1、肝纤维化简述肝纤维化简述定义定义 肝纤维化（肝纤维化（hepatic fibrosishepatic fibrosis）是指肝细胞发生坏死及）是指肝细胞发生坏死及炎症刺激时，肝脏内纤维结缔组织异常增生的病理过程。肝炎症刺激时，肝脏内纤维结缔组织异常增生的病理过程。肝纤维化是慢性肝病的共同病理学基础，随着各种不同的慢性纤维化是慢性肝病的共同病理学基础，随着各种不同的慢性肝脏疾病的进展可逐渐形成肝纤维化肝脏疾病的进展可逐渐形成肝纤维化 。引起肝纤维化的病因消除后引起肝纤维化的病因消除后早期肝纤维化可完全恢早期肝纤维化可完全恢复，肝硬化则不易复原。复，肝硬化则不易复原。肝纤维化简述肝纤维化简述定义定
2、义 需要认识、注意和区别的是：需要认识、注意和区别的是：（1 1）肝纤维化既是一种病理状态，又是一组临床和病理）肝纤维化既是一种病理状态，又是一组临床和病理学的综合征；学的综合征；（2 2）肝纤维化是一种主动性过程；）肝纤维化是一种主动性过程；（3 3）创伤修复与损害的双重因素；）创伤修复与损害的双重因素；（4 4）与肝纤维化增生性疾病、肝硬化的区别。）与肝纤维化增生性疾病、肝硬化的区别。轻轻肝纤维化重肝纤维化重肝硬化肝硬化 （不同之处（不同之处肝小叶结构是否完整）肝小叶结构是否完整）肝纤维化的研究经历了漫长的时期，大致可归纳为三个肝纤维化的研究经历了漫长的时期，大致可归纳为三个历史阶段：历史
3、阶段：(1)2O(1)2O世纪世纪6O6O年代前，为形态学描述研究时期年代前，为形态学描述研究时期(dis-(dis-eriptive peroid)eriptive peroid)，主要为肝脏结缔组织含量增加的大体病，主要为肝脏结缔组织含量增加的大体病理改变，结缔组织观察限于不溶性纤维，被认为是一种稳定理改变，结缔组织观察限于不溶性纤维，被认为是一种稳定的无活力的结构；的无活力的结构；肝纤维化简述肝纤维化简述研究历史研究历史 (2)20 (2)20世纪世纪60608080年代初，为生理研究时期年代初，为生理研究时期(physi(physiologic period)ologic period
4、)，研究涉及结缔组织成分的理化性、免疫性、，研究涉及结缔组织成分的理化性、免疫性、超微结构；超微结构；ECM ECM 的形成与降解；细胞间相互作用；细胞因子的形成与降解；细胞间相互作用；细胞因子的作用等方面。此阶疑的研究主要为动物实验及细胞培养系的作用等方面。此阶疑的研究主要为动物实验及细胞培养系统的观察，且大多为定性观察。此期间有几次国际肝纤维化统的观察，且大多为定性观察。此期间有几次国际肝纤维化学术会议，其中较有影响的如学术会议，其中较有影响的如19731973年在德国年在德国FreiburgFreiburg召开的召开的肝脏的胶原代谢会议；肝脏的胶原代谢会议；19791979年在意大利年在
5、意大利FuggiFuggi召开的肝纤维召开的肝纤维化免疫病理研讨会及化免疫病理研讨会及19801980年在德国年在德国MunsterMunster召开的人类正常召开的人类正常肝脏和纤维化肝脏的结缔组织研讨会等；肝脏和纤维化肝脏的结缔组织研讨会等；肝纤维化简述肝纤维化简述研究历史研究历史 (3)20 (3)20世纪世纪8080年代后，为动力学研究时期年代后，为动力学研究时期(kinetic(kinetic period)period)，已步入活体研究，并在细胞和分子水平进行定量，已步入活体研究，并在细胞和分子水平进行定量改变观察，其中涉及到肝纤维化形成的网络学说及其反馈调改变观察，其中涉及到肝纤
6、维化形成的网络学说及其反馈调节系统；相关基因表达及其改变；肝星状细胞节系统；相关基因表达及其改变；肝星状细胞(HSC)(HSC)在肝纤在肝纤维化过程中作为主要效应细胞及其转化；人体肝纤维化疾病维化过程中作为主要效应细胞及其转化；人体肝纤维化疾病的多领域协同研究等。此期间，除的多领域协同研究等。此期间，除19851985年在日本年在日本MatsueMatsue召开召开的肝纤维化的病理和生物学，的肝纤维化的病理和生物学，19891989年在美国年在美国CaliforniaCalifornia召开召开的结缔组织生物学和肝脏的学术会议外，在许多国家或国际的结缔组织生物学和肝脏的学术会议外，在许多国家或
7、国际消化系统疾病和肝脏疾病学术会议中，都把肝纤维化列为专消化系统疾病和肝脏疾病学术会议中，都把肝纤维化列为专题进行交流研讨，可见有关肝纤维化的研究已受到普遍的关题进行交流研讨，可见有关肝纤维化的研究已受到普遍的关注和重视。注和重视。肝纤维化简述肝纤维化简述研究历史研究历史1.1.单核单核-巨噬细胞巨噬细胞 在肝纤维化的启动阶段，在肝纤维化的启动阶段，KupferKupfer细胞受到刺激激活，释细胞受到刺激激活，释放大量的细胞因子，如转化生长因子（放大量的细胞因子，如转化生长因子（TGF-TGF-、TGF-TGF-）、）、肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-TNF-）、白细胞介素）、白细胞介素-
8、1-1（IL-1IL-1）、血小）、血小板衍生因子板衍生因子(PDGF)(PDGF)、中性粒细胞趋化因子（、中性粒细胞趋化因子（CINCCINC）和集落刺）和集落刺激因子（激因子（CSFCSF）等。这些均可激活肝星状细胞（）等。这些均可激活肝星状细胞（HSCHSC），使其），使其转化为肌成纤维细胞，同时通过旁分泌和自分泌作用，使转化为肌成纤维细胞，同时通过旁分泌和自分泌作用，使HSCHSC增殖，合成大量的细胞外基质（增殖，合成大量的细胞外基质（ECMECM）。）。ECMECM分泌增加，分泌增加，降解减少，因而在肝内大量沉积，肝纤维化逐渐形成。降解减少，因而在肝内大量沉积，肝纤维化逐渐形成。肝纤
9、维化简述肝纤维化简述肝纤维化的形成机制肝纤维化的形成机制2.MMP2.MMP和和TIMPTIMP 由于近年来肝纤维化机制研究取得进展，细胞外基质分解酶即基质金属蛋由于近年来肝纤维化机制研究取得进展，细胞外基质分解酶即基质金属蛋白酶（白酶（MMPMMP）以及金属蛋白酶组织抑制剂（）以及金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibitor of tissue inhibitor of metalloprotein-asesmetalloprotein-ases，TIMPTIMP）的重要性逐渐引起人们的重视。）的重要性逐渐引起人们的重视。MMPMMP是一组金属是一组金属依赖性蛋白酶，以细胞外基质蛋
10、白为其作用的主要底物。其作用是降解肝细胞外依赖性蛋白酶，以细胞外基质蛋白为其作用的主要底物。其作用是降解肝细胞外基质。基质。肝损伤早期，肝损伤早期，MMPsMMPs中的明胶酶中的明胶酶A A（MMP2MMP2）、明胶酶）、明胶酶B B（MMP9MMP9）和基质分解素）和基质分解素（MMP3MMP3）降解正常的基底膜，使星状细胞失去正常的由）降解正常的基底膜，使星状细胞失去正常的由型胶原、层粘蛋白和型胶原、层粘蛋白和蛋白多糖构成的基质环境，无法保持静止状态。激活的星状细胞大量增殖产生大蛋白多糖构成的基质环境，无法保持静止状态。激活的星状细胞大量增殖产生大量细胞外基质。量细胞外基质。MMPMMP通
11、过尿激酶纤溶酶原（通过尿激酶纤溶酶原（uPAuPA）水解激活，而）水解激活，而PAI-1PAI-1为其主要负为其主要负向调节因子，它可阻止纤溶酶原转化为纤溶酶，从而使向调节因子，它可阻止纤溶酶原转化为纤溶酶，从而使MMPMMP不能被激活。而不能被激活。而TIMPTIMP作为作为MMPMMP抑制剂，即使抑制剂，即使MMPMMP被激活状态，也可被抑制。被激活状态，也可被抑制。在肝损伤后，在肝损伤后，TIMP-1TIMP-1和和TIMP-2TIMP-2的表达开始迅速而显著地增加，并且保持持的表达开始迅速而显著地增加，并且保持持续增加。其作用是抑制续增加。其作用是抑制MMPsMMPs的表达，从而抑制细
12、胞外基质降解的表达，从而抑制细胞外基质降解 。肝纤维化简述肝纤维化简述肝纤维化的形成机制肝纤维化的形成机制 从生理角度看，肝损伤时肝内纤维结缔组织增生是一种从生理角度看，肝损伤时肝内纤维结缔组织增生是一种对损伤的正常修复反应。对损伤的正常修复反应。肝小叶结构紊乱，肝细胞数量减少，肝功能降低肝小叶结构紊乱，肝细胞数量减少，肝功能降低过度增生过度增生 肝脏萎缩变硬，肝硬化失代偿肝脏萎缩变硬，肝硬化失代偿 肝纤维化是慢性肝病最重要的病理特征，也是慢性肝炎、肝纤维化是慢性肝病最重要的病理特征，也是慢性肝炎、肝硬化进一步发展、恶化的重要原因。肝硬化进一步发展、恶化的重要原因。肝纤维化简述肝纤维化简述肝纤
13、维化的病理生理学肝纤维化的病理生理学 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎 血吸虫病血吸虫病 脂肪性肝炎（酒精或非酒精性）脂肪性肝炎（酒精或非酒精性）药物药物 免疫性肝病免疫性肝病 胆汁淤积等胆汁淤积等肝纤维化简述肝纤维化简述肝纤维化的病因肝纤维化的病因肝纤维化简述肝纤维化简述肝纤维化的发病率肝纤维化的发病率 据统计，目前我国乙肝病毒携带者据统计，目前我国乙肝病毒携带者1.21.2亿，慢性乙肝患亿，慢性乙肝患者约者约35003500万，加上慢性丙肝、血吸虫病、免疫性肝病等，万，加上慢性丙肝、血吸虫病、免疫性肝病等，构成了庞大的潜在的肝纤维化患者群，绝大多数存在肝纤构成了庞大的潜在
14、的肝纤维化患者群，绝大多数存在肝纤维化，其中维化，其中25%-40%25%-40%最终发展成为肝硬化乃至肝癌。调查显最终发展成为肝硬化乃至肝癌。调查显示，肝硬化占据国际上疾病死亡病因的第六位。示，肝硬化占据国际上疾病死亡病因的第六位。此外，我国此外，我国3 3岁至岁至4040岁的中青年男性中，四分之一被确岁的中青年男性中，四分之一被确诊患有脂肪肝。肥胖人群、经常失眠、疲劳、不思茶饭和诊患有脂肪肝。肥胖人群、经常失眠、疲劳、不思茶饭和嗜酒者是脂肪肝高发人群，此类人群的肝纤维化发病率为嗜酒者是脂肪肝高发人群，此类人群的肝纤维化发病率为20%-30%20%-30%。肝纤维化简述肝纤维化简述推行肝纤维
15、化诊断的意义推行肝纤维化诊断的意义 引起肝纤维化的病因消除后引起肝纤维化的病因消除后早期肝纤维化可完全早期肝纤维化可完全恢复，肝硬化则不易复原。因此，早期发现并积极治疗肝恢复，肝硬化则不易复原。因此，早期发现并积极治疗肝纤维化，使之逆转或延缓其发展，对提高患者生活质量，纤维化，使之逆转或延缓其发展，对提高患者生活质量，改善患者预后，有十分重要的作用。改善患者预后，有十分重要的作用。肝纤维化诊断方法肝纤维化诊断方法 肝纤维化的形成与发展是一种动态的病理过程，形态肝纤维化的形成与发展是一种动态的病理过程，形态学改变伴同的肝内循环、代谢和其他功能改变，使其表现学改变伴同的肝内循环、代谢和其他功能改变
16、，使其表现成广谱的临床病理综合征。肝纤维化的诊断涉及对病原学、成广谱的临床病理综合征。肝纤维化的诊断涉及对病原学、流行病学、临床、生化学、影像学及组织病理学等各方面流行病学、临床、生化学、影像学及组织病理学等各方面的评定的评定 。1.综合判断综合判断 肝纤维化是一种病理状态，又是一组临床和病理学的肝纤维化是一种病理状态，又是一组临床和病理学的综合征，其诊断有赖于组织学检查，须临床与病理相结合，综合征，其诊断有赖于组织学检查，须临床与病理相结合，才能完善诊断。临床上肝纤维化的诊断须通过一系列的检才能完善诊断。临床上肝纤维化的诊断须通过一系列的检查予以综合判断，包括临床评估、病原学、组织病理学、查
17、予以综合判断，包括临床评估、病原学、组织病理学、体液中肝纤维化标志物和影像学检查等。正常诊断并判定体液中肝纤维化标志物和影像学检查等。正常诊断并判定纤维化的阶段和活动程度，对肝纤维化的防治及其预后的纤维化的阶段和活动程度，对肝纤维化的防治及其预后的估计都将起积极作用。估计都将起积极作用。2.临床评估临床评估1 1）病史：肝纤维化患者常有病毒性肝炎、饮酒、血吸虫病、胆汁淤积或胆道）病史：肝纤维化患者常有病毒性肝炎、饮酒、血吸虫病、胆汁淤积或胆道疾病等病史，遗传性和代谢性疾病等家族史，但许多遗传性肝病是常染色体隐疾病等病史，遗传性和代谢性疾病等家族史，但许多遗传性肝病是常染色体隐性遗传，因而难以确
18、认受累家族的有关成员。性遗传，因而难以确认受累家族的有关成员。2 2）病程、年龄及性别：肝脏炎症性疾病的病程持续）病程、年龄及性别：肝脏炎症性疾病的病程持续6 6 个月或以上者，定为慢个月或以上者，定为慢性肝炎。不同年龄阶段对慢性肝炎的分级及分期可能有影响，存在着随年龄增性肝炎。不同年龄阶段对慢性肝炎的分级及分期可能有影响，存在着随年龄增长伴纤维化程度增加的趋势。对慢性丙型肝炎肝纤维化进程自然史的观察发现，长伴纤维化程度增加的趋势。对慢性丙型肝炎肝纤维化进程自然史的观察发现，感染时年龄超过感染时年龄超过40 40 岁及男性，可作为两个独立的因素与纤维化发病率的升高岁及男性，可作为两个独立的因素
19、与纤维化发病率的升高相关。相关。3 3）临床表现：肝纤维化患者可以无症状，且有症状大多也为非特异性，因临）临床表现：肝纤维化患者可以无症状，且有症状大多也为非特异性，因临床表现不典型常易被忽略。近年来采用量级化观察，将症状和体征的轻重程度、床表现不典型常易被忽略。近年来采用量级化观察，将症状和体征的轻重程度、数量多寡进行综合计分，这种临床评估被认为是肝纤维化非创伤性评定的组成数量多寡进行综合计分，这种临床评估被认为是肝纤维化非创伤性评定的组成部分，有助于提供一些有关肝纤维化严重性的线索。肝纤维化的临床表现大致部分，有助于提供一些有关肝纤维化严重性的线索。肝纤维化的临床表现大致有有3 3个范畴个
20、范畴:（1 1）临床慢性肝炎表现：可分为有症状型和无症状型；黄疸型和）临床慢性肝炎表现：可分为有症状型和无症状型；黄疸型和无黄疸型。（无黄疸型。（2 2）门脉高压症）门脉高压症;（3 3）伴同于原发病的其它临床综合征。）伴同于原发病的其它临床综合征。3.组织病理学诊断及其评估组织病理学诊断及其评估3 3.1 .1 组织学诊断方法组织学诊断方法3 3.1.1 .1.1 常规及广义的组织学检查常规及广义的组织学检查:通常用于肝纤维诊断的金标准是指常规病理学检查。通过对肝活检标本连通常用于肝纤维诊断的金标准是指常规病理学检查。通过对肝活检标本连续切片，常规苏木精续切片，常规苏木精2 2伊红、网状纤维
21、和（或）伊红、网状纤维和（或）Masson Masson 三色染色，判断结构、三色染色，判断结构、炎症和纤维化改变，病变分为轻、中、重三种程度评估。广义的组织学检查还炎症和纤维化改变，病变分为轻、中、重三种程度评估。广义的组织学检查还包括电镜、特殊染色、计算机图像分析、组织化学、免疫组化、原位分子杂交、包括电镜、特殊染色、计算机图像分析、组织化学、免疫组化、原位分子杂交、原位原位PCRPCR、酶学、重金属含量测定等，以进一步满足基础和临床研究以及评估、酶学、重金属含量测定等，以进一步满足基础和临床研究以及评估药物治疗效果的需要。药物治疗效果的需要。3.组织病理学诊断及其评估组织病理学诊断及其评
22、估3 3.1.2 .1.2 组织学半定量评估系统组织学半定量评估系统:依据对肝纤维化的分布、纤维化的形式及数量改变参数进行量化评估，目依据对肝纤维化的分布、纤维化的形式及数量改变参数进行量化评估，目前有若干个半定量积分系统用于评估肝纤维化的分期（前有若干个半定量积分系统用于评估肝纤维化的分期（F F）。）。3 33）临床表现：肝纤维化患者可以无症状，且有症状大多也为非特异性，因临床表现不典型常易被忽略。肝脏病理学家对纤维化分期诊断在观察者内的一致性为60%90%；李琴等通过对69 例慢性肝病患者的血清HA、IV-C、PP 检测，结果显示，HA以171ng/ml 为界值时，诊断早期肝硬化的敏感度
23、为58.1%，阳性预测值为86.应用半定量系统评估肝纤维化的标本长度应22.0，敏感性为93%，特异性为66%。标本差异：传统的合适肝活检标本指长度1.组织病理学诊断及其评估李漫松等通过对220 例肝病患者血清IV 型胶原、透明质酸及层粘连蛋白检测，结果显示各类肝病患者血清IV-C、HA、LN 水平随着病情进展而逐渐升高，以IV-C=130g/L、HA=260g/L、LN=160g/L 为诊断肝纤维化的临界点,其敏感度、特异度、准确率分别达80%以上，联合检测以IV-C、HA 联合较为理想，说明三者可作为肝纤维化诊断较为敏感的指标，其中IV-C 对早期肝纤维化的诊断优于HA、LN。(3)20世
24、纪80年代后，为动力学研究时期(kinetic period)，已步入活体研究，并在细胞和分子水平进行定量改变观察，其中涉及到肝纤维化形成的网络学说及其反馈调节系统；IV-C 以130ng/ml 为界值，敏感度为91.引起肝纤维化的病因消除后早期肝纤维化可完全恢复，肝硬化则不易复原。3%，阴性预测值为77.目前认为型胶原是反映活动性肝纤维化的较好指标并倾向于将该指标与其他指标联合应用以提高判断的敏感性。近年来采用量级化观察，将症状和体征的轻重程度、数量多寡进行综合计分，这种临床评估被认为是肝纤维化非创伤性评定的组成部分，有助于提供一些有关肝纤维化严重性的线索。ECM 的形成与降解；肝纤维化简述
25、研究历史慢性迁延性肝炎PNP含量在正常上限；ECM分泌增加，降解减少，因而在肝内大量沉积，肝纤维化逐渐形成。唯自身免疫性肝炎例外，血清值一直不高。3.组织病理学诊断及其评估组织病理学诊断及其评估3 3 表表1 1 列出的列出的4 4 个评估系统相互之间有较好的关联性，它们都重视纤维隔形个评估系统相互之间有较好的关联性，它们都重视纤维隔形成和桥接纤维化的出现对病变进程的判断意义。组织学分期按成和桥接纤维化的出现对病变进程的判断意义。组织学分期按F0 F0 F4 F4 区分。区分。F0 F0 和和F1 F1 反映轻度纤维化；反映轻度纤维化；F2 F2 和和F3 F3 为中度纤维化；为中度纤维化；F
26、4 F4为重度纤维化。近年为重度纤维化。近年来临床病理联系中普遍注重分期诊断中判别有无明显纤维化的意义，以来临床病理联系中普遍注重分期诊断中判别有无明显纤维化的意义，以F0-1 F0-1 表示无明显纤维化；而以纤维隔或桥接纤维化的出现，即表示无明显纤维化；而以纤维隔或桥接纤维化的出现，即Scheuer Scheuer 和和METAVIR METAVIR F2 F2 或或Ishak F3 Ishak F3 定为临床明显纤维化定为临床明显纤维化(CSF)(CSF)，因此，评估，因此，评估F2 F2 与与F3 F3 之间的之间的纤维化进展较纤维化进展较F1 F1 与与F2 F2 之间的进展显得更为重
27、要。之间的进展显得更为重要。表表1 几种肝纤维化分期半定量评估系统几种肝纤维化分期半定量评估系统评分评分KnodellIshakScheuerMETAVIR0无纤维化无纤维化无纤维化无纤维化无纤维化无纤维化无纤维化无纤维化1汇管区扩大汇管区扩大有些有些PF 短纤维隔短纤维隔汇管区扩大汇管区扩大PF无纤维隔无纤维隔2多数多数PF 短纤维隔短纤维隔PF，纤维隔形成纤维隔形成PF，少量间隔，少量间隔3桥接纤维化桥接纤维化P-P/P-C多数多数PF，偶有偶有P-P纤维隔伴小叶结构紊乱纤维隔伴小叶结构紊乱间隔纤维化间隔纤维化4肝硬化肝硬化PF 伴明显伴明显P-P和和P-C可能或肯定肝硬化可能或肯定肝硬化
28、肝硬化肝硬化5明显明显P-P/P-C，偶有结节，偶有结节可能或肯定肝硬化可能或肯定肝硬化3.组织病理学诊断及其评估组织病理学诊断及其评估3 3.2 2 组织学诊断组织学诊断的局限性的局限性创伤性检查的限制性：不易被患者接受，约创伤性检查的限制性：不易被患者接受，约0 0.3%3%发生肝穿刺后严重合并症，难发生肝穿刺后严重合并症，难反复活检。反复活检。病变和评估系统的影响：肝纤维化的不均匀性分布常导致组织学评估错误，非病变和评估系统的影响：肝纤维化的不均匀性分布常导致组织学评估错误，非酒精性脂肪性肝炎（酒精性脂肪性肝炎（NASHNASH）的纤维化不均匀性较慢性丙型肝炎（）的纤维化不均匀性较慢性丙
29、型肝炎（CHCCHC）明显，）明显，这与肝脏不同区域肝实质损伤后愈合的差异有关。慢性肝病这与肝脏不同区域肝实质损伤后愈合的差异有关。慢性肝病(CLD)(CLD)的炎症活动的炎症活动性病理分级诊断准确性（性病理分级诊断准确性（DADA）一般都相对高于纤维化的分期诊断，分级诊断可）一般都相对高于纤维化的分期诊断，分级诊断可仅误差仅误差1 1 级，而分期（级，而分期（F3 F3 和和F4 F4）可误差）可误差1 12 2 期别。应用期别。应用METAVIR METAVIR 系统评估系统评估肝脏左右叶之间的炎症和纤维化可发现炎症分级至少差异肝脏左右叶之间的炎症和纤维化可发现炎症分级至少差异1 1 级者
30、为级者为24%24%，而，而纤维化分期至少差异纤维化分期至少差异1 1 期者为期者为33%33%。SiddiqueSiddique等用等用KnodellKnodell系统评估肝右叶同一系统评估肝右叶同一穿刺部位的穿刺部位的2 2 次标本，发现肝纤维化评估差异次标本，发现肝纤维化评估差异1 1期者高达期者高达45%45%。标本差异：传统的合适肝活检标本指长度标本差异：传统的合适肝活检标本指长度1.5 cm1.5 cm并含并含4 45 5 个汇管区，近来普个汇管区，近来普遍不能接受此标准。应用半定量系统评估肝纤维化的标本长度应遍不能接受此标准。应用半定量系统评估肝纤维化的标本长度应222.5 cm
31、 2.5 cm，宽度宽度1.21.21.4 mm 1.4 mm，含，含111115 15 个汇管区。个汇管区。METAVIR METAVIR 系统标本长度至少系统标本长度至少2.5 cm2.5 cm；IshakIshak系统标本长度至少系统标本长度至少2.0 cm 2.0 cm，宽度，宽度1.4 mm 1.4 mm，含至少，含至少11 11 个汇管区。肝活检个汇管区。肝活检获取的获取的2 cm2 cm肝组织仅是整个肝脏的肝组织仅是整个肝脏的5 5万分之一，标本太小可出现纤维化分期低万分之一，标本太小可出现纤维化分期低估，肝硬化的漏诊可达估，肝硬化的漏诊可达15%15%30%30%。标本长度不够
32、和标本破碎造成的标本错误。标本长度不够和标本破碎造成的标本错误是病理诊断失败的常见原因，由其引起的分级和分期假阴性分别占是病理诊断失败的常见原因，由其引起的分级和分期假阴性分别占10.1%10.1%和和4.5%4.5%，主要与标本太小有关；而纤维化分期的假阳性发生率，主要与标本太小有关；而纤维化分期的假阳性发生率3.5%3.5%则主要与标则主要与标本破碎有关。肝脏表面锲形活检标本也可能给诊断带来假象，正常肝包膜下纤本破碎有关。肝脏表面锲形活检标本也可能给诊断带来假象，正常肝包膜下纤维组织丰富，在低氧、缺血或免疫介导的肝损伤时，肝包膜下病变受累更明显，维组织丰富，在低氧、缺血或免疫介导的肝损伤时
33、，肝包膜下病变受累更明显，易误诊肝纤维化或肝硬化。故疑弥漫性肝病时，应建议外科医师作肝组织锲形易误诊肝纤维化或肝硬化。故疑弥漫性肝病时，应建议外科医师作肝组织锲形活检同时进行针穿。活检同时进行针穿。3.组织病理学诊断及其评估组织病理学诊断及其评估观察者差异：组织学分析活检标本需有经验和技能，但仍然存在主观倾向，易观察者差异：组织学分析活检标本需有经验和技能，但仍然存在主观倾向，易在观察者内和观察者间产生差异。肝脏病理学家对纤维化分期诊断在观察者内在观察者内和观察者间产生差异。肝脏病理学家对纤维化分期诊断在观察者内的一致性为的一致性为60%60%90%90%；在观察者间的一致性高于；在观察者间的
34、一致性高于70%70%90%90%。应用。应用METAVIR METAVIR 系统系统评估的一致性高于评估的一致性高于IshakIshak系统系统 。AfdhalAfdhal等认为，即使有经验的临床医师做肝活等认为，即使有经验的临床医师做肝活检和有资历的病理学家解释标本，纤维化分期错误率仍达检和有资历的病理学家解释标本，纤维化分期错误率仍达20%20%，分期或肝硬化，分期或肝硬化的正确诊断率约的正确诊断率约80%80%。3.组织病理学诊断及其评估组织病理学诊断及其评估4.肝纤维化的影像学诊断肝纤维化的影像学诊断 由于近代医学影像技术的不断发展，如超声波、计算机由于近代医学影像技术的不断发展，如
35、超声波、计算机X X 线断层扫描线断层扫描（CTCT）、核磁共振（、核磁共振（MRIMRI）、核素扫描、纤维内镜及腹腔镜等，广泛用于临床，）、核素扫描、纤维内镜及腹腔镜等，广泛用于临床，各种影像检查及检查方法互为补充，大大提高了对肝脏疾病的诊断水平。就目各种影像检查及检查方法互为补充，大大提高了对肝脏疾病的诊断水平。就目前来看，作为肝纤维化的影像学诊断仍以前来看，作为肝纤维化的影像学诊断仍以B B 超较为常见，但尚未有比较敏感和超较为常见，但尚未有比较敏感和特异的指标。近来上海市肝纤维化课题协作组研究发现，特异的指标。近来上海市肝纤维化课题协作组研究发现，B B 超检查如果发现肝超检查如果发现
36、肝包膜厚度、肝右叶最大斜径、门静脉主干管径、门静脉左支管径、门静脉右支包膜厚度、肝右叶最大斜径、门静脉主干管径、门静脉左支管径、门静脉右支管径、胆囊壁厚、脾长径、脾厚度、脾静脉直径、门静脉每分发钟血流量参数、管径、胆囊壁厚、脾长径、脾厚度、脾静脉直径、门静脉每分发钟血流量参数、光点形状和胆囊形态等有变化时，常常提示已出现肝纤维化，这些指标可作为光点形状和胆囊形态等有变化时，常常提示已出现肝纤维化，这些指标可作为判断肝纤维化较有用的指标。而判断肝纤维化较有用的指标。而CT/MRI CT/MRI 仅发现肝包膜和脾脏体积与肝纤维化仅发现肝包膜和脾脏体积与肝纤维化有关，提示有关，提示B B 超较超较C
37、T/MRI CT/MRI 在肝纤维化诊断中似乎有更大的价值。在肝纤维化诊断中似乎有更大的价值。5.血清学标志物血清学标志物 就临床应用而言，理想的标志物应对肝脏具有高度特异性、灵敏性和准确就临床应用而言，理想的标志物应对肝脏具有高度特异性、灵敏性和准确性，具有良好的重复性，易于测定且为非侵入性。目前应用于研究和性，具有良好的重复性，易于测定且为非侵入性。目前应用于研究和/或临床或临床的体液中肝纤维化的标志物为血清标志物，小部分为尿液标志物。在肝纤维化的体液中肝纤维化的标志物为血清标志物，小部分为尿液标志物。在肝纤维化非创伤性诊断评价中，有多个具有潜在诊断价值的标志物，包括非创伤性诊断评价中，有
38、多个具有潜在诊断价值的标志物，包括ECM ECM 成分、降成分、降解产物、参与它们代谢的酶及细胞因子等，一些有价值的标志物也包括在免疫解产物、参与它们代谢的酶及细胞因子等，一些有价值的标志物也包括在免疫功能及常规肝功能检查中。功能及常规肝功能检查中。1 1）胶原蛋白：胶原蛋白在正常肝脏中约占蛋白重量的）胶原蛋白：胶原蛋白在正常肝脏中约占蛋白重量的5%5%10%10%，肝纤维化，肝纤维化时胶原蛋白含量可增至时胶原蛋白含量可增至50%50%左右。目前发现肝内胶原蛋白主要有左右。目前发现肝内胶原蛋白主要有5 5 种，分别是种，分别是、和和型胶原，其中以型胶原，其中以、型为主，肝纤维化时型为主，肝纤维
39、化时型胶原的增型胶原的增加最为明显。加最为明显。2 2）糖蛋白：包括层粘连蛋白）糖蛋白：包括层粘连蛋白(LN)(LN)、纤维连接蛋白、纤维连接蛋白(FN)(FN)和其受体和其受体(FNR)(FNR)等。等。3 3）蛋白多糖：主要是透明质酸）蛋白多糖：主要是透明质酸(HA)(HA)，肝硬化时肝内可有大量，肝硬化时肝内可有大量HA HA 合成。血清合成。血清HA HA 水平在判定肝纤维化或活动性硬化性疾病时更为敏感。水平在判定肝纤维化或活动性硬化性疾病时更为敏感。HA HA 在目前所有肝纤在目前所有肝纤维化血清学指标中是诊断价值最高的一个。维化血清学指标中是诊断价值最高的一个。5.血清学标志物血清
40、学标志物4 4）胶原代谢相关酶类：脯氨酸羟化酶（）胶原代谢相关酶类：脯氨酸羟化酶（PHPH）和脯氨酸肽酶（和脯氨酸肽酶（PLD PLD）水平升高）水平升高主要与肝纤维化活动性有关；基质金属蛋白酶（主要与肝纤维化活动性有关；基质金属蛋白酶（MMPsMMPs）和其抑制物（和其抑制物（TIMPsTIMPs）在肝纤维化过程中起着非常重要的作用。有研究指出，血清在肝纤维化过程中起着非常重要的作用。有研究指出，血清TIMP-1 TIMP-1 诊断肝纤诊断肝纤维化的敏感性为维化的敏感性为69%69%，特异性为，特异性为72%72%。血清中。血清中TIMP-1 TIMP-1 水平能很好反映肝纤维水平能很好反映
41、肝纤维化活动度，对判断肝纤维化预后有很大价值。最近研究发现慢性肝炎患者血清化活动度，对判断肝纤维化预后有很大价值。最近研究发现慢性肝炎患者血清MMP-2/TIMP-1 MMP-2/TIMP-1 比值、比值、TIMP-1 TIMP-1 水平均与肝组织炎症程度相关，但只有水平均与肝组织炎症程度相关，但只有MMP-MMP-2/TIMP-1 2/TIMP-1 比值与肝纤维化分期相关性。比值与肝纤维化分期相关性。MMPs MMPs 和和TIMPs TIMPs 在肝脏诊断中的意义需在肝脏诊断中的意义需要进一步研究。要进一步研究。5 5）细胞因子：细胞因子在肝纤维化形成中具有重要作用。肝纤维化时血清中）细胞
42、因子：细胞因子在肝纤维化形成中具有重要作用。肝纤维化时血清中与肝纤维化密切相关的细胞因子有与肝纤维化密切相关的细胞因子有IFN-IFN-、TGF1 TGF1 和和PDGF PDGF 等。等。6 6）肝功能指标：某些肝功能指标可用于肝纤维化的无创伤性诊断，常用的有）肝功能指标：某些肝功能指标可用于肝纤维化的无创伤性诊断，常用的有白蛋白白蛋白(A)(A)、白、白/球蛋白球蛋白(A/G)(A/G)比例、比例、GGTGGT、-巨球蛋白巨球蛋白(-MG)(-MG)和载脂蛋白和载脂蛋白A1(ApoA1)A1(ApoA1)等。等。肝纤维化诊断方法的比较肝纤维化诊断方法的比较检测方法检测方法 准确性准确性 安
43、全性安全性 方便性方便性 诊断意义诊断意义 病理学病理学诊断诊断 准确性高，准确性高，但存在一定但存在一定的取样误差的取样误差 存在一定存在一定的损伤性的损伤性和危险性和危险性 需要专业人员需要专业人员和器材，很难和器材，很难反复取材反复取材 诊断可靠，但不便于动态观察肝纤诊断可靠，但不便于动态观察肝纤维化的情况。维化的情况。影像学影像学诊断诊断 辅助作用辅助作用 无危险性无危险性 方便方便 只能在肝纤维化晚期才能出现异常只能在肝纤维化晚期才能出现异常图像，因此不可能作为早期诊断。图像，因此不可能作为早期诊断。检查可以发现肝纤维化的某些征象，检查可以发现肝纤维化的某些征象，但不能对纤维化做出确
44、诊，更难于但不能对纤维化做出确诊，更难于准确判断肝纤维化的严重程度。准确判断肝纤维化的严重程度。血清学血清学诊断诊断 准确性较高准确性较高 无危险性无危险性 取材方便、容取材方便、容易复查易复查 可以对肝组织纤维化不同阶段做出可以对肝组织纤维化不同阶段做出相对准确的诊断。了解肝脏纤维化相对准确的诊断。了解肝脏纤维化的发展变化情况，也可监测抗纤维的发展变化情况，也可监测抗纤维化的治疗的临床效果。化的治疗的临床效果。肝纤四项指标的应用肝纤四项指标的应用1.1.肝纤四项指标简介肝纤四项指标简介1.1 1.1 透明质酸透明质酸 ：透明质酸（透明质酸（hyaluronic acidhyaluronic
45、acid，HAHA）广泛分布于细胞外间隙，是一由重复）广泛分布于细胞外间隙，是一由重复的二糖单位组成的线状多聚体，分子量为的二糖单位组成的线状多聚体，分子量为101010 000 kd10 000 kd。HAHA主要由组织中纤主要由组织中纤维母细胞合成，通过淋巴系统进入血循环，并由肝脏快速清除。肝内皮细胞是维母细胞合成，通过淋巴系统进入血循环，并由肝脏快速清除。肝内皮细胞是HAHA摄取、降解的场所。摄取、降解的场所。HAHA在循环中的半衰期是在循环中的半衰期是2 25 55 55 min5 min。由于体内存在。由于体内存在有效的有效的HAHA清除机制，因此，正常人血清中仅有低水平的清除机制，
46、因此，正常人血清中仅有低水平的HAHA。多种原因导致的肝。多种原因导致的肝病均可使血清病均可使血清HAHA水平上升，主要与肝脏清除功能下降、肝脏内成纤维细胞（肝水平上升，主要与肝脏清除功能下降、肝脏内成纤维细胞（肝星状细胞）合成增加有关。在肝纤维化时，肝星状细胞合成星状细胞）合成增加有关。在肝纤维化时，肝星状细胞合成HAHA水平大大升高，水平大大升高，且内皮细胞清除且内皮细胞清除HAHA能力亦有下降，双重原因导致肝纤维化中能力亦有下降，双重原因导致肝纤维化中HAHA水平上升。水平上升。1.肝纤四项指标简介肝纤四项指标简介 根据文献可以发现血清根据文献可以发现血清HAHA水平具有以下作用：反映肝
47、脏纤维化形成；反映水平具有以下作用：反映肝脏纤维化形成；反映肝脏纤维化程度；反映肝细胞功能；反映肝脏炎症性改变；无论是无症状性病肝脏纤维化程度；反映肝细胞功能；反映肝脏炎症性改变；无论是无症状性病毒感染或严重病毒感染、酒精性肝病、胆汁性肝硬化，毒感染或严重病毒感染、酒精性肝病、胆汁性肝硬化，HAHA均是有效指标；可用均是有效指标；可用于药物疗效观察及病情的动态观察。于药物疗效观察及病情的动态观察。就目前的临床研究而言，就目前的临床研究而言，HAHA是目前众多纤维化生化指标中最为敏感和特异是目前众多纤维化生化指标中最为敏感和特异的指标（的指标（8080 以上），若与其他指标联合应用，其诊断敏感度
48、和特异性可进以上），若与其他指标联合应用，其诊断敏感度和特异性可进一步提高。有报道，在慢性肝病肝纤维化组织学一血清学对照研究中发现，一步提高。有报道，在慢性肝病肝纤维化组织学一血清学对照研究中发现，HAHA是是4 4项细胞外间质成分（项细胞外间质成分（HAHA，PNPPNP，IVIV型胶原、层粘蛋白）中最为敏感和特异型胶原、层粘蛋白）中最为敏感和特异的指标，的指标，HA HA 的诊断准确性为的诊断准确性为82.982.9 ，特异性为，特异性为9393，敏感性为，敏感性为5656 。近来上海市肝纤维化课题协作组研究发现，B 超检查如果发现肝包膜厚度、肝右叶最大斜径、门静脉主干管径、门静脉左支管径
49、、门静脉右支管径、胆囊壁厚、脾长径、脾厚度、脾静脉直径、门静脉每分发钟血流量参数、光点形状和胆囊形态等有变化时，常常提示已出现肝纤维化，这些指标可作为判断肝纤维化较有用的指标。陈登登等通过对42 例慢性肝病患者血清HA、P P 检测，结果显示，肝硬化代偿、失代偿期两组血清HA、PC含量均高于健康对照组与胃肠疾病组。瞬时弹性超声成像（Fibroscan）肝纤维化（hepatic fibrosis）是指肝细胞发生坏死及炎症刺激时，肝脏内纤维结缔组织异常增生的病理过程。肝纤维化的影像学诊断2亿，慢性乙肝患者约3500万，加上慢性丙肝、血吸虫病、免疫性肝病等，构成了庞大的潜在的肝纤维化患者群，绝大多数
50、存在肝纤维化，其中25%-40%最终发展成为肝硬化乃至肝癌。血清HA 水平在判定肝纤维化或活动性硬化性疾病时更为敏感。1%，阳性预测值为86.无论是无症状性病毒感染或严重病毒感染、酒精性肝病、胆汁性肝硬化，HA均是有效指标；肝损伤早期，MMPs中的明胶酶A（MMP2）、明胶酶B（MMP9）和基质分解素（MMP3）降解正常的基底膜，使星状细胞失去正常的由型胶原、层粘蛋白和蛋白多糖构成的基质环境，无法保持静止状态。肝脏病理学家对纤维化分期诊断在观察者内的一致性为60%90%；3）临床表现：肝纤维化患者可以无症状，且有症状大多也为非特异性，因临床表现不典型常易被忽略。研究表明，LN水平在酒精性肝硬化
