1、川北医学院附属医院川北医学院附属医院 肝癌护理查房肝癌护理查房 川北医学院附属医院普外三科普外三科内容安排内容安排病例介绍病例介绍疾病相疾病相关知识关知识问题讨论问题讨论患者江泽平，男性，42岁，因“体检发现肝右叶占位40+天，腹胀、腹痛伴皮肤巩膜黄染10天”于2015年2月2日入院。体温：36.6，脉搏：84次/分，呼吸：21次/分，血压：114/78mmHg。现病史：患者40+天前发现肝右叶占位，大小约9cm，遂就诊于广州军区医院（具体治疗不详），后就诊于武胜中医院（具体治疗不详），10天前患者无明显诱因出现腹胀、腹痛，伴皮肤巩膜黄染、乏力、消瘦、食欲减退，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，为求
2、进一步治疗，遂于我院就诊，门诊以“原发性肝癌”收入我科。病史资料既往史：2010年曾因胫骨下段骨折行手术治疗，乙型肝炎病史20年，长期服用中药治疗，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：四川省武胜县、长年居住广州，无疫区居留史及无毒物接触史，吸烟20年，平均20支/日，已戒烟。饮酒20年，平均3两/日，未戒酒。婚姻家庭关系和睦。专科检查 体征：腹部膨隆，腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝区叩击痛，腹部移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。1.原发性肝
3、癌2.肝硬化失代偿期3.门脉高压症4.腹水入院诊断1.胸片示：右膈面抬高，心肺未见异常。2.CT示：肝右后叶原发性肝癌伴肝内多发转移，门静脉癌栓形成，肝硬化，门脉高压，门静脉海绵样变，腹腔中少量积液。辅助检查临床检验报告甲胎蛋白（AFP）：41.4ug/L 0.0-20.0门冬氨酸氨基转移酶（AST):269.9U/L 5.0-40.0丙氨酸氨基转移酶（ALT）：146.9U/L 5.0-50.0白蛋白（ALB）：26.7g/L 40.0-55.0总胆红素（TBIL）：271.5umol/l 1.7-20.0乙肝表面抗原定量(HBSAG)+红细胞（RBC):2.58 10E12/L 4.3-5
4、.5血红蛋白(HGB):74 g/L 130-175川北医学院附属医院普外三科普外三科患者入院后，暂予以保肝、补充维生素K1改善凝血机制治疗，进一步完善检查后，明确诊断原发性肝癌，大量腹水形成，且肝癌伴肝内多发转移，因此给予护肝、抗癌、利尿及抗炎等治疗；于2015年2月6日17:20给予穿刺抽取腹水约1200ml，密切观察患者病情变化。治疗经过治疗经过川北医学院附属医院普外三科普外三科目前护理诊断川北医学院附属医院普外三科普外三科1.恐惧 焦虑 与担心疾病的预后和生存期限有关。2.疼痛 与肿瘤进行性肿大致肝包膜张力增加有关。3.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足和肿瘤消耗有关。4.有感染的危
5、险 与机体免疫力低下有关。5.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、消瘦和营养不良有关。6.知识缺乏 缺乏疾病相关知识。7.潜在并发症 出血、肝性脑病、胆汁瘘、感染等。川北医学院附属医院普外三科普外三科护理措施？川北医学院附属医院普外三科普外三科1.心理护理u评估患者恐惧的表现，寻找患者恐惧的原因，给予患者正确的心理疏导。u建立良好的护患关系：向患者解释保持乐观情绪的重要性，提高患者治疗的信心。u为患者创造安全、舒适的环境，帮助患者尽快熟悉环境。u帮助患者减轻情绪反应，分散患者的注意力。川北医学院附属医院普外三科普外三科2.疼痛护理u观察患者疼痛的性质、持续时间及其所能够忍受的范围。u指导患者减轻
6、疼痛的方法：疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。取半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。饮食宜清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。u遵医嘱给予镇痛药，对以上措施效果不佳或中、重度疼痛，可根据WHO疼痛三阶梯止痛法，并观察、记录用药后的效果与不良反应。川北医学院附属医院普外三科普外三科3.改善肝功能和营养状态注意休息，减少活动量，以减轻肝脏负荷。采用高蛋白、高热量饮食，进食适量的脂肪和高维生素。对有腹水者，按每天35g限制盐的摄入；准确记录24h出入量，每天观察、记录体重和腹围变化。根据病情进行肠内、肠外营养支持，酌情输注
7、血液制品、白蛋白和支链氨基酸，以纠正低蛋白血症，以保护肝功能，提高机体抵抗力。川北医学院附属医院普外三科普外三科4.预防感染生活护理：嘱患者卧床休息，保持病房清爽，干燥、通风，及时更换衣服和被褥，疼痛时禁用热敷，多备衣被，防止受寒。便秘者，遵医嘱可每晚口服润肠片，或番泻叶泡茶饮，或予蜂蜜温开水冲服，以利排除热毒、保持大便通畅，禁用肥皂水等碱性溶液等灌肠。预防肺部感染：每日开窗通风，保持呼吸道通畅，痰液粘稠不易咳出者，应协助其翻身拍背。遵医嘱合理运用抗生素，注意药物的副作用。川北医学院附属医院普外三科普外三科5.预防皮肤受损l促使患者移动或活动。不能移动的患者，协助其翻身，2小时/次。l指导患者
8、正确翻身，勿拖拉，以免摩擦使皮肤受损。l久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。l按摩骨突处，预防压疮的发生。l保持皮肤清洁，每天用温水擦拭皮肤，皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。川北医学院附属医院普外三科普外三科6.知识缺乏在治疗过程中，护士应与患者建立互相信任的关系，耐心的向患者以及患者家属普及疾病的相关知识，如疾病的预后、手术方式、术前准备、术后康复保健等，让患者能正确面对疾病、手术和预后，能参与治疗和护理的决策。川北医学院附属医院普外三科普外三科健康教育？川北医学院附属医院普外三科普外三科1.积极戒烟、戒酒。烟草中有多种致癌物质；长期饮酒过度，加重肝脏负担，对疾病康复
9、有害。积极防治肝炎，有慢性肝病史者肝癌高发区人群应定期检查AFP、B超等检查。2.解除患者思想负担，病情允许，鼓励参加力所能及的工作并积极参加文娱活动，消除“不治之症”的影响。3.注意个人卫生，经常修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。避免碰撞和挤压水肿部位的皮肤。积极预防褥疮。腹水合并肢体水肿者，应正确掌握记录出入量和测量腹围的方法。川北医学院附属医院普外三科普外三科 4.自我检查和定期复诊，坚持后继治疗。每23个月复查AFP、胸片和B超检查，根据医嘱坚持化疗和其他治疗。5.饮食调理，进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，有水肿者不可食咸肉、泡菜，有肝硬化者禁食硬、热、刺激性食物。预防便秘，适
10、当应用缓泻剂，预防血氨升高。6.给予晚期患者精神上的支持，使患者尽可能平静舒适地度过生命的最后历程。川北医学院附属医院普外三科普外三科疾病相关知识介绍川北医学院附属医院普外三科普外三科川北医学院附属医院普外三科普外三科解剖生理概要解剖生理概要川北医学院附属医院普外三科普外三科解剖生理概要解剖生理概要川北医学院附属医院普外三科普外三科解剖生理概要解剖生理概要肝动脉肝动脉肝门静脉肝门静脉胆总管胆总管下腔静脉下腔静脉川北医学院附属医院普外三科普外三科解剖生理概要解剖生理概要川北医学院附属医院普外三科普外三科原发性肝癌原发性肝癌 原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of the
11、liver)(primary carcinoma of the liver)是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，为是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。我国常见恶性肿瘤之一。仅次于肺癌，仅次于肺癌，居第二位居第二位。高发年龄高发年龄40-5040-50岁岁。男女比例约为男女比例约为2-5:12-5:1。我国为高发区。我国为高发区。流行病学特点流行病学特点川北医学院附属医院普外三科普外三科 致病因素致病因素肝硬化：血吸虫、肝炎病毒、酒精等肝硬化：血吸虫、肝炎病毒、酒精等 病毒性肝炎（乙型）病毒性肝炎（乙型）黄曲霉素黄曲霉素其他：亚硝酸盐、遗传等其他：亚硝酸盐、遗
12、传等肝炎肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌 我国多见我国多见酒精性肝硬化酒精性肝硬化肝癌肝癌 西方多见西方多见 川北医学院附属医院普外三科普外三科病理生理 v 块状型 最多见最多见 癌块直径在5cm以上，大于l0cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长 v 结节型 一般直径不超过5cm，多数在肝右叶 v 弥漫型 肝大不明显，甚至反可缩小 v 小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm 大体形态分型大体形态分型块状型块状型小癌型小癌型弥漫型弥漫型结节型结节型川北医学院附属医院普外三科普外三科病理生理 v 肝细胞型 约占肝癌的90癌细胞呈多角形或圆形
13、v 胆管细胞型此型少见癌细胞呈立方形或柱状 v 混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态 更少见组织学分型组织学分型川北医学院附属医院普外三科普外三科v 血行转移 肝内血行转移发生最早，也最常见 肝外转移中，转移至肺的几达半数 v 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多 v 直接蔓延v 种植转移较少见较少见 卵巢肿瘤（库肯勃瘤库肯勃瘤）血性腹水、胸水血性腹水、胸水转移途径川北医学院附属医院普外三科普外三科临床表现症状：占半数以上多呈持续性胀痛或钝痛占半数以上多呈持续性胀痛或钝痛 v 消化道症状：食欲减退、消化不良、恶心、呕吐等食欲减退、消化不良、恶心、呕吐等：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养进行
14、性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质不良和恶病质 川北医学院附属医院普外三科普外三科临床表现体征v 肝肿大：肝肿大：9090以上以上 肝脏呈进行性大，质地坚硬，表面肝脏呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛常有不同程度的压痛v 黄疸：黄疸：在晚期出现在晚期出现 v 肝硬化征象：肝硬化征象：脾大、腹水、静脉侧支循环脾大、腹水、静脉侧支循环 川北医学院附属医院普外三科普外三科并发症 v 肝性脑病：肝性脑病：肝癌终末期的并发症肝癌终末期的并发症 v 上消化道出血：上消化道出血：约占肝癌
15、死亡原因的约占肝癌死亡原因的1515 v 肝癌结节破裂出血：肝癌结节破裂出血：约约1010的肝癌患者因癌结节破裂致的肝癌患者因癌结节破裂致死死 v 继发感染：继发感染：肺炎、败血症、肠道感染肺炎、败血症、肠道感染 川北医学院附属医院普外三科普外三科实验室或其检查v 肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测v B B超超v 电子计算机电子计算机X X线体层显像（线体层显像（CTCT）/磁共振显像（磁共振显像（MRIMRI）检查检查 v X X线肝血管造影线肝血管造影 v 肝穿刺活检肝穿刺活检 v 剖腹探查剖腹探查 川北医学院附属医院普外三科普外三科肿瘤标记物的检测v 甲胎蛋白(AFP)当前诊断肝癌最特异
16、的标志物，阳性率为当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%70%90%90%，其浓度与肝癌的大小呈正相关。广泛用于肝癌的普查、其浓度与肝癌的大小呈正相关。广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测。诊断、疗效判断及复发预测。川北医学院附属医院普外三科普外三科诊断 中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝脏肿大者，应及时详细检查。肝脏肿大者，应及时详细检查。1.1.定性诊断定性诊断 2.2.定位诊断定位诊断川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗 肝癌的治疗目标有三点肝癌的治疗目标有三点v 根治根治v 延长生存期延长生存期v
17、 减轻痛苦，提高生存质量减轻痛苦，提高生存质量 川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗方法u手术治疗手术治疗（目前最有效的手段）（目前最有效的手段）u肝动脉化疗栓塞（肝动脉化疗栓塞（TACE)TACE)u全身化疗全身化疗u放射治疗放射治疗u局部治疗局部治疗u生物免疫治疗生物免疫治疗u中医治疗中医治疗川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗 v 手术治疗适应证患者全身情况良好，无严重心、肾、脾功能的损害肝功能代偿良好无明显黄疸、腹水，下肢无水肿无远处转移影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治疗者较小或局限的复发性肝癌有切除的可能者肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于
18、切除者 川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗v 经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗v 对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3 3年生存率，已成年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法为肝癌非手术疗法中的首选方法 肝动脉化疗栓塞治疗肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗 v 常用顺铂常用顺铂(DDP)(DDP)、多柔比星、阿霉素类、丝裂霉素、多柔比星、阿霉素类、丝裂霉素、5 5一一FuFu等等药物药物全身化疗全身化疗v 原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，主要适用于肝门区原发性肝癌对放射治疗不甚敏感
19、，主要适用于肝门区肝癌的治疗。肝癌的治疗。v 近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高 6060CoCo和直线加速器和直线加速器 放射治疗放射治疗川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗 v 经皮穿刺乙醇注射疗法(PEI)(PEI)：是用无水乙醇：是用无水乙醇(酒精酒精)直接注直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生效果生效果 v 射频消融射频消融(RFA)(RFA)、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦焦 (PMcT)(PMcT)、
20、电化学疗法、电化学疗法(EcT)(EcT)以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的 局部治疗局部治疗川北医学院附属医院普外三科普外三科治疗v 干扰素v 肿瘤坏死因子（TNF）v 白细胞介素2（IL2）生物和免疫治疗生物和免疫治疗v 辨证施治、攻补兼施 v 活血化瘀、软坚散结、清热解毒 v 中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主 中医治疗中医治疗川北医学院附属医院普外三科普外三科预后 v 瘤体小于瘤体小于5cm5cm，能早期手术者则预后好，能早期手术者则预后好v 癌肿包
21、膜完整，尚无癌栓形成者预后好癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好v 机体免疫状态良好者预后好机体免疫状态良好者预后好v 合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差癌破裂者预后很差v ALTALT显著升高者预后差显著升高者预后差 川北医学院附属医院普外三科普外三科预防 v 积极防治病毒性肝炎、肝硬化积极防治病毒性肝炎、肝硬化v 注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源 v 防止污染是目前应采取的措施防止污染是目前应采取的措施 v 应用病毒性肝炎疫苗应用病毒性
22、肝炎疫苗 川北医学院附属医院普外三科普外三科问题讨论问题讨论川北医学院附属医院普外三科普外三科讨论问题讨论问题v患者于患者于2 2月月9 9日放弃治疗，自动出院。对于这类肝癌日放弃治疗，自动出院。对于这类肝癌病人，我们如何做好家庭延续护理？病人，我们如何做好家庭延续护理？v针对我国医疗现状及肝癌发病现状，如何采取有效针对我国医疗现状及肝癌发病现状，如何采取有效手段提高肝癌患者的早期诊断率及存活率？手段提高肝癌患者的早期诊断率及存活率？川北医学院附属医院川北医学院附属医院 OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps川北医学院附属
23、医院普外三科普外三科辅助检查 血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFPAFP）测定：）测定：最简单效率高最简单效率高 AFP500ug/L AFP500ug/L，持续，持续4 4周或周或AFPAFP在在200-500ug/L200-500ug/L、持续、持续8 8周，周，结合体征可做出肝癌的诊断。结合体征可做出肝癌的诊断。（排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等）（排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等）血液酶学及肿瘤标记物检查血液酶学及肿瘤标记物检查肝穿针吸细胞学检查肝穿针吸细胞学检查定性诊断定性诊断川北医学院附属医院普外三科普外三科辅助检查 B B超检查（首选方法，诊断率达超检查（首选方法，
24、诊断率达90%90%）CT CT MRI MRI 放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描 选择性肝动脉造影检查选择性肝动脉造影检查定位诊断定位诊断BACK 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在培的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。养学生理论与实践相结
25、合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组、由护士长或护理部组织的教学查房织的教学
26、查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重、疑难、危重、大手术病人、新技术开展大手术病人、新技术开展项目等项目等2、由带教老师组织的教、由带教老师组织的教学查房：学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病例为以典型病例为主主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护以病人为中心的护理程序查房理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生以检查护生解决实际问题的能力。解决实际问题的能力。以护理质量为中心以护理质量为中心的评价性查房的评
27、价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心以护理技术为中心的操作性查房的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及
28、管理方法示教或指导。以护理管理为中心以护理管理为中心的管理性查房：的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。与管理责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?
29、护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通
30、病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查
31、房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房目天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品
32、等消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框要求以病人为中心，以护理程序为框架，以架，以解决护理
33、问题解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理论，并制定解决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）v2、床边
34、查房：、床边查房：v入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员，及其他人员随后，按要求站位随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房及家属配合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应教学查房的程序（查房实施程序）v 护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、管生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（道、肢体功能、专科情况等（结结合目标，有重点合目标，有重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结合指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，本次查房目标
35、及病人实际情况，进行进行现场指导、操作示教现场指导、操作示教等等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致病人用物归位，整理床单位向病人致谢谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房
36、效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）v 讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情
37、、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学、按教学大纲要求计划教学内容内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前、时间安排（一般至少提前两至三天）两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其
38、他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体征测量、专。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以科体查等，带教老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教教师起指导作用。师起指导作用。1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过
39、程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决发现问题，提出问题和解决问题问题的方法的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思考，使学生的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑条理性、逻辑性和对重点问题性和对重点
40、问题的的准确准确把握，本身就是很好的启发。把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。3.根据需要，根据需要，提出问题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准下一次查房内容，要求学生作好准备。备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺术，渗透对的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和学生的医学伦理、人
41、道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造的人文教育，塑造学生的学生的健康人格和崇高医德健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！川北医学院附属医院川北医学院附属医院常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统
42、性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 川北医学院附属医院川北医学院附属医院 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.
43、皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎川北医学院附属医院川北医学院附属医院 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：
44、日：热热川北医学院附属医院川北医学院附属医院第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病川北医学院附属医院川北医学院附属医院第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheuma
45、tism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：川北医学院附属医院川北医学院附属医院 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunit
46、y）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化川北医学院附属医院川北医学院附属医院后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症
47、性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应
48、。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。川北医学院附属医院川北医学院附属医院表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎
49、多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎川北医学院附属医院川北医学院附属医院 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，
50、也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和
