1、肠系膜血管缺血性疾病学习要点 小肠，结肠的血供有3根动脉？肠系膜上动脉供应十二指肠横段和升段、空肠、回肠、结肠脾区前的结肠。肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、直肠上部 肠系膜上、下动脉有些吻合支肠道动脉肠系膜上动脉的解剖肠系膜上动脉的解剖肠道静脉 肠系膜上、下静脉平行于相应的动脉，同脾静脉一起汇合成门静脉，收集来自腹腔内胃肠道（直肠下端除外）、脾、胰腺及胆道系统的静脉血。肠系膜静脉有大量的侧支循环，主要是和体静脉循环的吻合。发病病因动脉缺血最常见肠系膜上动脉栓塞（60%）其中常见为肠系膜上动脉血栓形成非闭塞性肠系膜缺血（2030%）静脉缺血较少见肠系膜上静脉血栓形成（510%）是常见的血管性急
2、症 因肠管动脉血供静脉血流障碍引起 约1%的急性腹痛患者源于肠道血管病变 主要见于血栓、动脉硬化、肠系膜动脉夹层、特发或术后胆固醇梗塞、血管炎、肿瘤等。发展迅速，发病凶险，死亡率高 预后与早期诊断，积极有效的治疗相关 误诊率高（9095）肠系膜血管缺血性疾病病理生理过程病理生理过程痉挛堵塞血管腹膜炎坏死脱落缺血因肠管动脉血供静脉血流障碍引起肠腔扩张积液 SMV栓塞急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；肠管病变期（肠梗阻表现）2、CT增强/CTA肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现。因肠管动脉血供静脉血流障碍引起小肠，结肠的血供有3根动脉？误诊率高（9095）其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚
3、比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明显，这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠缺血较急及缺乏重复感染，所以典型SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸样肠壁”急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；最常见的是急性SMA栓塞对原有疾病积极治疗的同时注意避免使用可能加重肠缺血和肠坏死的血管收缩剂、洋地黄类药物。肠系膜静脉血栓临床表现肠管病变期（肠梗阻表现）非闭塞性肠系膜缺血（2030%）最常见的是急性SMA栓塞起病急骤，有持续性剧烈腹痛,伴有呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现 发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符（早期特点）病程晚
4、期出现腹膜刺激征 可有血性呕吐物或血便 腹腔穿刺可以抽出血性液体多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心梗、房颤等心源疾病肠系膜静脉血栓临床表现 血管病变期 肠管病变期（肠梗阻表现）休克期1.实验室检查血、尿常规，生化检查，凝血功能检查 2.影像学检查 腹部平片检查显示小肠及结肠扩张、充气放射性核素检查能显示缺血肠段、部位及范围CTA及MRA检查是一种无创检查 对于缺血性肠病的诊断已经可以与(DSA)相媲美 对肠系膜静脉血栓形成的诊断优于DSA 在病人病情许可的条件下,可先行CTA或MRA检查15直接征象肠系膜血管内血栓1、CT平扫肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高2、CT增强/CTA肠
5、系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现。肠系膜静脉血栓临床表现术前30分钟用药阿托品，鲁米那。肠壁呈薄纸样改变 SMA栓塞1、CT平扫肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高穿刺碘沙袋加压12小时，注意伤口及渗血情况，穿刺局部有无血肿，有无感染等。预后与早期诊断，积极有效的治疗相关小肠，结肠的血供有3根动脉？一般治疗对怀疑肠系膜缺血的病人应禁食、静脉营养支持、抗感染，密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压，以便合理应用血管活性药物。肠系膜静脉血栓临床表现其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。而肠系膜动脉梗塞的
6、肠壁增厚不明显，这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠缺血较急及缺乏重复感染，所以典型SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸样肠壁”CTA及MRA检查是一种无创检查发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符（早期特点）肠管病变期（肠梗阻表现）CTA及MRA检查是一种无创检查对原有疾病积极治疗的同时注意避免使用可能加重肠缺血和肠坏死的血管收缩剂、洋地黄类药物。其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。误诊率高（9095）全身治疗（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等）CT平扫SMV栓塞间接征象1、肠腔扩张积液2、肠壁增
7、厚或变薄 其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明显，这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠缺血较急及缺乏重复感染，所以典型SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸样肠壁”肠腔扩张积液 SMV栓塞肠壁呈薄纸样改变 SMA栓塞3.肠系膜血管造影 腹腔穿刺可以抽出血性液体在病人病情许可的条件下,可先行CTA或MRA检查起病急骤，有持续性剧烈腹痛,伴有呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现肠系膜上动脉腹主动脉“搭桥”手术误诊率高（9095）其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠
8、系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。误诊率高（9095）肠缺血急性发作的鉴别诊断（1）实验室检查血、尿常规，生化检查，凝血功能检查2、CT增强/CTA肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现。外科手术仍是治疗本病主要手段。对于缺血性肠病的诊断已经可以与(DSA)相媲美因肠管动脉血供静脉血流障碍引起CTA及MRA检查是一种无创检查而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明显，这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠缺血较急及缺乏重复感染，所以典型SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸样肠壁”预后与早期诊断，积极有效的治疗相关CTA及MRA检查是一种无创检查1、CT平扫肠系膜血管内的血栓
9、CT值较正常血管密度为高全身治疗（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等）急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；外科手术仍是治疗本病主要手段。肠系膜血管造影指经股动脉穿刺，插入导管，在透视监视下，将导管插入腹腔动脉，肠系膜上动脉或肠系膜下动脉，注入造影剂（常用6076泛影葡胺）快速连续摄片。如发现血管瘤或出血等病变，在造影后随即可行栓塞治疗。适用于胃肠道出血患者，经内窥镜检查和钡餐造影后无阳性发现者，疑有上消化道出血时可做选择性肠系膜上动脉造影，疑有下消化道出血时则做选择性肠系膜下动脉造影 概概 念念术前准备术前禁食饮一餐。会阴部备皮。碘皮试。术前30分钟用药阿托品，鲁米那。术后护理平卧，穿刺侧
10、肢体制动24小时。穿刺碘沙袋加压12小时，注意伤口及渗血情况，穿刺局部有无血肿，有无感染等。监测生命体征注意观察有无腹腔内出血的症状，如腰痛，血压下降等。评估足背动脉振动情况，注意有无下肢动脉栓塞症状。无特殊情况饮食照旧。肠系膜血管栓塞的治疗 一般治疗对怀疑肠系膜缺血的病人应禁食、静脉营养支持、抗感染，密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压，以便合理应用血管活性药物。对原有疾病积极治疗的同时注意避免使用可能加重肠缺血和肠坏死的血管收缩剂、洋地黄类药物。肠系膜血管栓塞的治疗 迅速去除血管内的栓子，恢复血液灌注切除失活肠管全身治疗（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等）介
11、入治疗手术治疗（肠系膜动脉取栓、肠切除）外科手术仍是治疗本病主要手段。当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时,应果断地进行手术探查肠系膜上动脉切开取栓术肠系膜上动脉转流术肠系膜上动脉腹主动脉“搭桥”手术 29急性穿孔性腹痛常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；最常见的是急性SMA栓塞肠系膜上动脉栓塞（60%）实验室检查血、尿常规，生化检查，凝血功能检查急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、直肠上部因肠管动脉
12、血供静脉血流障碍引起误诊率高（9095）CTA及MRA检查是一种无创检查发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符（早期特点）其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。全身治疗（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等）腹腔穿刺可以抽出血性液体全身治疗（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等）急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；肠管病变期（肠梗阻表现）而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明显，这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠缺血较急及缺乏重复感染，所以典型SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸样肠壁”对于缺血性肠病的诊断已经可以与
13、(DSA)相媲美病程晚期出现腹膜刺激征急性穿孔性腹痛常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。最常见的是急性SMA栓塞肠腔扩张积液 SMV栓塞肠系膜静脉血栓临床表现评估足背动脉振动情况，注意有无下肢动脉栓塞症状。全身治疗（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等）最常见的是急性SMA栓塞肠系膜上动脉栓塞（60%）术前30分钟用药阿托品，鲁米那。CTA及MRA检查是一种无创检查术前30分钟用药阿托品，鲁米那。肠壁呈薄纸样改变 SMA栓塞肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、直肠上
14、部肠系膜静脉血栓临床表现误诊率高（9095）其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。腹部平片检查显示小肠及结肠扩张、充气因肠管动脉血供静脉血流障碍引起急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；肠腔扩张积液 SMV栓塞全身治疗（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等）外科手术仍是治疗本病主要手段。最常见的是急性SMA栓塞术前30分钟用药阿托品，鲁米那。误诊率高（9095）腹腔穿刺可以抽出血性液体肠系膜静脉血栓临床表现肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、直肠上部肠腔扩张积液 SMV栓塞如发现血管瘤或出血等病变，在造影后随即可行栓塞治疗。其中肠系膜静脉梗
15、塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；预后与早期诊断，积极有效的治疗相关因肠管动脉血供静脉血流障碍引起起病急骤，有持续性剧烈腹痛,伴有呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现CTA及MRA检查是一种无创检查发展迅速，发病凶险，死亡率高对于缺血性肠病的诊断已经可以与(DSA)相媲美肠缺血急性发作的鉴别诊断（1）炎症性腹痛炎症性腹痛 急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；（左上腹束带样剧痛）；急性穿孔性腹痛常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿急性穿孔性腹痛常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。
