1、.肠内营养鼻肠管置入与管理肠内营养鼻肠管置入与管理.哪些患者哪些患者?对能量需求增加的患者对能量需求增加的患者 :外科手术患者外科手术患者:腹部手术腹部手术 口咽部手术口咽部手术神经外科手术神经外科手术 烧伤患者烧伤患者.有下列危险情况增加的患者有下列危险情况增加的患者:返流返流 呕吐呕吐 大脑损伤后胃肠痉挛大脑损伤后胃肠痉挛 重症胰腺炎重症胰腺炎.鼻肠管喂养鼻肠管喂养 急性胰腺炎急性胰腺炎 胃瘫胃瘫 严重胃食管反流严重胃食管反流 持续大量胃潴留持续大量胃潴留 存在误吸风险患存在误吸风险患者者适应症适应症禁忌禁忌.食道静脉曲张食道静脉曲张食道出血食道出血肠道吸收障碍肠道吸收障碍 肠梗阻肠梗阻急
2、腹症急腹症 鼻肠管喂养鼻肠管喂养禁禁忌忌症症.传统方法传统方法通过下列途径的全肠外喂养通过下列途径的全肠外喂养 :中心静脉导管中心静脉导管 外周静脉导管外周静脉导管.全肠外喂养全肠外喂养 存在问题：存在问题：导管脓毒症导管脓毒症 较多的血液分析较多的血液分析 肝脏负担过重肝脏负担过重 肠绒毛萎缩危险增加肠绒毛萎缩危险增加 费用较肠内营养昂贵费用较肠内营养昂贵.鼻胃管鼻胃管 :局限性局限性 缺乏胃动力缺乏胃动力 :肠内喂养实施困难肠内喂养实施困难 胃排空延迟胃排空延迟 :能量摄入有限能量摄入有限.一种成功肠内喂养的解决方法一种成功肠内喂养的解决方法 幽门后置管幽门后置管 在屈氏韧带水平喂养在屈氏
3、韧带水平喂养能更早地开始管饲喂养能更早地开始管饲喂养满足患者营养需求满足患者营养需求.螺旋型鼻肠管 短期十二指肠、空肠喂养首选.容易放置 具有记忆功能的螺旋型管道 管道最前端：2.5圈；直径3cm圆环；全长约23cm。.容易放置容易放置 双重功能双重功能 快速移动：快速移动：胃动力正常时，在胃动力正常时，在8-128-12小时内通过幽门小时内通过幽门 安全固定：安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位锚定效果：减少自发的移位.缺乏胃动力：药物辅助激发：胃复安 （10-20 mg 置管前10分钟 I.V.）红霉素 （3 mg
4、/kg 体重 置管前 1 小时内 I.V.）可选择下列放置方法：X线透视下 内窥镜引导下.操作步骤操作步骤 胃动力正常病人：向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（图1）使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图2)，然后在离管道末端的同样距离处作一记号，另外再在该记号外25厘米和50厘米处各作一记号。.管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管 (图3)。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入（图4）。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插
5、入，注意避免误插入气管，继续插管至做的第一个记号处。.通过X线透视或抽取液体测定pH值以确定管道的位置（图5-6）。管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生理盐水或灭菌水（图7）。.将引导钢丝撤出管道约25厘米（图8），然后继续插管至第二个记号处（图9），最后将引导钢丝完全取出。不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米,再将管道固定于近耳垂部（图10）。.在胃动力正常的情况下，管道会在在胃动力正常的情况下，管道会在8-128-12小时内通过幽门（图小时内通过幽门（图1111），当管道的第），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。三个标记到达病人的鼻部后固定管道。通过通过X
6、X线确认管道的位置正确后即可开始线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了（图输注营养液了（图1212）。）。.无胃动力病人的使用指导：无胃动力病人的使用指导：如果病人没有胃动力，复尔凯螺旋型鼻肠管(不撤出钢丝)可以在X线透视下或内窥镜的帮助下通过幽门。在X线透视下的操作：1-4.请参考“胃动力正常病人的使用指导”1-4的操作。5.在X线透视下检查管道头部在胃中的位置,并调整管道，使其头部朝向幽门方向。将引导钢丝向外退出约2至3厘米，使管道头部易于弯曲，便于其通过幽门。当管道通过幽门后，推进钢丝使其归于原位。.6.根据需要进一步插入鼻肠管，直至越过屈氏韧带。7.鼻肠管到达理想位置后，经引导钢丝
7、末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后小心撤出引导钢丝。8.每次开始输液前，检查管道在小肠中的位置。.B.在内窥镜帮助下的操作：1-4.请参考“胃动力正常病人的使用指导”1-4 操作。插入内窥镜后，用内窥镜的镊子夹住管道 头部，随内窥镜一起通过幽门进入小肠，并尽可能深入至屈氏韧带附近。.6.将镊子与鼻肠管停留在原地，内窥镜尽可能向外退出一段距离。7.经引导钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后撤出镊子，再与内窥镜一起小心退出。8.最后撤出引导钢丝，用X线透视确认鼻肠管在小肠中的位置。.C.在外科手术中的操作：在胃或小肠手术的情况下，可以在手术最后阶段，关闭胃/腹壁前，将鼻肠
8、管插入在理想的位置,同样也通过鼻腔插入。到达预定位置后，撤出引导钢丝。.接受外科手术的病人往往在术后数日出现胃麻痹，没有胃动力，因此建议可在病人手术前一天放置复尔凯螺旋型鼻肠管。每次更换输注容器或怀疑管道位置不正确时应检查管道位置，一天至少检查三次。.判断方法判断方法抽取肠液测抽取肠液测PHPH值值 PH7 PH7在肠腔（制酸剂干扰）；在肠腔（制酸剂干扰）；pH5 pH5提示胃内；提示胃内；回抽液有胆汁提示肠腔。回抽液有胆汁提示肠腔。腹部拍片腹部拍片(最准确最准确)主动置管过幽门主动置管过幽门.用鼻肠管实施肠内营养时，最好采用滴注输液的方式，可以用肠内输液泵控制滴注速率。.管道的维护管道的维护
9、 为避免发生堵管并确保管道长期正常使用，每次暂停输液时，用10-25毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，平时每隔8小时冲洗管道一次。建议本产品仅用于肠内营养液的输注，如需通过鼻肠管给病人喂药，在给药前后务必对管道进行清洗（至少用30毫升无菌生理盐水或灭菌水)，以免堵管。.每日评估每日评估肠内营养肠内营养并发症并发症评价肠内评价肠内营养效果营养效果置管置管深深度度患者的患者的耐受程度耐受程度观察记录观察记录.基本护理基本护理.三冲洗三冲洗.浓度：不能过高，浓度：不能过高，渗透压低于450mosmol/l(起始30-50ml/h，稳定 100-200ml/h)30-45ENEN四度四度.1.1.标示
10、醒目，防止输注方式错误标示醒目，防止输注方式错误.2.位置正确，防止管路移位.3 3、抬高床头、抬高床头30453045度，减少误吸度，减少误吸.4.4.遵守无菌技术，减少医源性感染遵守无菌技术，减少医源性感染5 5、定时冲洗，防止堵管、定时冲洗，防止堵管6.6.加强宣教，防止非计划拔管加强宣教，防止非计划拔管.1.1.用小注射器抽水冲洗，不可强行推注，以免爆管。每隔用小注射器抽水冲洗，不可强行推注，以免爆管。每隔1 1小小时冲洗一次，直至冲开，不可随便拔管。时冲洗一次，直至冲开，不可随便拔管。2.5%2.5%碳酸氢钠液保留去除管腔内的沉淀物效果佳，适合临床碳酸氢钠液保留去除管腔内的沉淀物效果
11、佳，适合临床操作操作3.3.重在预防！重在预防！.1.1.能静脉给的尽量不口服能静脉给的尽量不口服2.2.药物充分研碎，不同药物间隔开，注意配伍禁忌药物充分研碎，不同药物间隔开，注意配伍禁忌3.3.定时冲洗，输注完毕后冲洗营养管直至无残渣。定时冲洗，输注完毕后冲洗营养管直至无残渣。4.4.不要在肠内营养液中加药。不要在肠内营养液中加药。5.5.与肠内营养液间隔与肠内营养液间隔3030分钟才能给药分钟才能给药。.撤除管道撤除管道 拔出管道之前，先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，为避免在撤出管道的过程中有残余液体进入气管，关闭鼻肠管连接头处的防护帽或夹住管道外段，随后小心平稳地撤出鼻肠管。建议最长使用时间为42天。.
