、度高，而抗滴度高，而抗-HBc-IgG阴性或阴性或低水平。低水平。v慢性乙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，并慢性乙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症有一种以上现症HBV感染标志阳性。感染标志阳性。v慢性慢性HBsAg携带者诊断：无任何临床症状和携带者诊断：无任何临床症状和体征，肝功正常，体征，肝功正常，HBsAg持续阳性持续阳性6个月以个月以上者。上者。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）v 半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。损伤。v 血清血清ALT升高。升高。v 用排除法不
48、符合甲、乙、戊型肝炎，用排除法不符合甲、乙、戊型肝炎，CMV，EBV感染。感染。v 血清血清抗抗HCVIgM阳性。阳性。v临床诊断：疑似病例加、参考。临床诊断：疑似病例加、参考。实验确诊：疑似病例加实验确诊：疑似病例加湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）v急性丙型肝炎诊断：急性肝炎患者，血清急性丙型肝炎诊断：急性肝炎患者，血清或肝内或肝内HCV-RNA阳性；或抗阳性；或抗-HCV阳性，阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。v慢性丙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，慢性丙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗血清
49、抗-HCV阳性，或血清和阳性，或血清和/或肝内或肝内HCV-RNA阳性。阳性。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDV）v 病人必须是乙型肝炎患者，或乙型肝炎病人必须是乙型肝炎患者，或乙型肝炎病毒携带者。病毒携带者。v 血清血清ALT异常，或呈二次肝功能损伤加异常，或呈二次肝功能损伤加重重v 血清血清抗抗HDVIgM阳性或阳性或HDAg或或HDVCDNA杂交阳性。杂交阳性。v 肝组织中肝组织中HDAg阳性或阳性或HDVCDNA杂交杂交阳性。阳性。v实验确诊：疑似病例加、加或。实验确诊：疑似病例加、加或。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外
50、科血管外科丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDV）vHDV为缺陷病毒，依赖为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，可才能复制，可表现为表现为HDV和和HBV同时或重叠感染。同时或重叠感染。v慢性丁型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血慢性丁型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗清抗-HDV-IgG持续高滴度，持续高滴度，HDV-RNA持续持续阳性，肝内阳性，肝内HDV-RNA和和/或或HDAg阳性。阳性。v两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（时感染（Coinfection）。在已有一种肝炎病）。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又有另型肝炎病毒感染者称毒感染基础上，
