1、12小转子转子间嵴转子间线股 骨 颈股 骨 头转子间窝大转子创伤部位示意图创伤部位示意图3 45l三、临床表现l 1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。l 2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。还可伴有内收畸形。6l四、诊断依据l 1.有外伤史，多见于老年人 l 2.临床症状和体征：局部疼痛、纵向叩击痛，短缩外旋畸形。l 3.线照片可以明确诊断及类型。l CT 明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，MRI 扫描明显优于X 线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中
2、不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X 线显示的骨折类型，MRI 检查具有明显优越性。7l五、鉴别诊断l 本病最重要的要与骨颈骨折相鉴别：l 股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线、CT可帮助鉴别。8l六、临床分型l Boyd-Griffin分型(1949)l Evans分型（1949）l Evans-Jensen分型（1975）l AO分型（1981）9分型分型 Boyd-Griffin分型10分型分型 Eva
3、ns分型11分型分型Evans-Jensen分型1213分型分型AO分型14AO classification15l七、治疗l 保守治疗l 一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整，无移位骨折可穿丁字鞋或皮套牵引67周。l 有移位骨折着重纠正患肢短缩和髋内翻。l 有移位骨折应手法整复，持续骨牵引治疗，保持患肢外展中立位，维持810周。l 固定期间应注意不盘腿、不侧卧，不负重。近年来临床发现由于长时间卧床可以出现肺炎、褥疮、深静脉血栓形成继发肺栓塞、脑栓塞等危及生命并发症，因此争议颇多。l 16l八、手术治疗l （1 1）外固定支架）外固定支架 单臂外固定支架
4、是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。l l （2 2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。l （3 3）侧方钉板类）侧方钉板类 DHS DCS DHS DCS 解剖钢板及解剖钢板及 LISSLISS解剖钢板。解剖钢板。l （4 4）髓内钉系统）髓内钉系统 Gamma钉；股骨近端髓内钉（PFN）；PFN-A。l （5 5）人工假体置换术）人工假体置换术 对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时
5、，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。17内固定器械内固定器械 更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼 更低的股骨头切割、内固定物松动和其它并发症 更简易的植入技术 加压技术，促进骨折更快愈合 可微创操作，以减少手术期间并发症 费用低廉 18尖顶距尖顶距 1995年Baumgaertner提出 正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线 与股骨头关节面交点的距离之和 小于25mm或20mm 评价拉力螺钉的位置，预测螺钉切出风险19尖顶距尖顶距20DHSDHS 理解DHS的器械特点，能滑动加压 选择骨折类型，稳定骨折并发症较少 因为主钉能滑动，故外侧壁要完整 张力侧髓外固定，
6、要求内侧压力侧有支撑 微创置入保护血供能提供更好的骨愈合21DHSDHS22DCSDCS 可视为重建了外侧壁 适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折23DCSDCS24PCCPPCCP 头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小 微创植入方法，出血少、创伤小 手术时间短 放射投照时间减少 术后失败率及再手术率减少 具有DHS其它的优点25PCCPPCCP26倒打倒打LISSLISS 骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术27倒打倒打LISSLISS28解剖锁定板解剖锁定板29Gamma NailGamma Nail 30PFNPFN 复杂的粉碎的骨折 不稳定的骨折 反斜骨折 粗隆下骨
7、折31PFNPFN 32PFNPFN“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头33PFNPFN骨水泥增强骨水泥增强 34PFNAPFNA 对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物 可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形 及内植物切出股骨头等并发症 适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定 型骨折及合并骨质疏松 仍有一定的并发症，如股骨头穿出35操作要点操作要点 手术入路 进针点 正位位于大转子顶点 侧位位于大转子前1/3 进针方向 正位应适当向内偏斜 侧位应
8、稍向前36主钉主钉 主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配 主钉6外展角，便于从大转子顶点置入 空心主钉，置入方便 主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入37螺旋刀片螺旋刀片 抗旋转和成角稳定 增强锚合力 提高抗切出能力 股骨颈中央略偏下 长度合适38远端锁钉远端锁钉 静态和动态锁定39PFNAPFNA40TFNTFN 螺旋刀片尾部是斜行的 螺旋刀片是一个整体 41关节置换关节置换 有助于患者术后迅速恢复功能 减少力学风险和内固定物相关风险42关节置换关节置换43治疗策略治疗策略 骨骼质量 骨折类型 骨折复位程度 内植物设计选择 内植物的安放位置44内固定失败内固定失败 内固定选择不当 复位较差 负重过早 骨质疏松45失败病例失败病例46失败病例失败病例47失败病例失败病例48
